引用本文： 王小堂, 雷涛, 顾露露, 王润生, 张博, 马腾. 非动脉炎性视网膜中央动脉阻塞患者的部分外周血细胞变化. 中华眼底病杂志, 2024, 40(8): 593-597. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20240226-00080 复制
视网膜中央动脉阻塞（CRAO）是由于视网膜中央动脉血流中断或迟缓引起视网膜急性缺血、细胞内水肿及视细胞迅速死亡从而导致视功能严重损害的眼科急症。尽管尿激酶静脉和动脉溶栓疗法已被用于治疗CRAO，尤其是动脉途径的溶栓显示出了较好的视功能改善效果，但患者视力的改善仍然有限[1]。CRAO的病因复杂，其中最常见的是由动脉粥样硬化斑块的形成、破裂和脱落以及急性血栓形成所引发的非动脉炎性CRAO（NA-CRAO），深入理解其炎症反应过程对探索新的治疗策略至关重要[2-3]。炎症反应在NA-CRAO的发病机制中扮演着关键角色，它不仅影响视网膜血管的稳定性和血液流动，还可能促进血栓的形成和视网膜损伤的进展。因此，本研究旨在通过检测一组NA-CRAO患者的外周血中特定与炎症相关的血细胞类型和数量，来揭示这些细胞在NA-CRAO中的动态变化特征，以探索炎症标志物在疾病进程中的作用，以及它们是否可以作为预测疾病预后或指导个体化治疗方案的生物标志物。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性临床研究。因回顾性研究性质，西安市人民医院（西安市第四医院）伦理委员会免除伦理审批。
2019年7月至2021年7月于西安市人民医院（西安市第四医院）眼科住院治疗的NA-CRAO患者218例（NA-CRAO组）及同期常规体检健康志愿者218名（对照组）纳入本研究。NA-CRAO组：纳入标准：（1）符合NA-CRAO诊断标准[4]，视力突然急剧下降、视网膜血管狭窄变细、后极部视网膜灰白水肿、黄斑部樱桃红斑改变，光相干断层扫描检查可见视网膜增厚且呈强反射，解剖层次模糊不清；（2）荧光素眼底血管造影检查，臂-视网膜循环时间或视网膜动脉主干至峰端荧光素充盈时间延迟，视网膜血管未见荧光素渗漏；（3）病程＜1周；（4）临床资料完整。排除标准：NA-CRAO合并视神经视网膜炎、葡萄膜炎、 颅内及眶内急慢性炎症、黄斑病变、高度近视、屈光间质混浊及视盘埋藏性玻璃膜疣。对照组纳入标准：年龄45～65岁；双眼视力＞0.8；双眼眼压＜21 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；双眼眼前节及眼底检查未见明显异常。两组受检者红细胞沉降率、C反应蛋白、脂蛋白、三酰甘油、总胆固醇、同型半胱氨酸、纤维蛋白原、血流变及肝肾功能等正常；均排除糖尿病以及心血管、血液、急慢性感染性、自身免疫性、过敏性疾病和恶性肿瘤、肝肾脾功能不全、妊娠；近1个月服用类固醇、抗过敏及抗凝药物；嗜烟酒者。
NA-CRAO组218例中，男性164例，女性54例；年龄（50.64±6.06）（45～65）岁。对照组218名中，男性172名，女性46名；年龄（50.99±6.06）（45～65）岁。两组受检者年龄、性别构成比、体重指数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。
表1
NA-CRAO组、对照组受检者临床基线资料比较
所有受检者血液检验均于本院检验中心完成。NA-CRAO组患者住院当日或次日清晨、对照组受检者体检当日清晨采集空腹静脉血2 ml。加入一次性真空采血管（乙二胺四乙酸二钾抗凝）混匀后，使用全自动血细胞分析仪（仪器型号：迈瑞-CAL8000）于采样后2 h内进行血液学分析，包括白细胞（WBC）、中性粒细胞（NEUT）、淋巴细胞（LYMPH）、红细胞（RBC）、RBC分布宽度（RDW）、血小板（PLT）、平均PLT体积（MPV）、大PLT比率（PLCR），并计算NEUT/LYMPH比率（NLR）、PLT/LYMPH比率（PLR）。
采用SPSS17.0软件进行统计学分析。计量资料均符合正态分布，以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分数表示，组间比较采用χ2检验。对P＜0.05的血细胞行多因素logistic回归分析。受试者工作特征曲线（ROC曲线）计算NLR曲线下面积（AUC）及其95%可信区间（CI），根据约登指数（灵敏度+特异性－1）确定最佳临界值。AUC＜0.5为预测值较低，0.5～0.7为预测价值一般，＞0.7～0.9为预测价值良好。检验水准α=0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
与对照组比较，NA-CRAO组患者WBC、NEUT、NLR、RDW、PLR升高，LYMPH、RBC降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组PLT、MPV、PLCR比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表2）。
表2
NA-CRAO组、对照组受检者外周血中与炎症相关的血细胞检测结果比较（x±s）
多因素logistic回归分析结果显示，NLR是NA-CRAO发生的可能危险因素（表3）。
表3
外周血中与炎症相关的血细胞对NA-CRAO发生的预测价值
ROC曲线分析结果显示，NLR预测NA-CRAO的AUC为0.819（95%CI 0.780～0.859，P＜0.05），最佳临界值为3.05，灵敏度、特异性分别为59.2%、92.7%（图1）。
图1
与炎症相关的血细胞预测NA-CRAO发生的ROC曲线
NA-CRAO：非动脉炎性视网膜中央动脉阻塞；ROC：受试者工作特征；NEUT：中性粒细胞；LYMPH：淋巴细胞；NLR：NEUT/LYMPH比率；WBC：白细胞；RBC：红细胞；RDW：RBC分布宽度；PLR：血小板/LYMPH比率
3 讨论
WBC、NEUT、LYMPH为传统常用炎症指标，近年发现NLR、PLR及RDW可作为一种新型炎性标记物[5]。国外多项研究表明NLR、PLR、RDW与NA-CRAO相关，可用于预测NA-CRAO发病[5]。国内近年研究认为NLR、RDW与心脑血管疾病相关，其在评估心脑血管疾病的严重程度及预后方面有一定价值[6-7]。目前有关NLR、PLR、RDW与视网膜动脉阻塞（RAO）的研究有限。
NEUT、LYMPH是白细胞最主要的亚型，NLR综合NEUT对炎症反应以及LYMPH对免疫应答的作用，相对单纯观察NEUT、LYMPH其价值更大[8]。本研究结果显示，NA-CRAO组患者WBC、NEUT、NLR、PLR值均高于对照组，差异有统计学意义；WBC、NEUT正常偏高，无细菌感染指标；多因素回归分析显示，NLR是NA-CRAO发生的独立危险因素；NLR预测NA-CRAO发生的AUC为0.819，最佳临界值为3.05，灵敏度、特异性分别为59.2%、92.2%。Atum和Alagöz[9]检测了46例CRAO患者的WBC、NEUT、LYMPH、PLT、NLR、PLR，发现NLR高于对照组，差异有统计学意义；NLR与CRAO的发生具有相关性。Guven和Kilic[10]对36例CRAO患者的NLR及PLR进行研究，发现其NLR高于对照组，且差异有统计学意义，ROC曲线分析结果提示NLR可能是预测CRAO发病的有价值标记物。 Qin 等[11]发现RAO、视网膜静脉阻塞患者NLR、PLR均高于对照组，且差异有统计学意义，RAO患者中NLR、PLR差异更显著，其可预测RAO发生（最佳临界值为2.99，灵敏度、特异性分别为90.2%、100.0%）。本研究结果与相关研究结论基本一致。我们分析NA-CRAO患者炎症指标升高可能原因为，NA-CRAO患者全身发生应激性炎症反应使WBC、NEUT、NLR及PLR这些炎症指标升高[12-13]；71%的CRAO患者有动脉粥样硬化、斑块，动脉粥样硬化是一种慢性炎症[14-15]，炎症是导致动脉粥样硬化斑块形成、破裂及血栓形成的最主要原因[3]，发生NA-CRAO时可能已存在炎症。
本研究结果显示，与对照组比较，NA-CRAO组患者LYMP显著降低，PLR显著升高，差异均有统计学意义，MPV、PLT、PLCR差异无统计学意义，提示NA-CRAO患者外周血多项炎症指标变化与LYMPH减少相关。LYMPH减少的可能原因是CRAO发生时机体可能已发生炎症或自身免疫性改变，其参与了免疫调节及监视，消耗增加致LYMPH数量减少；LYMPH消耗使免疫功能下降，生理应激和神经激素系统激活导致皮质醇释放，而皮质醇又可导致细胞凋亡而介导 LYMPH减少[16]。既往文献报道，LYMPH减少与动脉粥样硬化发生呈负相关，动脉粥样硬化发展过程中，LYMPH可能与单核细胞渗入至斑块中从而导致LYMPH减少有关[17]。我们认为LYMPH可能参与了CRAO发病机制，LYMPH监测在预防心脑血管斑块、血栓疾病方面的价值有待进一步研究。动脉粥样硬化斑块的发生发展及应激性炎症反应引起的NEUT增多及LYMPH减少可能是导致NLR升高的原因之一。
RDW是衡量RBC体积大小不均一的指标，近年发现其也是炎症指标。Elbeyli等[5]研究发现，CRAO患者外周血NLR、PLR及RDW均高于对照组，其中RDW与CRAO发生存在相关性，ROC曲线分析发现RDW在预测CRAO炎症状况及病情进展方面较NLR更有价值。Pinna等[18]研究发现，CRAO患者WBC、LYMPH、PLT及PLR与对照组差异无统计学意义，RDW、NLR高于对照组，多因素回归分析发现RDW及NLR可能参与了CRAO的发病机制，其可预测CRAO发生。本研究结果显示，NA-CRAO组患者RDW显著高于对照组，相关性分析结果表明RDW与NA-CRAO发病无明显相关性，与上述研究结果不完全相同，其原因可能与样本量有关。
MPV、PLCR是反映PLT活化程度的生物学指标，其与PLT发生粘连、聚集和释放反应功能成正比[19]，升高表明PLT具有更强的促炎功能及促血栓形成潜力[20]。既往研究表明，PLT与血栓性疾病的发生密切相关。张娅萍等[21]研究发现，NA-CRAO患者MPV显著高于正常人群，是CRAO发生的独立危险因素，有CRAO预测价值，PLT活化可能有助于NA-CRAO的发生。本研究结果显示，NA-CRAO患者MPV、PLT及PLCR与对照组相比无显著性差异。该结果的不同可能与样本量及统计方法有关。
本研究发现的NA-CRAO患者NEUT增加及LYMPH减少只是表面现象，其内在的原因、发生机制及其在NA-CRAO发生中的作用我们将进一步深入研究。
视网膜中央动脉阻塞（CRAO）是由于视网膜中央动脉血流中断或迟缓引起视网膜急性缺血、细胞内水肿及视细胞迅速死亡从而导致视功能严重损害的眼科急症。尽管尿激酶静脉和动脉溶栓疗法已被用于治疗CRAO，尤其是动脉途径的溶栓显示出了较好的视功能改善效果，但患者视力的改善仍然有限[1]。CRAO的病因复杂，其中最常见的是由动脉粥样硬化斑块的形成、破裂和脱落以及急性血栓形成所引发的非动脉炎性CRAO（NA-CRAO），深入理解其炎症反应过程对探索新的治疗策略至关重要[2-3]。炎症反应在NA-CRAO的发病机制中扮演着关键角色，它不仅影响视网膜血管的稳定性和血液流动，还可能促进血栓的形成和视网膜损伤的进展。因此，本研究旨在通过检测一组NA-CRAO患者的外周血中特定与炎症相关的血细胞类型和数量，来揭示这些细胞在NA-CRAO中的动态变化特征，以探索炎症标志物在疾病进程中的作用，以及它们是否可以作为预测疾病预后或指导个体化治疗方案的生物标志物。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性临床研究。因回顾性研究性质，西安市人民医院（西安市第四医院）伦理委员会免除伦理审批。
2019年7月至2021年7月于西安市人民医院（西安市第四医院）眼科住院治疗的NA-CRAO患者218例（NA-CRAO组）及同期常规体检健康志愿者218名（对照组）纳入本研究。NA-CRAO组：纳入标准：（1）符合NA-CRAO诊断标准[4]，视力突然急剧下降、视网膜血管狭窄变细、后极部视网膜灰白水肿、黄斑部樱桃红斑改变，光相干断层扫描检查可见视网膜增厚且呈强反射，解剖层次模糊不清；（2）荧光素眼底血管造影检查，臂-视网膜循环时间或视网膜动脉主干至峰端荧光素充盈时间延迟，视网膜血管未见荧光素渗漏；（3）病程＜1周；（4）临床资料完整。排除标准：NA-CRAO合并视神经视网膜炎、葡萄膜炎、 颅内及眶内急慢性炎症、黄斑病变、高度近视、屈光间质混浊及视盘埋藏性玻璃膜疣。对照组纳入标准：年龄45～65岁；双眼视力＞0.8；双眼眼压＜21 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；双眼眼前节及眼底检查未见明显异常。两组受检者红细胞沉降率、C反应蛋白、脂蛋白、三酰甘油、总胆固醇、同型半胱氨酸、纤维蛋白原、血流变及肝肾功能等正常；均排除糖尿病以及心血管、血液、急慢性感染性、自身免疫性、过敏性疾病和恶性肿瘤、肝肾脾功能不全、妊娠；近1个月服用类固醇、抗过敏及抗凝药物；嗜烟酒者。
NA-CRAO组218例中，男性164例，女性54例；年龄（50.64±6.06）（45～65）岁。对照组218名中，男性172名，女性46名；年龄（50.99±6.06）（45～65）岁。两组受检者年龄、性别构成比、体重指数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。
表1
NA-CRAO组、对照组受检者临床基线资料比较
所有受检者血液检验均于本院检验中心完成。NA-CRAO组患者住院当日或次日清晨、对照组受检者体检当日清晨采集空腹静脉血2 ml。加入一次性真空采血管（乙二胺四乙酸二钾抗凝）混匀后，使用全自动血细胞分析仪（仪器型号：迈瑞-CAL8000）于采样后2 h内进行血液学分析，包括白细胞（WBC）、中性粒细胞（NEUT）、淋巴细胞（LYMPH）、红细胞（RBC）、RBC分布宽度（RDW）、血小板（PLT）、平均PLT体积（MPV）、大PLT比率（PLCR），并计算NEUT/LYMPH比率（NLR）、PLT/LYMPH比率（PLR）。
采用SPSS17.0软件进行统计学分析。计量资料均符合正态分布，以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分数表示，组间比较采用χ2检验。对P＜0.05的血细胞行多因素logistic回归分析。受试者工作特征曲线（ROC曲线）计算NLR曲线下面积（AUC）及其95%可信区间（CI），根据约登指数（灵敏度+特异性－1）确定最佳临界值。AUC＜0.5为预测值较低，0.5～0.7为预测价值一般，＞0.7～0.9为预测价值良好。检验水准α=0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
与对照组比较，NA-CRAO组患者WBC、NEUT、NLR、RDW、PLR升高，LYMPH、RBC降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组PLT、MPV、PLCR比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表2）。
表2
NA-CRAO组、对照组受检者外周血中与炎症相关的血细胞检测结果比较（x±s）
多因素logistic回归分析结果显示，NLR是NA-CRAO发生的可能危险因素（表3）。
表3
外周血中与炎症相关的血细胞对NA-CRAO发生的预测价值
ROC曲线分析结果显示，NLR预测NA-CRAO的AUC为0.819（95%CI 0.780～0.859，P＜0.05），最佳临界值为3.05，灵敏度、特异性分别为59.2%、92.7%（图1）。
图1
与炎症相关的血细胞预测NA-CRAO发生的ROC曲线
NA-CRAO：非动脉炎性视网膜中央动脉阻塞；ROC：受试者工作特征；NEUT：中性粒细胞；LYMPH：淋巴细胞；NLR：NEUT/LYMPH比率；WBC：白细胞；RBC：红细胞；RDW：RBC分布宽度；PLR：血小板/LYMPH比率
3 讨论
WBC、NEUT、LYMPH为传统常用炎症指标，近年发现NLR、PLR及RDW可作为一种新型炎性标记物[5]。国外多项研究表明NLR、PLR、RDW与NA-CRAO相关，可用于预测NA-CRAO发病[5]。国内近年研究认为NLR、RDW与心脑血管疾病相关，其在评估心脑血管疾病的严重程度及预后方面有一定价值[6-7]。目前有关NLR、PLR、RDW与视网膜动脉阻塞（RAO）的研究有限。
NEUT、LYMPH是白细胞最主要的亚型，NLR综合NEUT对炎症反应以及LYMPH对免疫应答的作用，相对单纯观察NEUT、LYMPH其价值更大[8]。本研究结果显示，NA-CRAO组患者WBC、NEUT、NLR、PLR值均高于对照组，差异有统计学意义；WBC、NEUT正常偏高，无细菌感染指标；多因素回归分析显示，NLR是NA-CRAO发生的独立危险因素；NLR预测NA-CRAO发生的AUC为0.819，最佳临界值为3.05，灵敏度、特异性分别为59.2%、92.2%。Atum和Alagöz[9]检测了46例CRAO患者的WBC、NEUT、LYMPH、PLT、NLR、PLR，发现NLR高于对照组，差异有统计学意义；NLR与CRAO的发生具有相关性。Guven和Kilic[10]对36例CRAO患者的NLR及PLR进行研究，发现其NLR高于对照组，且差异有统计学意义，ROC曲线分析结果提示NLR可能是预测CRAO发病的有价值标记物。 Qin 等[11]发现RAO、视网膜静脉阻塞患者NLR、PLR均高于对照组，且差异有统计学意义，RAO患者中NLR、PLR差异更显著，其可预测RAO发生（最佳临界值为2.99，灵敏度、特异性分别为90.2%、100.0%）。本研究结果与相关研究结论基本一致。我们分析NA-CRAO患者炎症指标升高可能原因为，NA-CRAO患者全身发生应激性炎症反应使WBC、NEUT、NLR及PLR这些炎症指标升高[12-13]；71%的CRAO患者有动脉粥样硬化、斑块，动脉粥样硬化是一种慢性炎症[14-15]，炎症是导致动脉粥样硬化斑块形成、破裂及血栓形成的最主要原因[3]，发生NA-CRAO时可能已存在炎症。
本研究结果显示，与对照组比较，NA-CRAO组患者LYMP显著降低，PLR显著升高，差异均有统计学意义，MPV、PLT、PLCR差异无统计学意义，提示NA-CRAO患者外周血多项炎症指标变化与LYMPH减少相关。LYMPH减少的可能原因是CRAO发生时机体可能已发生炎症或自身免疫性改变，其参与了免疫调节及监视，消耗增加致LYMPH数量减少；LYMPH消耗使免疫功能下降，生理应激和神经激素系统激活导致皮质醇释放，而皮质醇又可导致细胞凋亡而介导 LYMPH减少[16]。既往文献报道，LYMPH减少与动脉粥样硬化发生呈负相关，动脉粥样硬化发展过程中，LYMPH可能与单核细胞渗入至斑块中从而导致LYMPH减少有关[17]。我们认为LYMPH可能参与了CRAO发病机制，LYMPH监测在预防心脑血管斑块、血栓疾病方面的价值有待进一步研究。动脉粥样硬化斑块的发生发展及应激性炎症反应引起的NEUT增多及LYMPH减少可能是导致NLR升高的原因之一。
RDW是衡量RBC体积大小不均一的指标，近年发现其也是炎症指标。Elbeyli等[5]研究发现，CRAO患者外周血NLR、PLR及RDW均高于对照组，其中RDW与CRAO发生存在相关性，ROC曲线分析发现RDW在预测CRAO炎症状况及病情进展方面较NLR更有价值。Pinna等[18]研究发现，CRAO患者WBC、LYMPH、PLT及PLR与对照组差异无统计学意义，RDW、NLR高于对照组，多因素回归分析发现RDW及NLR可能参与了CRAO的发病机制，其可预测CRAO发生。本研究结果显示，NA-CRAO组患者RDW显著高于对照组，相关性分析结果表明RDW与NA-CRAO发病无明显相关性，与上述研究结果不完全相同，其原因可能与样本量有关。
MPV、PLCR是反映PLT活化程度的生物学指标，其与PLT发生粘连、聚集和释放反应功能成正比[19]，升高表明PLT具有更强的促炎功能及促血栓形成潜力[20]。既往研究表明，PLT与血栓性疾病的发生密切相关。张娅萍等[21]研究发现，NA-CRAO患者MPV显著高于正常人群，是CRAO发生的独立危险因素，有CRAO预测价值，PLT活化可能有助于NA-CRAO的发生。本研究结果显示，NA-CRAO患者MPV、PLT及PLCR与对照组相比无显著性差异。该结果的不同可能与样本量及统计方法有关。
本研究发现的NA-CRAO患者NEUT增加及LYMPH减少只是表面现象，其内在的原因、发生机制及其在NA-CRAO发生中的作用我们将进一步深入研究。
