引用本文： 王蕾, 张晓敏, 李筱荣. 27G与25G玻璃体切割手术治疗特发性黄斑前膜疗效对比观察. 中华眼底病杂志, 2017, 33(1): 44-47. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.01.012 复制
25G玻璃体切割手术（PPV）具有创伤小、手术时间短、手术后恢复快、手术源性散光小等优点，是治疗特发性黄斑前膜（IMEM）的有效方法[1，2]。随着技术的进步，近年推出了更微小切口的27G PPV系统；其适应证包括黄斑部疾病、玻璃体积血、视网膜脱离、糖尿病视网膜病变（DR）等。随着27G配套器械不断开发，其适应证也不断扩大，目前已广泛应用于临床[3]。但27G、25G PPV治疗IMEM有何差异，国内鲜见报道。我们分别采用27G与25G PPV系统治疗了一组IMEM，对比观察其疗效。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性病例研究。2014年1月至2015年12月在我院行PPV的IMEM患者38例38只眼纳入研究。其中，男性19例19只眼，女性19例19只眼；均为单眼。年龄58～80岁，平均年龄（68.1±7.0）岁。病程6～20个月，平均病程（10.0±6.9）个月。均主述视力下降和（或）视物变性。纳入标准：（1）眼底彩色照相和光相干断层扫描（OCT）检查诊断为IMEM；（2）最佳矫正视力（BCVA）0.3以下或有视物变形；（3）行27G或25G PPV后规律随访3个月及以上者。排除标准: （1）DR、视网膜血管阻塞和葡萄膜炎等引起的黄斑前膜；（2）严重白内障、无晶状体眼、屈光度＞－8 D的高度近视、角膜瘢痕、黄斑裂孔、青光眼以及既往有眼外伤史、眼部手术史等其他影响视力的眼部疾病者；（3）全身其他疾病不能行PPV者。
行BCVA、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、眼底彩色照相、OCT、角膜内皮细胞（CEC）计数检查。BCVA换算为最小分辨角对数（logMAR）视力进行记录。眼底可见黄斑部视网膜皱褶，黄斑水肿，血管弓被牵引向中央移位，视网膜小血管纡曲，呈锡箔样反光及灰白色半透明膜样反光；部分患眼明显灰白色膜形成及视网膜皱褶，范围1～6个视盘直径（DD）。
患者获充分知情的情况下自愿选择行27G PPV（A组）或25G PPV（B组），分别为18例18只眼、20例20只眼。A组18例18只眼中，男性10例10只眼，女性8例8只眼；平均年龄（67.0±6.9）岁。B组20例20只眼中，男性9例9只眼，女性11例11只眼；平均年龄（69.0±7.0）岁。两组患者平均年龄（t=0.539）、性别构成比（U=1.002）比较，差异无统计学意义（P=0.597、0.331）；患眼平均logMAR BCVA、眼压、黄斑中心凹视网膜厚度（FMT）、CEC密度和六边形率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。
表1
两组患眼平均logMAR BCVA、眼压、FMT、CEC密度及六边形率比较
所有患眼均接受标准经睫状体平坦部三通道25G PPV或27G PPV，由同一位医师主刀完成。采用爱尔康公司25G与27G PPV系统及配套器械。25G PPV切割速率为5000 次/min，负压300 mmHg，灌注压 25 mmHg。27G PPV切割速率为5000 次/min；负压300 mmHg，手术中眼压维持在25～30 mmHg，灌注压 25 mmHg。将球结膜与巩膜错位1～2 mm，角膜缘后4.0 mm，人工晶状体眼为角膜缘后3.5 mm分别做灌注切口、切割切口和光导纤维切口，切割前节、后节基底部玻璃体，用眼内镊与视网膜呈切线方向剥除视网膜前膜 4～6 DD。手术中部分患眼黄斑周边部5～6 DD处出现微量视网膜毛细血管点状出血，未进行气液交换。所有患眼均未联合白内障摘除手术、內界膜染色及剥除。手术完毕时，棉签轻压切口部位，观察球结膜下有无渗漏，指测眼压，妥布霉素地塞米松眼膏涂眼、包扎；手术后抗生素眼液点眼，连续7 d。手术中记录玻璃体切割时间和剥膜时间。
手术后1、7 d，1、3个月行BCVA、裂隙灯显微镜联合前置镜、眼压检查；7 d，1、3个月行OCT检查；3个月行CEC计数检查。观察两组患眼logMAR BCVA、眼压、FMT、CEC计数变化以及视物变形改善情况。
采用SPSS22.0统计软件行统计学分析处理。采用均数±标准差（
2 结果
A、B组患眼平均玻璃体切割时间分别为（6.7±2.8）、（10.5±3.3）min；A组患眼平均玻璃体切割时间明显短于B组，差异有统计学意义（t=3.084，P＜0.05）。A、B组患眼平均剥膜时间分别为（10.2±5.2）、（11.0±5.9）min；两组患眼平均剥膜时间比较，差异无统计学意义（t=1.970，P=0.187）。
手术后1、7 d，1、3个月，两组患眼平均logMAR BCVA均较手术前提高。其中，手术后 3个月，A、B组患眼平均logMAR BCVA与手术前比较，差异均有统计学意义（t=5.915、4.249，P＜0.05）。两组患眼之间手术后各时间点平均logMAR BCVA比较，差异均无统计学意义（t=1.463、0.683、0.961、1.226，P=0.833、0.509、0.699、0.744）（图1）。
图1
两组患眼手术前及手术后不同时间点logMAR BCVA比较
手术后1 d，A、B组患眼中，眼压＜9 mmHg者为2、5只眼，分别占11.1%、25.0%；10～16 mmHg者为16、15只眼，分别占88.9%、75.0%。7 d，所有患眼眼压均恢复正常，眼压＜9 mmHg者均未发生低眼压相关并发症；1、3个月，眼压正常且稳定。两组患眼之间手术后不同时间点平均眼压比较，差异均无统计学意义（t=1.314、1.262、0.699、1.116，P= 0.763、0.721、0.534、0.712）（图2）。
图2
两组患眼手术前及手术后不同时间点眼压比较
手术后3个月，A、B组患眼平均FMT较手术前明显下降，差异有统计学意义（t=4.425、7.455，P＜0.001）。手术后7 d，1、3个月，两组患眼之间平均FMT值比较，差异均无统计学意义（t=1.257、1.368、1.437，P=0.735、0.745、0.869）（图3）。
图3
两组患眼手术前及手术后不同时间点FMT值比较
手术后3个月，A、B组患眼平均CEC密度分别为（2503±250）、（2405±222）个/mm2；平均CEC六边形率分别为（52.6±7.0）%、（52.8±6.0）%。两组患眼平均CEC密度（t=6.958、7.403）、六边形率（t=5.386、3.324）均较手术前下降，差异有统计学意义（P＜0.001、0.050）。两组患眼之间平均CEC密度比较，差异有统计学意义（t=2.276，P＜0.050）；平均CEC六边形率比较，差异无统计学意义（t=1.473，P=0.889）。
随访期内A、B组患眼视物变形症状消失者为12、14只眼，分别占67.0% 、70.0%；视物变形明显改善者各6只眼，分别占33.0%、30.0%。手术后两组患眼切口局部均有点片状出血或轻度充血水肿，无眼睑肿胀及明显的结膜充血和水肿，伤口愈合良好；无眼内炎、黄斑裂孔、视网膜下渗漏、视网膜脱离等并发症发生。
3 讨论
与传统20G PPV相比，25G PPV切口无需缝合，可快速建立及关闭切口，对切口处组织干扰小，眼球密闭状态好，手术中眼压平稳，炎症反应轻[4，5]。有研究表明，27G与25G PPV均可安全有效的治疗黄斑前膜[6]。本研究采用27G或25G PPV治疗了一组IMEM，并对比观察其疗效。结果显示，A、B组患眼手术后视力恢复时间基本同步；手术中剥膜时间差异无统计学意义，B组患眼玻璃体切割时间明显短于A组。本研究27G与25G PPV切割速率均设置为5000次/ min。由于27G切割头较25G切割头开口距离顶端的距离更小，使其能更加接近视网膜，增加了细微操作的空间，方便手术医生操作，大大减少了切割玻璃体后极部的时间[7]。有研究报道，相比25G PPV，27G PPV在视网膜脱离手术中耗时较短[8]。本研究结果显示，27G PPV在治疗IMEM手术中玻璃体切割时间较25G PPV更短。手术操作时间、灌注眼内压、眼内微环境等因素均能影响CEC密度，由于27G PPV玻璃体切割时间短，降低了手术对CEC的损伤。较短的手术时间和较小的CEC损伤可提高患者手术后满意度。
27G与25G PPV切口直径分别约为0.4、0.5 mm[3]，均无需缝合，可快速建立及关闭切口。由于27G PPV灌注管和切割头内径更细，操作中更容易实现注吸平衡，因此27G PPV眼压更容易维持平稳[9]。有研究表明，手术后1 d，27G PPV切口闭合率较25G PPV高10.0%，手术后1个月时高7.4%[5]。较小的切口手术后切口闭合时间短，眼内液体流出少。本研究结果表明，A组患眼手术后低眼压发生率较B组患眼低。手术后长期低眼压可导致视神经萎缩、视野缩小和视力下降，更严重可导致眼球萎缩[10]。27G PPV有效的降低手术后早期低眼压发生概率，从而降低低眼压引起手术后并发症发生的风险。
本研究为回顾性病例分析，纳入观察的样本量小，其结果存在一定的局限性。
25G玻璃体切割手术（PPV）具有创伤小、手术时间短、手术后恢复快、手术源性散光小等优点，是治疗特发性黄斑前膜（IMEM）的有效方法[1，2]。随着技术的进步，近年推出了更微小切口的27G PPV系统；其适应证包括黄斑部疾病、玻璃体积血、视网膜脱离、糖尿病视网膜病变（DR）等。随着27G配套器械不断开发，其适应证也不断扩大，目前已广泛应用于临床[3]。但27G、25G PPV治疗IMEM有何差异，国内鲜见报道。我们分别采用27G与25G PPV系统治疗了一组IMEM，对比观察其疗效。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性病例研究。2014年1月至2015年12月在我院行PPV的IMEM患者38例38只眼纳入研究。其中，男性19例19只眼，女性19例19只眼；均为单眼。年龄58～80岁，平均年龄（68.1±7.0）岁。病程6～20个月，平均病程（10.0±6.9）个月。均主述视力下降和（或）视物变性。纳入标准：（1）眼底彩色照相和光相干断层扫描（OCT）检查诊断为IMEM；（2）最佳矫正视力（BCVA）0.3以下或有视物变形；（3）行27G或25G PPV后规律随访3个月及以上者。排除标准: （1）DR、视网膜血管阻塞和葡萄膜炎等引起的黄斑前膜；（2）严重白内障、无晶状体眼、屈光度＞－8 D的高度近视、角膜瘢痕、黄斑裂孔、青光眼以及既往有眼外伤史、眼部手术史等其他影响视力的眼部疾病者；（3）全身其他疾病不能行PPV者。
行BCVA、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、眼底彩色照相、OCT、角膜内皮细胞（CEC）计数检查。BCVA换算为最小分辨角对数（logMAR）视力进行记录。眼底可见黄斑部视网膜皱褶，黄斑水肿，血管弓被牵引向中央移位，视网膜小血管纡曲，呈锡箔样反光及灰白色半透明膜样反光；部分患眼明显灰白色膜形成及视网膜皱褶，范围1～6个视盘直径（DD）。
患者获充分知情的情况下自愿选择行27G PPV（A组）或25G PPV（B组），分别为18例18只眼、20例20只眼。A组18例18只眼中，男性10例10只眼，女性8例8只眼；平均年龄（67.0±6.9）岁。B组20例20只眼中，男性9例9只眼，女性11例11只眼；平均年龄（69.0±7.0）岁。两组患者平均年龄（t=0.539）、性别构成比（U=1.002）比较，差异无统计学意义（P=0.597、0.331）；患眼平均logMAR BCVA、眼压、黄斑中心凹视网膜厚度（FMT）、CEC密度和六边形率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。
表1
两组患眼平均logMAR BCVA、眼压、FMT、CEC密度及六边形率比较
所有患眼均接受标准经睫状体平坦部三通道25G PPV或27G PPV，由同一位医师主刀完成。采用爱尔康公司25G与27G PPV系统及配套器械。25G PPV切割速率为5000 次/min，负压300 mmHg，灌注压 25 mmHg。27G PPV切割速率为5000 次/min；负压300 mmHg，手术中眼压维持在25～30 mmHg，灌注压 25 mmHg。将球结膜与巩膜错位1～2 mm，角膜缘后4.0 mm，人工晶状体眼为角膜缘后3.5 mm分别做灌注切口、切割切口和光导纤维切口，切割前节、后节基底部玻璃体，用眼内镊与视网膜呈切线方向剥除视网膜前膜 4～6 DD。手术中部分患眼黄斑周边部5～6 DD处出现微量视网膜毛细血管点状出血，未进行气液交换。所有患眼均未联合白内障摘除手术、內界膜染色及剥除。手术完毕时，棉签轻压切口部位，观察球结膜下有无渗漏，指测眼压，妥布霉素地塞米松眼膏涂眼、包扎；手术后抗生素眼液点眼，连续7 d。手术中记录玻璃体切割时间和剥膜时间。
手术后1、7 d，1、3个月行BCVA、裂隙灯显微镜联合前置镜、眼压检查；7 d，1、3个月行OCT检查；3个月行CEC计数检查。观察两组患眼logMAR BCVA、眼压、FMT、CEC计数变化以及视物变形改善情况。
采用SPSS22.0统计软件行统计学分析处理。采用均数±标准差（
2 结果
A、B组患眼平均玻璃体切割时间分别为（6.7±2.8）、（10.5±3.3）min；A组患眼平均玻璃体切割时间明显短于B组，差异有统计学意义（t=3.084，P＜0.05）。A、B组患眼平均剥膜时间分别为（10.2±5.2）、（11.0±5.9）min；两组患眼平均剥膜时间比较，差异无统计学意义（t=1.970，P=0.187）。
手术后1、7 d，1、3个月，两组患眼平均logMAR BCVA均较手术前提高。其中，手术后 3个月，A、B组患眼平均logMAR BCVA与手术前比较，差异均有统计学意义（t=5.915、4.249，P＜0.05）。两组患眼之间手术后各时间点平均logMAR BCVA比较，差异均无统计学意义（t=1.463、0.683、0.961、1.226，P=0.833、0.509、0.699、0.744）（图1）。
图1
两组患眼手术前及手术后不同时间点logMAR BCVA比较
手术后1 d，A、B组患眼中，眼压＜9 mmHg者为2、5只眼，分别占11.1%、25.0%；10～16 mmHg者为16、15只眼，分别占88.9%、75.0%。7 d，所有患眼眼压均恢复正常，眼压＜9 mmHg者均未发生低眼压相关并发症；1、3个月，眼压正常且稳定。两组患眼之间手术后不同时间点平均眼压比较，差异均无统计学意义（t=1.314、1.262、0.699、1.116，P= 0.763、0.721、0.534、0.712）（图2）。
图2
两组患眼手术前及手术后不同时间点眼压比较
手术后3个月，A、B组患眼平均FMT较手术前明显下降，差异有统计学意义（t=4.425、7.455，P＜0.001）。手术后7 d，1、3个月，两组患眼之间平均FMT值比较，差异均无统计学意义（t=1.257、1.368、1.437，P=0.735、0.745、0.869）（图3）。
图3
两组患眼手术前及手术后不同时间点FMT值比较
手术后3个月，A、B组患眼平均CEC密度分别为（2503±250）、（2405±222）个/mm2；平均CEC六边形率分别为（52.6±7.0）%、（52.8±6.0）%。两组患眼平均CEC密度（t=6.958、7.403）、六边形率（t=5.386、3.324）均较手术前下降，差异有统计学意义（P＜0.001、0.050）。两组患眼之间平均CEC密度比较，差异有统计学意义（t=2.276，P＜0.050）；平均CEC六边形率比较，差异无统计学意义（t=1.473，P=0.889）。
随访期内A、B组患眼视物变形症状消失者为12、14只眼，分别占67.0% 、70.0%；视物变形明显改善者各6只眼，分别占33.0%、30.0%。手术后两组患眼切口局部均有点片状出血或轻度充血水肿，无眼睑肿胀及明显的结膜充血和水肿，伤口愈合良好；无眼内炎、黄斑裂孔、视网膜下渗漏、视网膜脱离等并发症发生。
3 讨论
与传统20G PPV相比，25G PPV切口无需缝合，可快速建立及关闭切口，对切口处组织干扰小，眼球密闭状态好，手术中眼压平稳，炎症反应轻[4，5]。有研究表明，27G与25G PPV均可安全有效的治疗黄斑前膜[6]。本研究采用27G或25G PPV治疗了一组IMEM，并对比观察其疗效。结果显示，A、B组患眼手术后视力恢复时间基本同步；手术中剥膜时间差异无统计学意义，B组患眼玻璃体切割时间明显短于A组。本研究27G与25G PPV切割速率均设置为5000次/ min。由于27G切割头较25G切割头开口距离顶端的距离更小，使其能更加接近视网膜，增加了细微操作的空间，方便手术医生操作，大大减少了切割玻璃体后极部的时间[7]。有研究报道，相比25G PPV，27G PPV在视网膜脱离手术中耗时较短[8]。本研究结果显示，27G PPV在治疗IMEM手术中玻璃体切割时间较25G PPV更短。手术操作时间、灌注眼内压、眼内微环境等因素均能影响CEC密度，由于27G PPV玻璃体切割时间短，降低了手术对CEC的损伤。较短的手术时间和较小的CEC损伤可提高患者手术后满意度。
27G与25G PPV切口直径分别约为0.4、0.5 mm[3]，均无需缝合，可快速建立及关闭切口。由于27G PPV灌注管和切割头内径更细，操作中更容易实现注吸平衡，因此27G PPV眼压更容易维持平稳[9]。有研究表明，手术后1 d，27G PPV切口闭合率较25G PPV高10.0%，手术后1个月时高7.4%[5]。较小的切口手术后切口闭合时间短，眼内液体流出少。本研究结果表明，A组患眼手术后低眼压发生率较B组患眼低。手术后长期低眼压可导致视神经萎缩、视野缩小和视力下降，更严重可导致眼球萎缩[10]。27G PPV有效的降低手术后早期低眼压发生概率，从而降低低眼压引起手术后并发症发生的风险。
本研究为回顾性病例分析，纳入观察的样本量小，其结果存在一定的局限性。
