引用本文： 周月珺, 韩泉洪, 李晓丽, 王霞, 王莹. 难治性黄斑裂孔的改良视网膜下注射技术. 中华眼底病杂志, 2024, 40(10): 790-792. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20240312-00102 复制
玻璃体切割手术（PPV）是治疗特发性黄斑裂孔的标准方法，初次手术后裂孔闭合率约为90%[1]。初次手术后裂孔仍然保持开放，定义为难治性或持续性黄斑裂孔。既往文献报道，超过75%的未闭合裂孔可以实现二次闭合，且多数患眼再次手术后可获得较高的裂孔闭合率和显著的视力改善[2-3]。针对难治性黄斑裂孔，目前采用的治疗方法有扩大内界膜剥除，自体血、自体或异源组织移植和视网膜下注射等。随着微注射针的出现，视网膜下注射应用越来越广泛。传统注射系统自带注射器，需要对接玻璃体切割机（以下简称为“玻切机”）的硅油管道接头，价格昂贵，使用受到一定限制。我们采用自制的视网膜下微注射系统及改良视网膜下注射方式对5例难治性黄斑裂孔患者进行裂孔的二次修复。现将结果报道如下。
1 对象和方法
临床自身对照研究。本研究经天津市眼科医院伦理委员会审核（批准号：KY-2024016）。遵循《赫尔辛基宣言》原则，患者均获知情并签署书面知情同意书。
2023年3月至2024年2月于天津市眼科医院检查确诊且首次PPV后裂孔未闭合的持续性黄斑裂孔（FTMH）患者5例5只眼纳入本研究。首次PPV后光相干断层扫描（OCT）检查显示裂孔未闭合（图1）；均采用视网膜下注射平衡盐溶液（BSS）联合气液交换进行裂孔二次修复。
图1
持续性黄斑裂孔患者首次玻璃体切割手术后光相干断层扫描像
1A～1E分别示例序1～5，均显示黄斑区视网膜全层断裂，图中数据为裂孔最小直径和基底直径
患眼均行最佳矫正视力（BCVA）、眼压、裂隙灯显微镜、前置镜、眼底彩色照相、OCT检查。采用美国Optovue公司RTVue XR OCT仪测量裂孔直径。
自制微注射系统（图2）。1 ml注射器拔出针栓，向其内注满BSS，将注射器针栓头端的硅胶塞取下，按原方向放入针管，将硅油管道对接玻切机（Alcon公司Constellation Vision System），剪除管道术者端对接硅油注射器的接口，仅留下硅油管道，将硅油管道（直径正好与1 ml注射器吻合）自硅胶塞后部插入注射器约1 cm，注射器头端安装41G移液针（安视佳29001-25G/41G），推注压设置在12～16 Psi（1 psi=6.894 kPa）。
图2
自制微注射系统示意图
患眼均行睫状体平坦部标准三通道25G PPV治疗。首次手术时均已剥除内界膜，再次染色确认。41G移液针于黄斑区裂孔周围距裂孔1个视盘直径处分别于上方、下方、颞侧视网膜下注射BSS，注射量以裂孔缘出现270°视网膜脱离为准。视网膜下注射可以在穿透视网膜前进行，以避免潜在的视网膜色素上皮（RPE）损伤[4] 。注射结束后进行全气液交换。手术中仔细观察是否出现视网膜出血、视网膜脱离、脉络膜脱离等情况。手术结束后及时检查眼压，左氧氟沙星眼液+妥布霉素地塞米松眼膏点眼，四头带包扎。
手术后1周、1个月采用手术前相同设备和方法行相关检查。观察裂孔闭合情况。以手术后1个月为疗效判定时间点。以OCT检查所见确立裂孔闭合标准，将封闭的黄斑裂孔分为两种类型[5]：1型闭合，闭合时无视网膜中心凹神经感觉层缺损；2型闭合：闭合时伴有视网膜中心凹神经感觉层缺损。观察患眼的裂孔闭合情况。
2 结果
5例5只眼中，男性4例4只眼，女性1例1只眼；年龄（65.0±7.6）（56～73）岁。患眼眼轴长度22.92～29.99 mm。BCVA数指/70 cm～0.2。合并黄斑区玻璃膜疣1只眼。裂孔直径（564.2±204.4）（307～794 ）μm。两次手术间隔时间11～162 d（表1）。
表1
5例持续性黄斑裂孔患者临床资料及治疗效果
再次手术后1个月，所有患眼裂孔均闭合（图3）。BCVA 0.1、0.2、0.3、0.4者分别为2、1、1、1只眼。
图3
持续性黄斑裂孔患者行改良视网膜下注射封闭裂孔手术后光相干断层扫描像
3A～3E分别示图1A～1E同眼手术后1个月，均实现裂孔的1型闭合，仅例序4（3D）残存少量视网膜下液未完全吸收
手术中患者未诉视力骤降、眼胀痛和其他不适。末次随访时，无视网膜出血、视网膜脱离、脉络膜脱离以及晶状体、角膜损伤等并发症发生。
3 讨论
Oliver和Wojcik[6]首次报道视网膜下注射BSS致黄斑区视网膜从下方RPE层脱离的新技术，促使裂孔闭合。其后，Meyer等[7]提出视网膜下粘连可能在阻止持续性裂孔闭合方面发挥重要作用。已有学者提议将视网膜下注射BSS诱导黄斑脱离作为FTMH初次或更常见继发性修复的手术选择[1]。我们推测视网膜下注射BSS治疗黄斑裂孔的主要机制可能有：（1）BSS可释放RPE-神经视网膜粘连，使黄斑区脱离，增加视网膜弹性，从而更容易使裂孔边缘对合[7]。（2）视网膜下注射BSS可能会使视网膜发生塑性变形，导致裂孔直径减小或闭合[8-9]。
目前，视网膜下注射尚无统一操作标准，部分学者在进行视网膜下注射前，首先在裂孔处注射全氟辛烷封闭裂孔，随后进行2～3次视网膜下注射，当观察到黄斑脱离后取出封闭用全氟辛烷，再进行一次视网膜下注射至裂孔缘视网膜脱离，并使脱离区融合，手术完毕行气液交换，通过微注射针头移除黄斑区视网膜下液（SRF），这种方式进行二次修复的裂孔闭合率为85%[7]。而本研究所采用的改良视网膜下注射技术，直接进行黄斑上方、下方、颞侧注射，裂孔缘处形成270°视网膜脱离，可有效保护盘斑束不受损伤。此外，患者已剥除内界膜，BSS释放RPE-神经视网膜粘连，更容易使裂孔边缘对合，相当于对裂孔缘视网膜进行了双向松解，在没有组织缺损的情况下，遵循组织生长特点，随后直接气液交换，不移除黄斑区SRF，操作上更简便。所有患眼二次修复后均实现了裂孔闭合。此外，有部分学者提议进行裂孔边缘向心性按摩以排除SRF[4]；而Hillenkamp等[10]观察结果表明裂孔边缘有SRF者结局较好。
我们自行制作的微注射系统手术操作稳定，材料易得，价格低廉，41G移液针经消毒后可反复使用，极大降低了手术成本。
本研究存在的不足是样本量过小，其结果的普遍性和可靠性需要更大规模研究加以验证。此外，本组5例患者随访时间仅1个月，其长期疗效和可能出现的长期并发症，也是未来研究需要考虑的重要方面。
玻璃体切割手术（PPV）是治疗特发性黄斑裂孔的标准方法，初次手术后裂孔闭合率约为90%[1]。初次手术后裂孔仍然保持开放，定义为难治性或持续性黄斑裂孔。既往文献报道，超过75%的未闭合裂孔可以实现二次闭合，且多数患眼再次手术后可获得较高的裂孔闭合率和显著的视力改善[2-3]。针对难治性黄斑裂孔，目前采用的治疗方法有扩大内界膜剥除，自体血、自体或异源组织移植和视网膜下注射等。随着微注射针的出现，视网膜下注射应用越来越广泛。传统注射系统自带注射器，需要对接玻璃体切割机（以下简称为“玻切机”）的硅油管道接头，价格昂贵，使用受到一定限制。我们采用自制的视网膜下微注射系统及改良视网膜下注射方式对5例难治性黄斑裂孔患者进行裂孔的二次修复。现将结果报道如下。
1 对象和方法
临床自身对照研究。本研究经天津市眼科医院伦理委员会审核（批准号：KY-2024016）。遵循《赫尔辛基宣言》原则，患者均获知情并签署书面知情同意书。
2023年3月至2024年2月于天津市眼科医院检查确诊且首次PPV后裂孔未闭合的持续性黄斑裂孔（FTMH）患者5例5只眼纳入本研究。首次PPV后光相干断层扫描（OCT）检查显示裂孔未闭合（图1）；均采用视网膜下注射平衡盐溶液（BSS）联合气液交换进行裂孔二次修复。
图1
持续性黄斑裂孔患者首次玻璃体切割手术后光相干断层扫描像
1A～1E分别示例序1～5，均显示黄斑区视网膜全层断裂，图中数据为裂孔最小直径和基底直径
患眼均行最佳矫正视力（BCVA）、眼压、裂隙灯显微镜、前置镜、眼底彩色照相、OCT检查。采用美国Optovue公司RTVue XR OCT仪测量裂孔直径。
自制微注射系统（图2）。1 ml注射器拔出针栓，向其内注满BSS，将注射器针栓头端的硅胶塞取下，按原方向放入针管，将硅油管道对接玻切机（Alcon公司Constellation Vision System），剪除管道术者端对接硅油注射器的接口，仅留下硅油管道，将硅油管道（直径正好与1 ml注射器吻合）自硅胶塞后部插入注射器约1 cm，注射器头端安装41G移液针（安视佳29001-25G/41G），推注压设置在12～16 Psi（1 psi=6.894 kPa）。
图2
自制微注射系统示意图
患眼均行睫状体平坦部标准三通道25G PPV治疗。首次手术时均已剥除内界膜，再次染色确认。41G移液针于黄斑区裂孔周围距裂孔1个视盘直径处分别于上方、下方、颞侧视网膜下注射BSS，注射量以裂孔缘出现270°视网膜脱离为准。视网膜下注射可以在穿透视网膜前进行，以避免潜在的视网膜色素上皮（RPE）损伤[4] 。注射结束后进行全气液交换。手术中仔细观察是否出现视网膜出血、视网膜脱离、脉络膜脱离等情况。手术结束后及时检查眼压，左氧氟沙星眼液+妥布霉素地塞米松眼膏点眼，四头带包扎。
手术后1周、1个月采用手术前相同设备和方法行相关检查。观察裂孔闭合情况。以手术后1个月为疗效判定时间点。以OCT检查所见确立裂孔闭合标准，将封闭的黄斑裂孔分为两种类型[5]：1型闭合，闭合时无视网膜中心凹神经感觉层缺损；2型闭合：闭合时伴有视网膜中心凹神经感觉层缺损。观察患眼的裂孔闭合情况。
2 结果
5例5只眼中，男性4例4只眼，女性1例1只眼；年龄（65.0±7.6）（56～73）岁。患眼眼轴长度22.92～29.99 mm。BCVA数指/70 cm～0.2。合并黄斑区玻璃膜疣1只眼。裂孔直径（564.2±204.4）（307～794 ）μm。两次手术间隔时间11～162 d（表1）。
表1
5例持续性黄斑裂孔患者临床资料及治疗效果
再次手术后1个月，所有患眼裂孔均闭合（图3）。BCVA 0.1、0.2、0.3、0.4者分别为2、1、1、1只眼。
图3
持续性黄斑裂孔患者行改良视网膜下注射封闭裂孔手术后光相干断层扫描像
3A～3E分别示图1A～1E同眼手术后1个月，均实现裂孔的1型闭合，仅例序4（3D）残存少量视网膜下液未完全吸收
手术中患者未诉视力骤降、眼胀痛和其他不适。末次随访时，无视网膜出血、视网膜脱离、脉络膜脱离以及晶状体、角膜损伤等并发症发生。
3 讨论
Oliver和Wojcik[6]首次报道视网膜下注射BSS致黄斑区视网膜从下方RPE层脱离的新技术，促使裂孔闭合。其后，Meyer等[7]提出视网膜下粘连可能在阻止持续性裂孔闭合方面发挥重要作用。已有学者提议将视网膜下注射BSS诱导黄斑脱离作为FTMH初次或更常见继发性修复的手术选择[1]。我们推测视网膜下注射BSS治疗黄斑裂孔的主要机制可能有：（1）BSS可释放RPE-神经视网膜粘连，使黄斑区脱离，增加视网膜弹性，从而更容易使裂孔边缘对合[7]。（2）视网膜下注射BSS可能会使视网膜发生塑性变形，导致裂孔直径减小或闭合[8-9]。
目前，视网膜下注射尚无统一操作标准，部分学者在进行视网膜下注射前，首先在裂孔处注射全氟辛烷封闭裂孔，随后进行2～3次视网膜下注射，当观察到黄斑脱离后取出封闭用全氟辛烷，再进行一次视网膜下注射至裂孔缘视网膜脱离，并使脱离区融合，手术完毕行气液交换，通过微注射针头移除黄斑区视网膜下液（SRF），这种方式进行二次修复的裂孔闭合率为85%[7]。而本研究所采用的改良视网膜下注射技术，直接进行黄斑上方、下方、颞侧注射，裂孔缘处形成270°视网膜脱离，可有效保护盘斑束不受损伤。此外，患者已剥除内界膜，BSS释放RPE-神经视网膜粘连，更容易使裂孔边缘对合，相当于对裂孔缘视网膜进行了双向松解，在没有组织缺损的情况下，遵循组织生长特点，随后直接气液交换，不移除黄斑区SRF，操作上更简便。所有患眼二次修复后均实现了裂孔闭合。此外，有部分学者提议进行裂孔边缘向心性按摩以排除SRF[4]；而Hillenkamp等[10]观察结果表明裂孔边缘有SRF者结局较好。
我们自行制作的微注射系统手术操作稳定，材料易得，价格低廉，41G移液针经消毒后可反复使用，极大降低了手术成本。
本研究存在的不足是样本量过小，其结果的普遍性和可靠性需要更大规模研究加以验证。此外，本组5例患者随访时间仅1个月，其长期疗效和可能出现的长期并发症，也是未来研究需要考虑的重要方面。
