引用本文： 宣懿, 王敏, 常青, 张勇进. 脉络膜骨瘤扫频源光相干断层扫描影像特征. 中华眼底病杂志, 2020, 36(6): 435-441. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20200323-00126 复制
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脉络膜骨瘤是一种好发于健康中青年女性的良性肿瘤，其典型临床表现为眼底黄白色至橙红色不等的椭圆形或圆形肿块，边缘呈圆齿状或地图样，位于近视盘或视盘周围区域或可延伸至黄斑区[1-3]。B型超声、CT、FFA和（或）ICGA等传统诊断方法均存在一定局限，使一些不典型的骨瘤被误诊为其他无色素型脉络膜肿瘤和脉络膜炎等[4]。OCT是诊断玻璃体视网膜相关疾病必不可少的辅助检查工具。既往关于脉络膜骨瘤OCT特征的报道以时域或频域OCT居多，因其分辨率相对较低以及扫描波长限制导致扫描深度不够，对该疾病结构特征显示有局限[5-8]。近几年出现的扫频源OCT（SS-OCT）克服了以往OCT成像技术的局限性，扫描速度更高，1050 nm扫描波长使得穿透深部组织的能力更强，能将深达脉络膜甚至巩膜的结构显示得更清晰[9-10]。为此，我们观察分析了一组脉络膜骨瘤患者的SS-OCT影像特征，以探讨SS-OCT在脉络膜骨瘤诊断中的应用价值。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性横断面观察性研究。本研究经复旦大学附属眼耳鼻喉科医院伦理委员会审核批准，遵守赫尔辛基宣言，并获得患者书面知情同意。
2014年7月至2019年12月在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科确诊为脉络膜骨瘤的61例患者73只眼纳入本研究。其中，男性17例20只眼，女性44例53只眼；年龄9～62岁，平均年龄（33.5±12.7）岁。单眼49例，双眼12例。所有患者均行BCVA、裂隙灯显微镜联合前置镜、眼底彩色照相、FAF、FFA和（或）ICGA及B型超声和（或）CT检查。患眼BCVA为0.01～1.2，平均BCVA为0.5±0.4。主诉视力下降35只眼，眼前黑影遮挡24只眼，视物变形14只眼。单发肿瘤71只眼（71个瘤体），多发肿瘤2只眼（4个瘤体，每只眼2个瘤体）。单发肿瘤71只眼中，瘤体位于黄斑区27只眼，环视盘或近视盘区17只眼，混合型（环视盘区累及黄斑区）27只眼。B型超声检查测得75个瘤体最大直径1.40～20.27 mm，平均最大直径为（8.6±4.3）mm。眼底彩色照相检查可见瘤体呈近似圆形或椭圆形，黄白色到橙红色不等，肿瘤边缘呈圆齿状或地图样，边界清楚并常有伪足样突起。FFA早期肿瘤区即可出现斑片状强荧光，随造影过程进展，荧光逐渐增强，晚期可呈弥漫性强荧光；ICGA显示瘤体早期呈弱荧光，可观察到蜘蛛网状血管的存在，晚期可见病灶边缘出现呈点状分布的强弱荧光夹杂表现（图1）。
图1
脉络膜骨瘤患眼彩色眼底像和FFA联合ICGA像。1A示彩色眼底像，骨瘤位于黄斑区，呈现中央黄白色，周边橙红色，瘤体中央灰白色膜状物及视网膜片状出血。1B示FFA联合ICGA早期像，左图为FFA，右图为ICGA。FFA显示瘤体内斑片状强荧光及中心凹出血遮蔽弱荧光；ICGA显示中心凹类圆形新生血管影（红箭）以及弱荧光病灶内蜘蛛样小血管（蓝箭）。1C示FFA联合ICGA晚期像，左图为FFA，右图为ICGA。FFA显示瘤体区弥漫性强荧光，夹杂片状弱荧光；ICGA显示瘤体区点状强弱荧光夹杂分布
纳入标准：（1）经裂隙灯显微镜联合前置镜、FFA和（或）ICGA、B型超声和（或）CT检查确诊为脉络膜骨瘤[2]；（2）无严重屈光间质混浊，SS-OCT可获得清晰图像（断层影像质量值达到40或更高）。排除标准：（1）患眼屈光间质不清或视力差无法配合检查而使SS-OCT影像质量不达标；（2）有其他眼部病史和眼外伤及眼部手术病史。
采用SS-OCT（日本Topcon公司）对患眼黄斑区和肿瘤瘤体进行扫描，根据肿瘤位置适当调整固视点方位从而使肿瘤位于成像最佳范围内；根据肿瘤大小选取适当扫描模式（矩阵扫描与线扫相结合）及扫描范围（12 mm×12 mm或9 mm×9 mm）。SS-OCT图像由两位医生独立完成分析。参照文献[11-13]的标准并结合眼底彩色照相及FAF检查结果，将瘤体表面光滑、颜色橙红、明显隆起且相对应的FAF上显示为正常荧光或轻度强荧光者定义为钙化区（较新鲜瘤体）；瘤体颜色苍白、扁平、表面有明显色素斑块且对应的FAF上显示为明显强荧光或弱荧光定义为脱钙区（较陈旧瘤体）。观察每一个瘤体的SS-OCT图像特征，包括瘤体内部反射特点、瘤体对脉络膜血管（毛细血管、中血管和大血管层）的影响以及瘤体表面视网膜各层结构的变化（视网膜内层：视网膜神经纤维层、神经节细胞层、内丛状层、内核层、外丛状层；视网膜外层：外核层、外界膜、椭圆体带、嵌合体带、RPE层）。
2 结果
75个瘤体中，7个瘤体仅有脱钙区，5个瘤体仅有钙化区，其余瘤体均有钙化区和脱钙区。SS-OCT显示钙化区视网膜内层均保存完整，而外界膜（n=35）、椭圆体带（n=50）、嵌合体带（n=63）以及RPE（n=25）等视网膜外层结构可有异常；脱钙区的视网膜外层及RPE结构全部受损，其他结构异常包括视网膜外核层（n=30）、外丛状层（n=26）、视网膜全层明显变薄（n=4）。此外，可见脉络膜新生血管（CNV，n=31）、视网膜水肿（n=53）、视网膜下积液（n=59）、RPE增生或萎缩（n=58）、脉络膜凹陷（n=17）、外层视网膜管状结构（ORT，n=18）。CNV位于肿瘤脱钙区内或脱钙区与钙化区交界处。
所有瘤体脉络膜毛细血管以及大部分中、大血管层结构均消失，取而代之呈现“海绵”状、“丝瓜络”样、“板层”样以及不规则样外观。其中，39个瘤体呈现“海绵”状，表现为肿瘤内部密集均匀分布强反射细点形成矩阵结构外观（图2）；11个瘤体呈现“丝瓜络”样，表现为肿瘤病灶呈弱反射，其内强反射斑点状及线状交错而成的多孔网状结构（图3）；10个瘤体呈现“板层”样，表现为瘤体内呈现均匀中强反射维管束横向分布（图4）；12个瘤体表现为混合型结构，即同时出现上述两种或三种外观（图5）；5个瘤体呈现不规则样（图6）。
图2
“海绵”样外观患眼彩色眼底像和SS-OCT像。2A示彩色眼底像，骨瘤呈环视盘生长且累及黄斑区。2B示SS-OCT像，左图为扫描方向，右图为扫描结果。瘤体内部呈分布均匀的致密强反射结构，脉络膜毛细血管消失，仅见少量脉络膜大血管腔呈弱反射（白箭），伴视网膜下积液
图3
“丝瓜络”样外观患眼彩色眼底像和SS-OCT像。3A示彩色眼底像，骨瘤呈环视盘生长且累及黄斑区。3B示SS-OCT像，左图为扫描方向，右图为扫描结果。肿瘤病灶呈弱反射，其内强反射斑点状及线状交错而成的多孔网状结构，伴RPE增生及萎缩（白箭）
图4
“板层”样外观患眼彩色眼底像和SS-OCT像。4A示彩色眼底像，视盘上方及颞下方分别可见骨瘤。4B示SS-OCT像，左图为扫描方向，右图为扫描结果。瘤体内呈现均匀中强反射维管束横向分布
图5
混合型外观患眼彩色眼底像和SS-OCT像。5A示彩色眼底像，骨瘤环视盘生长累及黄斑，伴黄斑区灰白色膜及片状视网膜下出血。5B示SS-OCT像，左图为扫描方向，右图为扫描结果。瘤体内同时呈现“海绵”状（白箭）和“丝瓜络”样结构（蓝箭），伴视网膜下出血（红箭）、视网膜水肿和视网膜下积液
图6
不规则样外观患眼彩色眼底像和SS-OCT像。6A示彩色眼底像，骨瘤位于视盘上方。6B示SS-OCT像，左图为扫描方向，右图为扫描结果。瘤体内正常脉络膜血管结构全部消失，瘤体内反射紊乱，其上视网膜外层结构破坏且外核层及外丛状层变薄（蓝箭），且可见脉络膜凹陷（白箭）
瘤体边界均清晰显示。瘤体内部可见代表骨板结构的水平强反射板层线（n=71）；代表哈弗氏管或骨瘤内部血管的垂直弱反射管腔（n=42）；代表福尔克曼氏管或骨瘤内部血管的水平弱反射管腔（n=39）；代表肿瘤内部血管的圆形弱反射管腔（n=41）；代表粘合线的位于瘤体表面的强反射水平线（n=47），粘合线以内接近瘤体表面的病灶反射略增强，粘合线以外接近瘤体内部的病灶反射略减弱。Bruch膜断裂，其上为呈骨小梁及骨板样外观的中强反射物质（n=18）；Bruch膜呈小波浪样隆起，与RPE有分离（n=4）。肿瘤的脉络膜巩膜交界面均可见，并可见睫状后动脉穿入巩膜层（n=4）（图7～10）。
图7
瘤体内弱反射腔SS-OCT像。左图为扫描方向，右图为扫描结果。7A示通过中心凹垂直扫描；7B示通过瘤体中央水平扫描；7C示通过中心凹斜向扫描。可见瘤体内部水平强反射板层线（红箭）、垂直（蓝箭）或圆形（黄箭）弱反射管腔以及水平弱反射管腔（白箭）
图8
骨瘤近表面强反射水平线SS-OCT像。左图为扫描方向，右图为扫描结果。8A示通过中心凹垂直扫描；8B示通过瘤体斜形扫描。可见瘤体表面强反射水平线（白箭），水平线以上病灶反射略增强，水平线以下接近瘤体内部的病灶信号较弱，呈现疏松排列的“海绵”状外观，图8A可见瘤体内部圆形弱反射管腔（黄箭）。8C示通过瘤体中央的斜形扫描，瘤体表面强反射水平线（白箭），水平线以上病灶反射略增强，水平线以下接近瘤体内部的病灶信号较弱，呈现疏松排列的“丝瓜络”样外观，瘤体内部可见垂直弱反射管腔（蓝箭），并在视网膜内核层可见ORT结构（橘箭）以及RPE增生（红箭）
图9
骨瘤内Bruch膜改变SS-OCT像。左图为扫描方向，右图为扫描结果。9A示瘤体表面的Bruch膜呈小波浪样隆起，与其上的RPE有分离（白箭）；9B示瘤体表面的Bruch膜有不连续（白箭），Bruch膜上方有强反射物质沉积；9C示瘤体表面断裂的Bruch膜（白箭），其上方强反射沉积物质呈骨板样外观（黄箭）
图10
骨瘤内脉络膜巩膜交界面和睫状后动脉SS-OCT像。左图为扫描方向，右图为扫描结果。瘤体的脉络膜巩膜交界面清晰可见（黄箭），并可见睫状后动脉穿入巩膜（红箭）
3 讨论
OCT在脉络膜骨瘤中的报道始于2000年，当时由于时域OCT扫描分辨率低，仅发现瘤体所在区域的脉络膜增厚且呈强反射信号[14]。Freton和Finger[15]在2012年首次采用频域OCT观察11个骨瘤病灶，瘤体可表现为弱、中、强反射，且4个瘤体内部反射信号不均一。Navajas等[13]将这种不均一的反射信号进一步分为“海绵”状和“板层”样两类，分别见于钙化区和脱钙区。之后Pellegrini等[16]利用频域OCT深部增强成像（EDI-OCT）技术观察7个肿瘤，发现“海绵”状外观的瘤体内部71%存在多种层次改变。本研究采用最新高分辨率的SS-OCT对61例脉络膜骨瘤患者73只眼进行了检查，其将骨瘤内部细微结构变化显示更为清晰，不仅能发现“海绵”状、“丝瓜络”样、“板层”样、混合型及不规则型瘤体外观，还发现大部分（47/73）的肿瘤内部存在上述文献所述的分层特征，且这种分层由近瘤体表面的强反射水平线分割。我们推测该分割线代表相邻骨单位之间的粘合线，构成骨单位的边界。粘合线以内接近瘤体表面的病灶信号强度高，与密质骨的分布位置以及质地致密的特点一致；而粘合线以外接近瘤体内部的病灶信号较弱，呈现疏松排列的“海绵”状与“丝瓜络”样外观，与松质骨的分布位置以及由骨小梁相互交织而成的特点一致。
脉络膜骨瘤的组织病理学特征在1978年由Gass等[1]和Williams等[17]分别详细描述。这类肿瘤是起源于脉络膜内1/3的成熟骨组织，由致密的骨小梁所组成，骨小梁之间可见腔隙和衬有内皮细胞的血管，骨小梁表面可见成骨细胞、骨细胞、破骨细胞以及粘合线，受累区域的脉络膜毛细血管变得狭窄或闭塞。本研究观察到的OCT影像特征与上述病理特征相一致。首先，占绝大多数的“海绵”状与“丝瓜络”样外观与骨小梁结构特点类似，“丝瓜络”样的信号密度较“海绵”状低，可能由于其中的破骨细胞比成骨细胞更活跃，从而使骨小梁的空隙增大所致，预示着不同骨瘤可能存在不同密度的骨质沉着。此外，在小部分肿瘤内发现“海绵”状与“丝瓜络”样形态并存的现象提示同一骨瘤内也可能存在不同的骨质分布。这一特点与既往文献提及的“钙化”概念不完全一致，因为既往研究发现“海绵”状结构只存在于钙化区内[13, 18]，而本研究显示“海绵”状和“丝瓜络”样均可存在于钙化区和脱钙区。第二，解剖上骨小梁相互连接、搭成网架，网眼内充以骨髓、神经和血管等，因此在SS-OCT内显示的异常信号间所探及的弱反射管腔很可能代表骨瘤内部血管的存在。第三，在瘤体内部发现的水平强反射板层线、水平或垂直取向的管状通道，与Shields等[19]利用EDI-OCT研究结果相一致，而SS-OCT则显示更为清晰，推测其分别代表骨板、哈弗氏管和福尔克曼氏管。
本研究的另一个重要发现是骨瘤病灶脱钙区的Bruch膜上方可探及中强反射物质，伴有此处的Bruch膜断裂。Navajas等[13]也曾报道过类似影像结果，但是由于没有观察到Bruch膜中断，该研究认为肿瘤组织不可能位于完整的Bruch膜上方生长，于是推测该中强反射物质是广泛的纤维性RPE化生。而Hayashi等[9]采用SS-OCT观察到1例脉络膜骨瘤患者的Bruch膜断裂，因此推测该中强反射物质为肿瘤样组织。本研究发现这些中强反射物质在SS-OCT上表现为骨小梁和骨板样外观，进一步佐证了该推论，即骨瘤组织可以突破Bruch膜后沿着其表面生长。此外，我们还发现有4只眼骨瘤病灶处的Bruch膜呈小波浪样隆起，与RPE分离。这可能预示着该处是Bruch膜即将发生断裂的早期征象，这有待今后更深入的纵向研究。
ORT是近几年发现的一种黄斑部视网膜外层的组织结构变化，可见于老年性黄斑变性、血管样条纹、多灶性脉络膜炎、地图样萎缩、视网膜色素变性等眼底疾病，OCT中表现为外核层内具有圆形或椭圆形强反射边、其内呈弱反射或不均匀点状强反射[20]。本研究中24.7%的骨瘤中也存在ORT结构，SS-OCT可清晰显示ORT形态，均位于肿瘤脱钙区域；ORT其下的视网膜外层、RPE以及脉络膜血管均不同程度破坏，且ORT可位于CNV处及其附近、以及邻近骨瘤内部血管丰富所代表的弱反射区域。这与本团队之前的相关研究结果一致[21]。ORT的病理机制目前认为是光感受器的错误过度修复造成卷曲所致，可能是反映疾病进展和严重度的标志[22]。而其在脉络膜骨瘤中的研究提示视网膜及脉络膜血管的改变可能也参与了ORT的形成。
本研究结果表明，SS-OCT的深度成像优势可清晰呈现脉络膜骨瘤特有的结构特征，其断面成像接近于各个阶段的脉络膜骨瘤的组织病理形态，因此可以将其作为诊断脉络膜骨瘤的重要参考依据。但本研究为回顾性横断面描述性研究，对脉络膜骨瘤的SS-OCT影像特征总结尚需更大样本的长期观察和定量分析研究。
脉络膜骨瘤是一种好发于健康中青年女性的良性肿瘤，其典型临床表现为眼底黄白色至橙红色不等的椭圆形或圆形肿块，边缘呈圆齿状或地图样，位于近视盘或视盘周围区域或可延伸至黄斑区[1-3]。B型超声、CT、FFA和（或）ICGA等传统诊断方法均存在一定局限，使一些不典型的骨瘤被误诊为其他无色素型脉络膜肿瘤和脉络膜炎等[4]。OCT是诊断玻璃体视网膜相关疾病必不可少的辅助检查工具。既往关于脉络膜骨瘤OCT特征的报道以时域或频域OCT居多，因其分辨率相对较低以及扫描波长限制导致扫描深度不够，对该疾病结构特征显示有局限[5-8]。近几年出现的扫频源OCT（SS-OCT）克服了以往OCT成像技术的局限性，扫描速度更高，1050 nm扫描波长使得穿透深部组织的能力更强，能将深达脉络膜甚至巩膜的结构显示得更清晰[9-10]。为此，我们观察分析了一组脉络膜骨瘤患者的SS-OCT影像特征，以探讨SS-OCT在脉络膜骨瘤诊断中的应用价值。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性横断面观察性研究。本研究经复旦大学附属眼耳鼻喉科医院伦理委员会审核批准，遵守赫尔辛基宣言，并获得患者书面知情同意。
2014年7月至2019年12月在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科确诊为脉络膜骨瘤的61例患者73只眼纳入本研究。其中，男性17例20只眼，女性44例53只眼；年龄9～62岁，平均年龄（33.5±12.7）岁。单眼49例，双眼12例。所有患者均行BCVA、裂隙灯显微镜联合前置镜、眼底彩色照相、FAF、FFA和（或）ICGA及B型超声和（或）CT检查。患眼BCVA为0.01～1.2，平均BCVA为0.5±0.4。主诉视力下降35只眼，眼前黑影遮挡24只眼，视物变形14只眼。单发肿瘤71只眼（71个瘤体），多发肿瘤2只眼（4个瘤体，每只眼2个瘤体）。单发肿瘤71只眼中，瘤体位于黄斑区27只眼，环视盘或近视盘区17只眼，混合型（环视盘区累及黄斑区）27只眼。B型超声检查测得75个瘤体最大直径1.40～20.27 mm，平均最大直径为（8.6±4.3）mm。眼底彩色照相检查可见瘤体呈近似圆形或椭圆形，黄白色到橙红色不等，肿瘤边缘呈圆齿状或地图样，边界清楚并常有伪足样突起。FFA早期肿瘤区即可出现斑片状强荧光，随造影过程进展，荧光逐渐增强，晚期可呈弥漫性强荧光；ICGA显示瘤体早期呈弱荧光，可观察到蜘蛛网状血管的存在，晚期可见病灶边缘出现呈点状分布的强弱荧光夹杂表现（图1）。
图1
脉络膜骨瘤患眼彩色眼底像和FFA联合ICGA像。1A示彩色眼底像，骨瘤位于黄斑区，呈现中央黄白色，周边橙红色，瘤体中央灰白色膜状物及视网膜片状出血。1B示FFA联合ICGA早期像，左图为FFA，右图为ICGA。FFA显示瘤体内斑片状强荧光及中心凹出血遮蔽弱荧光；ICGA显示中心凹类圆形新生血管影（红箭）以及弱荧光病灶内蜘蛛样小血管（蓝箭）。1C示FFA联合ICGA晚期像，左图为FFA，右图为ICGA。FFA显示瘤体区弥漫性强荧光，夹杂片状弱荧光；ICGA显示瘤体区点状强弱荧光夹杂分布
纳入标准：（1）经裂隙灯显微镜联合前置镜、FFA和（或）ICGA、B型超声和（或）CT检查确诊为脉络膜骨瘤[2]；（2）无严重屈光间质混浊，SS-OCT可获得清晰图像（断层影像质量值达到40或更高）。排除标准：（1）患眼屈光间质不清或视力差无法配合检查而使SS-OCT影像质量不达标；（2）有其他眼部病史和眼外伤及眼部手术病史。
采用SS-OCT（日本Topcon公司）对患眼黄斑区和肿瘤瘤体进行扫描，根据肿瘤位置适当调整固视点方位从而使肿瘤位于成像最佳范围内；根据肿瘤大小选取适当扫描模式（矩阵扫描与线扫相结合）及扫描范围（12 mm×12 mm或9 mm×9 mm）。SS-OCT图像由两位医生独立完成分析。参照文献[11-13]的标准并结合眼底彩色照相及FAF检查结果，将瘤体表面光滑、颜色橙红、明显隆起且相对应的FAF上显示为正常荧光或轻度强荧光者定义为钙化区（较新鲜瘤体）；瘤体颜色苍白、扁平、表面有明显色素斑块且对应的FAF上显示为明显强荧光或弱荧光定义为脱钙区（较陈旧瘤体）。观察每一个瘤体的SS-OCT图像特征，包括瘤体内部反射特点、瘤体对脉络膜血管（毛细血管、中血管和大血管层）的影响以及瘤体表面视网膜各层结构的变化（视网膜内层：视网膜神经纤维层、神经节细胞层、内丛状层、内核层、外丛状层；视网膜外层：外核层、外界膜、椭圆体带、嵌合体带、RPE层）。
2 结果
75个瘤体中，7个瘤体仅有脱钙区，5个瘤体仅有钙化区，其余瘤体均有钙化区和脱钙区。SS-OCT显示钙化区视网膜内层均保存完整，而外界膜（n=35）、椭圆体带（n=50）、嵌合体带（n=63）以及RPE（n=25）等视网膜外层结构可有异常；脱钙区的视网膜外层及RPE结构全部受损，其他结构异常包括视网膜外核层（n=30）、外丛状层（n=26）、视网膜全层明显变薄（n=4）。此外，可见脉络膜新生血管（CNV，n=31）、视网膜水肿（n=53）、视网膜下积液（n=59）、RPE增生或萎缩（n=58）、脉络膜凹陷（n=17）、外层视网膜管状结构（ORT，n=18）。CNV位于肿瘤脱钙区内或脱钙区与钙化区交界处。
所有瘤体脉络膜毛细血管以及大部分中、大血管层结构均消失，取而代之呈现“海绵”状、“丝瓜络”样、“板层”样以及不规则样外观。其中，39个瘤体呈现“海绵”状，表现为肿瘤内部密集均匀分布强反射细点形成矩阵结构外观（图2）；11个瘤体呈现“丝瓜络”样，表现为肿瘤病灶呈弱反射，其内强反射斑点状及线状交错而成的多孔网状结构（图3）；10个瘤体呈现“板层”样，表现为瘤体内呈现均匀中强反射维管束横向分布（图4）；12个瘤体表现为混合型结构，即同时出现上述两种或三种外观（图5）；5个瘤体呈现不规则样（图6）。
图2
“海绵”样外观患眼彩色眼底像和SS-OCT像。2A示彩色眼底像，骨瘤呈环视盘生长且累及黄斑区。2B示SS-OCT像，左图为扫描方向，右图为扫描结果。瘤体内部呈分布均匀的致密强反射结构，脉络膜毛细血管消失，仅见少量脉络膜大血管腔呈弱反射（白箭），伴视网膜下积液
图3
“丝瓜络”样外观患眼彩色眼底像和SS-OCT像。3A示彩色眼底像，骨瘤呈环视盘生长且累及黄斑区。3B示SS-OCT像，左图为扫描方向，右图为扫描结果。肿瘤病灶呈弱反射，其内强反射斑点状及线状交错而成的多孔网状结构，伴RPE增生及萎缩（白箭）
图4
“板层”样外观患眼彩色眼底像和SS-OCT像。4A示彩色眼底像，视盘上方及颞下方分别可见骨瘤。4B示SS-OCT像，左图为扫描方向，右图为扫描结果。瘤体内呈现均匀中强反射维管束横向分布
图5
混合型外观患眼彩色眼底像和SS-OCT像。5A示彩色眼底像，骨瘤环视盘生长累及黄斑，伴黄斑区灰白色膜及片状视网膜下出血。5B示SS-OCT像，左图为扫描方向，右图为扫描结果。瘤体内同时呈现“海绵”状（白箭）和“丝瓜络”样结构（蓝箭），伴视网膜下出血（红箭）、视网膜水肿和视网膜下积液
图6
不规则样外观患眼彩色眼底像和SS-OCT像。6A示彩色眼底像，骨瘤位于视盘上方。6B示SS-OCT像，左图为扫描方向，右图为扫描结果。瘤体内正常脉络膜血管结构全部消失，瘤体内反射紊乱，其上视网膜外层结构破坏且外核层及外丛状层变薄（蓝箭），且可见脉络膜凹陷（白箭）
瘤体边界均清晰显示。瘤体内部可见代表骨板结构的水平强反射板层线（n=71）；代表哈弗氏管或骨瘤内部血管的垂直弱反射管腔（n=42）；代表福尔克曼氏管或骨瘤内部血管的水平弱反射管腔（n=39）；代表肿瘤内部血管的圆形弱反射管腔（n=41）；代表粘合线的位于瘤体表面的强反射水平线（n=47），粘合线以内接近瘤体表面的病灶反射略增强，粘合线以外接近瘤体内部的病灶反射略减弱。Bruch膜断裂，其上为呈骨小梁及骨板样外观的中强反射物质（n=18）；Bruch膜呈小波浪样隆起，与RPE有分离（n=4）。肿瘤的脉络膜巩膜交界面均可见，并可见睫状后动脉穿入巩膜层（n=4）（图7～10）。
图7
瘤体内弱反射腔SS-OCT像。左图为扫描方向，右图为扫描结果。7A示通过中心凹垂直扫描；7B示通过瘤体中央水平扫描；7C示通过中心凹斜向扫描。可见瘤体内部水平强反射板层线（红箭）、垂直（蓝箭）或圆形（黄箭）弱反射管腔以及水平弱反射管腔（白箭）
图8
骨瘤近表面强反射水平线SS-OCT像。左图为扫描方向，右图为扫描结果。8A示通过中心凹垂直扫描；8B示通过瘤体斜形扫描。可见瘤体表面强反射水平线（白箭），水平线以上病灶反射略增强，水平线以下接近瘤体内部的病灶信号较弱，呈现疏松排列的“海绵”状外观，图8A可见瘤体内部圆形弱反射管腔（黄箭）。8C示通过瘤体中央的斜形扫描，瘤体表面强反射水平线（白箭），水平线以上病灶反射略增强，水平线以下接近瘤体内部的病灶信号较弱，呈现疏松排列的“丝瓜络”样外观，瘤体内部可见垂直弱反射管腔（蓝箭），并在视网膜内核层可见ORT结构（橘箭）以及RPE增生（红箭）
图9
骨瘤内Bruch膜改变SS-OCT像。左图为扫描方向，右图为扫描结果。9A示瘤体表面的Bruch膜呈小波浪样隆起，与其上的RPE有分离（白箭）；9B示瘤体表面的Bruch膜有不连续（白箭），Bruch膜上方有强反射物质沉积；9C示瘤体表面断裂的Bruch膜（白箭），其上方强反射沉积物质呈骨板样外观（黄箭）
图10
骨瘤内脉络膜巩膜交界面和睫状后动脉SS-OCT像。左图为扫描方向，右图为扫描结果。瘤体的脉络膜巩膜交界面清晰可见（黄箭），并可见睫状后动脉穿入巩膜（红箭）
3 讨论
OCT在脉络膜骨瘤中的报道始于2000年，当时由于时域OCT扫描分辨率低，仅发现瘤体所在区域的脉络膜增厚且呈强反射信号[14]。Freton和Finger[15]在2012年首次采用频域OCT观察11个骨瘤病灶，瘤体可表现为弱、中、强反射，且4个瘤体内部反射信号不均一。Navajas等[13]将这种不均一的反射信号进一步分为“海绵”状和“板层”样两类，分别见于钙化区和脱钙区。之后Pellegrini等[16]利用频域OCT深部增强成像（EDI-OCT）技术观察7个肿瘤，发现“海绵”状外观的瘤体内部71%存在多种层次改变。本研究采用最新高分辨率的SS-OCT对61例脉络膜骨瘤患者73只眼进行了检查，其将骨瘤内部细微结构变化显示更为清晰，不仅能发现“海绵”状、“丝瓜络”样、“板层”样、混合型及不规则型瘤体外观，还发现大部分（47/73）的肿瘤内部存在上述文献所述的分层特征，且这种分层由近瘤体表面的强反射水平线分割。我们推测该分割线代表相邻骨单位之间的粘合线，构成骨单位的边界。粘合线以内接近瘤体表面的病灶信号强度高，与密质骨的分布位置以及质地致密的特点一致；而粘合线以外接近瘤体内部的病灶信号较弱，呈现疏松排列的“海绵”状与“丝瓜络”样外观，与松质骨的分布位置以及由骨小梁相互交织而成的特点一致。
脉络膜骨瘤的组织病理学特征在1978年由Gass等[1]和Williams等[17]分别详细描述。这类肿瘤是起源于脉络膜内1/3的成熟骨组织，由致密的骨小梁所组成，骨小梁之间可见腔隙和衬有内皮细胞的血管，骨小梁表面可见成骨细胞、骨细胞、破骨细胞以及粘合线，受累区域的脉络膜毛细血管变得狭窄或闭塞。本研究观察到的OCT影像特征与上述病理特征相一致。首先，占绝大多数的“海绵”状与“丝瓜络”样外观与骨小梁结构特点类似，“丝瓜络”样的信号密度较“海绵”状低，可能由于其中的破骨细胞比成骨细胞更活跃，从而使骨小梁的空隙增大所致，预示着不同骨瘤可能存在不同密度的骨质沉着。此外，在小部分肿瘤内发现“海绵”状与“丝瓜络”样形态并存的现象提示同一骨瘤内也可能存在不同的骨质分布。这一特点与既往文献提及的“钙化”概念不完全一致，因为既往研究发现“海绵”状结构只存在于钙化区内[13, 18]，而本研究显示“海绵”状和“丝瓜络”样均可存在于钙化区和脱钙区。第二，解剖上骨小梁相互连接、搭成网架，网眼内充以骨髓、神经和血管等，因此在SS-OCT内显示的异常信号间所探及的弱反射管腔很可能代表骨瘤内部血管的存在。第三，在瘤体内部发现的水平强反射板层线、水平或垂直取向的管状通道，与Shields等[19]利用EDI-OCT研究结果相一致，而SS-OCT则显示更为清晰，推测其分别代表骨板、哈弗氏管和福尔克曼氏管。
本研究的另一个重要发现是骨瘤病灶脱钙区的Bruch膜上方可探及中强反射物质，伴有此处的Bruch膜断裂。Navajas等[13]也曾报道过类似影像结果，但是由于没有观察到Bruch膜中断，该研究认为肿瘤组织不可能位于完整的Bruch膜上方生长，于是推测该中强反射物质是广泛的纤维性RPE化生。而Hayashi等[9]采用SS-OCT观察到1例脉络膜骨瘤患者的Bruch膜断裂，因此推测该中强反射物质为肿瘤样组织。本研究发现这些中强反射物质在SS-OCT上表现为骨小梁和骨板样外观，进一步佐证了该推论，即骨瘤组织可以突破Bruch膜后沿着其表面生长。此外，我们还发现有4只眼骨瘤病灶处的Bruch膜呈小波浪样隆起，与RPE分离。这可能预示着该处是Bruch膜即将发生断裂的早期征象，这有待今后更深入的纵向研究。
ORT是近几年发现的一种黄斑部视网膜外层的组织结构变化，可见于老年性黄斑变性、血管样条纹、多灶性脉络膜炎、地图样萎缩、视网膜色素变性等眼底疾病，OCT中表现为外核层内具有圆形或椭圆形强反射边、其内呈弱反射或不均匀点状强反射[20]。本研究中24.7%的骨瘤中也存在ORT结构，SS-OCT可清晰显示ORT形态，均位于肿瘤脱钙区域；ORT其下的视网膜外层、RPE以及脉络膜血管均不同程度破坏，且ORT可位于CNV处及其附近、以及邻近骨瘤内部血管丰富所代表的弱反射区域。这与本团队之前的相关研究结果一致[21]。ORT的病理机制目前认为是光感受器的错误过度修复造成卷曲所致，可能是反映疾病进展和严重度的标志[22]。而其在脉络膜骨瘤中的研究提示视网膜及脉络膜血管的改变可能也参与了ORT的形成。
本研究结果表明，SS-OCT的深度成像优势可清晰呈现脉络膜骨瘤特有的结构特征，其断面成像接近于各个阶段的脉络膜骨瘤的组织病理形态，因此可以将其作为诊断脉络膜骨瘤的重要参考依据。但本研究为回顾性横断面描述性研究，对脉络膜骨瘤的SS-OCT影像特征总结尚需更大样本的长期观察和定量分析研究。
