引用本文： 雷博雅, 王朱健, 顾瑞平, 舒秦蒙, 江睿, 常青, 徐格致, 周旻. 水痘-带状疱疹病毒相关急性视网膜坏死综合征抗病毒治疗早期房水病毒DNA载量变化. 中华眼底病杂志, 2022, 38(5): 371-375. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20220301-00109 复制
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急性视网膜坏死综合征（ARN）是由疱疹病毒感染引起的坏死性视网膜炎，其中最常见病原是水痘-带状疱疹病毒（VZV）[1]。其临床特点主要包括急性全葡萄膜炎、快速进展的弥漫性坏死性视网膜炎伴闭塞性视网膜动脉炎，疾病发展过程中常并发孔源性视网膜脱离（RD）[2-3]。若诊断和治疗延误往往导致预后不良。及时的抗病毒治疗和疗效监测在疾病早期阶段非常重要。目前对疾病严重程度以及抗病毒治疗反应的评估通常由经验丰富的专科医生通过查体完成，带有一定主观性；另外，部分玻璃体严重混浊患眼，眼后节体征观察具有一定难度。实时定量聚合酶链反应（RT-qPCR）技术可量化样品中病原体数量，进而监测疾病的严重程度，目前已广泛应用于眼科及系统性疾病病毒感染的诊断和抗病毒治疗效果的评估[4-8]。但研究多为病例报告或小型病例系列分析。针对ARN抗病毒治疗早期病毒DNA载量变化的大样本量研究尚少。为此，本研究采用RT-qPCR检测了一组VZV相关ARN患者抗病毒治疗前及启动治疗后4周内的房水VZV-DNA载量。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性观察性临床研究。2016年4月至2018年4月于复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科检查确诊且接受完整房水取样的VZV相关ARN患者24例24只眼纳入本研究。其中，男性13例13只眼，女性11例11只眼；左眼、右眼各12只；年龄（52.0±9.5）岁（39～71岁）。发生眼部症状至确诊ARN的时间为（16.6± 6.1）d（7～30 d）。患者中，2型糖尿病者2例，血糖控制良好；其余所有患者免疫状态均正常，无原发性（先天性）或继发性免疫缺陷病史。所有患者均符合美国葡萄膜炎协会制定的ARN诊断标准[3]：（1）周边边界清楚的视网膜坏死病灶；（2）如未给予抗病毒治疗病变呈环周迅速进展；（3）闭塞性视网膜血管病变；（4）玻璃体腔和眼前节炎症反应；（5）房水RT-qPCR检测提示致病病原为VZV。
患眼均行最佳矫正视力（BCVA）、超广角眼底成像（UWF）检查。BCVA检查采用Snellen视力表进行，统计时换算为最小分辨角对数（logMAR）视力。UWF检查采用英国Optos公司200Tx激光扫描检眼镜视网膜成像系统进行。检查时间为初诊时以及初诊后4、7、11、14 d；其后每周检查1次。采集的图像由两名经验丰富的医师对活动性视网膜坏死病灶区域的减少或消退进行独立评估；两位研究者对患眼的眼部情况评估均达成共识。24只眼中，因玻璃体严重混浊、视网膜坏死病灶累及的时钟位及范围难以评估1只眼；其余23只眼视网膜坏死病灶累及（9.1±2.8）个时钟位（4～12个时钟位），其中视网膜坏死病灶仅累及赤道前6只眼，累及达中周部11只眼，累及达后极部6只眼。
确诊后患者均接受标准化抗病毒治疗，以5 mg/kg的剂量全身静脉滴注更昔洛韦，1次/12 h，连续2周；其后给予口服伐昔洛韦600 mg，3次/d，连续6～8周。玻璃体腔注射40 mg/ml更昔洛韦0.1 ml（更昔洛韦4 mg），2次/周[9]，直至活动性视网膜坏死病灶消退。若治疗启动后4周仍有部分残留活动性坏死病灶，后续不再继续玻璃体腔注射抗病毒药物，即最多注射至确诊后4周，共计9次。每只眼接受了（8.1±1.4）次（5～9次）玻璃体腔更昔洛韦注射治疗。所有患眼在第2次玻璃体腔注射更昔洛韦时，同时进行玻璃体腔注射曲安奈德（2 mg/0.05 ml）治疗。当观察到RD时，给予玻璃体切割手术（PPV）联合硅油填充治疗。治疗后随访时间（12.8±5.6）个月（6～30个月）。
抗病毒治疗首次及启动治疗后4、7、14、21、28 d玻璃体腔注射更昔洛韦前抽取患眼前房水100 μl，RT-qPCR检测其中VZV- DNA载量。采用TaqMan PCR试剂盒（上海之江生物技术有限公司）和实时PCR 7300系统（美国ABI公司）进行检测[10]。参照文献[11]的标准，将房水病毒DNA载量变化过程分为平台期和对数减少期。平台期：与基线比较，病毒载量下降不超过0.5 log时；对数减少期：与基线比较，病毒载量降低超过0.5 log后。
对比观察患眼治疗前后房水VZV-DNA载量情况及BCVA的变化。
采用SPSS17.0软件行统计学分析。计量资料以均数±标准差（
）表示。考虑到数据的偏态分布，使用Mann-Whitney U检验进行两独立样本的平均值差异分析，使用Wilcoxon检验进行两相关样本的平均值差异分析；使用Spearman相关系数进行相关性分析；应用对数衰减曲线对VZV-DNA载量变化进行建模，线性回归分析对该模型进行分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
首次治疗前，患眼房水VZV-DNA载量为（8.6×107±1.3×108）拷贝/ml（3.2×106 ～6.0×108拷贝/ml）。
患眼平台期平均持续时间（7.4±2.4）d（4～14 d）（图1）。相关性分析发现，平台期持续时间与初始病毒载量或病程无相关性（r=－0.107、－0.032，P=0.654、0.895）。VZV-DNA载量（以10为底的对数值）下降斜率为（－0.13±0.04） log/d（－0.21～－0.07 log/d）。初始VZV-DNA载量减少50%的预期时间为（2.5±0.7）d（1.4～4.5 d）。相关性分析发现，对数减少期VZV-DNA载量下降斜率与初始VZV-DNA载量或病程无相关性（r=0.203、－0.178，P=0.390、0.467）。抗病毒治疗启动后28 d，患眼房水平均VZV-DNA载量下降至（1.7×105±1.8×105）拷贝/ml（0～6.2×105 拷贝/ml）；与初始VZV-DNA载量比较，差异有统计学意义（Z=－3.920，P＜0.001）。
图1
VZV相关ARN患眼房水VZV-DNA载量变化示意图。五角星前、后分别示平台期、对数减少期；圆圈示治疗后1周；三角型示治疗后3周。VZV：水痘-带状疱疹病毒；ARN：急性视网膜坏死综合征
活动性视网膜坏死区域开始减少、消失（图2）的平均时间分别为（8.4±2.6）d（4.0～14.0 d）和（29.5±15.2）d（14.0～70.0 d）。相关性分析发现，活动性视网膜坏死区域开始减少的平均时间与初始VZV-DNA载量（r＜0.001，P=1.000）或病程无相关性（r=－0.152，P=0.560）；消失的平均时间与初始VZV-DNA载量（r=0.009，P=0.975）、病程（r=0.098，P=0.729）、平台期持续时间（r=－0.086，P=0.780）、VZV-DNA载量下降斜率（r=－0.288，P=0.340）均无相关性。
图2
图1同眼治疗前后超广角彩色眼底像。2A示初诊时，广泛活动性视网膜坏死病灶；2B示治疗后1周，活动性视网膜坏死病灶开始消退（对应图1中圆形符号时间点）；2C示治疗后2周，活动性视网膜坏死病灶继续消退；2D示治疗后3周，活动性视网膜坏死病灶基本消失（对应图1中三角符号时间点）
治疗前、末次随访时，患眼logMAR BCVA分别为1.1±0.6、0.8±0.7；末次随访时BCVA较治疗前稍有提升，但差异无统计学意义（Z=－1.429，P=0.153）。相关性分析结果显示，末次随访时logMAR BCVA与初始VZV-DNA载量有相关性（r=0.467，P=0.033）。
24只眼中，出现RD者16只眼。发生眼部症状至RD发生的间隔时间为（7.5±5.6）周（2～24周）。16只眼中，行PPV联合硅油填充治疗14只眼；末次随访时，视网膜均平复。拒绝手术治疗2只眼。
3 讨论
ARN进展迅速，早期诊断和治疗对于预防不良预后非常关键[12]。抗病毒治疗开始后早期阶段监测其疗效具有重要意义，可以提示患眼对治疗的反应及治疗的有效性。VZV是ARN最常见的致病病原，VZV-DNA载量反映了疾病的严重程度[13]。而RT-qPCR的出现使得定量检测病毒DNA载量成为可能。
VZV-DNA载量的定量检测首先应用于人三叉神经节、外周血单核细胞及水痘囊泡液[14-15]。近期也有研究应用RT-qPCR定量检测VZV眼部感染患者的VZV-DNA载量，包括ARN患者[7,13]。Bernheim等[11]首次描述了6例VZV相关ARN患者治疗期间房水样本中VZV-DNA载量的动力学变化。但上述研究均仅纳入数个样本，其结果需大样本量研究进行验证。
本研究纳入VZV相关ARN 24只眼，采用RT-qPCR检测其抗病毒治疗后早期VZV-DNA载量变化。结果显示，初始VZV-DNA载量为3.2×106～6.0×108拷贝/ml，与既往研究结果相符[7,11,13]。Calvo等[13]发现，超过5.0×106拷贝/ml的眼内液初始病毒DNA载量与较差的视力预后相关，这与本研究结果相符。本组患眼初始VZV-DNA载量与末次随访时logMAR BCVA具有相关性。
既往研究发现，一旦启动抗病毒治疗，患眼房水中病毒DNA载量变化特征基本遵循特征性的病毒清除动力学模式，即早期平台期及其后的对数减少期[6,11]。本组患眼的VZV-DNA载量变化平台期为（7.4±2.4）d。Bernheim等[11]观察到的平台期为（27.8±24.9）d，本研究较之更短。平台期时间长短可能与病毒毒力、宿主免疫反应和抗病毒药物等因素有关[16-17]。不同研究治疗方案的差异可能解释了平台期时长的差异。本组患眼在疾病早期均接受了强化抗病毒治疗方案，包括每周2次玻璃体腔注射更昔洛韦。不同研究中涉及的人种差异也是平台期长短不同的可能解释。本研究采用UWF技术观察活动性视网膜坏死病灶变化，其开始出现消退的平均时间为（8.4±2.6）d，这与VZV-DNA载量变化的平台期时长在一定程度上吻合。此结果表明，通过RT-qPCR测量的病毒DNA载量动力学与疱疹病毒感染的临床过程密切相关，与既往研究结果相同[10,18]。
本研究结果显示，VZV-DNA载量开始下降后，所有患眼的DNA载量变化曲线表现基本相似，下降的平均斜率为（－0.13±0.04） log/d，初始病毒载量减少50%的平均预期时间为（2.5±0.7）d，与Bernheim等[11]研究发现的平均斜率（－0.08±0.04）log/d、初始病毒载量减少50%的平均预期时间（3.0±0.7）d的结果相符。本研究相关性分析结果显示，VZV-DNA载量下降的斜率与初始病毒载量之间无相关性。宿主免疫反应和致病病毒对抗病毒药物敏感性的差异可解释这一现象。UWF检查发现，活动性坏死性视网膜病灶消退需要的平均时间为（29.5±15.2）d。治疗开始前4周内，当UWF首次观察到活动性坏死性视网膜病灶消失时，平均VZV-DNA载量为（7.9×105±1.3×106）拷贝/ml。此结果表明，活动性视网膜坏死病灶刚消失时，房水样本中仍然可以检测到大量VZV-DNA。但需要注意的是，由于RT-qPCR技术的限制，病毒DNA的检出并不一定意味着病毒具有感染活性，因为DNA的扩增序列可能包含部分已被抗病毒药物抑制的残余病毒片段[19]。因此，具有感染活性的病毒载量实际上可能低于RT-qPCR检测结果，对VZV-DNA载量的进一步连续检测是有必要的。这是本研究的不足，我们仅检测了抗病毒治疗开始后前4周的VZV-DNA载量变化。有研究表明，在开始抗病毒治疗后长达数月后仍可在眼内检测到病毒DNA片段[8,11]。
VZV-DNA载量变化的检测可以用于评估ARN的临床转归，并作为确定治疗方案的有用工具。既往推荐的ARN治疗方案包括静脉滴注阿昔洛韦诱导治疗7～10 d，其后口服抗病毒药物6～14周维持治疗[2]。诱导治疗的持续时间与DNA载量平台期的平均持续时间以及活动性视网膜坏死病灶开始消退的时间基本一致。对于具有较长VZV-DNA载量平台期的患眼，可能需要更长时间的诱导期治疗或更换抗病毒药物，这需要更大样本量研究进行探索。
玻璃体腔注射抗病毒药物（更昔洛韦或膦甲酸）已被用于ARN的辅助治疗[20-23]，但其注射剂量和频率尚未达成共识，需要持续治疗时间在不同研究中也有不同结果[24-25]。本组患眼玻璃体腔注射抗病毒药物治疗时间最长4周，这与活动性视网膜坏死病灶消失的时间基本一致。抗病毒治疗4周后，房水样本中仍可检测到部分VZV-DNA载量。这表明了长期抗病毒药物维持治疗的必要性。当眼内液病毒载量下降到何阈值后可以考虑停止玻璃体腔注射抗病毒药物仍有待进一步研究，因为低病毒载量可能会持续数月。
本研究的局限性：（1）回顾性分析，基本资料来自对病历和检查资料的回顾；（2）纳入分析的样本量较小，无法进行部分复杂的统计分析，今后研究需要纳入更多患者；（3）VZV- DNA载量检测间隔时间为1周，可能偏长，无法获得足够的细节更细致描述病毒VZV-DNA载量的变化。本研究仅初步探索了抗病毒治疗后早期VZV-DNA载量的变化，后续需进一步观察VZV-DNA载量的长期变化。
急性视网膜坏死综合征（ARN）是由疱疹病毒感染引起的坏死性视网膜炎，其中最常见病原是水痘-带状疱疹病毒（VZV）[1]。其临床特点主要包括急性全葡萄膜炎、快速进展的弥漫性坏死性视网膜炎伴闭塞性视网膜动脉炎，疾病发展过程中常并发孔源性视网膜脱离（RD）[2-3]。若诊断和治疗延误往往导致预后不良。及时的抗病毒治疗和疗效监测在疾病早期阶段非常重要。目前对疾病严重程度以及抗病毒治疗反应的评估通常由经验丰富的专科医生通过查体完成，带有一定主观性；另外，部分玻璃体严重混浊患眼，眼后节体征观察具有一定难度。实时定量聚合酶链反应（RT-qPCR）技术可量化样品中病原体数量，进而监测疾病的严重程度，目前已广泛应用于眼科及系统性疾病病毒感染的诊断和抗病毒治疗效果的评估[4-8]。但研究多为病例报告或小型病例系列分析。针对ARN抗病毒治疗早期病毒DNA载量变化的大样本量研究尚少。为此，本研究采用RT-qPCR检测了一组VZV相关ARN患者抗病毒治疗前及启动治疗后4周内的房水VZV-DNA载量。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性观察性临床研究。2016年4月至2018年4月于复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科检查确诊且接受完整房水取样的VZV相关ARN患者24例24只眼纳入本研究。其中，男性13例13只眼，女性11例11只眼；左眼、右眼各12只；年龄（52.0±9.5）岁（39～71岁）。发生眼部症状至确诊ARN的时间为（16.6± 6.1）d（7～30 d）。患者中，2型糖尿病者2例，血糖控制良好；其余所有患者免疫状态均正常，无原发性（先天性）或继发性免疫缺陷病史。所有患者均符合美国葡萄膜炎协会制定的ARN诊断标准[3]：（1）周边边界清楚的视网膜坏死病灶；（2）如未给予抗病毒治疗病变呈环周迅速进展；（3）闭塞性视网膜血管病变；（4）玻璃体腔和眼前节炎症反应；（5）房水RT-qPCR检测提示致病病原为VZV。
患眼均行最佳矫正视力（BCVA）、超广角眼底成像（UWF）检查。BCVA检查采用Snellen视力表进行，统计时换算为最小分辨角对数（logMAR）视力。UWF检查采用英国Optos公司200Tx激光扫描检眼镜视网膜成像系统进行。检查时间为初诊时以及初诊后4、7、11、14 d；其后每周检查1次。采集的图像由两名经验丰富的医师对活动性视网膜坏死病灶区域的减少或消退进行独立评估；两位研究者对患眼的眼部情况评估均达成共识。24只眼中，因玻璃体严重混浊、视网膜坏死病灶累及的时钟位及范围难以评估1只眼；其余23只眼视网膜坏死病灶累及（9.1±2.8）个时钟位（4～12个时钟位），其中视网膜坏死病灶仅累及赤道前6只眼，累及达中周部11只眼，累及达后极部6只眼。
确诊后患者均接受标准化抗病毒治疗，以5 mg/kg的剂量全身静脉滴注更昔洛韦，1次/12 h，连续2周；其后给予口服伐昔洛韦600 mg，3次/d，连续6～8周。玻璃体腔注射40 mg/ml更昔洛韦0.1 ml（更昔洛韦4 mg），2次/周[9]，直至活动性视网膜坏死病灶消退。若治疗启动后4周仍有部分残留活动性坏死病灶，后续不再继续玻璃体腔注射抗病毒药物，即最多注射至确诊后4周，共计9次。每只眼接受了（8.1±1.4）次（5～9次）玻璃体腔更昔洛韦注射治疗。所有患眼在第2次玻璃体腔注射更昔洛韦时，同时进行玻璃体腔注射曲安奈德（2 mg/0.05 ml）治疗。当观察到RD时，给予玻璃体切割手术（PPV）联合硅油填充治疗。治疗后随访时间（12.8±5.6）个月（6～30个月）。
抗病毒治疗首次及启动治疗后4、7、14、21、28 d玻璃体腔注射更昔洛韦前抽取患眼前房水100 μl，RT-qPCR检测其中VZV- DNA载量。采用TaqMan PCR试剂盒（上海之江生物技术有限公司）和实时PCR 7300系统（美国ABI公司）进行检测[10]。参照文献[11]的标准，将房水病毒DNA载量变化过程分为平台期和对数减少期。平台期：与基线比较，病毒载量下降不超过0.5 log时；对数减少期：与基线比较，病毒载量降低超过0.5 log后。
对比观察患眼治疗前后房水VZV-DNA载量情况及BCVA的变化。
采用SPSS17.0软件行统计学分析。计量资料以均数±标准差（）表示。考虑到数据的偏态分布，使用Mann-Whitney U检验进行两独立样本的平均值差异分析，使用Wilcoxon检验进行两相关样本的平均值差异分析；使用Spearman相关系数进行相关性分析；应用对数衰减曲线对VZV-DNA载量变化进行建模，线性回归分析对该模型进行分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
首次治疗前，患眼房水VZV-DNA载量为（8.6×107±1.3×108）拷贝/ml（3.2×106 ～6.0×108拷贝/ml）。
患眼平台期平均持续时间（7.4±2.4）d（4～14 d）（图1）。相关性分析发现，平台期持续时间与初始病毒载量或病程无相关性（r=－0.107、－0.032，P=0.654、0.895）。VZV-DNA载量（以10为底的对数值）下降斜率为（－0.13±0.04） log/d（－0.21～－0.07 log/d）。初始VZV-DNA载量减少50%的预期时间为（2.5±0.7）d（1.4～4.5 d）。相关性分析发现，对数减少期VZV-DNA载量下降斜率与初始VZV-DNA载量或病程无相关性（r=0.203、－0.178，P=0.390、0.467）。抗病毒治疗启动后28 d，患眼房水平均VZV-DNA载量下降至（1.7×105±1.8×105）拷贝/ml（0～6.2×105 拷贝/ml）；与初始VZV-DNA载量比较，差异有统计学意义（Z=－3.920，P＜0.001）。
图1
VZV相关ARN患眼房水VZV-DNA载量变化示意图。五角星前、后分别示平台期、对数减少期；圆圈示治疗后1周；三角型示治疗后3周。VZV：水痘-带状疱疹病毒；ARN：急性视网膜坏死综合征
活动性视网膜坏死区域开始减少、消失（图2）的平均时间分别为（8.4±2.6）d（4.0～14.0 d）和（29.5±15.2）d（14.0～70.0 d）。相关性分析发现，活动性视网膜坏死区域开始减少的平均时间与初始VZV-DNA载量（r＜0.001，P=1.000）或病程无相关性（r=－0.152，P=0.560）；消失的平均时间与初始VZV-DNA载量（r=0.009，P=0.975）、病程（r=0.098，P=0.729）、平台期持续时间（r=－0.086，P=0.780）、VZV-DNA载量下降斜率（r=－0.288，P=0.340）均无相关性。
图2
图1同眼治疗前后超广角彩色眼底像。2A示初诊时，广泛活动性视网膜坏死病灶；2B示治疗后1周，活动性视网膜坏死病灶开始消退（对应图1中圆形符号时间点）；2C示治疗后2周，活动性视网膜坏死病灶继续消退；2D示治疗后3周，活动性视网膜坏死病灶基本消失（对应图1中三角符号时间点）
治疗前、末次随访时，患眼logMAR BCVA分别为1.1±0.6、0.8±0.7；末次随访时BCVA较治疗前稍有提升，但差异无统计学意义（Z=－1.429，P=0.153）。相关性分析结果显示，末次随访时logMAR BCVA与初始VZV-DNA载量有相关性（r=0.467，P=0.033）。
24只眼中，出现RD者16只眼。发生眼部症状至RD发生的间隔时间为（7.5±5.6）周（2～24周）。16只眼中，行PPV联合硅油填充治疗14只眼；末次随访时，视网膜均平复。拒绝手术治疗2只眼。
3 讨论
ARN进展迅速，早期诊断和治疗对于预防不良预后非常关键[12]。抗病毒治疗开始后早期阶段监测其疗效具有重要意义，可以提示患眼对治疗的反应及治疗的有效性。VZV是ARN最常见的致病病原，VZV-DNA载量反映了疾病的严重程度[13]。而RT-qPCR的出现使得定量检测病毒DNA载量成为可能。
VZV-DNA载量的定量检测首先应用于人三叉神经节、外周血单核细胞及水痘囊泡液[14-15]。近期也有研究应用RT-qPCR定量检测VZV眼部感染患者的VZV-DNA载量，包括ARN患者[7,13]。Bernheim等[11]首次描述了6例VZV相关ARN患者治疗期间房水样本中VZV-DNA载量的动力学变化。但上述研究均仅纳入数个样本，其结果需大样本量研究进行验证。
本研究纳入VZV相关ARN 24只眼，采用RT-qPCR检测其抗病毒治疗后早期VZV-DNA载量变化。结果显示，初始VZV-DNA载量为3.2×106～6.0×108拷贝/ml，与既往研究结果相符[7,11,13]。Calvo等[13]发现，超过5.0×106拷贝/ml的眼内液初始病毒DNA载量与较差的视力预后相关，这与本研究结果相符。本组患眼初始VZV-DNA载量与末次随访时logMAR BCVA具有相关性。
既往研究发现，一旦启动抗病毒治疗，患眼房水中病毒DNA载量变化特征基本遵循特征性的病毒清除动力学模式，即早期平台期及其后的对数减少期[6,11]。本组患眼的VZV-DNA载量变化平台期为（7.4±2.4）d。Bernheim等[11]观察到的平台期为（27.8±24.9）d，本研究较之更短。平台期时间长短可能与病毒毒力、宿主免疫反应和抗病毒药物等因素有关[16-17]。不同研究治疗方案的差异可能解释了平台期时长的差异。本组患眼在疾病早期均接受了强化抗病毒治疗方案，包括每周2次玻璃体腔注射更昔洛韦。不同研究中涉及的人种差异也是平台期长短不同的可能解释。本研究采用UWF技术观察活动性视网膜坏死病灶变化，其开始出现消退的平均时间为（8.4±2.6）d，这与VZV-DNA载量变化的平台期时长在一定程度上吻合。此结果表明，通过RT-qPCR测量的病毒DNA载量动力学与疱疹病毒感染的临床过程密切相关，与既往研究结果相同[10,18]。
本研究结果显示，VZV-DNA载量开始下降后，所有患眼的DNA载量变化曲线表现基本相似，下降的平均斜率为（－0.13±0.04） log/d，初始病毒载量减少50%的平均预期时间为（2.5±0.7）d，与Bernheim等[11]研究发现的平均斜率（－0.08±0.04）log/d、初始病毒载量减少50%的平均预期时间（3.0±0.7）d的结果相符。本研究相关性分析结果显示，VZV-DNA载量下降的斜率与初始病毒载量之间无相关性。宿主免疫反应和致病病毒对抗病毒药物敏感性的差异可解释这一现象。UWF检查发现，活动性坏死性视网膜病灶消退需要的平均时间为（29.5±15.2）d。治疗开始前4周内，当UWF首次观察到活动性坏死性视网膜病灶消失时，平均VZV-DNA载量为（7.9×105±1.3×106）拷贝/ml。此结果表明，活动性视网膜坏死病灶刚消失时，房水样本中仍然可以检测到大量VZV-DNA。但需要注意的是，由于RT-qPCR技术的限制，病毒DNA的检出并不一定意味着病毒具有感染活性，因为DNA的扩增序列可能包含部分已被抗病毒药物抑制的残余病毒片段[19]。因此，具有感染活性的病毒载量实际上可能低于RT-qPCR检测结果，对VZV-DNA载量的进一步连续检测是有必要的。这是本研究的不足，我们仅检测了抗病毒治疗开始后前4周的VZV-DNA载量变化。有研究表明，在开始抗病毒治疗后长达数月后仍可在眼内检测到病毒DNA片段[8,11]。
VZV-DNA载量变化的检测可以用于评估ARN的临床转归，并作为确定治疗方案的有用工具。既往推荐的ARN治疗方案包括静脉滴注阿昔洛韦诱导治疗7～10 d，其后口服抗病毒药物6～14周维持治疗[2]。诱导治疗的持续时间与DNA载量平台期的平均持续时间以及活动性视网膜坏死病灶开始消退的时间基本一致。对于具有较长VZV-DNA载量平台期的患眼，可能需要更长时间的诱导期治疗或更换抗病毒药物，这需要更大样本量研究进行探索。
玻璃体腔注射抗病毒药物（更昔洛韦或膦甲酸）已被用于ARN的辅助治疗[20-23]，但其注射剂量和频率尚未达成共识，需要持续治疗时间在不同研究中也有不同结果[24-25]。本组患眼玻璃体腔注射抗病毒药物治疗时间最长4周，这与活动性视网膜坏死病灶消失的时间基本一致。抗病毒治疗4周后，房水样本中仍可检测到部分VZV-DNA载量。这表明了长期抗病毒药物维持治疗的必要性。当眼内液病毒载量下降到何阈值后可以考虑停止玻璃体腔注射抗病毒药物仍有待进一步研究，因为低病毒载量可能会持续数月。
本研究的局限性：（1）回顾性分析，基本资料来自对病历和检查资料的回顾；（2）纳入分析的样本量较小，无法进行部分复杂的统计分析，今后研究需要纳入更多患者；（3）VZV- DNA载量检测间隔时间为1周，可能偏长，无法获得足够的细节更细致描述病毒VZV-DNA载量的变化。本研究仅初步探索了抗病毒治疗后早期VZV-DNA载量的变化，后续需进一步观察VZV-DNA载量的长期变化。
