引用本文： 麻少卿, 吴建宁, 曹德华, 陈燕, 邱品生. 福建省龙岩市糖尿病视网膜病变流行病学特征及影响因素分析. 中华眼底病杂志, 2024, 40(8): 598-607. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20240220-00075 复制
糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病最常见微血管并发症之一，其早期多为隐匿和无症状，若未能尽早识别并积极干预可导致不可逆视力受损，其已成为工作年龄人群第一位致盲性眼病[1-2]。有调查显示，87%的DR患者分布在县级及以下地区，其所在区域医疗资源有限，筛查率不足10%，其中50%的患者因早期未能进行眼底筛查而导致因病致盲[3]。同时，DR患病率具有明显地域性和种族差异性。龙岩地处福建省西部（闽西），具有独特的气候以及饮食文化特色，目前纳入社区慢性病随访管理系统的糖尿病患者约28万例，仅个别县区卫生院或社区卫生服务中心有开展DR筛查，因此有关闽西地区DR患病率目前鲜见报道。为了解以龙岩为主的闽西地区糖尿病患者的DR患病情况及流行特征，本研究对该地区糖尿病患者进行眼底筛查，分析其危险因素，以期为规范糖尿病及其并发症的认识和管理提供科学依据。现将结果报道如下。
1 对象和方法
调查研究。因研究性质经福建省龙岩市第二医院和福建省龙岩市新罗区疾病预防控制中心免除伦理审查。
本调查研究采用分层和整群抽样方法，研究时间为2022年1月至2023年12月，研究对象为福建省龙岩市7个县市区的112个镇街中纳入社区慢性病随访管理系统的10 061例糖尿病患者。所有患者均符合糖尿病诊断标准[4]。剔除身高、体重、血压、空腹血糖（FPG）、糖尿病病程数据缺失的762例患者，以及无法窥清眼底的507例患者，最终纳入研究的患者共8 792例。
调查问卷为一般状况管理量表，包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、经济状况、糖尿病病程、是否规律服药，有无吸烟、饮酒史，有无高血压、心脏病、高血脂、肾脏疾病病史等。调查员经统一培训，采用一对一指导方式进行问卷填写。调查表由专人审核、编码。抽取调查对象100人间隔4周完成第2次问卷。若2次调查问卷相关系数＞0.8，表示重测结果相关、问卷重复性好。调查问卷中糖尿病病程、既往病史的Cronbach's α分别为0.902、0.897；重测信度分别为0.814、0.875，表明调查问卷设计合理、可行。
采用国际标准视力表进行远视力检查。采用德国Zeiss公司Visucam500型免散瞳眼底照相机拍摄以黄斑和视盘为中心2张眼底后极部45°范围内视网膜彩色图像。由具备国际DR阅片师资格的医师在相机工作站上直接阅片确立诊断。DR诊断和分期参照2019年DR国际临床分级标准[5]，分为无明显视网膜病变、轻度非增生型DR（NPDR）、中度NPDR、重度NPDR、增生型DR（PDR）。单眼或双眼DR者均作为1例纳入DR患病率统计；双眼DR以程度较重眼进行DR分级；若其中1只眼未采集眼底图像或成像模糊，则以可读片侧眼为准；若双眼均无清晰眼底照图，则该类患者不纳入DR分级，统计为其他。
盲与中重度视力损伤分类采用世界卫生组织（WHO）视力损伤分级标准[6]，盲为视力较好眼视力＜0.05；中重度视力损伤为视力较好眼视力≥0.05但＜0.3。根据2018年《中国高血压防治指南》[7]，将收缩压≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mm Hg定义为高血压。体重指数（BMI）分级参照WHO制定的标准划分[8]，BMI＜18.5、18.5～23.9、24.0～27.9、≥28.0 kg/m2 分别定义为低体重、正常体重、超重、肥胖。高血糖定义为FPG＞7.0 mmol/L。
按有、无DR分组和以平均年龄67岁为界分为年龄≤67岁组、＞67岁组进行统计分析。
采用问卷星录入糖尿病眼病筛查结果记录单，导出后采用SPSS25.0软件进行统计分析。计量资料，正态分布数据以均数±标准差（x±s）表示，非正态分布数据以中位数（四分位间距）［M（Q1，Q3）］表示。采用Spearman相关系数及Kendall等级相关系数评估自变量与因变量之间的关联程度。分类资料采用构成比和百分率（%）表示，率的比较采用χ2检验；将Mann-Whitney U检验和χ2检验中P＜0.05的变量纳入logistics回归模型中进行非条件logistic二元回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
8 792例纳入对象中，男性4 353例（49.51%，4 353/8 792），女性4 439例（50.49%，4 439/8 792）；年龄67（60，73）岁，其中，年龄≤60、61～67、68～73、＞73岁分别为2 535（28.83%，2 535/8 792）、2 153（24.49%，2 153/8 792）、1 893（21.53%，1 893/8 792）、2 211（25.15%，2 211/8 792）例。文盲及小学、初中、高中、大专及以上文化程度者分别为7 026（79.91%，7 026/8 792）、1 120（12.74%，1 120/8 792）、560（6.37%，560/8 792）、86（0.98%，86/8 792）例。FPG、糖尿病病程、收缩压、舒张压分别为8.2（6.8，11.0）mmol/L、5.0（2.0，10.0）年和140（127，152）、82（75，90）mm Hg。高血压、高血糖分别为4 733（53.8%，4 733/8 792）、5 996（68.2%，5 996/8 792）例。
8 792例纳入对象中，检出DR 888例（10.1%，888/8 792）（DR组），其中NPDR、PDR分别为803（9.1%）、85（1.0%，85/8 792）例；年龄＜60、60～67、68～73、＞73岁分别为344（38.74%，344/888）、245（27.59%，245/888）、154（17.34%，154/888）、145（16.33%，145/888）例。无DR 7 904例（89.0%，7 904/8 792）（无DR组）；年龄≤60、61～67、68～73、＞73岁分别为2 191（27.72%，2 191/7 904）、1 908（24.14%，1 908/7 904）、1 739（22.00%，1 739/7 904）、2 066（26.14%，2 066/7 904）例。
DR组888例中，男性461例（10.59%，461/4 353），女性427例（9.62%，427/4 439）。年龄≤60岁的糖尿病患者DR患病率最高（表1）。与无DR组比较，DR组患者FPG（Z=−12.448）、糖尿病病程（Z=−18.936）、收缩压（Z=−4.237）、舒张压（Z=−2.881）、BMI≥24 kg/m2者均升高，差异均有统计学意义（P＜0.001）；性别构成比比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。两组患者高血压、高血脂、肾脏疾病史和糖尿病家族史以及是否规律用药比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；每周运动次数、文化程度以及有无吸烟史、饮酒史、心脏病史比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表3）。
表1
不同性别糖尿病患者不同年龄段DR患病率（例，%）
表2
无DR组、DR组患者FPG、糖尿病病程、血压以及性别、年龄、BMI构成比比较
表3
无DR组、DR组患者运动次数、文化程度、全身疾病史、糖尿病家族史、规律用药以及吸烟、饮酒史比较（例，%）
相关性分析结果显示，糖尿病患者年龄与糖尿病病程、收缩压呈正相关，与FPG水平、BMI、舒张压呈负相关（P＜0.05）；是否规律用药与FPG水平、糖尿病病程、BMI、收缩压、舒张压、高血脂病史、高血压病史和糖尿病家族史8个自变量均呈正相关（P＜0.05）；高血压病史与糖尿病病程、BMI、收缩压、舒张压、是否规律用药、高血脂病史、肾脏疾病史和糖尿病家族史8个自变量均呈正相关（P＜0.05）；高血脂病史与糖尿病病程、BMI、收缩压、舒张压、是否规律用药、高血压病史、肾脏疾病史和糖尿病家族史8个自变量均呈正相关（P＜0.05）（表4）。
表4
糖尿病患者年龄与FPG、糖尿病病程、糖尿病家族史、血压、是否规律用药、全身疾病的相关性分析
年龄≤67岁组、＞67岁组分别为4 688、4 104例。年龄≤67岁组患者中，不同FPG水平、糖尿病病程、BMI、收缩压、是否规律用药以及有无高血脂、高血压病史者DR患病率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表5）；年龄＞67岁组患者不同FPG水平、糖尿病病程、收缩压、是否规律用药以及有无肾脏疾病史、糖尿病家族史者DR患病率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表6）。
表5
年龄≤67岁组（n=4 688）糖尿病患者不同FPG、糖尿病病程、BMI、血压、全身疾病史等DR患病率比较（例，%）
表6
年龄＞67岁组（n=4 104）糖尿病患者不同FPG、糖尿病病程、BMI、血压、全身疾病病史者DR患病率比较（例，%）
规律服药的糖尿病患者高血压、高血糖检出率均高于无规律服药者，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表7）。
表7
是否规律服药糖尿病患者高血压、高血糖检出率比较（例，%）
以是否发生DR为因变量，将年龄≤67岁组患者中单因素分析有统计学意义的FPG、糖尿病病程、BMI≥24 kg/m2、收缩压等4个因素作为自变量，以0.05为引入标准、0.01为排除标准（P＜0.05），采用向前-LR引入自变量法进行非条件logistic二元回归分析，结果显示所得到的logistics回归模型有统计学意义（χ2=6.883，P＜0.001）。该模型可以正确分类87.3%的研究对象。4个自变量纳入模型，差异均有统计学意义（P＜0.05）。其中，FPG、糖尿病病程、收缩压是DR的危险因素；BMI≥24 kg/m2是DR的保护因素。将年龄＞67岁组4 104例患者中单因素分析有统计学意义的FPG、糖尿病病程、收缩压、肾脏疾病史等4个因素纳入模型，均为DR发生的独立危险因素（P＜0.05）（表8）。
表8
年龄≤67岁糖尿病患者二分类logistics回归分析结果（n=4 688）
FPG每增加1 mmol/L，年龄≤67岁、＞67岁组患者DR患病风险分别增加8.8%、7.4%；糖尿病病程每增加1年，DR患病风险分别增加10.6%、8.8%；收缩压每增加10 mm Hg，DR患病风险分别增加8.0%、7.0%。年龄≤67岁组患者中，与BMI＜24 kg/m2患者比较，BMI≥24 kg/m2患者DR患病风险低6.6%。年龄＞67岁组患者中，有肾脏疾病史者DR风险是无肾脏疾病史者的3.617倍（表8，9）。
表9
年龄＞67岁糖尿病患者二分类logistics回归分析结果（n=4 104）
交互效应分析结果显示，FPG与糖尿病病程、收缩压之间以及糖尿病病程与收缩压之间均不存在交互效应（P＞0.05）（表10）。
表10
8 792例糖尿病患者FPG、收缩压、糖尿病病程之间的交互效应分析
3 讨论
有研究表明，DR患病率具有明显地域性和种族差异性，其发生发展与环境因素、饮食习惯、经济条件密切相关[9]。本研究结果显示，闽西地区DR患病率为10.1%，远低于国内糖尿病患者中DR患者比例（20.86%）[10-12]。其原因可能与以下因素有关：（1）研究对象的糖尿病病程相对较短，本组75%的糖尿病患者病程≤10年；（2）龙岩地区地处南方，全年四季气温温差相对较小，且百姓以清淡饮食为主，多不饮酒，喜食绿茶；（3）龙岩地区毗邻厦漳泉等沿海经济发达城市，医疗服务供给丰富，群众保健水平相对较高；（4）本次筛查是在以视盘和黄斑为中心的2张眼底像上进行评估，未拍摄标准的7视野或广角眼底像，可能导致早期周边视网膜的DR患者漏诊，从而低估了DR的发病率[13]。
本研究结果显示，年龄与糖尿病病程和收缩压呈正相关，提示年龄越大的患者糖尿病病程越长，收缩压越高；而年龄与FPG水平、BMI以及舒张压呈负相关，提示患者年龄越大，FPG、BMI、舒张压越低。因此，我们推断年龄可能是DR的混杂因素。由于年龄既影响糖尿病病程、血压、FPG和BMI等多个变量，又影响DR的发生率，所以年龄是血压、FPG等自变量与结局变量DR通路上的中间环节，可能会混淆或扭曲我们对DR风险因素的理解。在控制年龄这个混杂因素后，我们发现，不同年龄段的糖尿病患者在不同FPG水平、糖尿病病程、收缩压和是否规律用药等方面的DR患病率差异均有统计学意义。同样，经χ²检验发现，规律服药的糖尿病患者高血压和高血糖的检出率均显著高于不规律服药者。这提示龙岩地区部分糖尿病患者尽管有规律地服药，但其高血压和FPG水平控制仍不理想。同样，我们推断规律用药可能是DR的混杂因素，并且可能作为自变量糖尿病病程与因变量DR之间的中间环节。除此之外，有高血压病史和高血脂病史也是DR的混杂因素。这些病史可能是自变量BMI与因变量DR通路上的中间环节。因此，这提示，在研究DR的风险因素时，必须考虑年龄、规律用药、高血压病史和高血脂病史等混杂因素，以便更准确地评估糖尿病患者的病情和并发症风险。
另一方面在本研究中，不同性别、吸烟史、饮酒史、每周运动次数、心脏病史、其他疾病史和文化程度者间DR患病率差异均无统计学意义。然而，陈雪珍等[12]通过meta分析发现，女性DR患病率高于男性；彭慧等[14]、蔡文瑶等[15]研究发现，男性DR患病率高于女性。洪豆豆等[9]研究发现，有吸烟史、高强度运动的糖尿病患者DR患病风险更高。造成研究差异的原因可能包括样本量差异以及龙岩地区独特的文化环境及生活方式。
本研究结果显示，不同年龄组患者FPG水平、糖尿病病程、收缩压均为DR的独立危险因素，FPG每增加1 mmol/L，DR患病风险增加7.4%～8.8%；糖尿病病程每增加1年，DR患病风险增加8.8%～10.6%；收缩压每增加10 mm Hg，DR患病风险增加7.0%～8.0%。其结果与国内多数研究结论较为一致[9, 13, 15-18]。由于高血糖水平可诱发多线程生化代谢异常，引起外周细胞和血管内皮发生损伤，导致视网膜微小血管腔隙变窄，阻塞视网膜血流，促使DR进展[14]。卢佳琦等[16]认为，糖尿病病程＞8年者是DR的高危人群。Yau等[19]认为，随着糖尿病病程延长，其眼底病变患病率显著增加，病程＞10、20年者其DR患病率分别为21.09%、76.32%。高玮等[20]研究表明，收缩压、舒张压分别每增加1个单位，2型糖尿病患者发生DR的风险分别增加 1.191、1.124倍。其原因或许与高血压内环境中视网膜长期处于高灌注状态，对血压变化更为敏感，血压升高导致视网膜毛细血管内皮损伤有关[21]。因此，将糖尿病患者血糖、血压水平控制在适宜范围内是预防DR发生的重要目标。然而，本研究结果显示，闽西地区部分糖尿病患者以及伴有高血压的糖尿病患者，尽管有规律服药，但其FPG、血压控制仍不理想。因此，加强糖尿病患者及伴有高血压的糖尿病患者规范管理，并定期进行治疗后控糖、控压效果评估十分有必要。同时，建议每年进行一次眼底筛查，并随糖尿病病程增加，逐渐缩短筛查间隔，通过早筛查、早干预，将DR危害控制在最低。
本研究多因素分析结果显示，年龄＞67岁组患者中，有肾脏疾病是DR发生的危险因素，这与既往研究结果较为一致[16]。有研究发现，估算的肾小球滤过率＜60 ml/（min·1.73 m2）、尿微量白蛋白/尿肌酐比值＞300 mg/g是发生DR的高危人群[16, 22]。龚莹莹等[23]研究发现，伴有糖尿病肾病的2型糖尿病患者较未伴糖尿病肾病患者发生DR的风险高1.744倍。其原因可能是由于肾病导致肾小球滤过率降低、尿蛋白增加，致体内的过氧化物对内皮细胞造成氧化应激损伤并引起慢性炎症反应，致肾小球基膜增厚和系膜基质增多，导致视网膜病变[18, 24-25]。
本研究多因素分析结果显示，BMI≥24 kg/m2是年龄≤67岁糖尿病患者DR的保护因素，与李莹等[25]研究结论基本一致。2021年亚洲眼流行病学联盟调查结果显示，包括中国、新加坡、韩国等在内的亚洲人群中，BMI与DR呈负相关[26]。其可能原因是本研究纳入对象年龄为67（60，73）岁，其体内脂肪主要为皮下脂肪。研究发现脂肪分布才是代谢性疾病的关键危险因素，其致病机制为：（1）肥胖患者体内脂肪组织可分泌各种促炎因子，炎症细胞和炎症因子可通过白细胞淤积、中性粒细胞和巨噬细胞浸润、活化补体和小胶质细胞、细胞因子上调、增加血管通透性、诱导视网膜神经变形、促进血管生成等参与DR发病与进展；（2）有学者在肥胖人群中观察到血管内皮生长因子（VEGF）上调，VEGF升高可引起毛细血管脱细胞性以及血管外渗，导致血视网膜屏障破坏，也可通过诱导内皮细胞的迁移、增殖，多途径参与DR的发展；（3）肥胖患者体内瘦素水平升高，高水平瘦素也可通过增加血管内皮细胞的氧化应激而参与DR的发展。总之，与BMI＜24 kg/m2的患者比较，BMI≥24 kg/m2的患者其体内脂肪组织分泌的各种促炎因子、VEGF、瘦素水平相对较低，故可延缓DR进展。
有研究表明，1型糖尿病患者DR患病率高于2型糖尿病患者[19]，但本研究未对糖尿病患者进行临床分型。同时，受研究条件所限，本研究未纳入糖化血红蛋白、人均月收入、饮食习惯、城乡分布、地形地貌等影响因素[9]。同时，由于筛查时条件有限，未能评估周边前房深度及眼压情况，以致病变位于周边视网膜者可能存在遗漏，从而降低DR患病率。
糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病最常见微血管并发症之一，其早期多为隐匿和无症状，若未能尽早识别并积极干预可导致不可逆视力受损，其已成为工作年龄人群第一位致盲性眼病[1-2]。有调查显示，87%的DR患者分布在县级及以下地区，其所在区域医疗资源有限，筛查率不足10%，其中50%的患者因早期未能进行眼底筛查而导致因病致盲[3]。同时，DR患病率具有明显地域性和种族差异性。龙岩地处福建省西部（闽西），具有独特的气候以及饮食文化特色，目前纳入社区慢性病随访管理系统的糖尿病患者约28万例，仅个别县区卫生院或社区卫生服务中心有开展DR筛查，因此有关闽西地区DR患病率目前鲜见报道。为了解以龙岩为主的闽西地区糖尿病患者的DR患病情况及流行特征，本研究对该地区糖尿病患者进行眼底筛查，分析其危险因素，以期为规范糖尿病及其并发症的认识和管理提供科学依据。现将结果报道如下。
1 对象和方法
调查研究。因研究性质经福建省龙岩市第二医院和福建省龙岩市新罗区疾病预防控制中心免除伦理审查。
本调查研究采用分层和整群抽样方法，研究时间为2022年1月至2023年12月，研究对象为福建省龙岩市7个县市区的112个镇街中纳入社区慢性病随访管理系统的10 061例糖尿病患者。所有患者均符合糖尿病诊断标准[4]。剔除身高、体重、血压、空腹血糖（FPG）、糖尿病病程数据缺失的762例患者，以及无法窥清眼底的507例患者，最终纳入研究的患者共8 792例。
调查问卷为一般状况管理量表，包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、经济状况、糖尿病病程、是否规律服药，有无吸烟、饮酒史，有无高血压、心脏病、高血脂、肾脏疾病病史等。调查员经统一培训，采用一对一指导方式进行问卷填写。调查表由专人审核、编码。抽取调查对象100人间隔4周完成第2次问卷。若2次调查问卷相关系数＞0.8，表示重测结果相关、问卷重复性好。调查问卷中糖尿病病程、既往病史的Cronbach's α分别为0.902、0.897；重测信度分别为0.814、0.875，表明调查问卷设计合理、可行。
采用国际标准视力表进行远视力检查。采用德国Zeiss公司Visucam500型免散瞳眼底照相机拍摄以黄斑和视盘为中心2张眼底后极部45°范围内视网膜彩色图像。由具备国际DR阅片师资格的医师在相机工作站上直接阅片确立诊断。DR诊断和分期参照2019年DR国际临床分级标准[5]，分为无明显视网膜病变、轻度非增生型DR（NPDR）、中度NPDR、重度NPDR、增生型DR（PDR）。单眼或双眼DR者均作为1例纳入DR患病率统计；双眼DR以程度较重眼进行DR分级；若其中1只眼未采集眼底图像或成像模糊，则以可读片侧眼为准；若双眼均无清晰眼底照图，则该类患者不纳入DR分级，统计为其他。
盲与中重度视力损伤分类采用世界卫生组织（WHO）视力损伤分级标准[6]，盲为视力较好眼视力＜0.05；中重度视力损伤为视力较好眼视力≥0.05但＜0.3。根据2018年《中国高血压防治指南》[7]，将收缩压≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mm Hg定义为高血压。体重指数（BMI）分级参照WHO制定的标准划分[8]，BMI＜18.5、18.5～23.9、24.0～27.9、≥28.0 kg/m2 分别定义为低体重、正常体重、超重、肥胖。高血糖定义为FPG＞7.0 mmol/L。
按有、无DR分组和以平均年龄67岁为界分为年龄≤67岁组、＞67岁组进行统计分析。
采用问卷星录入糖尿病眼病筛查结果记录单，导出后采用SPSS25.0软件进行统计分析。计量资料，正态分布数据以均数±标准差（x±s）表示，非正态分布数据以中位数（四分位间距）［M（Q1，Q3）］表示。采用Spearman相关系数及Kendall等级相关系数评估自变量与因变量之间的关联程度。分类资料采用构成比和百分率（%）表示，率的比较采用χ2检验；将Mann-Whitney U检验和χ2检验中P＜0.05的变量纳入logistics回归模型中进行非条件logistic二元回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
8 792例纳入对象中，男性4 353例（49.51%，4 353/8 792），女性4 439例（50.49%，4 439/8 792）；年龄67（60，73）岁，其中，年龄≤60、61～67、68～73、＞73岁分别为2 535（28.83%，2 535/8 792）、2 153（24.49%，2 153/8 792）、1 893（21.53%，1 893/8 792）、2 211（25.15%，2 211/8 792）例。文盲及小学、初中、高中、大专及以上文化程度者分别为7 026（79.91%，7 026/8 792）、1 120（12.74%，1 120/8 792）、560（6.37%，560/8 792）、86（0.98%，86/8 792）例。FPG、糖尿病病程、收缩压、舒张压分别为8.2（6.8，11.0）mmol/L、5.0（2.0，10.0）年和140（127，152）、82（75，90）mm Hg。高血压、高血糖分别为4 733（53.8%，4 733/8 792）、5 996（68.2%，5 996/8 792）例。
8 792例纳入对象中，检出DR 888例（10.1%，888/8 792）（DR组），其中NPDR、PDR分别为803（9.1%）、85（1.0%，85/8 792）例；年龄＜60、60～67、68～73、＞73岁分别为344（38.74%，344/888）、245（27.59%，245/888）、154（17.34%，154/888）、145（16.33%，145/888）例。无DR 7 904例（89.0%，7 904/8 792）（无DR组）；年龄≤60、61～67、68～73、＞73岁分别为2 191（27.72%，2 191/7 904）、1 908（24.14%，1 908/7 904）、1 739（22.00%，1 739/7 904）、2 066（26.14%，2 066/7 904）例。
DR组888例中，男性461例（10.59%，461/4 353），女性427例（9.62%，427/4 439）。年龄≤60岁的糖尿病患者DR患病率最高（表1）。与无DR组比较，DR组患者FPG（Z=−12.448）、糖尿病病程（Z=−18.936）、收缩压（Z=−4.237）、舒张压（Z=−2.881）、BMI≥24 kg/m2者均升高，差异均有统计学意义（P＜0.001）；性别构成比比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。两组患者高血压、高血脂、肾脏疾病史和糖尿病家族史以及是否规律用药比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；每周运动次数、文化程度以及有无吸烟史、饮酒史、心脏病史比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表3）。
表1
不同性别糖尿病患者不同年龄段DR患病率（例，%）
表2
无DR组、DR组患者FPG、糖尿病病程、血压以及性别、年龄、BMI构成比比较
表3
无DR组、DR组患者运动次数、文化程度、全身疾病史、糖尿病家族史、规律用药以及吸烟、饮酒史比较（例，%）
相关性分析结果显示，糖尿病患者年龄与糖尿病病程、收缩压呈正相关，与FPG水平、BMI、舒张压呈负相关（P＜0.05）；是否规律用药与FPG水平、糖尿病病程、BMI、收缩压、舒张压、高血脂病史、高血压病史和糖尿病家族史8个自变量均呈正相关（P＜0.05）；高血压病史与糖尿病病程、BMI、收缩压、舒张压、是否规律用药、高血脂病史、肾脏疾病史和糖尿病家族史8个自变量均呈正相关（P＜0.05）；高血脂病史与糖尿病病程、BMI、收缩压、舒张压、是否规律用药、高血压病史、肾脏疾病史和糖尿病家族史8个自变量均呈正相关（P＜0.05）（表4）。
表4
糖尿病患者年龄与FPG、糖尿病病程、糖尿病家族史、血压、是否规律用药、全身疾病的相关性分析
年龄≤67岁组、＞67岁组分别为4 688、4 104例。年龄≤67岁组患者中，不同FPG水平、糖尿病病程、BMI、收缩压、是否规律用药以及有无高血脂、高血压病史者DR患病率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表5）；年龄＞67岁组患者不同FPG水平、糖尿病病程、收缩压、是否规律用药以及有无肾脏疾病史、糖尿病家族史者DR患病率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表6）。
表5
年龄≤67岁组（n=4 688）糖尿病患者不同FPG、糖尿病病程、BMI、血压、全身疾病史等DR患病率比较（例，%）
表6
年龄＞67岁组（n=4 104）糖尿病患者不同FPG、糖尿病病程、BMI、血压、全身疾病病史者DR患病率比较（例，%）
规律服药的糖尿病患者高血压、高血糖检出率均高于无规律服药者，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表7）。
表7
是否规律服药糖尿病患者高血压、高血糖检出率比较（例，%）
以是否发生DR为因变量，将年龄≤67岁组患者中单因素分析有统计学意义的FPG、糖尿病病程、BMI≥24 kg/m2、收缩压等4个因素作为自变量，以0.05为引入标准、0.01为排除标准（P＜0.05），采用向前-LR引入自变量法进行非条件logistic二元回归分析，结果显示所得到的logistics回归模型有统计学意义（χ2=6.883，P＜0.001）。该模型可以正确分类87.3%的研究对象。4个自变量纳入模型，差异均有统计学意义（P＜0.05）。其中，FPG、糖尿病病程、收缩压是DR的危险因素；BMI≥24 kg/m2是DR的保护因素。将年龄＞67岁组4 104例患者中单因素分析有统计学意义的FPG、糖尿病病程、收缩压、肾脏疾病史等4个因素纳入模型，均为DR发生的独立危险因素（P＜0.05）（表8）。
表8
年龄≤67岁糖尿病患者二分类logistics回归分析结果（n=4 688）
FPG每增加1 mmol/L，年龄≤67岁、＞67岁组患者DR患病风险分别增加8.8%、7.4%；糖尿病病程每增加1年，DR患病风险分别增加10.6%、8.8%；收缩压每增加10 mm Hg，DR患病风险分别增加8.0%、7.0%。年龄≤67岁组患者中，与BMI＜24 kg/m2患者比较，BMI≥24 kg/m2患者DR患病风险低6.6%。年龄＞67岁组患者中，有肾脏疾病史者DR风险是无肾脏疾病史者的3.617倍（表8，9）。
表9
年龄＞67岁糖尿病患者二分类logistics回归分析结果（n=4 104）
交互效应分析结果显示，FPG与糖尿病病程、收缩压之间以及糖尿病病程与收缩压之间均不存在交互效应（P＞0.05）（表10）。
表10
8 792例糖尿病患者FPG、收缩压、糖尿病病程之间的交互效应分析
3 讨论
有研究表明，DR患病率具有明显地域性和种族差异性，其发生发展与环境因素、饮食习惯、经济条件密切相关[9]。本研究结果显示，闽西地区DR患病率为10.1%，远低于国内糖尿病患者中DR患者比例（20.86%）[10-12]。其原因可能与以下因素有关：（1）研究对象的糖尿病病程相对较短，本组75%的糖尿病患者病程≤10年；（2）龙岩地区地处南方，全年四季气温温差相对较小，且百姓以清淡饮食为主，多不饮酒，喜食绿茶；（3）龙岩地区毗邻厦漳泉等沿海经济发达城市，医疗服务供给丰富，群众保健水平相对较高；（4）本次筛查是在以视盘和黄斑为中心的2张眼底像上进行评估，未拍摄标准的7视野或广角眼底像，可能导致早期周边视网膜的DR患者漏诊，从而低估了DR的发病率[13]。
本研究结果显示，年龄与糖尿病病程和收缩压呈正相关，提示年龄越大的患者糖尿病病程越长，收缩压越高；而年龄与FPG水平、BMI以及舒张压呈负相关，提示患者年龄越大，FPG、BMI、舒张压越低。因此，我们推断年龄可能是DR的混杂因素。由于年龄既影响糖尿病病程、血压、FPG和BMI等多个变量，又影响DR的发生率，所以年龄是血压、FPG等自变量与结局变量DR通路上的中间环节，可能会混淆或扭曲我们对DR风险因素的理解。在控制年龄这个混杂因素后，我们发现，不同年龄段的糖尿病患者在不同FPG水平、糖尿病病程、收缩压和是否规律用药等方面的DR患病率差异均有统计学意义。同样，经χ²检验发现，规律服药的糖尿病患者高血压和高血糖的检出率均显著高于不规律服药者。这提示龙岩地区部分糖尿病患者尽管有规律地服药，但其高血压和FPG水平控制仍不理想。同样，我们推断规律用药可能是DR的混杂因素，并且可能作为自变量糖尿病病程与因变量DR之间的中间环节。除此之外，有高血压病史和高血脂病史也是DR的混杂因素。这些病史可能是自变量BMI与因变量DR通路上的中间环节。因此，这提示，在研究DR的风险因素时，必须考虑年龄、规律用药、高血压病史和高血脂病史等混杂因素，以便更准确地评估糖尿病患者的病情和并发症风险。
另一方面在本研究中，不同性别、吸烟史、饮酒史、每周运动次数、心脏病史、其他疾病史和文化程度者间DR患病率差异均无统计学意义。然而，陈雪珍等[12]通过meta分析发现，女性DR患病率高于男性；彭慧等[14]、蔡文瑶等[15]研究发现，男性DR患病率高于女性。洪豆豆等[9]研究发现，有吸烟史、高强度运动的糖尿病患者DR患病风险更高。造成研究差异的原因可能包括样本量差异以及龙岩地区独特的文化环境及生活方式。
本研究结果显示，不同年龄组患者FPG水平、糖尿病病程、收缩压均为DR的独立危险因素，FPG每增加1 mmol/L，DR患病风险增加7.4%～8.8%；糖尿病病程每增加1年，DR患病风险增加8.8%～10.6%；收缩压每增加10 mm Hg，DR患病风险增加7.0%～8.0%。其结果与国内多数研究结论较为一致[9, 13, 15-18]。由于高血糖水平可诱发多线程生化代谢异常，引起外周细胞和血管内皮发生损伤，导致视网膜微小血管腔隙变窄，阻塞视网膜血流，促使DR进展[14]。卢佳琦等[16]认为，糖尿病病程＞8年者是DR的高危人群。Yau等[19]认为，随着糖尿病病程延长，其眼底病变患病率显著增加，病程＞10、20年者其DR患病率分别为21.09%、76.32%。高玮等[20]研究表明，收缩压、舒张压分别每增加1个单位，2型糖尿病患者发生DR的风险分别增加 1.191、1.124倍。其原因或许与高血压内环境中视网膜长期处于高灌注状态，对血压变化更为敏感，血压升高导致视网膜毛细血管内皮损伤有关[21]。因此，将糖尿病患者血糖、血压水平控制在适宜范围内是预防DR发生的重要目标。然而，本研究结果显示，闽西地区部分糖尿病患者以及伴有高血压的糖尿病患者，尽管有规律服药，但其FPG、血压控制仍不理想。因此，加强糖尿病患者及伴有高血压的糖尿病患者规范管理，并定期进行治疗后控糖、控压效果评估十分有必要。同时，建议每年进行一次眼底筛查，并随糖尿病病程增加，逐渐缩短筛查间隔，通过早筛查、早干预，将DR危害控制在最低。
本研究多因素分析结果显示，年龄＞67岁组患者中，有肾脏疾病是DR发生的危险因素，这与既往研究结果较为一致[16]。有研究发现，估算的肾小球滤过率＜60 ml/（min·1.73 m2）、尿微量白蛋白/尿肌酐比值＞300 mg/g是发生DR的高危人群[16, 22]。龚莹莹等[23]研究发现，伴有糖尿病肾病的2型糖尿病患者较未伴糖尿病肾病患者发生DR的风险高1.744倍。其原因可能是由于肾病导致肾小球滤过率降低、尿蛋白增加，致体内的过氧化物对内皮细胞造成氧化应激损伤并引起慢性炎症反应，致肾小球基膜增厚和系膜基质增多，导致视网膜病变[18, 24-25]。
本研究多因素分析结果显示，BMI≥24 kg/m2是年龄≤67岁糖尿病患者DR的保护因素，与李莹等[25]研究结论基本一致。2021年亚洲眼流行病学联盟调查结果显示，包括中国、新加坡、韩国等在内的亚洲人群中，BMI与DR呈负相关[26]。其可能原因是本研究纳入对象年龄为67（60，73）岁，其体内脂肪主要为皮下脂肪。研究发现脂肪分布才是代谢性疾病的关键危险因素，其致病机制为：（1）肥胖患者体内脂肪组织可分泌各种促炎因子，炎症细胞和炎症因子可通过白细胞淤积、中性粒细胞和巨噬细胞浸润、活化补体和小胶质细胞、细胞因子上调、增加血管通透性、诱导视网膜神经变形、促进血管生成等参与DR发病与进展；（2）有学者在肥胖人群中观察到血管内皮生长因子（VEGF）上调，VEGF升高可引起毛细血管脱细胞性以及血管外渗，导致血视网膜屏障破坏，也可通过诱导内皮细胞的迁移、增殖，多途径参与DR的发展；（3）肥胖患者体内瘦素水平升高，高水平瘦素也可通过增加血管内皮细胞的氧化应激而参与DR的发展。总之，与BMI＜24 kg/m2的患者比较，BMI≥24 kg/m2的患者其体内脂肪组织分泌的各种促炎因子、VEGF、瘦素水平相对较低，故可延缓DR进展。
有研究表明，1型糖尿病患者DR患病率高于2型糖尿病患者[19]，但本研究未对糖尿病患者进行临床分型。同时，受研究条件所限，本研究未纳入糖化血红蛋白、人均月收入、饮食习惯、城乡分布、地形地貌等影响因素[9]。同时，由于筛查时条件有限，未能评估周边前房深度及眼压情况，以致病变位于周边视网膜者可能存在遗漏，从而降低DR患病率。
