增生型糖尿病视网膜病变是糖尿病在眼部的严重并发症，可导致严重视力下降甚至完全的视力丧失。近年来，随着手术设备和眼底检查技术的快速发展，基于玻璃体切割手术的治疗方法在适应证范围、手术技术改进和应用、与药物（抗血管内皮生长因子药物，糖皮质激素）联合应用，以及手术评估等方面均取得了新的进展。以影像学为主的手术评估可以在手术前、手术中、手术后对患者眼部情况进行连贯监测，临床医生可以对不同患者进行不同的手术方案和手术时机的选择，有助于减轻患者痛苦，获得更好的视力结局。
引用本文： 潘越, 李文博, 胡博杰. 增生型糖尿病视网膜病变手术的研究进展. 中华眼底病杂志, 2024, 40(11): 887-892. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20240605-00223 复制
版权信息： ©四川大学华西医院华西期刊社《中华眼底病杂志》版权所有，未经授权不得转载、改编
增生型糖尿病视网膜病变（PDR）是糖尿病在眼部的严重并发症，对视力的危害极大，可因产生糖尿病黄斑水肿（DME）、玻璃体积血（VH）或牵拉性视网膜脱离（TRD）等导致严重视力下降甚至完全的视力丧失。近年来，随着手术设备和眼底检查技术的发展，以及单中心和多中心临床研究的开展，以玻璃体切割手术（PPV）为基础的手术治疗在适应证范围、与药物的联合应用以及手术评估方面有了更多新的进展，这为医生对不同患者的诊断和治疗提供了更多的选择。现就PDR手术的研究进展做一综述。
1 手术仪器更新与应用
随着小规格玻璃体切割头（以下简称为玻切头）的更新，显微玻璃体切除系统（MIVS）已经从23G、25G，更新到了27G，玻切头口径越来越小，玻璃体切割速率可达20 000次/min，较小的切口与超高的切割速率相结合，可更好地控制切口尖端，并减少对远端的牵引[1]。与传统的20G PPV相比，MIVS所配备的手术中眼压稳定系统、照明系统以及高速玻切头等拓宽了手术的边界，自封闭经结膜伤口可以减少结膜瘢痕形成、减少手术后炎症和低渗透压等[2]。对于手术者而言，与25G PPV相比，由于玻切头进行了镊子、剪刀、解剖器等功能的结合，手术中器械更换和双手操作的次数大大减少，缩短了手术时间；对于患者而言，27G在手术后眼压较为稳定、手术后恢复时间缩短、结膜水肿发生率也更低、并发症发生的风险与25G无明显差异，保证了手术的安全性和有效性，有助于患者获得良好的视力结局[3-7]。
与手术相关的辅助设备如广角观察系统、吊顶灯、3D成像技术的出现使手术的可视化进入一个崭新的时代。广角镜系统是基于间接检眼镜的原理，镜头呈现出倒像，再通过显微镜的装置进行反转，可以为手术者提供视网膜的清晰视野[8]。广角镜通常分为接触性和非接触性，接触性广角镜直接放置到角膜上，可以减少角膜像差及反射，提供更好的图像分辨率、对比度和立体视觉；而非接触镜不需要助手固定，手术者可以直接通过调节与角膜的距离来调整焦距，尤其对于瞳孔大、屈光间质清的患者可以提供更宽的周边视野，可高达155°，手术者进行周边的操作更加安全[9]。吊顶灯的使用在PPV过程中也体现出极大优势。当应用于复杂PDR手术时，吊顶灯优化了周边视网膜的可视化，并且手术者可以进行双手操作，更高效、安全地探查眼底、剥除视网膜增生膜等操作，但吊顶灯是否应用于巩膜外路手术仍存在不同看法，主要考虑其增加了外路手术眼内炎、损伤晶状体、组织崁顿等风险[10-11]。3D手术视频系统在眼科手术中得到广泛应用，其可以为医生提供高清立体手术视图和精确的空间定位，与在显微镜下进行的传统手术相比，3D手术视频系统可以更加清晰、准确地区分增生膜与正常视网膜组织，使医生可以更快速、精准地进行膜去除，减少了手术时间[12]。
2 手术适应证范围拓宽
《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2022年）−基于循证医学修订》[13]指出，PDR的手术适应证为不吸收的VH、PDR的纤维增生膜、视网膜前出血、视网膜被牵拉以及TRD等。研究表明，PDR患者可实行早期PPV。由于先进的MIVS和成像系统的支持，以及对晚期PDR患者的管理、PDR并发症的研究，扩大了临床上对PDR的理解，外科医生可以更好地掌握手术时机，在PPV中执行更精细的操作，手术后并发症的处理也更及时、有效。研究表明，PDR患者可实行早期PPV，相比于常规的DR管理，如全视网膜激光光凝治疗等，早期进行手术治疗可以获得更好的视力结局、更少的二次手术的次数[14]。其中的原因可能是早期PPV手术可以有效控制DR的进展，减少新生血管性青光眼的发生，防止这种不可逆的视力损伤发生；其次，手术可以去除混浊的玻璃体胶质和纤维膜，减少玻璃体纤维支架作用下的病情进展；对于没有玻璃体后脱离（PVD）或只发生部分PVD的患者，通过切除后玻璃体来释放前后牵引，可以有效减少TRD、VH这种进展迅速的并发症的发生。并且，对于患者尤其是年轻患者而言，较早的手术控制，可以减少治疗费用和负担，减少视力障碍患者的数量[3, 15-17]。
3 手术技术的改进及应用
以PPV为基础的手术治疗在临床上积累了丰富的经验，如今更多的临床研究关注于手术方式的改进和临床应用，以及不同患者的手术预后情况，这为临床中针对不同患者进行个性化治疗方案的选择提供了依据。
在PPV手术后发生继发性视网膜前膜（ERM）比较常见，可能的原因是手术后残留的玻璃体胶原和内界膜（ILM）成为了细胞增生的支架，而ILM剥除可有效降低继发性ERM的发生。当PPV联合ILM剥除手术治疗PDR伴VH或伴TRD的患者时，手术后DME和继发性ERM的发生率更低，最佳矫正视力（BCVA）均优于单纯行PPV患者。研究表明，ILM在硅油填充前剥除和硅油取出后剥除对于患者的BCVA和黄斑厚度的变化无显著区别，但是硅油取出后再进行ILM剥除发生ERM的概率更高[18-22]。
对DME尤其是药物难治性DME患者施行手术治疗，手术后黄斑水肿的减轻可以长期维持，其机制可能是去除了病理玻璃体中导致持续性水肿的炎症介质、消除了对视网膜的临床和亚临床牵引，以及增加了视网膜内层的氧饱和度[23]。研究表明，在PPV的基础上联合ILM剥除以及视网膜下注射平衡盐溶液（BSS），可以快速缓解水肿并且获得持续性的视力提高，视网膜下注射BSS可能中断了DME引起的恶性循环，即缺血、慢性炎症和渗漏，从而促进了水肿的改善[24]。对于因PDR增生牵拉而发生VH及TRD的患者，在PPV中联合ILM剥除是通过去除星形胶质细胞在视网膜表面增生所形成的支架以及消除玻璃体视网膜界面的牵引力从而获得益处，但是对于非牵引性DME是否需要ILM剥除仍存在争议，部分学者认为，联合ILM剥除手术并不具有明显的优势，虽然黄斑厚度的减少可以改善水肿，但在视力提高方面并无显著意义[25]。。ILM剥除本身是一种创伤性过程，在手术中操作时镊子可对视网膜内层造成的直接手术损伤，附着在ILM上的Müller细胞终板受损会导致内层的亚临床急性创伤，因而最终视力提高有限[25-26]。因此，是否需要联合ILM剥除需要依据患者的具体情况而定，减少对视网膜结构造成不必要损伤。
对于在下方的视网膜脱离，尤其是伴有PDR的患者，在PPV后使用重质硅油（HSO）填充可以获得较好的疗效，相比于气体和硅油填充，HSO不需要体位的固定，并能使此类患者视网膜获得良好的解剖学复位，减少手术失败以及二次手术的风险，并且长期的HSO填充也可以维持较好的椭圆体带的连续性，手术后视力可以得到显著的改善[27]。对于首次手术使用气体或硅油填充而失败的复杂PDR患者，短期的HSO填充有助于视网膜的附着，但是为了减少高眼压等并发症的发生，有研究认为HSO应尽早取出[28]。
对于较长时间VH的PDR患者，眼内积血与增生膜可机化可形成较厚的组织凝块，应用小规格玻切头进行切除时，往往难以除去，可以用20G端头联合超声波碎裂手术进行处理，患者手术后未发现并发症并且可以顺利恢复，为这类患者的治疗提供了一种安全有效的新思路[29]。
4 药物联合应用
4.1 抗血管内皮生长因子（VEGF）药物
抗VEGF药物治疗是一种减缓PDR进展的选择，并且现在已是治疗DME的一线方案[13]。在长期治疗中，抗VEGF药物治疗可以获得与全视网膜激光光凝治疗同样良好的视力结果，而且DME的发生率更低，视野丢失更少，并且可以增加VH患者自发清除的速度，减少手术率[30-31]。临床上常用的抗VEGF药物包括康柏西普、阿柏西普、雷珠单抗、贝伐珠单抗，除单独注射、联合注射之外，临床上还常在PPV的手术前和手术中联合使用。
围手术期抗VEGF药物治疗可诱导视网膜新生血管的消退，减少手术中出血，使手术中纤维血管膜更容易剥除[32]。研究表明，手术前联合贝伐单抗治疗在视网膜中央黄斑厚度和BCVA方面具有更好的解剖学和功能结果，且在手术后6个月抗VEGF注射次数减少[33]。
许多研究报道，复杂性PDR患者手术前抗VEGF药物不同注射时机[34-38]。患者手术前应间隔14 d以上玻璃体腔注射贝伐单抗，充分利用药物并诱导新生血管的完全消退，以减轻手术负担、缩短手术时间[34]。但是，由于抗VEGF药物诱导对视网膜产生牵拉作用，产生TRD的风险有所增加，尤其对存在视网膜新生血管或TRD的患者，手术中发生视网膜破裂的概率增加[35-36]。研究表明，手术前进行康柏西普预处理的最佳时机是手术前7 d左右，在改善手术后BCVA、缩短手术持续时间和减少复发性VH方面效果最好[37]。一项荟萃分析结果表明，手术前抗VEGF药物注射可以显著降低复发性VH的发生率，其中以手术前6～14 d效果最好。抗VEGF药物只能提供约4周的作用，但是大部分药物都在手术时被去除，手术中和手术后应充分进行全视网膜激光光凝治疗，防止形成复发性新生血管，降低晚期复发性VH和手术后TRD的发生率[34]。在治疗PDR时可以根据增生膜的状态进行综合考量，选择是否联合抗VEGF药物以及使用的时机，以实现“最小量化”的手术理念[38]。
4.2 糖皮质激素
糖皮质激素是应用于PDR的一项有效的辅助治疗，糖皮质激素通过下调花生四烯酸途径起作用，间接减少VEGF的合成，从而可抑制相关炎症过程。目前用于玻璃体腔内注射的糖皮质激素类药物包括地塞米松玻璃体内植入剂（Ozurdex）以及曲安奈德（TA）。Ozurdex与传统玻璃体腔注射TA比较，拥有更长效、更稳定的抗炎效果，并且对于外层视网膜，尤其是外界膜、椭圆体带和视网膜色素上皮层的完整性有显著的改善，与BCVA的提升显著相关，同时减少了眼内频繁注药的不良反应[13, 39]。
利用糖皮质激素的抗炎作用，在PPV中联合TA治疗，有助于手术中增生膜的剥离以及止血，手术后早期复发性VH的发生率比单纯PPV治疗更低[40]。而在PPV后进行TA治疗，无论是否联合白内障手术，都比单纯的PPV治疗更具有抑制手术后炎症的效果[41]。此外，对于严重TRD患者，手术后Ozurdex治疗在6个月时视网膜附着率可达100%，复发性视网膜脱离的患者为0%，而单纯硅油填充治疗的附着率和复发性视网膜脱离发生率分别为71.4%和28.6%，而且前者在手术后发生前房纤维蛋白渗出和虹膜后粘连的风险也极低，对于眼前节的炎症具有好的抑制效果，可以考虑作为治疗糖尿病TRD合并白内障的替代选择[42]。
糖皮质激素治疗对延缓非PDR（NPDR）到PDR的进展非常有效，但是在长期治疗中，Ozurdex治疗的白内障手术率要高于单纯抗VEGF药物治疗的患者，治疗期内Ozurdex与白内障进展的关系仍需要进一步研究[43]。
5 手术评估
经过多年的临床经验积累，目前在PDR的诊断和管理方面有了重大进展，但眼底影像学检查仍是贯穿整个PDR诊断和治疗过程的核心。随着影像学技术的发展，超广域成像使临床医生能够评估外周缺血的严重程度，并且新的软件开发以及临床研究注重于量化和监测受影响区域的视网膜病变进展，这为医生对患者眼底情况的评估提供了更多依据。尤其对于病变进展迅速并且预后较差的患者，医生可以更好地把握手术时机，减少手术后严重并发症的发生。患者手术前、手术中以及手术后的影像学资料可以对散瞳检查的眼底情况进行极大的补充，对患者病情发展以及手术后恢复起到很好的连贯监测。
5.1 手术前影像学的应用
眼科B型超声检查是一种快速、无创的成像技术。对于初诊时有VH或是屈光间质混浊的患者，其他眼底检查或检眼镜检查欠佳，B型超声检查展现出极大的优势，对于PDR严重影响视力的并发症检出，如VH、TRD等，有很高的灵敏度和特异性，有助于早期发现视力低下患者，确定VH的密度和范围、纤维血管膜，确定临床治疗或手术时机[44]。
传统设备除了用作诊断PDR，更关注于监测不同阶段的眼底影像学标志物和病变发展，如光相干断层扫描（OCT）检查可以用于脉络膜血管密度、平均脉络膜厚度的检测，在脉络膜毛细血管和脉络膜大血管水平上，PDR的血管密度较NPDR显著降低，并且，随着NPDR向PDR的进展，平均脉络膜厚度呈下降趋势[45-46]。超广角荧光素眼底血管造影（UWF-FFA）检查可以检测不同阶段的视网膜无灌注区面积，可以监测视网膜新生血管的形成以及从NPDR发展为PDR的无灌注阈值，辅助诊断病变的不同阶段；超广角眼底照相检查可以根据病变发生的区域位置及数量，分析NPDR和PDR不同程度的病变进展的特征[47-48]。广角OCT血管成像（WF-OCTA）是一种相对较新的非侵入性技术。研究表明，以OCT B扫描检查能检出新生血管的数量和位置为标准，评估WF-OCTA检查检测PDR患者新生血管的能力，其检出视盘新生血管的灵敏性和特异性均为100%，均高于超广角眼底照相和UWF-FFA检查，且对新生血管的检出率为100%，对PDR的检出率高于临床检查，在临床上是一种更快、更准确的检查。广角的影像学仪器为手术者提供了更准确的手术前诊断依据，医生可以通过影像学上的特征及变化来了解患者眼部定量化的改变，及时的辨别进展较快、并发症风险较高的患者，尽早的手术处理[49]。
多模式成像对眼底疾病的诊断有很高的灵敏度和特异性，可以更全面地评估疾病过程，这种模式可以有效地节省眼科医生的时间[50-51]。人工智能系统在检测轻度以上糖尿病视网膜病变（DR）方面展现出很高的灵敏度，而且在DR的临床分级诊断上有很高准确性，可以作为一种低成本的即时检测工具，帮助临床医生对患者进行快速筛查，减轻临床负担，对不同程度病变的患者进行准确及时的治疗[52-53]。
5.2 手术中影像学评估
手术中OCT（iOCT）的优势是处理复杂PDR病例，其高分辨率成像有助于医生在手术中的判断，如最初被密集VH遮挡的视网膜或手术前难以辨别的复杂纤维血管结构，在出血清除后，可以及时确定眼底的结构，准确区分增生膜和视网膜，即时处理眼底情况，节省手术时间并减少二次手术的概率[3, 54]。此外，iOCT有助于辅助视网膜操作，如视网膜下注射BSS、视网膜下注射组织纤维溶酶原激活物、ILM剥除，并辨别黄斑囊样水肿和硬性渗出等，可以实时监测操作过程中黄斑区的形态，尤其注射时避免出现黄斑裂孔、视网膜外液体积聚等，提高了手术中操作的安全性。
手术中三维荧光素眼底血管造影（3D-FFA）的图片处理能力体现了数字成像的巨大优势，如呈现视网膜无灌注区引起的弱荧光，以及黄斑水肿和纤维血管增生膜引起的强荧光，并且在实施手术中3D-FFA的同时，可以在同一屏幕上对可视化的无灌注区进行视网膜激光光凝治疗[55]。这种3D-FFA引导下的PPV可以成为一种微创玻璃体手术的选择，但是仍需要进一步的临床实践加以证实。
5.3 手术预后评估
考虑对PDR患者相关并发症的管理以及PPV后解剖和视觉结果的预测，对患者手术相关的预后因素的掌握具有巨大的临床实用性。研究表明，无纤维血管膜、存在VH和无再次手术是PDR患者手术后良好视力的预后因素，并且及时的诊断以及在良好手术时机内行早期PPV极为重要[56]。对于伴有PVD的患者，当玻璃体与视网膜存在广泛粘连时，增生膜的机械分离会增加手术中并发症的风险，并可能引起随后的神经胶质组织增生，导致较高的再手术率以及较差的视力结果，手术前眼部B型超声检查可以用于了解玻璃体的附着程度，从而对患者进行有针对性的预后评估[57]。Guo等[58]根据PDR患者手术前特征建立了糖尿病患者PPV后长期低视力的预后列线图，该风险预测模型推测累及或威胁黄斑的TRD是最大的危险因素，其次症状持续时间、手术前BCVA和高血压是手术后长期视力低下的独立危险因素。了解手术风险相关的预后因素可以在手术前对患者的情况进行评估，选择合适的手术时机并且与患者进行有针对性的、高效的沟通，帮助PDR患者调整合适的心理预期。
6 小结与展望
近年来，手术设备及辅助仪器得到了更新，眼底检查技术进一步发展，临床上对PDR有了更好的认识和管理。以PPV为基础的手术适应证得到了拓宽，以影像学为主的手术评估可以对患者眼部情况进行及时的监测，临床医生可以对不同患者进行不同的手术方案和手术时机的选择，有助于减轻患者痛苦，获得更好的视力结局。
增生型糖尿病视网膜病变（PDR）是糖尿病在眼部的严重并发症，对视力的危害极大，可因产生糖尿病黄斑水肿（DME）、玻璃体积血（VH）或牵拉性视网膜脱离（TRD）等导致严重视力下降甚至完全的视力丧失。近年来，随着手术设备和眼底检查技术的发展，以及单中心和多中心临床研究的开展，以玻璃体切割手术（PPV）为基础的手术治疗在适应证范围、与药物的联合应用以及手术评估方面有了更多新的进展，这为医生对不同患者的诊断和治疗提供了更多的选择。现就PDR手术的研究进展做一综述。
1 手术仪器更新与应用
随着小规格玻璃体切割头（以下简称为玻切头）的更新，显微玻璃体切除系统（MIVS）已经从23G、25G，更新到了27G，玻切头口径越来越小，玻璃体切割速率可达20 000次/min，较小的切口与超高的切割速率相结合，可更好地控制切口尖端，并减少对远端的牵引[1]。与传统的20G PPV相比，MIVS所配备的手术中眼压稳定系统、照明系统以及高速玻切头等拓宽了手术的边界，自封闭经结膜伤口可以减少结膜瘢痕形成、减少手术后炎症和低渗透压等[2]。对于手术者而言，与25G PPV相比，由于玻切头进行了镊子、剪刀、解剖器等功能的结合，手术中器械更换和双手操作的次数大大减少，缩短了手术时间；对于患者而言，27G在手术后眼压较为稳定、手术后恢复时间缩短、结膜水肿发生率也更低、并发症发生的风险与25G无明显差异，保证了手术的安全性和有效性，有助于患者获得良好的视力结局[3-7]。
与手术相关的辅助设备如广角观察系统、吊顶灯、3D成像技术的出现使手术的可视化进入一个崭新的时代。广角镜系统是基于间接检眼镜的原理，镜头呈现出倒像，再通过显微镜的装置进行反转，可以为手术者提供视网膜的清晰视野[8]。广角镜通常分为接触性和非接触性，接触性广角镜直接放置到角膜上，可以减少角膜像差及反射，提供更好的图像分辨率、对比度和立体视觉；而非接触镜不需要助手固定，手术者可以直接通过调节与角膜的距离来调整焦距，尤其对于瞳孔大、屈光间质清的患者可以提供更宽的周边视野，可高达155°，手术者进行周边的操作更加安全[9]。吊顶灯的使用在PPV过程中也体现出极大优势。当应用于复杂PDR手术时，吊顶灯优化了周边视网膜的可视化，并且手术者可以进行双手操作，更高效、安全地探查眼底、剥除视网膜增生膜等操作，但吊顶灯是否应用于巩膜外路手术仍存在不同看法，主要考虑其增加了外路手术眼内炎、损伤晶状体、组织崁顿等风险[10-11]。3D手术视频系统在眼科手术中得到广泛应用，其可以为医生提供高清立体手术视图和精确的空间定位，与在显微镜下进行的传统手术相比，3D手术视频系统可以更加清晰、准确地区分增生膜与正常视网膜组织，使医生可以更快速、精准地进行膜去除，减少了手术时间[12]。
2 手术适应证范围拓宽
《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2022年）−基于循证医学修订》[13]指出，PDR的手术适应证为不吸收的VH、PDR的纤维增生膜、视网膜前出血、视网膜被牵拉以及TRD等。研究表明，PDR患者可实行早期PPV。由于先进的MIVS和成像系统的支持，以及对晚期PDR患者的管理、PDR并发症的研究，扩大了临床上对PDR的理解，外科医生可以更好地掌握手术时机，在PPV中执行更精细的操作，手术后并发症的处理也更及时、有效。研究表明，PDR患者可实行早期PPV，相比于常规的DR管理，如全视网膜激光光凝治疗等，早期进行手术治疗可以获得更好的视力结局、更少的二次手术的次数[14]。其中的原因可能是早期PPV手术可以有效控制DR的进展，减少新生血管性青光眼的发生，防止这种不可逆的视力损伤发生；其次，手术可以去除混浊的玻璃体胶质和纤维膜，减少玻璃体纤维支架作用下的病情进展；对于没有玻璃体后脱离（PVD）或只发生部分PVD的患者，通过切除后玻璃体来释放前后牵引，可以有效减少TRD、VH这种进展迅速的并发症的发生。并且，对于患者尤其是年轻患者而言，较早的手术控制，可以减少治疗费用和负担，减少视力障碍患者的数量[3, 15-17]。
3 手术技术的改进及应用
以PPV为基础的手术治疗在临床上积累了丰富的经验，如今更多的临床研究关注于手术方式的改进和临床应用，以及不同患者的手术预后情况，这为临床中针对不同患者进行个性化治疗方案的选择提供了依据。
在PPV手术后发生继发性视网膜前膜（ERM）比较常见，可能的原因是手术后残留的玻璃体胶原和内界膜（ILM）成为了细胞增生的支架，而ILM剥除可有效降低继发性ERM的发生。当PPV联合ILM剥除手术治疗PDR伴VH或伴TRD的患者时，手术后DME和继发性ERM的发生率更低，最佳矫正视力（BCVA）均优于单纯行PPV患者。研究表明，ILM在硅油填充前剥除和硅油取出后剥除对于患者的BCVA和黄斑厚度的变化无显著区别，但是硅油取出后再进行ILM剥除发生ERM的概率更高[18-22]。
对DME尤其是药物难治性DME患者施行手术治疗，手术后黄斑水肿的减轻可以长期维持，其机制可能是去除了病理玻璃体中导致持续性水肿的炎症介质、消除了对视网膜的临床和亚临床牵引，以及增加了视网膜内层的氧饱和度[23]。研究表明，在PPV的基础上联合ILM剥除以及视网膜下注射平衡盐溶液（BSS），可以快速缓解水肿并且获得持续性的视力提高，视网膜下注射BSS可能中断了DME引起的恶性循环，即缺血、慢性炎症和渗漏，从而促进了水肿的改善[24]。对于因PDR增生牵拉而发生VH及TRD的患者，在PPV中联合ILM剥除是通过去除星形胶质细胞在视网膜表面增生所形成的支架以及消除玻璃体视网膜界面的牵引力从而获得益处，但是对于非牵引性DME是否需要ILM剥除仍存在争议，部分学者认为，联合ILM剥除手术并不具有明显的优势，虽然黄斑厚度的减少可以改善水肿，但在视力提高方面并无显著意义[25]。。ILM剥除本身是一种创伤性过程，在手术中操作时镊子可对视网膜内层造成的直接手术损伤，附着在ILM上的Müller细胞终板受损会导致内层的亚临床急性创伤，因而最终视力提高有限[25-26]。因此，是否需要联合ILM剥除需要依据患者的具体情况而定，减少对视网膜结构造成不必要损伤。
对于在下方的视网膜脱离，尤其是伴有PDR的患者，在PPV后使用重质硅油（HSO）填充可以获得较好的疗效，相比于气体和硅油填充，HSO不需要体位的固定，并能使此类患者视网膜获得良好的解剖学复位，减少手术失败以及二次手术的风险，并且长期的HSO填充也可以维持较好的椭圆体带的连续性，手术后视力可以得到显著的改善[27]。对于首次手术使用气体或硅油填充而失败的复杂PDR患者，短期的HSO填充有助于视网膜的附着，但是为了减少高眼压等并发症的发生，有研究认为HSO应尽早取出[28]。
对于较长时间VH的PDR患者，眼内积血与增生膜可机化可形成较厚的组织凝块，应用小规格玻切头进行切除时，往往难以除去，可以用20G端头联合超声波碎裂手术进行处理，患者手术后未发现并发症并且可以顺利恢复，为这类患者的治疗提供了一种安全有效的新思路[29]。
4 药物联合应用
4.1 抗血管内皮生长因子（VEGF）药物
抗VEGF药物治疗是一种减缓PDR进展的选择，并且现在已是治疗DME的一线方案[13]。在长期治疗中，抗VEGF药物治疗可以获得与全视网膜激光光凝治疗同样良好的视力结果，而且DME的发生率更低，视野丢失更少，并且可以增加VH患者自发清除的速度，减少手术率[30-31]。临床上常用的抗VEGF药物包括康柏西普、阿柏西普、雷珠单抗、贝伐珠单抗，除单独注射、联合注射之外，临床上还常在PPV的手术前和手术中联合使用。
围手术期抗VEGF药物治疗可诱导视网膜新生血管的消退，减少手术中出血，使手术中纤维血管膜更容易剥除[32]。研究表明，手术前联合贝伐单抗治疗在视网膜中央黄斑厚度和BCVA方面具有更好的解剖学和功能结果，且在手术后6个月抗VEGF注射次数减少[33]。
许多研究报道，复杂性PDR患者手术前抗VEGF药物不同注射时机[34-38]。患者手术前应间隔14 d以上玻璃体腔注射贝伐单抗，充分利用药物并诱导新生血管的完全消退，以减轻手术负担、缩短手术时间[34]。但是，由于抗VEGF药物诱导对视网膜产生牵拉作用，产生TRD的风险有所增加，尤其对存在视网膜新生血管或TRD的患者，手术中发生视网膜破裂的概率增加[35-36]。研究表明，手术前进行康柏西普预处理的最佳时机是手术前7 d左右，在改善手术后BCVA、缩短手术持续时间和减少复发性VH方面效果最好[37]。一项荟萃分析结果表明，手术前抗VEGF药物注射可以显著降低复发性VH的发生率，其中以手术前6～14 d效果最好。抗VEGF药物只能提供约4周的作用，但是大部分药物都在手术时被去除，手术中和手术后应充分进行全视网膜激光光凝治疗，防止形成复发性新生血管，降低晚期复发性VH和手术后TRD的发生率[34]。在治疗PDR时可以根据增生膜的状态进行综合考量，选择是否联合抗VEGF药物以及使用的时机，以实现“最小量化”的手术理念[38]。
4.2 糖皮质激素
糖皮质激素是应用于PDR的一项有效的辅助治疗，糖皮质激素通过下调花生四烯酸途径起作用，间接减少VEGF的合成，从而可抑制相关炎症过程。目前用于玻璃体腔内注射的糖皮质激素类药物包括地塞米松玻璃体内植入剂（Ozurdex）以及曲安奈德（TA）。Ozurdex与传统玻璃体腔注射TA比较，拥有更长效、更稳定的抗炎效果，并且对于外层视网膜，尤其是外界膜、椭圆体带和视网膜色素上皮层的完整性有显著的改善，与BCVA的提升显著相关，同时减少了眼内频繁注药的不良反应[13, 39]。
利用糖皮质激素的抗炎作用，在PPV中联合TA治疗，有助于手术中增生膜的剥离以及止血，手术后早期复发性VH的发生率比单纯PPV治疗更低[40]。而在PPV后进行TA治疗，无论是否联合白内障手术，都比单纯的PPV治疗更具有抑制手术后炎症的效果[41]。此外，对于严重TRD患者，手术后Ozurdex治疗在6个月时视网膜附着率可达100%，复发性视网膜脱离的患者为0%，而单纯硅油填充治疗的附着率和复发性视网膜脱离发生率分别为71.4%和28.6%，而且前者在手术后发生前房纤维蛋白渗出和虹膜后粘连的风险也极低，对于眼前节的炎症具有好的抑制效果，可以考虑作为治疗糖尿病TRD合并白内障的替代选择[42]。
糖皮质激素治疗对延缓非PDR（NPDR）到PDR的进展非常有效，但是在长期治疗中，Ozurdex治疗的白内障手术率要高于单纯抗VEGF药物治疗的患者，治疗期内Ozurdex与白内障进展的关系仍需要进一步研究[43]。
5 手术评估
经过多年的临床经验积累，目前在PDR的诊断和管理方面有了重大进展，但眼底影像学检查仍是贯穿整个PDR诊断和治疗过程的核心。随着影像学技术的发展，超广域成像使临床医生能够评估外周缺血的严重程度，并且新的软件开发以及临床研究注重于量化和监测受影响区域的视网膜病变进展，这为医生对患者眼底情况的评估提供了更多依据。尤其对于病变进展迅速并且预后较差的患者，医生可以更好地把握手术时机，减少手术后严重并发症的发生。患者手术前、手术中以及手术后的影像学资料可以对散瞳检查的眼底情况进行极大的补充，对患者病情发展以及手术后恢复起到很好的连贯监测。
5.1 手术前影像学的应用
眼科B型超声检查是一种快速、无创的成像技术。对于初诊时有VH或是屈光间质混浊的患者，其他眼底检查或检眼镜检查欠佳，B型超声检查展现出极大的优势，对于PDR严重影响视力的并发症检出，如VH、TRD等，有很高的灵敏度和特异性，有助于早期发现视力低下患者，确定VH的密度和范围、纤维血管膜，确定临床治疗或手术时机[44]。
传统设备除了用作诊断PDR，更关注于监测不同阶段的眼底影像学标志物和病变发展，如光相干断层扫描（OCT）检查可以用于脉络膜血管密度、平均脉络膜厚度的检测，在脉络膜毛细血管和脉络膜大血管水平上，PDR的血管密度较NPDR显著降低，并且，随着NPDR向PDR的进展，平均脉络膜厚度呈下降趋势[45-46]。超广角荧光素眼底血管造影（UWF-FFA）检查可以检测不同阶段的视网膜无灌注区面积，可以监测视网膜新生血管的形成以及从NPDR发展为PDR的无灌注阈值，辅助诊断病变的不同阶段；超广角眼底照相检查可以根据病变发生的区域位置及数量，分析NPDR和PDR不同程度的病变进展的特征[47-48]。广角OCT血管成像（WF-OCTA）是一种相对较新的非侵入性技术。研究表明，以OCT B扫描检查能检出新生血管的数量和位置为标准，评估WF-OCTA检查检测PDR患者新生血管的能力，其检出视盘新生血管的灵敏性和特异性均为100%，均高于超广角眼底照相和UWF-FFA检查，且对新生血管的检出率为100%，对PDR的检出率高于临床检查，在临床上是一种更快、更准确的检查。广角的影像学仪器为手术者提供了更准确的手术前诊断依据，医生可以通过影像学上的特征及变化来了解患者眼部定量化的改变，及时的辨别进展较快、并发症风险较高的患者，尽早的手术处理[49]。
多模式成像对眼底疾病的诊断有很高的灵敏度和特异性，可以更全面地评估疾病过程，这种模式可以有效地节省眼科医生的时间[50-51]。人工智能系统在检测轻度以上糖尿病视网膜病变（DR）方面展现出很高的灵敏度，而且在DR的临床分级诊断上有很高准确性，可以作为一种低成本的即时检测工具，帮助临床医生对患者进行快速筛查，减轻临床负担，对不同程度病变的患者进行准确及时的治疗[52-53]。
5.2 手术中影像学评估
手术中OCT（iOCT）的优势是处理复杂PDR病例，其高分辨率成像有助于医生在手术中的判断，如最初被密集VH遮挡的视网膜或手术前难以辨别的复杂纤维血管结构，在出血清除后，可以及时确定眼底的结构，准确区分增生膜和视网膜，即时处理眼底情况，节省手术时间并减少二次手术的概率[3, 54]。此外，iOCT有助于辅助视网膜操作，如视网膜下注射BSS、视网膜下注射组织纤维溶酶原激活物、ILM剥除，并辨别黄斑囊样水肿和硬性渗出等，可以实时监测操作过程中黄斑区的形态，尤其注射时避免出现黄斑裂孔、视网膜外液体积聚等，提高了手术中操作的安全性。
手术中三维荧光素眼底血管造影（3D-FFA）的图片处理能力体现了数字成像的巨大优势，如呈现视网膜无灌注区引起的弱荧光，以及黄斑水肿和纤维血管增生膜引起的强荧光，并且在实施手术中3D-FFA的同时，可以在同一屏幕上对可视化的无灌注区进行视网膜激光光凝治疗[55]。这种3D-FFA引导下的PPV可以成为一种微创玻璃体手术的选择，但是仍需要进一步的临床实践加以证实。
5.3 手术预后评估
考虑对PDR患者相关并发症的管理以及PPV后解剖和视觉结果的预测，对患者手术相关的预后因素的掌握具有巨大的临床实用性。研究表明，无纤维血管膜、存在VH和无再次手术是PDR患者手术后良好视力的预后因素，并且及时的诊断以及在良好手术时机内行早期PPV极为重要[56]。对于伴有PVD的患者，当玻璃体与视网膜存在广泛粘连时，增生膜的机械分离会增加手术中并发症的风险，并可能引起随后的神经胶质组织增生，导致较高的再手术率以及较差的视力结果，手术前眼部B型超声检查可以用于了解玻璃体的附着程度，从而对患者进行有针对性的预后评估[57]。Guo等[58]根据PDR患者手术前特征建立了糖尿病患者PPV后长期低视力的预后列线图，该风险预测模型推测累及或威胁黄斑的TRD是最大的危险因素，其次症状持续时间、手术前BCVA和高血压是手术后长期视力低下的独立危险因素。了解手术风险相关的预后因素可以在手术前对患者的情况进行评估，选择合适的手术时机并且与患者进行有针对性的、高效的沟通，帮助PDR患者调整合适的心理预期。
6 小结与展望
近年来，手术设备及辅助仪器得到了更新，眼底检查技术进一步发展，临床上对PDR有了更好的认识和管理。以PPV为基础的手术适应证得到了拓宽，以影像学为主的手术评估可以对患者眼部情况进行及时的监测，临床医生可以对不同患者进行不同的手术方案和手术时机的选择，有助于减轻患者痛苦，获得更好的视力结局。