引用本文： 李波, 彭茜, 郑植, 陈芄螈. 儿童原发性肾病综合征合并尿路感染的病原菌及耐药性分析. 华西医学, 2014, 29(1): 54-56. doi: 10.7507/1002-0179.20140015 复制
尿路感染（UTI）是儿童原发性肾病综合征（PNS）的常见并发症。由于合并UTI的PNS患儿膀胱刺激症状等临床表现并不明显，以及儿童生理的特殊性和用药的局限性，合并UTI的PNS患儿病情常反复[1]。近年来，随着抗菌药物的广泛应用，PNS患儿的UTI得到了有效管理，但细菌耐药性亦日益明显，感染病原菌的耐药性已成为临床医师关注的焦点[2-4]。本研究收集了我院近年收治的尿液细菌培养阳性的218例PNS合并UTI患儿的临床资料，通过回顾性分析病原菌分布及其耐药性，以期为临床合理使用抗菌药物提供参考，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以2009年1月－2012年12月间在我科住院治疗且尿液细菌培养阳性的PNS合并UTI患儿为研究对象，回顾性收集患儿的年龄、性别和尿液细菌培养等一般人口学和实验室检测结果。共纳入218例患儿，其中男117例，女101例；年龄（5.8 ± 1.7）岁，其中＜3岁者31例，3～6岁者145例，＞6岁者42例；初治患儿92例，复治患儿126例；单纯型187例，肾炎型31例。
1.2 诊断标准
PNS诊断符合2000年全国儿科肾病综合征专题学术研讨会珠海会议制订的诊断标准[5]，并排除继发性肾病如狼疮性肾病、紫癜性肾病及先天性肾病等。按照此标准，PNS在临床上分为单纯型肾病和肾炎型肾病。UTI诊断参照第7版《诸福棠实用儿科学》[6]。
1.3 细菌培养和药物敏感（药敏）试验
在本组患儿中，病原体培养和药敏试验采用的是清洁中段尿。尿液培养阳性患儿同时行药敏试验，不同标本药敏试验涉及的抗菌药物种类可能略有差异。采用法国生物梅里埃公司生产的全自动微生物分析仪进行菌种鉴定和抗菌药物药敏分析，实验结果参照美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）的标准进行判定。
1.4 统计学方法
应用SPSS 15.0软件分析。计量资料采用均数±标准差表示，比较采用t检验；计数资料采用率和百分比表示，比较用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 临床表现
在本组218例患儿中，165例（75.7%）的PNS患儿表现为无症状UTI，其中男86例，女79例，年龄（5.7 ± 1.8）岁；53例患儿表现有不同程度的发热（40/53，75.5%）、膀胱刺激症状（28/53，52.5%）及腰痛或肾区叩击痛（11/53，20.8%）等，其中男31例，女22例，年龄（5.9 ± 1.1）岁。统计学分析显示，性别构成（χ2=0.654，P=0.419）和年龄分布（t=0.971，P=0.332）在有和无UTI症状的PNS患儿中差异均无统计学意义。
2.2 致病菌分布
218例患儿尿液标本共分离培养出249株病原体。G-杆菌共160株，占总菌株的64.3%，提示G-杆菌是儿童PNS合并UTI的主要致病菌，其中以大肠埃希菌最常见（63.8%，102/160），其次为肺炎克雷伯杆菌（7.5%，12/160）、铜绿假单胞菌（5.6%，9/160）和奇异变形杆菌（3.1%，5/160）等。G+球菌占31.7%（79/249），其中粪肠球菌最多，约占59.5%（47/79），其次为屎肠球菌（29.1%，23/79），亦可见少许表皮葡萄球菌（5.1%，4/79）和溶血葡萄球菌（2.5%，2/79）等。同时亦分离出10株（4.0%）真菌菌株，主要为假丝酵母菌属。
2.3 大肠埃希菌和粪肠球菌药敏情况
在本组G-杆菌中，大肠埃希菌对羟氨苄西林和哌拉西林耐药率分别为91.2%（93/102）和88.2%（90/102），对头孢唑林、头孢曲松、头孢噻吩、头孢西丁及头孢吡肟耐药率分别为86.3%（88/102）、85.3%（87/102）、80.4%（82/102）、82.4%（84/102）和78.4%（80/102），而对头孢哌酮/舒巴坦钠和亚胺培南耐药率则分别仅为6.9%（7/102）和0.0%（0/102）。在氨基糖苷类抗生素中，大肠埃希菌对奈替米星的耐药率仅为17.6%（18/102），显著低于庆大霉素79.4%（81/102）（χ2=77.891，P=0.000）。在本组患儿中，相当高比例的大肠埃希菌对多种抗生素表现耐药，多重耐药发生率高达73.5%（75/102）。
在本组G+球菌中，78.7%（37/47）粪肠球菌对利福平耐药率，而对万古霉素和利奈唑胺的耐药率极低，分别为4.3%（2/47）和2.1%（1/47）。
3 讨论
感染是PNS的最常见并发症及复发的首要原因，因此，预防和治疗感染一直是PNS综合治疗的重要环节。PNS并发UTI时，患儿临床症状常不典型，多呈隐匿性。在本组患儿中，无症状患儿比例高达75.7%，既往研究显示，早期发现和规范治疗UTI，一方面可降低感染本身对肾脏的损害，另一方面可避免因盲目加大激素剂量和延长激素疗程等所导致的不良反应发生[7]。因此，临床上对于PNS患儿即使无UTI相关临床表现，亦应尽早行清洁中段尿培养检查[8]。
在本组分离出的249株菌株中，64.3%的菌株为G-杆菌，提示G-杆菌是PNS合并UTI的主要致病菌，且以大肠埃希菌感染最为常见，该研究结果与既往同类报道基本一致[9-11]。大肠埃希菌之所以是UTI的主要致病菌，主要与大肠杆菌纤毛具有较强吸附尿路上皮细胞表面的甘露糖受体，且易与移行上皮和鳞状上皮表面受体结合并停留繁殖有关。
本组患儿的药敏结果显示，大肠埃希菌对亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦钠和奈替米星敏感性好，而对羟氨苄西林以及多种头孢类抗生素的敏感性差，提示PNS合并UTI的患儿在经验性抗感染治疗时，青霉素和头孢类抗生素（如头孢唑林和头孢曲松等）不宜作为首选药物。我们的结果亦提示，大肠埃希菌对于含有酶抑制剂的等3代头孢菌素（如头孢哌酮/舒巴坦钠）亦具有较好的敏感性，因此，对于头孢哌酮/舒巴坦钠等含有酶抑制剂的头孢菌素可作为首选经验性用药。
在本组患儿的药敏结果中，73.5%的大肠埃希菌对多种抗生素表现耐药，究其原因可能与大肠埃希菌可产生超广谱β-内酰胺酶（ESBL）有关。资料显示，ESBL可水解不耐酶的头孢噻肟、头孢他啶及青霉素等药物，故产ESBL菌株对青霉素及头孢菌素类抗生素均视为耐药[12]。此外，因ESBL耐药基因编码位点常与其他的耐药基因相邻或连结，故产ESBL菌株亦会对喹诺酮类、氨基糖苷类和磺胺类等抗菌药物耐药，所以临床上产ESBL的菌株往往对多种抗菌药物耐药，具有多重耐药特性。在本研究中，大肠埃希菌对亚胺培南敏感，这可能与ESBL不能水解碳青霉烯类抗生素有关[12]。
资料显示，PNS合并UTI患儿较普通泌尿系统感染患儿的肠球菌等条件致病菌感染率高[2]。在本组患儿中，59.5%的G+球菌为粪肠球菌，这与既往研究结果基本一致[9, 10]。由于肠球菌天然耐药力高且极易产生获得性耐药，故临床医师应根据药敏结果选择合适的药物。在本组患儿中，粪肠球菌对万古霉素和利奈唑烷等抗菌药物耐药率低，因此临床上对PNS合并UTI的患儿在考虑G+球菌感染时，应经验性选用上述抗菌药物。由于万古霉素存在潜在的肾损害作用，故对于肾功能不全者的患儿应慎用。
总之，PNS患儿易合并UTI，其不仅临床症状常不典型，而且致病菌范围广泛并存在多重耐药，故应积极行尿液细菌学检测，并根据细菌培养及药敏结果选择合理的抗菌药物。
尿路感染（UTI）是儿童原发性肾病综合征（PNS）的常见并发症。由于合并UTI的PNS患儿膀胱刺激症状等临床表现并不明显，以及儿童生理的特殊性和用药的局限性，合并UTI的PNS患儿病情常反复[1]。近年来，随着抗菌药物的广泛应用，PNS患儿的UTI得到了有效管理，但细菌耐药性亦日益明显，感染病原菌的耐药性已成为临床医师关注的焦点[2-4]。本研究收集了我院近年收治的尿液细菌培养阳性的218例PNS合并UTI患儿的临床资料，通过回顾性分析病原菌分布及其耐药性，以期为临床合理使用抗菌药物提供参考，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以2009年1月－2012年12月间在我科住院治疗且尿液细菌培养阳性的PNS合并UTI患儿为研究对象，回顾性收集患儿的年龄、性别和尿液细菌培养等一般人口学和实验室检测结果。共纳入218例患儿，其中男117例，女101例；年龄（5.8 ± 1.7）岁，其中＜3岁者31例，3～6岁者145例，＞6岁者42例；初治患儿92例，复治患儿126例；单纯型187例，肾炎型31例。
1.2 诊断标准
PNS诊断符合2000年全国儿科肾病综合征专题学术研讨会珠海会议制订的诊断标准[5]，并排除继发性肾病如狼疮性肾病、紫癜性肾病及先天性肾病等。按照此标准，PNS在临床上分为单纯型肾病和肾炎型肾病。UTI诊断参照第7版《诸福棠实用儿科学》[6]。
1.3 细菌培养和药物敏感（药敏）试验
在本组患儿中，病原体培养和药敏试验采用的是清洁中段尿。尿液培养阳性患儿同时行药敏试验，不同标本药敏试验涉及的抗菌药物种类可能略有差异。采用法国生物梅里埃公司生产的全自动微生物分析仪进行菌种鉴定和抗菌药物药敏分析，实验结果参照美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）的标准进行判定。
1.4 统计学方法
应用SPSS 15.0软件分析。计量资料采用均数±标准差表示，比较采用t检验；计数资料采用率和百分比表示，比较用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 临床表现
在本组218例患儿中，165例（75.7%）的PNS患儿表现为无症状UTI，其中男86例，女79例，年龄（5.7 ± 1.8）岁；53例患儿表现有不同程度的发热（40/53，75.5%）、膀胱刺激症状（28/53，52.5%）及腰痛或肾区叩击痛（11/53，20.8%）等，其中男31例，女22例，年龄（5.9 ± 1.1）岁。统计学分析显示，性别构成（χ2=0.654，P=0.419）和年龄分布（t=0.971，P=0.332）在有和无UTI症状的PNS患儿中差异均无统计学意义。
2.2 致病菌分布
218例患儿尿液标本共分离培养出249株病原体。G-杆菌共160株，占总菌株的64.3%，提示G-杆菌是儿童PNS合并UTI的主要致病菌，其中以大肠埃希菌最常见（63.8%，102/160），其次为肺炎克雷伯杆菌（7.5%，12/160）、铜绿假单胞菌（5.6%，9/160）和奇异变形杆菌（3.1%，5/160）等。G+球菌占31.7%（79/249），其中粪肠球菌最多，约占59.5%（47/79），其次为屎肠球菌（29.1%，23/79），亦可见少许表皮葡萄球菌（5.1%，4/79）和溶血葡萄球菌（2.5%，2/79）等。同时亦分离出10株（4.0%）真菌菌株，主要为假丝酵母菌属。
2.3 大肠埃希菌和粪肠球菌药敏情况
在本组G-杆菌中，大肠埃希菌对羟氨苄西林和哌拉西林耐药率分别为91.2%（93/102）和88.2%（90/102），对头孢唑林、头孢曲松、头孢噻吩、头孢西丁及头孢吡肟耐药率分别为86.3%（88/102）、85.3%（87/102）、80.4%（82/102）、82.4%（84/102）和78.4%（80/102），而对头孢哌酮/舒巴坦钠和亚胺培南耐药率则分别仅为6.9%（7/102）和0.0%（0/102）。在氨基糖苷类抗生素中，大肠埃希菌对奈替米星的耐药率仅为17.6%（18/102），显著低于庆大霉素79.4%（81/102）（χ2=77.891，P=0.000）。在本组患儿中，相当高比例的大肠埃希菌对多种抗生素表现耐药，多重耐药发生率高达73.5%（75/102）。
在本组G+球菌中，78.7%（37/47）粪肠球菌对利福平耐药率，而对万古霉素和利奈唑胺的耐药率极低，分别为4.3%（2/47）和2.1%（1/47）。
3 讨论
感染是PNS的最常见并发症及复发的首要原因，因此，预防和治疗感染一直是PNS综合治疗的重要环节。PNS并发UTI时，患儿临床症状常不典型，多呈隐匿性。在本组患儿中，无症状患儿比例高达75.7%，既往研究显示，早期发现和规范治疗UTI，一方面可降低感染本身对肾脏的损害，另一方面可避免因盲目加大激素剂量和延长激素疗程等所导致的不良反应发生[7]。因此，临床上对于PNS患儿即使无UTI相关临床表现，亦应尽早行清洁中段尿培养检查[8]。
在本组分离出的249株菌株中，64.3%的菌株为G-杆菌，提示G-杆菌是PNS合并UTI的主要致病菌，且以大肠埃希菌感染最为常见，该研究结果与既往同类报道基本一致[9-11]。大肠埃希菌之所以是UTI的主要致病菌，主要与大肠杆菌纤毛具有较强吸附尿路上皮细胞表面的甘露糖受体，且易与移行上皮和鳞状上皮表面受体结合并停留繁殖有关。
本组患儿的药敏结果显示，大肠埃希菌对亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦钠和奈替米星敏感性好，而对羟氨苄西林以及多种头孢类抗生素的敏感性差，提示PNS合并UTI的患儿在经验性抗感染治疗时，青霉素和头孢类抗生素（如头孢唑林和头孢曲松等）不宜作为首选药物。我们的结果亦提示，大肠埃希菌对于含有酶抑制剂的等3代头孢菌素（如头孢哌酮/舒巴坦钠）亦具有较好的敏感性，因此，对于头孢哌酮/舒巴坦钠等含有酶抑制剂的头孢菌素可作为首选经验性用药。
在本组患儿的药敏结果中，73.5%的大肠埃希菌对多种抗生素表现耐药，究其原因可能与大肠埃希菌可产生超广谱β-内酰胺酶（ESBL）有关。资料显示，ESBL可水解不耐酶的头孢噻肟、头孢他啶及青霉素等药物，故产ESBL菌株对青霉素及头孢菌素类抗生素均视为耐药[12]。此外，因ESBL耐药基因编码位点常与其他的耐药基因相邻或连结，故产ESBL菌株亦会对喹诺酮类、氨基糖苷类和磺胺类等抗菌药物耐药，所以临床上产ESBL的菌株往往对多种抗菌药物耐药，具有多重耐药特性。在本研究中，大肠埃希菌对亚胺培南敏感，这可能与ESBL不能水解碳青霉烯类抗生素有关[12]。
资料显示，PNS合并UTI患儿较普通泌尿系统感染患儿的肠球菌等条件致病菌感染率高[2]。在本组患儿中，59.5%的G+球菌为粪肠球菌，这与既往研究结果基本一致[9, 10]。由于肠球菌天然耐药力高且极易产生获得性耐药，故临床医师应根据药敏结果选择合适的药物。在本组患儿中，粪肠球菌对万古霉素和利奈唑烷等抗菌药物耐药率低，因此临床上对PNS合并UTI的患儿在考虑G+球菌感染时，应经验性选用上述抗菌药物。由于万古霉素存在潜在的肾损害作用，故对于肾功能不全者的患儿应慎用。
总之，PNS患儿易合并UTI，其不仅临床症状常不典型，而且致病菌范围广泛并存在多重耐药，故应积极行尿液细菌学检测，并根据细菌培养及药敏结果选择合理的抗菌药物。