新生血管性青光眼（NVG）是一种继发于视网膜缺血性疾病的难治性青光眼。缺血的视网膜产生血管内皮生长因子（VEGF）等细胞因子，导致虹膜及房角新生血管形成，新生血管膜堵塞房角或收缩牵拉引起房角关闭，从而导致眼压急剧升高。应用抗VEGF药物、全视网膜激光光凝及抗青光眼手术的联合治疗方案可以有效控制部分NVG患者的眼压，甚至挽留患者的一部分视功能；但NVG的治疗仍然极具挑战性，需要对患者进行长期密切的随访。目前对于NVG治疗方案的选择尚无高等级临床医学证据，开展不同治疗方案比较的随机对照临床试验，可以为指导NVG的治疗提供医学依据。
引用本文： 王志军, 孙川. 新生血管性青光眼的治疗经验与挑战. 中华眼底病杂志, 2021, 37(6): 415-417. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20210410-00198 复制
版权信息： ©四川大学华西医院华西期刊社《中华眼底病杂志》版权所有，未经授权不得转载、改编
新生血管性青光眼（NVG）是一种继发于视网膜缺血性疾病的难治性青光眼。其最常见的病因为糖尿病视网膜病变、缺血性视网膜中央静脉阻塞及眼缺血综合征。缺血的视网膜产生血管内皮生长因子（VEGF）等细胞因子，导致虹膜及房角新生血管形成，新生血管膜直接堵塞房角或收缩牵拉引起房角关闭，引起眼压急剧升高，最终导致患者视神经损害。此外，NVG患者的视网膜处于严重缺血状态，高眼压可以进一步降低视网膜的血流灌注，加重视网膜缺血，导致不可逆的视力丧失[1-2]。目前对于NVG的治疗主要是控制眼底原发病以及控制眼压。前者是通过控制眼底原发病减少新生血管生成，主要手段包括全视网膜激光光凝（PRP）以及玻璃体腔注射抗VEGF药物。当药物治疗不能控制患者眼压时，抗青光眼手术是控制眼压的唯一手段，其方式包括睫状体破坏性治疗、滤过手术以及青光眼引流物植入手术等[1-2]。
1 治疗眼底原发病：PRP与抗VEGF药物谁更重要？
国内外大量研究证实，玻璃体腔注射抗VEGF药物可以有效且快速地抑制患者新生血管形成，对NVG的治疗起到辅助作用[3-9]。针对抗VEGF药物是否可以改善NVG患者眼压控制率，不同随机对照临床研究结果尚存在分歧。此外，尚无研究证明抗VEGF药物可以改善患者视力预后。Simha等[10]的一项meta分析结果显示，现有证据不能确定抗VEGF药物是否能改善NVG患者眼压控制率及视力的长期预后。Olmos等[11]回顾性对比分析了采用或不采用抗VEGF药物治疗NVG的疗效，平均随访12个月的结果显示，两组患者视力与眼压方面无显著差异，抗VEGF药物只能延迟患者行抗青光眼手术的时间，而PRP才能降低需要行抗青光眼手术的患者比例。
2 早期玻璃体切割手术治疗NVG的意义
NVG患者常伴发角膜水肿、前房积血、白内障及玻璃体积血等并发症，早期完成PRP治疗并非易事。随着现代玻璃体手术技术的发展，微创玻璃体切割手术的安全性大幅度提高。其优势在于可以同时清除玻璃体积血等混浊的屈光间质，并在非接触广角镜下可以较容易地完成PRP。采用玻璃体切割手术的同时，在手术中完成PRP是治疗NVG安全有效的手段之一[12-13]。我们分析了中日友好医院采用早期玻璃体切割手术联合PRP、抗VEGF药物及渐进性睫状体光凝治疗NVG患者的疗效，平均随访6个月的结果显示，患者末次随访时的平均眼压（15.41±3.74）mm Hg（10～25 mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa）显著低于治疗前眼压（39.67±10.47）mm Hg（23～64 mm Hg）；52只眼中，48只眼（92%）眼压低于21 mm Hg，45只眼（87%）不需要降眼压药物控制眼压；32只眼（62%）视力提高，且其最佳矫正视力均优于0.02，其中19只眼（37%）最佳矫正视力优于0.1[12]。
3 控制眼压的手术方式选择
NVG患者视网膜处于严重缺血状态，高眼压可以进一步降低视网膜的血流灌注压，迅速导致不可逆性视力丧失，尽快控制眼压对于保护患者视功能至关重要。当药物不能有效控制眼压时，可以采取前房穿刺放液等临时手段达到迅速控制眼压的目的，以求为后续的抗VEGF药物及PRP治疗争取时间，保护患者的视功能[3]。
对于部分NVG患者，即使接受了PRP及抗VEGF药物治疗，其眼压仍然不能得到控制。在药物治疗无效的情况下，抗青光眼手术是控制眼压的唯一手段。其可以选择的手术方式包括睫状体破坏性手术、滤过手术及青光眼引流装置植入手术[14]。
小梁切除手术治疗NVG的长期有效率仅为50%[15]。NVG患者眼内持续高水平的VEGF及炎性因子可以促进滤过泡纤维化，从而导致滤过手术失败[16]。本团队的研究结果显示，即使已经完成PRP治疗且虹膜新生血管稳定的NVG患者，其房水VEGF-A及白细胞介素-8等细胞因子浓度仍然显著高于对照组[17]。
睫状体冷冻、超声睫状体成型及经巩膜/眼内睫状体激光光凝等睫状体破坏性手术通过破坏睫状体，减少房水生成，从而降低眼压[14]。对于睫状体破坏性手术最大的顾虑是其可能发生低眼压及眼球萎缩等并发症。中日友好医院采用渐进性经巩膜睫状体激光光凝的治疗手段，即永远保留患眼1个象限的睫状体不破坏，如果患眼眼压控制不良，则可在其他象限反复进行睫状体激光光凝治疗。Sun等[12]报道，52只NVG患眼中无1只眼发生低眼压及眼球萎缩的情况。Hong等[18]的研究也表明，经巩膜睫状体激光光凝可以安全有效地控制NVG患者眼压。
目前尚无随机对照临床研究比较不同抗青光眼手术方式治疗NVG的疗效及安全性。患者的非随机分组可能给研究带来选择性偏倚，因此对于其结果的解读应保持谨慎。一项meta分析表明，不同抗青光眼手术方式对于NVG患者眼压控制的有效性可能无显著差异[14]。
4 总结与展望
尽管通过联合治疗，可以使大部分NVG患者的眼压得到控制，并挽救患者部分视功能，但NVG的治疗仍然是一项具有挑战性的工作，需要对患者进行长期密切随访，并应告知患者其视力仍有进一步下降的风险。未来应开展不同治疗方案比较的随机对照临床试验，其可以对NVG的治疗提供指导意见。Chalam等[19]发现，NVG患者睫状体上皮可能是VEGF的来源之一，这可能解释为何NVG患者经过PRP治疗，其眼内VEGF等细胞因子仍然处于高水平。通过激光光凝技术破坏部分睫状体上皮，是否可能减少虹膜新生血管复发，改善NVG患者预后，也是值得研究的问题之一。
新生血管性青光眼（NVG）是一种继发于视网膜缺血性疾病的难治性青光眼。其最常见的病因为糖尿病视网膜病变、缺血性视网膜中央静脉阻塞及眼缺血综合征。缺血的视网膜产生血管内皮生长因子（VEGF）等细胞因子，导致虹膜及房角新生血管形成，新生血管膜直接堵塞房角或收缩牵拉引起房角关闭，引起眼压急剧升高，最终导致患者视神经损害。此外，NVG患者的视网膜处于严重缺血状态，高眼压可以进一步降低视网膜的血流灌注，加重视网膜缺血，导致不可逆的视力丧失[1-2]。目前对于NVG的治疗主要是控制眼底原发病以及控制眼压。前者是通过控制眼底原发病减少新生血管生成，主要手段包括全视网膜激光光凝（PRP）以及玻璃体腔注射抗VEGF药物。当药物治疗不能控制患者眼压时，抗青光眼手术是控制眼压的唯一手段，其方式包括睫状体破坏性治疗、滤过手术以及青光眼引流物植入手术等[1-2]。
1 治疗眼底原发病：PRP与抗VEGF药物谁更重要？
国内外大量研究证实，玻璃体腔注射抗VEGF药物可以有效且快速地抑制患者新生血管形成，对NVG的治疗起到辅助作用[3-9]。针对抗VEGF药物是否可以改善NVG患者眼压控制率，不同随机对照临床研究结果尚存在分歧。此外，尚无研究证明抗VEGF药物可以改善患者视力预后。Simha等[10]的一项meta分析结果显示，现有证据不能确定抗VEGF药物是否能改善NVG患者眼压控制率及视力的长期预后。Olmos等[11]回顾性对比分析了采用或不采用抗VEGF药物治疗NVG的疗效，平均随访12个月的结果显示，两组患者视力与眼压方面无显著差异，抗VEGF药物只能延迟患者行抗青光眼手术的时间，而PRP才能降低需要行抗青光眼手术的患者比例。
2 早期玻璃体切割手术治疗NVG的意义
NVG患者常伴发角膜水肿、前房积血、白内障及玻璃体积血等并发症，早期完成PRP治疗并非易事。随着现代玻璃体手术技术的发展，微创玻璃体切割手术的安全性大幅度提高。其优势在于可以同时清除玻璃体积血等混浊的屈光间质，并在非接触广角镜下可以较容易地完成PRP。采用玻璃体切割手术的同时，在手术中完成PRP是治疗NVG安全有效的手段之一[12-13]。我们分析了中日友好医院采用早期玻璃体切割手术联合PRP、抗VEGF药物及渐进性睫状体光凝治疗NVG患者的疗效，平均随访6个月的结果显示，患者末次随访时的平均眼压（15.41±3.74）mm Hg（10～25 mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa）显著低于治疗前眼压（39.67±10.47）mm Hg（23～64 mm Hg）；52只眼中，48只眼（92%）眼压低于21 mm Hg，45只眼（87%）不需要降眼压药物控制眼压；32只眼（62%）视力提高，且其最佳矫正视力均优于0.02，其中19只眼（37%）最佳矫正视力优于0.1[12]。
3 控制眼压的手术方式选择
NVG患者视网膜处于严重缺血状态，高眼压可以进一步降低视网膜的血流灌注压，迅速导致不可逆性视力丧失，尽快控制眼压对于保护患者视功能至关重要。当药物不能有效控制眼压时，可以采取前房穿刺放液等临时手段达到迅速控制眼压的目的，以求为后续的抗VEGF药物及PRP治疗争取时间，保护患者的视功能[3]。
对于部分NVG患者，即使接受了PRP及抗VEGF药物治疗，其眼压仍然不能得到控制。在药物治疗无效的情况下，抗青光眼手术是控制眼压的唯一手段。其可以选择的手术方式包括睫状体破坏性手术、滤过手术及青光眼引流装置植入手术[14]。
小梁切除手术治疗NVG的长期有效率仅为50%[15]。NVG患者眼内持续高水平的VEGF及炎性因子可以促进滤过泡纤维化，从而导致滤过手术失败[16]。本团队的研究结果显示，即使已经完成PRP治疗且虹膜新生血管稳定的NVG患者，其房水VEGF-A及白细胞介素-8等细胞因子浓度仍然显著高于对照组[17]。
睫状体冷冻、超声睫状体成型及经巩膜/眼内睫状体激光光凝等睫状体破坏性手术通过破坏睫状体，减少房水生成，从而降低眼压[14]。对于睫状体破坏性手术最大的顾虑是其可能发生低眼压及眼球萎缩等并发症。中日友好医院采用渐进性经巩膜睫状体激光光凝的治疗手段，即永远保留患眼1个象限的睫状体不破坏，如果患眼眼压控制不良，则可在其他象限反复进行睫状体激光光凝治疗。Sun等[12]报道，52只NVG患眼中无1只眼发生低眼压及眼球萎缩的情况。Hong等[18]的研究也表明，经巩膜睫状体激光光凝可以安全有效地控制NVG患者眼压。
目前尚无随机对照临床研究比较不同抗青光眼手术方式治疗NVG的疗效及安全性。患者的非随机分组可能给研究带来选择性偏倚，因此对于其结果的解读应保持谨慎。一项meta分析表明，不同抗青光眼手术方式对于NVG患者眼压控制的有效性可能无显著差异[14]。
4 总结与展望
尽管通过联合治疗，可以使大部分NVG患者的眼压得到控制，并挽救患者部分视功能，但NVG的治疗仍然是一项具有挑战性的工作，需要对患者进行长期密切随访，并应告知患者其视力仍有进一步下降的风险。未来应开展不同治疗方案比较的随机对照临床试验，其可以对NVG的治疗提供指导意见。Chalam等[19]发现，NVG患者睫状体上皮可能是VEGF的来源之一，这可能解释为何NVG患者经过PRP治疗，其眼内VEGF等细胞因子仍然处于高水平。通过激光光凝技术破坏部分睫状体上皮，是否可能减少虹膜新生血管复发，改善NVG患者预后，也是值得研究的问题之一。