引用本文： 李志勇, 杨荣, 吕丽娜, 刘静江, 李云环. 合并眼部其他组织损伤的外伤性黄斑裂孔自发性愈合一例. 中华眼底病杂志, 2015, 31(1): 92-93. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.01.025 复制
患者男，47岁。因左眼被砂轮击伤、视物不见3 d就诊。患者伤后于当地医院行左眼睑皮肤撕裂伤清创缝合手术治疗。既往身体健康。眼部检查：右眼大致正常。左眼视力数指/10 cm，眼压12.23 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；上睑可见皮肤缝合伤口；角膜透明，前房深浅正常，晶状体轻度混浊。玻璃体下方少量积血，后极部视网膜灰白色水肿，黄斑区可见约1/5视盘直径(DD)大小的圆形裂孔，颞侧视网膜下可见出血(图 1)。荧光素眼底血管造影(FFA)检查显示，左眼视盘颞上、黄斑区可见斑片状强荧光，呈倒三角形；下方视网膜可见玻璃体大片絮状遮蔽荧光；黄斑区可见圆形透见荧光(图 2)。吲哚青绿血管造影(ICGA)检查显示，与FFA检查所见的对应区域呈现弱荧光(图 3)。频域光相干断层扫描(OCT)检查显示，左眼黄斑区神经上皮组织全层缺失(图 4)，裂孔最小直径442μm，最大直径2939μm，未见黄斑区玻璃体后脱离(PVD)。诊断：左眼外伤性黄斑裂孔、左眼玻璃体积血、左眼视网膜脉络膜挫伤。给予活血化瘀、营养神经治疗。伤后11 d复查，左眼黄斑裂孔闭合，视力0.04。频域OCT检查显示，左眼黄斑裂孔闭合，中心凹神经上皮浅脱离。伤后半年复查，左眼视力0.1，眼压17.5 mmHg；黄斑区及上方视网膜萎缩变薄，可见色素斑块。频域OCT检查显示，黄斑裂孔闭合，黄斑中心厚度49μm，光感受器细胞内外节连接(IS/OS)层普遍缺失(图 5)。
图1
左眼彩色眼底像。后极部视网膜水肿，黄斑区可见约1/5 DD圆形裂孔 图 2 左眼FFA像。视盘颞上、黄斑区可见斑片状强荧光，呈倒三角形；黄斑区可见圆形透见荧光 图 3 左眼ICGA像。可见与FFA像对应区域呈弱荧光 图 4 左眼频域OCT像。可见黄斑区神经上皮组织全层缺失，裂孔最小直径442μm，最大直径2939μm 图 5 伤后半年频域OCT像。黄斑裂孔闭合，IS/OS层普遍缺失
讨论 对于外伤性黄斑裂孔的治疗方案目前尚没有一致意见。大多学者认为，外伤性黄斑裂孔自行闭合率为10％～64％，自行愈合的时间多为伤后2周至4个月；如果裂孔不闭合，可行玻璃体视网膜手术治疗[1]。但对于裂孔自发闭合的条件及时间没有统一认识。有研究表明，年轻、裂孔小、不伴有眼部其他组织严重损伤的黄斑裂孔，局部解剖和视觉功能恢复好，自愈率高[1-3]。年轻人组织增生、愈合能力强，可能是其自愈率高的原因。孙吉君和宋宗明[4]认为，直径大于300μm的外伤性黄斑裂孔难以自发愈合，特别是大于400μm的黄斑裂孔闭合的可能性极小。与之不同，本例患者47岁，黄斑裂孔的最小直径为442μm，且同时合并眼睑皮肤撕裂伤、玻璃体积血、视网膜出血和视网膜挫伤，并通过FFA及ICGA检查证实了其还存在脉络膜挫伤和缺血；其未经手术治疗裂孔自行闭合。这从一定程度上说明合并眼部其他组织损伤的外伤性黄斑裂孔也是可以自发愈合的。这或许能对外伤性黄斑裂孔治疗方案的选择提供一些参考依据。建议临床针对此类患者，也可以观察3～4个月，如果裂孔扩大或视力下降，再行玻璃体视网膜手术治疗。
外伤性黄斑裂孔闭合后，视功能的恢复与黄斑区IS/OS的恢复情况有关。贺峰等[5]研究发现，特发性黄斑裂孔闭合后，IS/OS被破坏区域未能恢复正常，而是明显缩小。与此类似，通过频域OCT检查我们观察到，本例患者黄斑裂孔闭合后半年，IS/OS层普遍缺失。考虑与脉络膜缺血损伤有关。
我们还发现外伤性黄斑裂孔的预后明显的受其合并症的影响，有时黄斑裂孔可能为次要因素，所以我们应该注意观察裂孔及眼部合并症的发展趋势[6]。本例患者合并黄斑区视网膜、脉络膜的挫伤，FFA及ICGA检查可见黄斑区脉络膜的低灌注。这预示着病变的后期将会发生视网膜、脉络膜的萎缩性变化，无论黄斑裂孔愈合与否，其预后的不良是选择手术的禁忌证。总之，在合并多种眼部其他组织损伤时，外伤性黄斑裂孔仍然可以自愈，其预后与黄斑裂孔的大小、IS/OS恢复程度及眼部合并症的损伤有关。但更确切的结论还有待更大样本量的相关研究来证实。
患者男，47岁。因左眼被砂轮击伤、视物不见3 d就诊。患者伤后于当地医院行左眼睑皮肤撕裂伤清创缝合手术治疗。既往身体健康。眼部检查：右眼大致正常。左眼视力数指/10 cm，眼压12.23 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；上睑可见皮肤缝合伤口；角膜透明，前房深浅正常，晶状体轻度混浊。玻璃体下方少量积血，后极部视网膜灰白色水肿，黄斑区可见约1/5视盘直径(DD)大小的圆形裂孔，颞侧视网膜下可见出血(图 1)。荧光素眼底血管造影(FFA)检查显示，左眼视盘颞上、黄斑区可见斑片状强荧光，呈倒三角形；下方视网膜可见玻璃体大片絮状遮蔽荧光；黄斑区可见圆形透见荧光(图 2)。吲哚青绿血管造影(ICGA)检查显示，与FFA检查所见的对应区域呈现弱荧光(图 3)。频域光相干断层扫描(OCT)检查显示，左眼黄斑区神经上皮组织全层缺失(图 4)，裂孔最小直径442μm，最大直径2939μm，未见黄斑区玻璃体后脱离(PVD)。诊断：左眼外伤性黄斑裂孔、左眼玻璃体积血、左眼视网膜脉络膜挫伤。给予活血化瘀、营养神经治疗。伤后11 d复查，左眼黄斑裂孔闭合，视力0.04。频域OCT检查显示，左眼黄斑裂孔闭合，中心凹神经上皮浅脱离。伤后半年复查，左眼视力0.1，眼压17.5 mmHg；黄斑区及上方视网膜萎缩变薄，可见色素斑块。频域OCT检查显示，黄斑裂孔闭合，黄斑中心厚度49μm，光感受器细胞内外节连接(IS/OS)层普遍缺失(图 5)。
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左眼彩色眼底像。后极部视网膜水肿，黄斑区可见约1/5 DD圆形裂孔 图 2 左眼FFA像。视盘颞上、黄斑区可见斑片状强荧光，呈倒三角形；黄斑区可见圆形透见荧光 图 3 左眼ICGA像。可见与FFA像对应区域呈弱荧光 图 4 左眼频域OCT像。可见黄斑区神经上皮组织全层缺失，裂孔最小直径442μm，最大直径2939μm 图 5 伤后半年频域OCT像。黄斑裂孔闭合，IS/OS层普遍缺失
讨论 对于外伤性黄斑裂孔的治疗方案目前尚没有一致意见。大多学者认为，外伤性黄斑裂孔自行闭合率为10％～64％，自行愈合的时间多为伤后2周至4个月；如果裂孔不闭合，可行玻璃体视网膜手术治疗[1]。但对于裂孔自发闭合的条件及时间没有统一认识。有研究表明，年轻、裂孔小、不伴有眼部其他组织严重损伤的黄斑裂孔，局部解剖和视觉功能恢复好，自愈率高[1-3]。年轻人组织增生、愈合能力强，可能是其自愈率高的原因。孙吉君和宋宗明[4]认为，直径大于300μm的外伤性黄斑裂孔难以自发愈合，特别是大于400μm的黄斑裂孔闭合的可能性极小。与之不同，本例患者47岁，黄斑裂孔的最小直径为442μm，且同时合并眼睑皮肤撕裂伤、玻璃体积血、视网膜出血和视网膜挫伤，并通过FFA及ICGA检查证实了其还存在脉络膜挫伤和缺血；其未经手术治疗裂孔自行闭合。这从一定程度上说明合并眼部其他组织损伤的外伤性黄斑裂孔也是可以自发愈合的。这或许能对外伤性黄斑裂孔治疗方案的选择提供一些参考依据。建议临床针对此类患者，也可以观察3～4个月，如果裂孔扩大或视力下降，再行玻璃体视网膜手术治疗。
外伤性黄斑裂孔闭合后，视功能的恢复与黄斑区IS/OS的恢复情况有关。贺峰等[5]研究发现，特发性黄斑裂孔闭合后，IS/OS被破坏区域未能恢复正常，而是明显缩小。与此类似，通过频域OCT检查我们观察到，本例患者黄斑裂孔闭合后半年，IS/OS层普遍缺失。考虑与脉络膜缺血损伤有关。
我们还发现外伤性黄斑裂孔的预后明显的受其合并症的影响，有时黄斑裂孔可能为次要因素，所以我们应该注意观察裂孔及眼部合并症的发展趋势[6]。本例患者合并黄斑区视网膜、脉络膜的挫伤，FFA及ICGA检查可见黄斑区脉络膜的低灌注。这预示着病变的后期将会发生视网膜、脉络膜的萎缩性变化，无论黄斑裂孔愈合与否，其预后的不良是选择手术的禁忌证。总之，在合并多种眼部其他组织损伤时，外伤性黄斑裂孔仍然可以自愈，其预后与黄斑裂孔的大小、IS/OS恢复程度及眼部合并症的损伤有关。但更确切的结论还有待更大样本量的相关研究来证实。
