引用本文： 惠延年. 为“永存胎儿血管”正名. 中华眼底病杂志, 2024, 40(8): 630-632. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20240715-00268 复制
“persistent hyperplastic primary vitreous”（PHPV） 与“persistent fetal vasculature”（PFV）两个英文术语，描述了一类先天性玻璃体发育异常，前者中文译为“永存原始玻璃体增生症”，后者却大多译为“永存胚胎血管”。这两个英文术语已分别命名了70年与26年，迄今为止仍在中、外文献和临床实践中混合使用。这里的“persistent”，是指在出生后属于正常发育过程中应该消失的组织或“系统”，异常地且仍然不同程度持久存在着“遗留物”，中文译为“永存”似可接受。问题出在“fetal”上。Fetal，原意就是“胎儿”，不是胚胎（embryo）。胚胎与胎儿，以受孕第8周为界，前者称为胚胎，之后称为胎儿。将“fetal”译为“胚胎”，是不准确的。因此，PFV，中文译名应订正为“永存胎儿血管”。更重要的是，PHPV与PFV是包涵的关系，前者只是后者的一个成分。这个术语的中文译名问题，包括笔者在内，很长时间内没有较真搞清楚。笔者在全国高等医药院校教材《眼科学》第5、6版中，将PFV译为“永存性胚胎血管”[1-2]。但在去年出版的《中华医学百科全书•眼科学》中，笔者已改称为“永存胎儿血管”[3]。为了厘清这个问题，需要了解相关的历史、玻璃体血管系统的发育过程以及PFV的多种临床表型。
1 两个术语的由来
文献记载Beer于1817年最早描述了晶状体后的白色组织，表现为先天性白色瞳孔，即“白瞳症”（leukokoria），也称为“猫眼反射”（cat's eye reflex）。Reese是一位敏锐的临床观察家，对白瞳症、尤其具有晶状体后纤维血管组织的白瞳症很感兴趣。他在1954年发表了第11届Jackson纪念演讲，报告的题目是他已命名的“永存原始玻璃体增生症（PHPV）” [4]。随后，PHPV这一命名及其上述中文译名被广泛接受和应用。这种疾病是影响眼的、较常见的先天性畸形综合征之一。Reese的详细描述使临床医生能够将PHPV与视网膜母细胞瘤、白内障和假性胶质瘤等疾病区分开来，从而改善了对白瞳症婴儿的治疗管理。在过去，诸如早产儿视网膜病变、转移性眼内炎、玻璃体积血、Coats病和视网膜脱离等疾病也被归为假性胶质瘤伴白瞳症[5]。
对于PHPV的命名，Reese也曾使用了“persistent posterior fetal fibrovascular sheath of the lens”（永存胎儿晶状体后纤维血管鞘）这一术语。他的这一命名是为了强调眼内血管在出生后的持续存在，尤其是在晶状体后间隙的血管，这些血管通常在出生前消失。然而，在通常的用法中，PHPV仅包括包裹晶状体后表面的血管，而不包括胎儿眼内血管系统的其他组成部分。因为这些血管成分在胎儿时期是自由吻合的，它们一起存在，尽管在完整性、严重程度、可见性上有不同。因此，Goldberg[5]在1997年第54届Jackson纪念演讲中，报告了他提出的一个新名字，即“persistent fetal vasculature（PFV）”。他认为PFV比PHPV更全面、更准确，在临床上也更有用。以PFV为代表的综合、整体的命名法，提高了对各种先天性眼内血管畸形的理解。这些畸形不仅影响新生儿的晶状体后，而且影响眼球前部，甚至更后部。胎儿眼内血管在出生后异常持续存在于眼内所有部位，可产生永久性和独特的病理生理体征，对许多先天性眼畸形的正确诊断和治疗具有价值。这种异常不仅表现为晶状体后的“白瞳症”形式，还会出现类似的缺陷，影响瞳孔、虹膜、晶状体悬韧带的环形区域、玻璃体、视网膜、黄斑、视神经，甚至整个眼球的形状和大小[5]。这一命名，也已被中外医生广泛接受[6-9]。在眼底病权威性著作《视网膜》第4版中译本第2卷“早产儿视网膜病变”章节的鉴别诊断中，提到PFV，被准确地译为“永存胎儿血管”[10]。在随后的《Ryan's Ryan》第5～7版第2卷“儿童视网膜血管疾病”章节中，均使用了PFV而非PHPV的术语[11]。
2 眼内血管化的正常胚胎学
眼内血管早在受精后3周开始发育，玻璃体动脉通过胚胎裂进入眼内下方；在第4周约1周的时间内，这条血管穿过玻璃体腔，接近未来晶状体的后极，形成晶状体血管膜。在胎儿发育期间，眼内血管的生成是茂盛但短暂的。这些血管的分布不遵循传统的眼内腔名称，如玻璃体腔、晶状体后间隙或前房，而是通过一个小的血管通道即玻璃体动脉组成自由吻合网络，从眼后节延伸到眼前节，并贯穿赤道区域。在6～7周，“虹膜玻璃体血管”（iridohyaloid vessels）、前晶状体血管膜、瞳孔膜相继发生形成。这一血管系统约在8～12周达到最大的程度。此后，次级玻璃体开始形成。在Cloquet管内，原始玻璃体被压缩到中心的玻璃体动脉周围。在第2孕期（13～28周）开始，首先从后部玻璃体动脉、固有玻璃体血管、后晶状体血管膜，以及虹膜玻璃体血管依次退化。而视盘上的纤维血管组织，即Bergmeister乳头变得明显。至第2孕期结束，瞳孔膜及前晶状体血管膜萎缩。在第3孕期，玻璃体动脉闭塞，Bergmeister乳头和瞳孔膜不同程度的退化，也可能出生后持续存在。在出生时，以上所有的玻璃体系统消失[5]。
胎儿眼内血管消退的机制尚不清楚。在分子水平上，推测血管生成的平衡与细胞凋亡机制发生异常变化。推测眼内早期血管系统的功能是在尚未开始房水生成和前房形成时，滋养发育中的晶状体；也为眼的结构及其后的血管系统提供形态学基础。由于血管的正常发育和消退过程受阻，影响了眼球的正常发育，PFV患眼的眼球可能较小，也可合并其他发育异常。
3 PFV临床表型
PFV作为胎儿眼内血管性原始玻璃体不完全退化的残留物及由此引发异常的总称，从眼前节到眼后节的表现包括瞳孔残膜、晶状体血管膜、玻璃体动脉残留、视网膜皱襞等[5, 11-13]。
玻璃体动脉残留曾称为“永存玻璃体动脉”。完全性残留表现为从视乳头直到晶状体后的玻璃体索条，可含有灰白色组织，其中的动脉可闭塞，也可有管腔。不完全残留可表现为：（1）晶状体后极白斑（Mittendorf's dot），即常位于后极鼻侧偏下的灰白致密斑，约1.5～2.0 mm大小；（2）视乳头前残留物，称为Bergmeister乳头（Bergmeister' s papila），是从视乳头发出的胶质组织伸入到玻璃体内；（3）玻璃体囊肿，可附于视乳头或飘浮在玻璃体中。
后晶状体血管膜残留即PHPV所指的部分，典型的临床特征是白色的血管化组织，覆盖部分或全部晶状体后表面，并将睫状突拽拉到中央。90%为单眼发病。出生后可见瞳孔区发白，晶状体后可见灰白膜状组织。晶状体周围可看到拉长的睫状突。伴有小眼球、浅前房、小晶状体，可导致青光眼（以上曾称为PHPV的“前部型”）。在其后部可并发“视网膜皱襞”（retinal folds），表现为一支血管膜样组织从视乳头开始，沿视网膜皱襞向晶状体后部延伸，达到下方周边部（曾称为PHPV的“后部型”）。
前晶状体血管膜残留表现为虹膜玻璃体血管的残留，包括瞳孔残膜或虹膜边缘残存血管膜等。
虽然Goldberg[5]对PFV的临床表型和临床术语列出了相应的表格，但由于缺乏共识，这些术语在临床和文献中的使用仍不够规范和统一[14-19]。Chen等[12]归纳的较常见临床表型，前部PFV包括虹膜玻璃体血管、永存瞳孔膜、Mittendorf斑、晶状体后膜（即PHPV）等；后部PFV包括Bergmeister乳头和视网膜皱襞；还有包括前、后部异常的复合型PFV（约占所有病例的60%）。
4 结语
“永存胎儿血管（PFV）”是一个临床有用的、包含性的术语。除了包括PHPV的典型表现，还包括胎儿血管的各种遗留物，可导致整个眼球的先天性缺陷，包括前房结构、视网膜脱离和其他后部畸形。对所有这些遗留的临床整合，需要了解胎儿血管眼内生长和退化的整个模式。用PFV替换术语PHPV有令人信服的理由，后者是不完整的和欠准确的。而PFV提供了一个统一的诊断，可以巩固通常被解释为不同和不相关的表现。将PFV作为一组先天性血管畸形的结合，可以鼓励临床医生仔细寻找相关、但各自分离的眼部表现，特别是当一个解剖异常占优势或当它掩盖了眼的其他区域时，这有利于全面准确的诊断和治疗干预。但各种临床表现的术语还需要形成规范与共识。
“persistent hyperplastic primary vitreous”（PHPV） 与“persistent fetal vasculature”（PFV）两个英文术语，描述了一类先天性玻璃体发育异常，前者中文译为“永存原始玻璃体增生症”，后者却大多译为“永存胚胎血管”。这两个英文术语已分别命名了70年与26年，迄今为止仍在中、外文献和临床实践中混合使用。这里的“persistent”，是指在出生后属于正常发育过程中应该消失的组织或“系统”，异常地且仍然不同程度持久存在着“遗留物”，中文译为“永存”似可接受。问题出在“fetal”上。Fetal，原意就是“胎儿”，不是胚胎（embryo）。胚胎与胎儿，以受孕第8周为界，前者称为胚胎，之后称为胎儿。将“fetal”译为“胚胎”，是不准确的。因此，PFV，中文译名应订正为“永存胎儿血管”。更重要的是，PHPV与PFV是包涵的关系，前者只是后者的一个成分。这个术语的中文译名问题，包括笔者在内，很长时间内没有较真搞清楚。笔者在全国高等医药院校教材《眼科学》第5、6版中，将PFV译为“永存性胚胎血管”[1-2]。但在去年出版的《中华医学百科全书•眼科学》中，笔者已改称为“永存胎儿血管”[3]。为了厘清这个问题，需要了解相关的历史、玻璃体血管系统的发育过程以及PFV的多种临床表型。
1 两个术语的由来
文献记载Beer于1817年最早描述了晶状体后的白色组织，表现为先天性白色瞳孔，即“白瞳症”（leukokoria），也称为“猫眼反射”（cat's eye reflex）。Reese是一位敏锐的临床观察家，对白瞳症、尤其具有晶状体后纤维血管组织的白瞳症很感兴趣。他在1954年发表了第11届Jackson纪念演讲，报告的题目是他已命名的“永存原始玻璃体增生症（PHPV）” [4]。随后，PHPV这一命名及其上述中文译名被广泛接受和应用。这种疾病是影响眼的、较常见的先天性畸形综合征之一。Reese的详细描述使临床医生能够将PHPV与视网膜母细胞瘤、白内障和假性胶质瘤等疾病区分开来，从而改善了对白瞳症婴儿的治疗管理。在过去，诸如早产儿视网膜病变、转移性眼内炎、玻璃体积血、Coats病和视网膜脱离等疾病也被归为假性胶质瘤伴白瞳症[5]。
对于PHPV的命名，Reese也曾使用了“persistent posterior fetal fibrovascular sheath of the lens”（永存胎儿晶状体后纤维血管鞘）这一术语。他的这一命名是为了强调眼内血管在出生后的持续存在，尤其是在晶状体后间隙的血管，这些血管通常在出生前消失。然而，在通常的用法中，PHPV仅包括包裹晶状体后表面的血管，而不包括胎儿眼内血管系统的其他组成部分。因为这些血管成分在胎儿时期是自由吻合的，它们一起存在，尽管在完整性、严重程度、可见性上有不同。因此，Goldberg[5]在1997年第54届Jackson纪念演讲中，报告了他提出的一个新名字，即“persistent fetal vasculature（PFV）”。他认为PFV比PHPV更全面、更准确，在临床上也更有用。以PFV为代表的综合、整体的命名法，提高了对各种先天性眼内血管畸形的理解。这些畸形不仅影响新生儿的晶状体后，而且影响眼球前部，甚至更后部。胎儿眼内血管在出生后异常持续存在于眼内所有部位，可产生永久性和独特的病理生理体征，对许多先天性眼畸形的正确诊断和治疗具有价值。这种异常不仅表现为晶状体后的“白瞳症”形式，还会出现类似的缺陷，影响瞳孔、虹膜、晶状体悬韧带的环形区域、玻璃体、视网膜、黄斑、视神经，甚至整个眼球的形状和大小[5]。这一命名，也已被中外医生广泛接受[6-9]。在眼底病权威性著作《视网膜》第4版中译本第2卷“早产儿视网膜病变”章节的鉴别诊断中，提到PFV，被准确地译为“永存胎儿血管”[10]。在随后的《Ryan's Ryan》第5～7版第2卷“儿童视网膜血管疾病”章节中，均使用了PFV而非PHPV的术语[11]。
2 眼内血管化的正常胚胎学
眼内血管早在受精后3周开始发育，玻璃体动脉通过胚胎裂进入眼内下方；在第4周约1周的时间内，这条血管穿过玻璃体腔，接近未来晶状体的后极，形成晶状体血管膜。在胎儿发育期间，眼内血管的生成是茂盛但短暂的。这些血管的分布不遵循传统的眼内腔名称，如玻璃体腔、晶状体后间隙或前房，而是通过一个小的血管通道即玻璃体动脉组成自由吻合网络，从眼后节延伸到眼前节，并贯穿赤道区域。在6～7周，“虹膜玻璃体血管”（iridohyaloid vessels）、前晶状体血管膜、瞳孔膜相继发生形成。这一血管系统约在8～12周达到最大的程度。此后，次级玻璃体开始形成。在Cloquet管内，原始玻璃体被压缩到中心的玻璃体动脉周围。在第2孕期（13～28周）开始，首先从后部玻璃体动脉、固有玻璃体血管、后晶状体血管膜，以及虹膜玻璃体血管依次退化。而视盘上的纤维血管组织，即Bergmeister乳头变得明显。至第2孕期结束，瞳孔膜及前晶状体血管膜萎缩。在第3孕期，玻璃体动脉闭塞，Bergmeister乳头和瞳孔膜不同程度的退化，也可能出生后持续存在。在出生时，以上所有的玻璃体系统消失[5]。
胎儿眼内血管消退的机制尚不清楚。在分子水平上，推测血管生成的平衡与细胞凋亡机制发生异常变化。推测眼内早期血管系统的功能是在尚未开始房水生成和前房形成时，滋养发育中的晶状体；也为眼的结构及其后的血管系统提供形态学基础。由于血管的正常发育和消退过程受阻，影响了眼球的正常发育，PFV患眼的眼球可能较小，也可合并其他发育异常。
3 PFV临床表型
PFV作为胎儿眼内血管性原始玻璃体不完全退化的残留物及由此引发异常的总称，从眼前节到眼后节的表现包括瞳孔残膜、晶状体血管膜、玻璃体动脉残留、视网膜皱襞等[5, 11-13]。
玻璃体动脉残留曾称为“永存玻璃体动脉”。完全性残留表现为从视乳头直到晶状体后的玻璃体索条，可含有灰白色组织，其中的动脉可闭塞，也可有管腔。不完全残留可表现为：（1）晶状体后极白斑（Mittendorf's dot），即常位于后极鼻侧偏下的灰白致密斑，约1.5～2.0 mm大小；（2）视乳头前残留物，称为Bergmeister乳头（Bergmeister' s papila），是从视乳头发出的胶质组织伸入到玻璃体内；（3）玻璃体囊肿，可附于视乳头或飘浮在玻璃体中。
后晶状体血管膜残留即PHPV所指的部分，典型的临床特征是白色的血管化组织，覆盖部分或全部晶状体后表面，并将睫状突拽拉到中央。90%为单眼发病。出生后可见瞳孔区发白，晶状体后可见灰白膜状组织。晶状体周围可看到拉长的睫状突。伴有小眼球、浅前房、小晶状体，可导致青光眼（以上曾称为PHPV的“前部型”）。在其后部可并发“视网膜皱襞”（retinal folds），表现为一支血管膜样组织从视乳头开始，沿视网膜皱襞向晶状体后部延伸，达到下方周边部（曾称为PHPV的“后部型”）。
前晶状体血管膜残留表现为虹膜玻璃体血管的残留，包括瞳孔残膜或虹膜边缘残存血管膜等。
虽然Goldberg[5]对PFV的临床表型和临床术语列出了相应的表格，但由于缺乏共识，这些术语在临床和文献中的使用仍不够规范和统一[14-19]。Chen等[12]归纳的较常见临床表型，前部PFV包括虹膜玻璃体血管、永存瞳孔膜、Mittendorf斑、晶状体后膜（即PHPV）等；后部PFV包括Bergmeister乳头和视网膜皱襞；还有包括前、后部异常的复合型PFV（约占所有病例的60%）。
4 结语
“永存胎儿血管（PFV）”是一个临床有用的、包含性的术语。除了包括PHPV的典型表现，还包括胎儿血管的各种遗留物，可导致整个眼球的先天性缺陷，包括前房结构、视网膜脱离和其他后部畸形。对所有这些遗留的临床整合，需要了解胎儿血管眼内生长和退化的整个模式。用PFV替换术语PHPV有令人信服的理由，后者是不完整的和欠准确的。而PFV提供了一个统一的诊断，可以巩固通常被解释为不同和不相关的表现。将PFV作为一组先天性血管畸形的结合，可以鼓励临床医生仔细寻找相关、但各自分离的眼部表现，特别是当一个解剖异常占优势或当它掩盖了眼的其他区域时，这有利于全面准确的诊断和治疗干预。但各种临床表现的术语还需要形成规范与共识。