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患者男，16岁。因右眼视物模糊半年于2020年10月9日在山西爱尔眼科医院就诊。半年前于外院诊断为“右眼Coats病”并行视网膜激光光凝治疗。否认既往眼部病史及全身特殊病史，否认家族遗传病史。眼部检查：右眼、左眼最佳矫正视力（BCVA）分别为0.3、0.5。右眼、左眼眼压均为16 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。双眼眼前节未见明显异常，玻璃体混浊（+），细胞（+）。眼底检查：双眼视盘边界欠清，颜色略红，视网膜血管较细，周边视网膜色素分布不均，无色素游离；右眼颞下方视网膜下有黄白色脂质渗出伴视网膜局限性隆起，其表面血管节段性狭窄、扩张，血管壁见白鞘，伴散在微动脉瘤及点片状出血（图1A）。光相干断层扫描检查，右眼以外层结构破坏为主，视网膜色素上皮（RPE）表面可见颗粒样强反射，除中心凹处椭圆体带不连续外，其余部位椭圆体带消失；左眼中心凹处椭圆体带结构不清晰，其余部位椭圆体带消失（图1B）。荧光素眼底血管造影（FFA）检查，双眼视盘强荧光，深层毛细血管及周边视网膜血管荧光素渗漏，右眼颞下方血管闭塞，见小片状无灌注（图1C，1D）。结核、风湿免疫相关检查结果均为阴性。临床初步诊断：双眼视网膜血管炎。
图1
Coats样视网膜色素变性患者初诊时眼部检查像 1A示双眼彩色眼底像，左图为右眼，右图为左眼。双眼视盘边界欠清，颜色略红，视网膜血管较细，周边视网膜色素分布不均，呈椒盐样外观，无色素游离；右眼颞下方视网膜下有黄白色脂性渗出伴视网膜局限性隆起，其表面血管节段性狭窄、扩张，血管壁见白鞘，伴散在微动脉瘤及点片状出血。1B示双眼光相干断层扫描像，上图为右眼，下图为左眼。右眼以外层结构破坏为主，视网膜色素上皮表面可见颗粒样强反射，除中心凹处椭圆体带不连续外，其余部位椭圆体带消失；左眼中心凹处椭圆体带结构不清晰，其余部位椭圆体带消失。1C、1D分别示右眼、左眼荧光素眼底血管造影像。双眼视盘呈强荧光，深层毛细血管渗漏，周边视网膜血管渗漏；右眼颞下方血管闭塞，见小片状无灌注
给予患者右眼后Tenon囊下注射曲安奈德20 mg。患者失访4个月后复诊：视力稳定，眼部检查无明显变化。考虑患者病情转归与视网膜血管炎的特征不相符，追问病史，患者诉自幼夜盲史。进一步完善相关检查。眼底自身荧光检查，双眼中周部荧光变暗（图2A）。视野检查，双眼明显向心性缩窄（图2B）。视网膜电图检查，双眼明、暗视反应均未引出波形。结合患者眼底表现，考虑视网膜色素变性（RP）可能。对患者及其父母外周血行基因检测（北京中因科技有限公司），结果显示患者携带半合子变异，系RPGR基因c.935-1G>A位点突变（图3）。其父亲、母亲均为野生型。最终诊断：双眼X性连锁RP（XLRP）合并右眼Coats样改变。给予患者右眼颞下方视网膜异常血管病灶处行巩膜外冷冻联合后Tenon囊下注射曲安奈德20 mg治疗，2周后对颞下方补充视网膜激光光凝。治疗后4个月复诊，右眼、左眼BCVA分别为0.3、0.5；患者右眼颞下方视网膜病灶区血管扩张减轻，出血减少，硬性渗出部分吸收，局限性视网膜脱离范围缩小（图4）。随访期间曾出现一过性高眼压，药物能够控制。
图2
Coats样视网膜色素变性患者复诊时眼部检查像 2A示眼底自身荧光像，左图为右眼，右图为左眼。双眼中周部荧光变暗。2B示视野像，左图为右眼，右图为左眼。双眼视野向心性狭窄
图3
Coats样视网膜色素变性患者及其父母基因测序图 3A示患者，携带半合子变异，系RPGR基因c.935-1G>A位点突变；3B示患者父亲；3C示患者母亲。其父亲、母亲均为野生型
图4
Coats样视网膜色素变性患者治疗后右眼彩色眼底像 颞下方视网膜病灶区血管扩张减轻，出血减少，硬性渗出部分吸收，局限性视网膜脱离范围缩小
讨论 RP是一组以光感受器细胞及RPE细胞进行性损害为特征的遗传性疾病[1]。典型的RP眼底常常表现为视盘蜡黄、视网膜血管一致性狭窄、骨细胞样色素沉着等，结合病史和其他检查，通常不容易误诊。但是对于一些不典型的RP，如眼底缺乏骨细胞样色素沉着，可伴有视网膜血管渗漏、甚至黄斑水肿者[2]，可能导致误诊。本例患者玻璃体细胞（+），双眼视盘颜色略红，视网膜血管较细，周边视网膜无明显的色素游离；FFA检查示双眼视盘强荧光，深层毛细血管及周边视网膜血管荧光素渗漏；有炎症性表现，未关注到特征性RP的表现，因此首诊时误诊为双眼视网膜血管炎。
Coats样RP目前文献报道极少，其在RP中的发病率约1%～5%[3]。该病无明显性别差异，常双眼发病，呈对称性；Coats样改变通常在RP诊断以后，表现为富含脂性的浆液性视网膜脱离，表面血管扭曲扩张，病灶常位于赤道部或之前，局限于颞下象限，偶可累及后极部黄斑与视盘，且常为多灶性，渗出病变此消彼长；FFA检查可见RPE点状透见荧光，视网膜脱离处毛细血管扩张，微动脉瘤，视网膜新生血管形成，晚期荧光素渗漏，周边无灌注，伴毛细血管扩张渗漏[3]。Coats样RP常常需要与Coats病鉴别，尤其是眼底表现不典型的RP。Coats病是一种非遗传性渗出性视网膜血管疾病，好发于年轻男性，单眼发病，主要表现为视网膜毛细血管扩张症，微动脉瘤，视网膜内、下脂质沉积和纤维化，以及不同程度的渗出性视网膜脱离。根据患者的临床表现、性别和发病特点，结合遗传学特征，往往不难鉴别。本例患者自幼夜盲史；双眼发病，视网膜血管较细，周边视网膜色素分布不均；视野检查示双眼明显向心性缩窄；ERG检查示双眼明、暗视反应均未引出波形；且基因检测发现RPGR基因c.935-1G>A位点突变。即RP诊断成立。同时，本例患者右眼颞下方视网膜下有黄白色脂质渗出伴视网膜局限性隆起，其表面血管节段性狭窄、扩张，血管壁见白鞘，伴散在微动脉瘤及点片状出血；再结合其FFA检查表现，符合RP合并右眼Coats样改变的诊断。
该病的发病机制可能是由于光感受器和RPE降解产生的有毒物质累积，诱发血管舒张反应，以及视网膜血管狭窄导致视网膜组织慢性缺血、缺氧，从而引发毛细血管扩张、微动脉瘤及视网膜新生血管形成[4-5]。
Coats样RP的变异基因包括CRB1、RPGR、CRX、CEP290、PRPF8、CNGB1、TULP1等[3, 5]，其中以CRB1突变报道较多，被认为是Coats样RP的重要危险因素。Demirci等[6]报道了1例XLRP合并Coats样病例，发现RPGR基因外显子ORF15发生突变（912G>T）。本例患者致病基因为RPGR，c.935-1G>A 位点变异，其父亲、母亲均为野生型。该位点为新发突变位点，仅在ClinVar数据库中收录为致病性，在外显子组聚集联盟数据库、人群基因频率数据库、人类基因致病性突变数据库数据库均未收录。
目前Coats样RP的治疗主要针对视网膜异常血管病变导致的并发症，轻者通常采用视网膜激光光凝、巩膜外冷冻封闭异常血管病变；玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子药物减轻视网膜出血、渗出；对于伴有严重的视网膜脱离可行视网膜下液引流、巩膜外垫压，甚至玻璃体切割手术[3]。本例患者经巩膜外冷冻封闭异常血管病变及后Tenon囊下注射曲安奈德治疗，同时后期辅以视网膜激光光凝补充治疗后，视网膜血管扩张减轻，出血减少，硬性渗出部分吸收，局限性视网膜脱离范围缩小。
患者男，16岁。因右眼视物模糊半年于2020年10月9日在山西爱尔眼科医院就诊。半年前于外院诊断为“右眼Coats病”并行视网膜激光光凝治疗。否认既往眼部病史及全身特殊病史，否认家族遗传病史。眼部检查：右眼、左眼最佳矫正视力（BCVA）分别为0.3、0.5。右眼、左眼眼压均为16 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。双眼眼前节未见明显异常，玻璃体混浊（+），细胞（+）。眼底检查：双眼视盘边界欠清，颜色略红，视网膜血管较细，周边视网膜色素分布不均，无色素游离；右眼颞下方视网膜下有黄白色脂质渗出伴视网膜局限性隆起，其表面血管节段性狭窄、扩张，血管壁见白鞘，伴散在微动脉瘤及点片状出血（图1A）。光相干断层扫描检查，右眼以外层结构破坏为主，视网膜色素上皮（RPE）表面可见颗粒样强反射，除中心凹处椭圆体带不连续外，其余部位椭圆体带消失；左眼中心凹处椭圆体带结构不清晰，其余部位椭圆体带消失（图1B）。荧光素眼底血管造影（FFA）检查，双眼视盘强荧光，深层毛细血管及周边视网膜血管荧光素渗漏，右眼颞下方血管闭塞，见小片状无灌注（图1C，1D）。结核、风湿免疫相关检查结果均为阴性。临床初步诊断：双眼视网膜血管炎。
图1
Coats样视网膜色素变性患者初诊时眼部检查像 1A示双眼彩色眼底像，左图为右眼，右图为左眼。双眼视盘边界欠清，颜色略红，视网膜血管较细，周边视网膜色素分布不均，呈椒盐样外观，无色素游离；右眼颞下方视网膜下有黄白色脂性渗出伴视网膜局限性隆起，其表面血管节段性狭窄、扩张，血管壁见白鞘，伴散在微动脉瘤及点片状出血。1B示双眼光相干断层扫描像，上图为右眼，下图为左眼。右眼以外层结构破坏为主，视网膜色素上皮表面可见颗粒样强反射，除中心凹处椭圆体带不连续外，其余部位椭圆体带消失；左眼中心凹处椭圆体带结构不清晰，其余部位椭圆体带消失。1C、1D分别示右眼、左眼荧光素眼底血管造影像。双眼视盘呈强荧光，深层毛细血管渗漏，周边视网膜血管渗漏；右眼颞下方血管闭塞，见小片状无灌注
给予患者右眼后Tenon囊下注射曲安奈德20 mg。患者失访4个月后复诊：视力稳定，眼部检查无明显变化。考虑患者病情转归与视网膜血管炎的特征不相符，追问病史，患者诉自幼夜盲史。进一步完善相关检查。眼底自身荧光检查，双眼中周部荧光变暗（图2A）。视野检查，双眼明显向心性缩窄（图2B）。视网膜电图检查，双眼明、暗视反应均未引出波形。结合患者眼底表现，考虑视网膜色素变性（RP）可能。对患者及其父母外周血行基因检测（北京中因科技有限公司），结果显示患者携带半合子变异，系RPGR基因c.935-1G>A位点突变（图3）。其父亲、母亲均为野生型。最终诊断：双眼X性连锁RP（XLRP）合并右眼Coats样改变。给予患者右眼颞下方视网膜异常血管病灶处行巩膜外冷冻联合后Tenon囊下注射曲安奈德20 mg治疗，2周后对颞下方补充视网膜激光光凝。治疗后4个月复诊，右眼、左眼BCVA分别为0.3、0.5；患者右眼颞下方视网膜病灶区血管扩张减轻，出血减少，硬性渗出部分吸收，局限性视网膜脱离范围缩小（图4）。随访期间曾出现一过性高眼压，药物能够控制。
图2
Coats样视网膜色素变性患者复诊时眼部检查像 2A示眼底自身荧光像，左图为右眼，右图为左眼。双眼中周部荧光变暗。2B示视野像，左图为右眼，右图为左眼。双眼视野向心性狭窄
图3
Coats样视网膜色素变性患者及其父母基因测序图 3A示患者，携带半合子变异，系RPGR基因c.935-1G>A位点突变；3B示患者父亲；3C示患者母亲。其父亲、母亲均为野生型
图4
Coats样视网膜色素变性患者治疗后右眼彩色眼底像 颞下方视网膜病灶区血管扩张减轻，出血减少，硬性渗出部分吸收，局限性视网膜脱离范围缩小
讨论 RP是一组以光感受器细胞及RPE细胞进行性损害为特征的遗传性疾病[1]。典型的RP眼底常常表现为视盘蜡黄、视网膜血管一致性狭窄、骨细胞样色素沉着等，结合病史和其他检查，通常不容易误诊。但是对于一些不典型的RP，如眼底缺乏骨细胞样色素沉着，可伴有视网膜血管渗漏、甚至黄斑水肿者[2]，可能导致误诊。本例患者玻璃体细胞（+），双眼视盘颜色略红，视网膜血管较细，周边视网膜无明显的色素游离；FFA检查示双眼视盘强荧光，深层毛细血管及周边视网膜血管荧光素渗漏；有炎症性表现，未关注到特征性RP的表现，因此首诊时误诊为双眼视网膜血管炎。
Coats样RP目前文献报道极少，其在RP中的发病率约1%～5%[3]。该病无明显性别差异，常双眼发病，呈对称性；Coats样改变通常在RP诊断以后，表现为富含脂性的浆液性视网膜脱离，表面血管扭曲扩张，病灶常位于赤道部或之前，局限于颞下象限，偶可累及后极部黄斑与视盘，且常为多灶性，渗出病变此消彼长；FFA检查可见RPE点状透见荧光，视网膜脱离处毛细血管扩张，微动脉瘤，视网膜新生血管形成，晚期荧光素渗漏，周边无灌注，伴毛细血管扩张渗漏[3]。Coats样RP常常需要与Coats病鉴别，尤其是眼底表现不典型的RP。Coats病是一种非遗传性渗出性视网膜血管疾病，好发于年轻男性，单眼发病，主要表现为视网膜毛细血管扩张症，微动脉瘤，视网膜内、下脂质沉积和纤维化，以及不同程度的渗出性视网膜脱离。根据患者的临床表现、性别和发病特点，结合遗传学特征，往往不难鉴别。本例患者自幼夜盲史；双眼发病，视网膜血管较细，周边视网膜色素分布不均；视野检查示双眼明显向心性缩窄；ERG检查示双眼明、暗视反应均未引出波形；且基因检测发现RPGR基因c.935-1G>A位点突变。即RP诊断成立。同时，本例患者右眼颞下方视网膜下有黄白色脂质渗出伴视网膜局限性隆起，其表面血管节段性狭窄、扩张，血管壁见白鞘，伴散在微动脉瘤及点片状出血；再结合其FFA检查表现，符合RP合并右眼Coats样改变的诊断。
该病的发病机制可能是由于光感受器和RPE降解产生的有毒物质累积，诱发血管舒张反应，以及视网膜血管狭窄导致视网膜组织慢性缺血、缺氧，从而引发毛细血管扩张、微动脉瘤及视网膜新生血管形成[4-5]。
Coats样RP的变异基因包括CRB1、RPGR、CRX、CEP290、PRPF8、CNGB1、TULP1等[3, 5]，其中以CRB1突变报道较多，被认为是Coats样RP的重要危险因素。Demirci等[6]报道了1例XLRP合并Coats样病例，发现RPGR基因外显子ORF15发生突变（912G>T）。本例患者致病基因为RPGR，c.935-1G>A 位点变异，其父亲、母亲均为野生型。该位点为新发突变位点，仅在ClinVar数据库中收录为致病性，在外显子组聚集联盟数据库、人群基因频率数据库、人类基因致病性突变数据库数据库均未收录。
目前Coats样RP的治疗主要针对视网膜异常血管病变导致的并发症，轻者通常采用视网膜激光光凝、巩膜外冷冻封闭异常血管病变；玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子药物减轻视网膜出血、渗出；对于伴有严重的视网膜脱离可行视网膜下液引流、巩膜外垫压，甚至玻璃体切割手术[3]。本例患者经巩膜外冷冻封闭异常血管病变及后Tenon囊下注射曲安奈德治疗，同时后期辅以视网膜激光光凝补充治疗后，视网膜血管扩张减轻，出血减少，硬性渗出部分吸收，局限性视网膜脱离范围缩小。
