引用本文： 曾苗, 陈晓, 洪玲, 晏颖, 黄志坚. 特发性黄斑前膜患眼玻璃体切割联合内界膜剥除手术前后视力和视物变形度与黄斑形态结构的相关性. 中华眼底病杂志, 2017, 33(4): 378-382. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.04.012 复制
特发性黄斑前膜（IEM）以黄斑区细胞迁延、增生形成纤维膜为主要特征，可导致患眼视力下降及视物变形[1]。玻璃体切割联合内界膜剥除（ILMP）手术是治疗IEM的有效手段，但不同患眼预后存在差异[2, 3]；黄斑形态、黄斑中心凹视网膜厚度（CMT）、椭圆体带（EZ）完整性等因素均影响手术预后[4-6]。既往研究多关注于影响视力预后的因素，而对手术后视物变形的影响因素关注较少。为此，本研究采用25G玻璃体切割联合ILMP手术对一组IEM患眼进行了治疗，对比观察了手术前后患眼最佳矫正视力（BCVA）、视物变形度及黄斑形态结构的变化情况，并分析BCVA、视物变形度与黄斑形态结构的相关性。现将结果报道如下。
1 对象和方法
本研究为经医院伦理委员会批准并获患者知情同意的回顾性系列病例研究。2014年10月至2015年10月在中国人民解放军武汉总医院眼科临床确诊为IEM的47例患者49只眼纳入本研究。其中，男性31例31只眼，女性16例18只眼。年龄43～82岁，平均年龄（41.51±9.35）岁。病程15～145 d，平均病程（56.12±33.52）d。
所有患眼均行最佳矫正视力（BCVA）、眼压、裂隙灯显微镜联合前置镜、间接检眼镜、视物变形评分表（M-chart）、眼底彩色照相、光相干断层扫描（OCT）检查。BCVA由同一位验光师采用国际标准视力表进行检测，并转换为最小分辨角对数（logMAR）视力进行记录。眼底彩色照相检查采用日本Topcon公司TRC-50DX仪进行。M-chart表由1条直线和19条点状线组成，直线视角为0°，点状线根据点与点之间的距离为0.2°～2.0°视角[7]。患眼经视力矫正后进行M-chart检查。将M-chart表垂直和（或）置于患眼眼前33 cm处，若患眼观察0°视角的直线无变形、弯曲，则将其视物变形记录为0；若观察直线有变形或弯曲，则从0.2°视角的点线开始检查，直到患眼观察点线呈直线排列为止，并将此条点线的视角记录为该患眼的垂直和（或）水平视物变形值（M值）。同一只眼重复检查3次，取平均值。所有检查由同一位经验丰富医师完成。OCT检查采用Topcon公司三维OCT-1000仪进行，由同一位经验丰富医师按常规方法完成。以黄斑为中心，扫描深度2 mm，扫描范围6 mm×6 mm，图像像素512×128。测量患眼CMT、内核层厚度（INT）、内层视网膜厚度（IRT）及外层视网膜厚度（ORT）；同时观察患眼的EZ完整性。CMT为视网膜色素上皮（RPE）层内表面到黄斑中心凹视网膜神经上皮层内表面垂直距离；INT为黄斑中心凹3 mm范围平均INT；IRT为黄斑中心凹3 mm范围从视网膜神经上皮内表面到内核层之间的平均厚度；ORT为黄斑中心凹3 mm范围从外丛状层到RPE层之间的平均厚度。同一只眼重复检查3次，取平均值。以黄斑中心凹1 mm×1 mm范围内视网膜外界膜外的第一条强反射光带连续、无中断为EZ完整，不连续为EZ不完整。
所有患眼均经裂隙灯显微镜联合前置镜、间接检眼镜及OCT检查明确黄斑区有金箔样反光带、黄斑部视网膜增厚及黄斑视网膜前中强反射信号条带，符合IEM临床诊断标准[8]。排除标准：（1）有玻璃体视网膜手术史；（2）有视网膜血管性疾病、黄斑变性、葡萄膜炎、眼外伤、视网膜脱离、黄斑裂孔、青光眼、中重度白内障等其他眼病史；（3）屈光度＞−6.00 D；（4）logMAR BCVA＞1无法进行视物变形度检测。
患眼平均logMAR BCVA为0.64±0.23，平均M值为0.77±0.50，平均CMT为（347.76±67.85）μm，平均INT为（113.31±21.10）μm，平均IRT为（195.16±42.94）μm，平均ORT为（154.22±38.70）μm。EZ完整21只眼，EZ不完整28只眼。
患眼均行25G经睫状体平坦部三切口闭合式玻璃体切割手术。切除玻璃体后皮质，剥除黄斑部视网膜前膜，然后在0.25 mg/ml吲哚青绿染色剂辅助下剥除黄斑血管弓区域内ILM[9]。灌注液眼内填充。手术后每一个月随访1次，共随访12～21个月，平均随访时间15.9个月。随访期间采用与手术前相同的设备和方法行相关检查。记录手术后1、3、6、12个月患眼BCVA、M值、CMT、INT、IRT、ORT及EZ完整性情况。以手术后12个月为疗效判定时间点，对比分析手术前后患眼BCVA、M值、CMT、INT、IRT、ORT及EZ完整性的变化情况。同时分析手术前后BCVA、M值与性别、年龄、病程及CMT、MV、INT、IRT、ORT、EZ完整性的相关性。
采用SPSS13.0统计学软件进行数据分析。手术前后BCVA、M值、CMT、INT、IRT、ORT比较采用单因素重复测量资料的方差分析。方差齐，两两比较采用最小显著差法 t 检验；方差不齐，两两比较采用Dunnett T3检验。手术前后EZ完整性比较采用CMH χ2检验。手术前后BCVA、M值与性别、年龄、病程及CMT、MV、INT、IRT、ORT、EZ完整性的相关性分析均采用Spearman秩相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
手术后1、3、6、12个月，患眼平均logMAR BCVA分别为0.60±0.22、0.51±0.20、0.47±0.19、0.49±0.20。患眼BCVA于手术后6个月达到峰值，之后逐渐稳定（图1）。手术后12个月，49只眼中，BCVA较手术前提高0.2 logMAR单位及以上者14只眼，占28.57%；BCVA较手术前无变化、稳定者35只眼，占71.43%。手术前及手术后12个月患眼BCVA比较，差异有统计学意义（F=6.133，P＜0.001）。
图1
手术前后患眼平均logMAR BCVA变化
手术后1、3、6、12个月，患眼平均M值分别为0.52±0.42、0.43±0.36、0.37±0.35、0.23±0.33。手术后12个月患眼平均M值较手术前明显降低，差异有统计学意义（F=12.481，P＜0.001）（图2）。
图2
手术前后患眼平均M值变化
手术后1、3、6、12个月，患眼平均CMT分别为（320.49±58.82）、（300.18±51.08）、（288.80±43.91）、（278.12±40.84）μm。手术前及手术后12个月患眼平均CMT比较，差异有统计学意义（F=10.565，P＜0.05）（图3）。
图3
手术前后患眼平均CMT变化
手术后1、3、6、12个月，患眼平均INT分别为（107.06±23.45）、（100.20±19.38）、（96.80±17.76）、（82.18±18.56）μm。手术后12个月患眼平均INT较手术前明显下降，差异有统计学意义（F=15.739，P＜0.05）（图4）。
图4
手术前后患眼平均INT变化
手术后1、3、6、12个月，患眼平均IRT分别为（184.31±37.77）、（178.45±34.92）、（173.51±29.11）、（152.86±18.56）μm。手术前及手术后12个月患眼平均IRT比较，差异有统计学意义（F=6.046，P＜0.05）（图5）。
图5
手术前后患眼平均IRT变化
手术后1、3、6、12个月，患眼平均ORT分别为（136.18±31.68）、（121.73±26.09）、（115.29±23.79）、（125.27±31.14）μm。手术后12个月患眼平均ORT较手术前明显降低，差异有统计学意义（F=10.569，P＜0.05）（P＞0.05）（图6）。
图6
手术前后患眼平均ORT变化
手术后12个月，手术前EZ不完整的28只眼中，EZ完整17只眼，不完整11只眼。手术后患眼EZ完整性较手术前明显改善，差异有统计学意义（χ2=12.309，P＜0.001）。
相关性分析结果显示，手术前BCVA与病程以及手术前CMT、ORT呈正相关（P＜0.05）；与手术前EZ完整性呈负相关（P＜0.05）；与性别、年龄以及手术前INT、IRT无相关性（P＞0.05）。手术后BCVA与手术前BCVA以及手术后CMT、ORT呈正相关（P＜0.05）；与手术后EZ完整性呈负相关（P＜0.05）；与手术后INT、IRT无相关性（P＞0.05）。手术前M值与病程以及手术前CMT、INT、IRT、ORT呈正相关（P＜0.05）；与性别、年龄以及手术前EZ完整性无相关性（P＞0.05）。手术后M值与手术前M值及手术后CMT、INT、IRT、ORT呈正相关（P＜0.05）；与手术后EZ完整性无相关性（P＞0.05）（表1，2）。
表1
患眼手术前BCVA、M值与年龄、病程以及手术前CMT、INT、IRT、ORT及EZ完整性的相关性分析
表2
患眼手术后BCVA、M值与手术前BCVA、M值以及手术后CMT、INT、IRT、ORT、EZ完整性的相关性分析
随访期间，除13只眼于手术后6～12个月内发生白内障加重外，未见其他并发症发生。
3 讨论
本研究结果显示，28.57%的患眼BCVA提高0.2个logMAR单位及以上。该结果与Jackson等[10]研究结果相似。在整个随访过程中，我们发现手术后1个月患眼BCVA较手术前略有改善，但差异无统计学意义；手术后3～6个月患眼BCVA明显提高，于手术后6个月达到峰值。与本研究结果不同的是，Bae等[11]及Kim等[12]发现，IEM患眼手术后2周视力即有明显改善，于手术后3个月达到峰值，之后逐渐稳定。这种视力恢复的时间差异可能与本组患眼手术前EZ破坏更严重有关。
本研究相关性分析结果显示，患眼手术后BCVA与手术前BCVA以及手术后CMT、ORT、EZ完整性明显相关，与手术后INT、IRT无相关性。这与Murakami等[13]研究结果相似。我们认为这种BCVA与外层视网膜结构密切关联的主要原因为视网膜光感受器细胞位于外层视网膜，各种原因导致的外层视网膜结构破坏将不可避免引起光感受器细胞遭受损伤；而一旦光感受器细胞受到损害，视力便会明显下降。我们还发现，手术后12个月患眼BCVA较手术后6个月略有下降，但较手术前仍有明显改善。我们推测视力下降可能与手术后晶状体混浊程度加重有关。
本研究结果显示，患眼手术后平均M值较手术前比较降低，说明其视物变形度得到明显改善。这与Bouwens等[14]研究结果一致。Okamoto等[15]同样采用M-chart表检查发现IEM患眼手术后视物变形度与手术后INT有显著相关性，而与外层视网膜无明显相关性。本研究结果显示，患眼手术后M值与手术前M值及手术后CMT、INT、IRT、ORT明显相关，但与手术后EZ完整性无相关性。目前，这种视物变形与内层及外层视网膜结构密切相关的原因尚不明确。我们推测存在这种相关性的原因可能是，当内层或外层视网膜增厚时，内层视网膜的水平细胞、双极细胞、无长突细胞及Müller细胞以及外层视网膜内的光感受器细胞结构破坏或发生移位，细胞之间正常的突触连接功能受到抑制或出现错位连接，光感受器细胞与神经节细胞之间的神经传递功能发生障碍，进而导致视物变形。
我们发现，患眼手术后1个月的平均M值较手术前明显降低，此后逐渐下降并于手术后6个月趋于稳定。而患眼BCVA在手术后3个月才明显提高，较视物变形的恢复慢。产生这种差异的确切原因尚不清楚。我们分析认为，视物变形与内层视网膜结构相关，BCVA与外层视网膜结构相关。视物变形恢复要快于视力恢复的原因可能与IEM患眼手术后视网膜内层结构恢复要快于视网膜外层结构有关。
本研究结果表明，玻璃体切割联合ILMP手术能有效提高IEM患眼BCVA、降低其视物变形度，促进黄斑形态结构恢复；并且，手术前后视力、视物变形度与黄斑形态结构明显相关。但由于本研究样本量小、随访时间短、缺乏对照且是回顾性研究，存在一定的局限性；期待更大样本、更长随访时间的前瞻性对照研究对这一结论加以验证。
特发性黄斑前膜（IEM）以黄斑区细胞迁延、增生形成纤维膜为主要特征，可导致患眼视力下降及视物变形[1]。玻璃体切割联合内界膜剥除（ILMP）手术是治疗IEM的有效手段，但不同患眼预后存在差异[2, 3]；黄斑形态、黄斑中心凹视网膜厚度（CMT）、椭圆体带（EZ）完整性等因素均影响手术预后[4-6]。既往研究多关注于影响视力预后的因素，而对手术后视物变形的影响因素关注较少。为此，本研究采用25G玻璃体切割联合ILMP手术对一组IEM患眼进行了治疗，对比观察了手术前后患眼最佳矫正视力（BCVA）、视物变形度及黄斑形态结构的变化情况，并分析BCVA、视物变形度与黄斑形态结构的相关性。现将结果报道如下。
1 对象和方法
本研究为经医院伦理委员会批准并获患者知情同意的回顾性系列病例研究。2014年10月至2015年10月在中国人民解放军武汉总医院眼科临床确诊为IEM的47例患者49只眼纳入本研究。其中，男性31例31只眼，女性16例18只眼。年龄43～82岁，平均年龄（41.51±9.35）岁。病程15～145 d，平均病程（56.12±33.52）d。
所有患眼均行最佳矫正视力（BCVA）、眼压、裂隙灯显微镜联合前置镜、间接检眼镜、视物变形评分表（M-chart）、眼底彩色照相、光相干断层扫描（OCT）检查。BCVA由同一位验光师采用国际标准视力表进行检测，并转换为最小分辨角对数（logMAR）视力进行记录。眼底彩色照相检查采用日本Topcon公司TRC-50DX仪进行。M-chart表由1条直线和19条点状线组成，直线视角为0°，点状线根据点与点之间的距离为0.2°～2.0°视角[7]。患眼经视力矫正后进行M-chart检查。将M-chart表垂直和（或）置于患眼眼前33 cm处，若患眼观察0°视角的直线无变形、弯曲，则将其视物变形记录为0；若观察直线有变形或弯曲，则从0.2°视角的点线开始检查，直到患眼观察点线呈直线排列为止，并将此条点线的视角记录为该患眼的垂直和（或）水平视物变形值（M值）。同一只眼重复检查3次，取平均值。所有检查由同一位经验丰富医师完成。OCT检查采用Topcon公司三维OCT-1000仪进行，由同一位经验丰富医师按常规方法完成。以黄斑为中心，扫描深度2 mm，扫描范围6 mm×6 mm，图像像素512×128。测量患眼CMT、内核层厚度（INT）、内层视网膜厚度（IRT）及外层视网膜厚度（ORT）；同时观察患眼的EZ完整性。CMT为视网膜色素上皮（RPE）层内表面到黄斑中心凹视网膜神经上皮层内表面垂直距离；INT为黄斑中心凹3 mm范围平均INT；IRT为黄斑中心凹3 mm范围从视网膜神经上皮内表面到内核层之间的平均厚度；ORT为黄斑中心凹3 mm范围从外丛状层到RPE层之间的平均厚度。同一只眼重复检查3次，取平均值。以黄斑中心凹1 mm×1 mm范围内视网膜外界膜外的第一条强反射光带连续、无中断为EZ完整，不连续为EZ不完整。
所有患眼均经裂隙灯显微镜联合前置镜、间接检眼镜及OCT检查明确黄斑区有金箔样反光带、黄斑部视网膜增厚及黄斑视网膜前中强反射信号条带，符合IEM临床诊断标准[8]。排除标准：（1）有玻璃体视网膜手术史；（2）有视网膜血管性疾病、黄斑变性、葡萄膜炎、眼外伤、视网膜脱离、黄斑裂孔、青光眼、中重度白内障等其他眼病史；（3）屈光度＞−6.00 D；（4）logMAR BCVA＞1无法进行视物变形度检测。
患眼平均logMAR BCVA为0.64±0.23，平均M值为0.77±0.50，平均CMT为（347.76±67.85）μm，平均INT为（113.31±21.10）μm，平均IRT为（195.16±42.94）μm，平均ORT为（154.22±38.70）μm。EZ完整21只眼，EZ不完整28只眼。
患眼均行25G经睫状体平坦部三切口闭合式玻璃体切割手术。切除玻璃体后皮质，剥除黄斑部视网膜前膜，然后在0.25 mg/ml吲哚青绿染色剂辅助下剥除黄斑血管弓区域内ILM[9]。灌注液眼内填充。手术后每一个月随访1次，共随访12～21个月，平均随访时间15.9个月。随访期间采用与手术前相同的设备和方法行相关检查。记录手术后1、3、6、12个月患眼BCVA、M值、CMT、INT、IRT、ORT及EZ完整性情况。以手术后12个月为疗效判定时间点，对比分析手术前后患眼BCVA、M值、CMT、INT、IRT、ORT及EZ完整性的变化情况。同时分析手术前后BCVA、M值与性别、年龄、病程及CMT、MV、INT、IRT、ORT、EZ完整性的相关性。
采用SPSS13.0统计学软件进行数据分析。手术前后BCVA、M值、CMT、INT、IRT、ORT比较采用单因素重复测量资料的方差分析。方差齐，两两比较采用最小显著差法 t 检验；方差不齐，两两比较采用Dunnett T3检验。手术前后EZ完整性比较采用CMH χ2检验。手术前后BCVA、M值与性别、年龄、病程及CMT、MV、INT、IRT、ORT、EZ完整性的相关性分析均采用Spearman秩相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
手术后1、3、6、12个月，患眼平均logMAR BCVA分别为0.60±0.22、0.51±0.20、0.47±0.19、0.49±0.20。患眼BCVA于手术后6个月达到峰值，之后逐渐稳定（图1）。手术后12个月，49只眼中，BCVA较手术前提高0.2 logMAR单位及以上者14只眼，占28.57%；BCVA较手术前无变化、稳定者35只眼，占71.43%。手术前及手术后12个月患眼BCVA比较，差异有统计学意义（F=6.133，P＜0.001）。
图1
手术前后患眼平均logMAR BCVA变化
手术后1、3、6、12个月，患眼平均M值分别为0.52±0.42、0.43±0.36、0.37±0.35、0.23±0.33。手术后12个月患眼平均M值较手术前明显降低，差异有统计学意义（F=12.481，P＜0.001）（图2）。
图2
手术前后患眼平均M值变化
手术后1、3、6、12个月，患眼平均CMT分别为（320.49±58.82）、（300.18±51.08）、（288.80±43.91）、（278.12±40.84）μm。手术前及手术后12个月患眼平均CMT比较，差异有统计学意义（F=10.565，P＜0.05）（图3）。
图3
手术前后患眼平均CMT变化
手术后1、3、6、12个月，患眼平均INT分别为（107.06±23.45）、（100.20±19.38）、（96.80±17.76）、（82.18±18.56）μm。手术后12个月患眼平均INT较手术前明显下降，差异有统计学意义（F=15.739，P＜0.05）（图4）。
图4
手术前后患眼平均INT变化
手术后1、3、6、12个月，患眼平均IRT分别为（184.31±37.77）、（178.45±34.92）、（173.51±29.11）、（152.86±18.56）μm。手术前及手术后12个月患眼平均IRT比较，差异有统计学意义（F=6.046，P＜0.05）（图5）。
图5
手术前后患眼平均IRT变化
手术后1、3、6、12个月，患眼平均ORT分别为（136.18±31.68）、（121.73±26.09）、（115.29±23.79）、（125.27±31.14）μm。手术后12个月患眼平均ORT较手术前明显降低，差异有统计学意义（F=10.569，P＜0.05）（P＞0.05）（图6）。
图6
手术前后患眼平均ORT变化
手术后12个月，手术前EZ不完整的28只眼中，EZ完整17只眼，不完整11只眼。手术后患眼EZ完整性较手术前明显改善，差异有统计学意义（χ2=12.309，P＜0.001）。
相关性分析结果显示，手术前BCVA与病程以及手术前CMT、ORT呈正相关（P＜0.05）；与手术前EZ完整性呈负相关（P＜0.05）；与性别、年龄以及手术前INT、IRT无相关性（P＞0.05）。手术后BCVA与手术前BCVA以及手术后CMT、ORT呈正相关（P＜0.05）；与手术后EZ完整性呈负相关（P＜0.05）；与手术后INT、IRT无相关性（P＞0.05）。手术前M值与病程以及手术前CMT、INT、IRT、ORT呈正相关（P＜0.05）；与性别、年龄以及手术前EZ完整性无相关性（P＞0.05）。手术后M值与手术前M值及手术后CMT、INT、IRT、ORT呈正相关（P＜0.05）；与手术后EZ完整性无相关性（P＞0.05）（表1，2）。
表1
患眼手术前BCVA、M值与年龄、病程以及手术前CMT、INT、IRT、ORT及EZ完整性的相关性分析
表2
患眼手术后BCVA、M值与手术前BCVA、M值以及手术后CMT、INT、IRT、ORT、EZ完整性的相关性分析
随访期间，除13只眼于手术后6～12个月内发生白内障加重外，未见其他并发症发生。
3 讨论
本研究结果显示，28.57%的患眼BCVA提高0.2个logMAR单位及以上。该结果与Jackson等[10]研究结果相似。在整个随访过程中，我们发现手术后1个月患眼BCVA较手术前略有改善，但差异无统计学意义；手术后3～6个月患眼BCVA明显提高，于手术后6个月达到峰值。与本研究结果不同的是，Bae等[11]及Kim等[12]发现，IEM患眼手术后2周视力即有明显改善，于手术后3个月达到峰值，之后逐渐稳定。这种视力恢复的时间差异可能与本组患眼手术前EZ破坏更严重有关。
本研究相关性分析结果显示，患眼手术后BCVA与手术前BCVA以及手术后CMT、ORT、EZ完整性明显相关，与手术后INT、IRT无相关性。这与Murakami等[13]研究结果相似。我们认为这种BCVA与外层视网膜结构密切关联的主要原因为视网膜光感受器细胞位于外层视网膜，各种原因导致的外层视网膜结构破坏将不可避免引起光感受器细胞遭受损伤；而一旦光感受器细胞受到损害，视力便会明显下降。我们还发现，手术后12个月患眼BCVA较手术后6个月略有下降，但较手术前仍有明显改善。我们推测视力下降可能与手术后晶状体混浊程度加重有关。
本研究结果显示，患眼手术后平均M值较手术前比较降低，说明其视物变形度得到明显改善。这与Bouwens等[14]研究结果一致。Okamoto等[15]同样采用M-chart表检查发现IEM患眼手术后视物变形度与手术后INT有显著相关性，而与外层视网膜无明显相关性。本研究结果显示，患眼手术后M值与手术前M值及手术后CMT、INT、IRT、ORT明显相关，但与手术后EZ完整性无相关性。目前，这种视物变形与内层及外层视网膜结构密切相关的原因尚不明确。我们推测存在这种相关性的原因可能是，当内层或外层视网膜增厚时，内层视网膜的水平细胞、双极细胞、无长突细胞及Müller细胞以及外层视网膜内的光感受器细胞结构破坏或发生移位，细胞之间正常的突触连接功能受到抑制或出现错位连接，光感受器细胞与神经节细胞之间的神经传递功能发生障碍，进而导致视物变形。
我们发现，患眼手术后1个月的平均M值较手术前明显降低，此后逐渐下降并于手术后6个月趋于稳定。而患眼BCVA在手术后3个月才明显提高，较视物变形的恢复慢。产生这种差异的确切原因尚不清楚。我们分析认为，视物变形与内层视网膜结构相关，BCVA与外层视网膜结构相关。视物变形恢复要快于视力恢复的原因可能与IEM患眼手术后视网膜内层结构恢复要快于视网膜外层结构有关。
本研究结果表明，玻璃体切割联合ILMP手术能有效提高IEM患眼BCVA、降低其视物变形度，促进黄斑形态结构恢复；并且，手术前后视力、视物变形度与黄斑形态结构明显相关。但由于本研究样本量小、随访时间短、缺乏对照且是回顾性研究，存在一定的局限性；期待更大样本、更长随访时间的前瞻性对照研究对这一结论加以验证。
