引用本文： 张树军, 黄帅, 梁娜. 蜂蜇伤致急性眶蜂窝织炎伴视网膜动脉阻塞1例. 中华眼底病杂志, 2024, 40(8): 636-637. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20240118-00036 复制
患者女，66岁。因左眼马蜂蜇伤后疼痛、肿胀伴视物不见11 d于2023年6月24日到河北省邯郸市眼科医院（邯郸市第三医院）眼外伤科就诊。患者既往身体健康，否认手术史。眼科检查：右眼、左眼视力分别为0.6、无光感。右眼、左眼眼压分别为16、28 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。右眼晶状体混浊。左眼眼球向上方、外侧移位，转动受限，下眼睑高度肿胀，局部皮温高，可触及明显波动感，眼睑闭合开启受限。前房略浅，晶状体混浊。裂隙灯显微镜检查，左眼睑球结膜充血、水肿，角膜鼻侧椭圆形灰白色混浊（图1A）。眼底检查，左眼眼底灰白色水肿，其间可见樱桃红斑并伴有斑点状出血（图1B）。光相干断层扫描检查，左眼黄斑中心凹视网膜增厚，神经上皮层反射信号增强（图1C）。荧光素眼底血管造影检查，晚期视网膜血管荧光素渗漏，其间节段样强荧光，脉络膜放射状皱褶样变（图1D）。眼部CT检查，左眼球突出，下眼睑明显增厚（图1E）。眼部核磁共振成像（MRI）检查，左眼眶异常信号，眼眶下象限异常信号（图1F）。右眼上述各项检查未见明显异常。诊断：左眼眶蜂窝织炎、左眼眶内脓肿、左眼视网膜动脉阻塞（RAO）、左眼角膜溃疡。给予患者左下眼睑经皮穿刺抽脓并行病原微生物检查。细菌涂片，多量球状细菌、少量杆状细菌。2023年6月26日，患者在神经阻滞麻醉下行左眼睑脓肿切开引流联合眼眶减压手术。手术中钝性分离眼眶隔后减轻眼眶内压力，排出眼眶内脓液，给予庆大霉素、生理盐水反复冲洗眼眶，橡胶条引流。给予局部及全身抗炎联合营养神经改善循环药物治疗。手术6个月后复查，患者左眼视力无光感。左眼前房略浅，直接对光反射消失，晶状体密度增高。裂隙灯显微镜检查，左眼鼻侧角膜遗留云翳，部分新生血管爬入（图2A）。眼底检查，左眼黄斑中心凹反光消失，视网膜动静脉管径均较细（图2B）。
图1
蜂蜇伤致急性眶蜂窝织炎伴视网膜动脉阻塞患者初诊左眼眼部检查像
1A示裂隙灯弥散光图像，角膜鼻侧椭圆形灰白色混浊（白箭）。1B示彩色眼底像，黄斑区视网膜灰白色水肿，其间可见樱桃红斑伴斑点状出血（白箭）。1C示光相干断层扫描像，黄斑中心凹视网膜增厚，视网膜内层反射信号增强，视网膜层间结构分辨不清。1D示荧光素眼底血管造影晚期像，视网膜血管荧光素渗漏，其间节段样强荧光（白箭），下方脉络膜呈放射状皱褶样变（红箭）。1E示眼部CT像，眼球突出，下眼睑明显增厚（红箭）。1F眼部核磁共振成像，眼睑、颧部肿胀，皮下及眼眶内下象限肌锥内外可见软组织异常信号影，呈等T1、长T2信号，边界不清，眼眶内脂肪间隙模糊，眼球筋膜囊增厚（红箭）
图2
蜂蜇伤致急性眶蜂窝织炎伴视网膜动脉阻塞患者手术后6个月复查左眼眼部检查像
2A示裂隙灯弥散光图像，鼻侧角膜遗留云翳（白箭），部分新生血管爬入（红箭）。2B示彩色眼底像，黄斑中心凹反光消失，视网膜动脉、静脉管径均较细（白箭）
讨论 蜂蜇伤是人体被蜂类蜇伤引起急性过敏与中毒反应。伤处多发生暴露在空气中的皮肤上，而眼部蜂蜇伤比较少见，多发生于暴露部位眼睑附近，主要并发症包括角膜结膜水肿、前房炎症等病变，视网膜病变很少报道，导致RAO发生更为罕见，严重会危急生命[1-5]。由于蜂毒中大量的蜂毒肽、透明质酸酶和磷脂酶A可迅速引起眼睛疼痛、结膜水肿和充血，局部组织坏死和炎症等反应致眼眶蜂窝组织炎的发生[6]。眼眶蜂窝组织炎表现为眼睑红肿、疼痛等症状，严重时可引起眶内脓肿和海绵窦血栓形成。蜂毒中蛋白质激活补体级联反应引起细胞死亡使促使晶状体混浊致使白内障发生[7]。蜂毒可引起机体超敏反应，导致凝血活酶时间缩短和D-二聚体增加造成高凝状态，其可能是RAO发生的主要作用机制[3]。本例患者发生马蜂蜇伤后未及时就诊，发生左眼眼眶蜂窝组织炎、眶内脓肿、RAO，视力无光感。这提示临床，当发生蜂刺伤时，应尽早就诊，密切监测炎症、眼内压和眶压。本例患者眼眶压较高，眼眶CT及MRI检查可见眼眶内脓肿形成，眼球受压变形，判断马蜂毒刺刺入部位应该是角膜鼻侧处和下睑，毒液从此处进入眼内及眼眶内，并迅速扩散，导致眼眶组织炎发生，眼眶压升高机械压迫，共同作用引起RAO的发生。
对于马蜂蜇伤应当及时治疗，避免严重并发症的发生。本例患者RAO的发生与眶蜂窝组织炎、毒素及眶压升高密切相关。手术后6个月随访，该患者眼部状况稳定，但左眼视力仍为无光感。因此对于治疗应早期查找蜂毒刺并将其拔出，及时排除已形成的脓液，降低眼眶内压，防止RAO等严重并发症的发生。若发生眼内炎时，及时行玻璃体切割手术治疗。而针对RAO，应及时给予扩血管、营养神经、溶栓等药物治疗[8-9]。
由于蜂蜇伤可能导致严重的眼部并发症，根据患者病情临床表现，应及时给予相应治疗，严密注意并防止RAO、眼内炎等严重并发症的发生。蜂蜇伤进展较快，早期诊断和及时有效治疗至关重要。
患者女，66岁。因左眼马蜂蜇伤后疼痛、肿胀伴视物不见11 d于2023年6月24日到河北省邯郸市眼科医院（邯郸市第三医院）眼外伤科就诊。患者既往身体健康，否认手术史。眼科检查：右眼、左眼视力分别为0.6、无光感。右眼、左眼眼压分别为16、28 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。右眼晶状体混浊。左眼眼球向上方、外侧移位，转动受限，下眼睑高度肿胀，局部皮温高，可触及明显波动感，眼睑闭合开启受限。前房略浅，晶状体混浊。裂隙灯显微镜检查，左眼睑球结膜充血、水肿，角膜鼻侧椭圆形灰白色混浊（图1A）。眼底检查，左眼眼底灰白色水肿，其间可见樱桃红斑并伴有斑点状出血（图1B）。光相干断层扫描检查，左眼黄斑中心凹视网膜增厚，神经上皮层反射信号增强（图1C）。荧光素眼底血管造影检查，晚期视网膜血管荧光素渗漏，其间节段样强荧光，脉络膜放射状皱褶样变（图1D）。眼部CT检查，左眼球突出，下眼睑明显增厚（图1E）。眼部核磁共振成像（MRI）检查，左眼眶异常信号，眼眶下象限异常信号（图1F）。右眼上述各项检查未见明显异常。诊断：左眼眶蜂窝织炎、左眼眶内脓肿、左眼视网膜动脉阻塞（RAO）、左眼角膜溃疡。给予患者左下眼睑经皮穿刺抽脓并行病原微生物检查。细菌涂片，多量球状细菌、少量杆状细菌。2023年6月26日，患者在神经阻滞麻醉下行左眼睑脓肿切开引流联合眼眶减压手术。手术中钝性分离眼眶隔后减轻眼眶内压力，排出眼眶内脓液，给予庆大霉素、生理盐水反复冲洗眼眶，橡胶条引流。给予局部及全身抗炎联合营养神经改善循环药物治疗。手术6个月后复查，患者左眼视力无光感。左眼前房略浅，直接对光反射消失，晶状体密度增高。裂隙灯显微镜检查，左眼鼻侧角膜遗留云翳，部分新生血管爬入（图2A）。眼底检查，左眼黄斑中心凹反光消失，视网膜动静脉管径均较细（图2B）。
图1
蜂蜇伤致急性眶蜂窝织炎伴视网膜动脉阻塞患者初诊左眼眼部检查像
1A示裂隙灯弥散光图像，角膜鼻侧椭圆形灰白色混浊（白箭）。1B示彩色眼底像，黄斑区视网膜灰白色水肿，其间可见樱桃红斑伴斑点状出血（白箭）。1C示光相干断层扫描像，黄斑中心凹视网膜增厚，视网膜内层反射信号增强，视网膜层间结构分辨不清。1D示荧光素眼底血管造影晚期像，视网膜血管荧光素渗漏，其间节段样强荧光（白箭），下方脉络膜呈放射状皱褶样变（红箭）。1E示眼部CT像，眼球突出，下眼睑明显增厚（红箭）。1F眼部核磁共振成像，眼睑、颧部肿胀，皮下及眼眶内下象限肌锥内外可见软组织异常信号影，呈等T1、长T2信号，边界不清，眼眶内脂肪间隙模糊，眼球筋膜囊增厚（红箭）
图2
蜂蜇伤致急性眶蜂窝织炎伴视网膜动脉阻塞患者手术后6个月复查左眼眼部检查像
2A示裂隙灯弥散光图像，鼻侧角膜遗留云翳（白箭），部分新生血管爬入（红箭）。2B示彩色眼底像，黄斑中心凹反光消失，视网膜动脉、静脉管径均较细（白箭）
讨论 蜂蜇伤是人体被蜂类蜇伤引起急性过敏与中毒反应。伤处多发生暴露在空气中的皮肤上，而眼部蜂蜇伤比较少见，多发生于暴露部位眼睑附近，主要并发症包括角膜结膜水肿、前房炎症等病变，视网膜病变很少报道，导致RAO发生更为罕见，严重会危急生命[1-5]。由于蜂毒中大量的蜂毒肽、透明质酸酶和磷脂酶A可迅速引起眼睛疼痛、结膜水肿和充血，局部组织坏死和炎症等反应致眼眶蜂窝组织炎的发生[6]。眼眶蜂窝组织炎表现为眼睑红肿、疼痛等症状，严重时可引起眶内脓肿和海绵窦血栓形成。蜂毒中蛋白质激活补体级联反应引起细胞死亡使促使晶状体混浊致使白内障发生[7]。蜂毒可引起机体超敏反应，导致凝血活酶时间缩短和D-二聚体增加造成高凝状态，其可能是RAO发生的主要作用机制[3]。本例患者发生马蜂蜇伤后未及时就诊，发生左眼眼眶蜂窝组织炎、眶内脓肿、RAO，视力无光感。这提示临床，当发生蜂刺伤时，应尽早就诊，密切监测炎症、眼内压和眶压。本例患者眼眶压较高，眼眶CT及MRI检查可见眼眶内脓肿形成，眼球受压变形，判断马蜂毒刺刺入部位应该是角膜鼻侧处和下睑，毒液从此处进入眼内及眼眶内，并迅速扩散，导致眼眶组织炎发生，眼眶压升高机械压迫，共同作用引起RAO的发生。
对于马蜂蜇伤应当及时治疗，避免严重并发症的发生。本例患者RAO的发生与眶蜂窝组织炎、毒素及眶压升高密切相关。手术后6个月随访，该患者眼部状况稳定，但左眼视力仍为无光感。因此对于治疗应早期查找蜂毒刺并将其拔出，及时排除已形成的脓液，降低眼眶内压，防止RAO等严重并发症的发生。若发生眼内炎时，及时行玻璃体切割手术治疗。而针对RAO，应及时给予扩血管、营养神经、溶栓等药物治疗[8-9]。
由于蜂蜇伤可能导致严重的眼部并发症，根据患者病情临床表现，应及时给予相应治疗，严密注意并防止RAO、眼内炎等严重并发症的发生。蜂蜇伤进展较快，早期诊断和及时有效治疗至关重要。
