引用本文： 廖霞, 廖灯彬, 宁宁, 左建容, 宁倩. 大面积撕脱伤患者负压封闭引流效果的影响因素. 华西医学, 2014, 29(12): 2344-2346. doi: 10.7507/1002-0179.20140709 复制
负压封闭引流（VSD）技术是近年发展起来的一种新的创面处理技术[1]。但该技术治疗管道较多，影响治疗效果的因素较多，需护理人员密切观察及时处理异常状况。为此本研究调查了影响VSD治疗大面积皮肤撕脱伤患者的相关因素，并制定了针对性的护理措施，以期为提高VSD效果提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年10月－2012 年10月在我科接受VSD治疗的120例大面积皮肤撕脱伤患者，其中男69例，女51例；年龄22～73 岁，平均36.7岁；撕脱面积1%～30%，平均撕脱面积11.3%；吸烟患者42例（33.33%），糖尿病患者45例（37.50%），高血压患者29例（24.17%），心肌梗死患者9例（7.50%）。患者接受VSD术后引流时间为10～14 d。
1.2 方法
VSD技术是用内含聚乙烯酒精（早期称其“人工皮”，是一种无毒，吸水性和通透性好，质地柔软而抗张力强的白色海绵状的医用材料，具有临时替代皮肤的功能） 水化的海藻泡沫敷料填充皮肤或软组织缺损的创面，用生物半透膜进行封闭，使之成为一个密闭的环境，然后把引流管接通负压源，通过可控的负压促进毛细血管扩张、内皮细胞间连接，增加局部血流，促使创面愈合。负压保持在-450～-125 mm Hg （1 mm Hg=1.333 kPa）。
由患者的责任护士记录其接受VSD治疗的以下情况：负压是否调节适当、引流装置是否漏气、引流是否通畅、引流管是否选择适当、分泌物是否堵塞、敷料是否干结变硬、创面局部是否感染、是否吸烟、有无全身基础疾病（如高血压、糖尿病、心肌梗死）、护士是否进行宣教等，统计相关患者例数，并记录每日出现的异常情况及处理方法。由患者主管医生于二次手术时，更换或者去除VSD时进行疗效评价。
1.3 高危因素及判断指标
本研究所选患者存在的高危因素包括高血压、吸烟、糖尿病、心肌梗死。判断指标为：① 高血压：既往有高血压病史，未使用任何降压药的前提下非同日测量2～3次，收缩压≥140 mm Hg和（或）舒张压≥90 mmHg[2]。② 吸烟史：目前吸烟或戒烟不足5年者被定义为吸烟史阳性。③ 糖尿病：符合2011年美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊断标准[3]。④ 心肌梗死：既往因冠状动脉病变诊断为心肌梗死，或住院期间诊断为心肌梗死[4]。
1.4 VSD疗效评价
根据创面恢复情况将VSD疗效分为：痊愈：创面完全愈合，临床症状消失；显效：创面缩小≥75%，症状消失；好转：创面缩小≥25%，临床症状改善；无效，创面缩小＜25%，临床症状无改善。根据疗效将患者分为愈合组（痊愈+显效）和不愈合组（好转+无效）。
1.5 统计学方法
使用SPSS 20.0软件进行数据统计分析。计量资料均数±标准差表示，计量数据组建比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，多因素分析采用logistic回归分析，以P值＜0.05为有统计学意义。
2 结果
接受VSD治疗的120例大面积撕脱伤患者中，88例（73.33%）患者愈合或显效（愈合组），32例（36.36%）患者好转或无效（不愈合组）。单因素分析表明，负压调节适当、引流装置不漏气、分泌物未堵塞、引流通畅是VSD效果的影响因素（P＜0.05）；性别、年龄、撕脱面积、吸烟史、糖尿病、高血压、心肌梗死、创面局部无感染、敷料干结变硬不是影响VSD效果的因素（P＞0.05），见表 1。
表1
影响VSD护理效果的相关因素的单因素分析结果[例（%）]
二分类变量logistic回归分析表明：负压调节适当、引流装置不漏气、引流管选择适当、引流通畅、分泌物未堵塞、健康宣教与VSD效果有相关性（P＜0.05），见表 2。
表2
相关因素的logistic回归分析结果
3 讨论
大面积皮肤撕脱伤患者在骨科常见，对该类患者传统的治疗方法多为皮肤或皮瓣移植，但治愈率仅50%～60%，且有治疗时间长、疗效不确定、病情易反复等缺点，如术后如处理不当，可致皮肤坏死、感染甚至危及生命[5]。VSD技术的应用极大地改善了此类患者的治疗效果。VSD技术的护理干预对其效果的发挥有重要的作用。
本研究发现，负压调节适当、引流装置不漏气、引流管选择适当、引流通畅、分泌物未堵塞、健康宣教与VSD效果密切相关。保持持续有效的负压（一般保持在-450～-125 mm Hg）是VSD的前提条件，局部负压吸引可使毛细血管扩张，内皮细胞间的连接加强，促进血管生成，从而增加局部血流，利于组织细胞的生长，促进创面愈合[6]。愈合组中93.18%的患者负压调节适当，不愈合组中仅40.63%患者负压调节适当。由此可见，负压调节适当与否与患者的伤口愈合情况密切相关，与夏冬云[7]的研究结果一致。另外，装置是否漏气、分泌物是否堵塞和引流是否通畅也与伤口愈合情况密切相关，本文中以上3个因素的OR值分别为0.873、0.672、0.912。出现装置漏气或分泌物堵塞或引流不通畅均会引起装置内的负压变化，因此护理人员需要密切观察患者负压情况，并视情况找出并解决负压发生变化的原因。另外，护士需严密观察创面周围皮肤颜色的变化，如局部皮肤变暗，需立即通知医师进行相应处理。
健康宣教在护理工作中有重要的作用。护士应使患者正确认识治疗过程，树立战胜疾病的信心；患者接受VSD技术后，应鼓励其多饮水，进高蛋白质、高维生素、高热量的饮食；指导其加强肌肉、远端关节收缩等功能锻炼；提醒患者及其家属或陪护人员不要牵扯、压迫、折叠引流管，爱惜负压引流设备，不私自调试引流装置等。本研究中愈合组患者接受健康宣教者占96.59%，不愈合组仅占31.25%。据分析，这与不愈合组患者对宣讲不重视或理解能力差有关。护士需充分重视健康宣教，告之患者及家属宣讲内容的重要性，做到细致耐心的宣教。对于文化水平较低的患者，使用通俗易接受的方式进行宣教，必要时需进行多次重复宣教，并耐心解答其疑问。此外，引流管的选择也很重要，应选择软硬适中的引流管，长度以90～120 cm为宜，过软、过硬、过长、过短，对引流装置内的负压保持及通畅情况均会有影响 [8]。
另外，本研究发现患者性别、年龄、吸烟史、糖尿病、高血压、心肌梗死、体质量、身高、体质量指数、创面局部无感染、敷料干结变硬与VSD效果均无相关性（P＞0.05）。部分因素与VSD效果无相关性可能与前期健康宣教有关，因中青年的身体基础状态一般较好，创面愈合较快，部分年纪较大者可因机体状态较差，而影响其预后；糖尿病患者存在血管的循环障碍可因血糖波动影响创面的愈合；有研究发现创面局部是否感染、敷料是否干结变硬均可影响预后[7]，与本研究结果不一致，可能与患者在VSD过程中受到精心护理有关。
综上所述，大面积撕脱伤患者的负压调节适当与否作为一个独立的因素对VSD的疗效起决定性的作用。而装置是否漏气、分泌物是否堵塞和引流是否通畅等均可影响VSD装置持续负压的保持，护理人员在护理过程中需密切观察创面局部是否感染、敷料是否干结变硬等情况[9]，如有出现应立即处理。VSD治疗较复杂，影响其疗效的因素较多，本研究只选取了一部分因素进行了分析，后续工作应对其他可能影响疗效的因素进行分析；同时对可能影响VSD疗效的基础疾病（本研究只分析了糖尿病、高血压、心肌梗死），如肾功能不全、胃肠道疾病等还有待进一步研究。
负压封闭引流（VSD）技术是近年发展起来的一种新的创面处理技术[1]。但该技术治疗管道较多，影响治疗效果的因素较多，需护理人员密切观察及时处理异常状况。为此本研究调查了影响VSD治疗大面积皮肤撕脱伤患者的相关因素，并制定了针对性的护理措施，以期为提高VSD效果提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年10月－2012 年10月在我科接受VSD治疗的120例大面积皮肤撕脱伤患者，其中男69例，女51例；年龄22～73 岁，平均36.7岁；撕脱面积1%～30%，平均撕脱面积11.3%；吸烟患者42例（33.33%），糖尿病患者45例（37.50%），高血压患者29例（24.17%），心肌梗死患者9例（7.50%）。患者接受VSD术后引流时间为10～14 d。
1.2 方法
VSD技术是用内含聚乙烯酒精（早期称其“人工皮”，是一种无毒，吸水性和通透性好，质地柔软而抗张力强的白色海绵状的医用材料，具有临时替代皮肤的功能） 水化的海藻泡沫敷料填充皮肤或软组织缺损的创面，用生物半透膜进行封闭，使之成为一个密闭的环境，然后把引流管接通负压源，通过可控的负压促进毛细血管扩张、内皮细胞间连接，增加局部血流，促使创面愈合。负压保持在-450～-125 mm Hg （1 mm Hg=1.333 kPa）。
由患者的责任护士记录其接受VSD治疗的以下情况：负压是否调节适当、引流装置是否漏气、引流是否通畅、引流管是否选择适当、分泌物是否堵塞、敷料是否干结变硬、创面局部是否感染、是否吸烟、有无全身基础疾病（如高血压、糖尿病、心肌梗死）、护士是否进行宣教等，统计相关患者例数，并记录每日出现的异常情况及处理方法。由患者主管医生于二次手术时，更换或者去除VSD时进行疗效评价。
1.3 高危因素及判断指标
本研究所选患者存在的高危因素包括高血压、吸烟、糖尿病、心肌梗死。判断指标为：① 高血压：既往有高血压病史，未使用任何降压药的前提下非同日测量2～3次，收缩压≥140 mm Hg和（或）舒张压≥90 mmHg[2]。② 吸烟史：目前吸烟或戒烟不足5年者被定义为吸烟史阳性。③ 糖尿病：符合2011年美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊断标准[3]。④ 心肌梗死：既往因冠状动脉病变诊断为心肌梗死，或住院期间诊断为心肌梗死[4]。
1.4 VSD疗效评价
根据创面恢复情况将VSD疗效分为：痊愈：创面完全愈合，临床症状消失；显效：创面缩小≥75%，症状消失；好转：创面缩小≥25%，临床症状改善；无效，创面缩小＜25%，临床症状无改善。根据疗效将患者分为愈合组（痊愈+显效）和不愈合组（好转+无效）。
1.5 统计学方法
使用SPSS 20.0软件进行数据统计分析。计量资料均数±标准差表示，计量数据组建比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，多因素分析采用logistic回归分析，以P值＜0.05为有统计学意义。
2 结果
接受VSD治疗的120例大面积撕脱伤患者中，88例（73.33%）患者愈合或显效（愈合组），32例（36.36%）患者好转或无效（不愈合组）。单因素分析表明，负压调节适当、引流装置不漏气、分泌物未堵塞、引流通畅是VSD效果的影响因素（P＜0.05）；性别、年龄、撕脱面积、吸烟史、糖尿病、高血压、心肌梗死、创面局部无感染、敷料干结变硬不是影响VSD效果的因素（P＞0.05），见表 1。
表1
影响VSD护理效果的相关因素的单因素分析结果[例（%）]
二分类变量logistic回归分析表明：负压调节适当、引流装置不漏气、引流管选择适当、引流通畅、分泌物未堵塞、健康宣教与VSD效果有相关性（P＜0.05），见表 2。
表2
相关因素的logistic回归分析结果
3 讨论
大面积皮肤撕脱伤患者在骨科常见，对该类患者传统的治疗方法多为皮肤或皮瓣移植，但治愈率仅50%～60%，且有治疗时间长、疗效不确定、病情易反复等缺点，如术后如处理不当，可致皮肤坏死、感染甚至危及生命[5]。VSD技术的应用极大地改善了此类患者的治疗效果。VSD技术的护理干预对其效果的发挥有重要的作用。
本研究发现，负压调节适当、引流装置不漏气、引流管选择适当、引流通畅、分泌物未堵塞、健康宣教与VSD效果密切相关。保持持续有效的负压（一般保持在-450～-125 mm Hg）是VSD的前提条件，局部负压吸引可使毛细血管扩张，内皮细胞间的连接加强，促进血管生成，从而增加局部血流，利于组织细胞的生长，促进创面愈合[6]。愈合组中93.18%的患者负压调节适当，不愈合组中仅40.63%患者负压调节适当。由此可见，负压调节适当与否与患者的伤口愈合情况密切相关，与夏冬云[7]的研究结果一致。另外，装置是否漏气、分泌物是否堵塞和引流是否通畅也与伤口愈合情况密切相关，本文中以上3个因素的OR值分别为0.873、0.672、0.912。出现装置漏气或分泌物堵塞或引流不通畅均会引起装置内的负压变化，因此护理人员需要密切观察患者负压情况，并视情况找出并解决负压发生变化的原因。另外，护士需严密观察创面周围皮肤颜色的变化，如局部皮肤变暗，需立即通知医师进行相应处理。
健康宣教在护理工作中有重要的作用。护士应使患者正确认识治疗过程，树立战胜疾病的信心；患者接受VSD技术后，应鼓励其多饮水，进高蛋白质、高维生素、高热量的饮食；指导其加强肌肉、远端关节收缩等功能锻炼；提醒患者及其家属或陪护人员不要牵扯、压迫、折叠引流管，爱惜负压引流设备，不私自调试引流装置等。本研究中愈合组患者接受健康宣教者占96.59%，不愈合组仅占31.25%。据分析，这与不愈合组患者对宣讲不重视或理解能力差有关。护士需充分重视健康宣教，告之患者及家属宣讲内容的重要性，做到细致耐心的宣教。对于文化水平较低的患者，使用通俗易接受的方式进行宣教，必要时需进行多次重复宣教，并耐心解答其疑问。此外，引流管的选择也很重要，应选择软硬适中的引流管，长度以90～120 cm为宜，过软、过硬、过长、过短，对引流装置内的负压保持及通畅情况均会有影响 [8]。
另外，本研究发现患者性别、年龄、吸烟史、糖尿病、高血压、心肌梗死、体质量、身高、体质量指数、创面局部无感染、敷料干结变硬与VSD效果均无相关性（P＞0.05）。部分因素与VSD效果无相关性可能与前期健康宣教有关，因中青年的身体基础状态一般较好，创面愈合较快，部分年纪较大者可因机体状态较差，而影响其预后；糖尿病患者存在血管的循环障碍可因血糖波动影响创面的愈合；有研究发现创面局部是否感染、敷料是否干结变硬均可影响预后[7]，与本研究结果不一致，可能与患者在VSD过程中受到精心护理有关。
综上所述，大面积撕脱伤患者的负压调节适当与否作为一个独立的因素对VSD的疗效起决定性的作用。而装置是否漏气、分泌物是否堵塞和引流是否通畅等均可影响VSD装置持续负压的保持，护理人员在护理过程中需密切观察创面局部是否感染、敷料是否干结变硬等情况[9]，如有出现应立即处理。VSD治疗较复杂，影响其疗效的因素较多，本研究只选取了一部分因素进行了分析，后续工作应对其他可能影响疗效的因素进行分析；同时对可能影响VSD疗效的基础疾病（本研究只分析了糖尿病、高血压、心肌梗死），如肾功能不全、胃肠道疾病等还有待进一步研究。
