引用本文： 向丽佳, 曾勇, 曹芳, 罗婷, 王敏, 郑晓红. 骨科手术患者切口感染监测结果分析. 华西医学, 2015, 30(3): 492-495. doi: 10.7507/1002-0179.20150139 复制
手术感染历来是医院感染管理备受关注的研究课题[1]，而术后感染是骨科最棘手的问题之一，软组织、骨与关节一旦发生感染，轻则延长疗程、增加医疗费用，重则并发肢体关节严重功能障碍[2]。我国现已步入人口老龄化社会，每年有大量中老年患者发生骨折，加之伴有的高血压、糖尿病、冠心病等，使术后恢复时间延长，而长期卧床又使患者发生医院感染的风险显著提高[3]。为了解我院骨科手术患者手术切口感染发生率及相关危险因素，我们对2012年1月－12月骨科手术患者进行切口感染目标性监测，监测情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年1月－12月骨科在院手术患者，其中男282例，女263例；年龄2～91岁，平均（57.3±7.6）岁。手术类型：外力创伤83例，脊柱手术119例，膝关节手术127例，髋关节手术60例，关节镜手术93例，其他手术63例；切口类型：Ⅰ类434例，Ⅱ类78例，Ⅲ/Ⅳ类33例；手术危险指数：0：94例，1：243例，2：192例，3：316例；择期手术418例，急诊手术127例；无植入物患者331例，有植入物患者214例。患者均进行感染监测。
1.2 监测方法
采取前瞻性和回顾性调查方法，制定统一手术切口目标性监测调查表。该调查表分为2个部分，由临床主管医生和医院感染科专职人员共同填写完成。临床医生负责填写患者在院期间信息，包括患者基本情况、手术情况、抗菌药物使用情况、病原学培养情况、在院切口感染情况；医院感染专职人员负责追踪患者出院后切口感染情况，无植入物者术后观察1个月，有植入物者术后观察1年。日常监测过程中，医院感染管理专人员每周3次到病房查阅手术患者病历，与主管医生进行沟通了解患者情况，核实调查表填写信息是否准确，对每例切口感染诊断病例进行核实，确保数据真实可信。每季度将监测结果反馈于临床医师，提出持续整改性意见，寻找感染危险因素。手术部位感染诊断标准及监测按照原卫生部颁布的《医院感染诊断标准（试行）》[4]、《医院感染监测规范》[5]判定。排除合并严重心、肝、肾等重要器官疾病，入院时已处于感染期患者。
1.3 统计学方法
采用SPSS 18.0软件进行统计分析。分类资料的比较采用采用独立样本四格表χ2检验，等级分层的率的线性趋势检验采用Cochrane-Armitage趋势χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 不同切口类型感染发病率
本组患者共进行手术545例次，在院期间发生切口感染10例，感染发病率为1.83%。按照不同切口类型比较，切口污染程度越高，手术感染率越高，趋势有统计学意义（χ2=28.273，P＜0.001）。见表 1。
表1
不同切口类型感染发生情况
2.2 急诊手术和择期手术感染发病率
2012年我院骨科急诊手术患者感染率为3.15%，择期手术术后切口感染率为1.43%，急诊手术感染率高于择期手术，但两者差异无统计学意义（χ2=0.780，P=0.377）。见表 2。
表2
手术时期分类切口感染发生情况
2.3 不同危险指数手术部位感染发病率
手术危险指数越高，感染率越高，趋势有统计学意义（χ2=12.916，P＜0.001），见表 3。
表3
不同危险指数手术部位感染发病率一览表
2.4 不同医师及骨科手术类型感染情况
我院骨科手术医师有较为固定的亚专业分组，每组医师专门对应一个骨科手术类型。根据《医院感染监测规范》统计及计算不同医师感染专率，见表 4。
表4
不同医师及骨科手术类型感染情况一览表
2.5 术后随访
本组患者中，无植入物者331例，术后1个月进行电话回访了解患者伤口愈合情况，有植入物者共计214例，术后1年进行电话回访患者了解伤口愈合情况，见表 5。
表5
随访期间切口感染情况
3 讨论
3.1 手术部位感染与切口类型
根据美国疾病控制中心医院感染监测系统的资料，手术部位感染约占全部医院感染的14%～16%，占全部外科患者医院感染的38%[6]，而切口类型是手术部位感染的危险因素[7]，其重要性不容忽视。根据监测结果可以看出，该院2012年骨科手术切口感染率为1.83%，略高于张菊等[8]报道的骨科术后感染率1.74%的水平，但低于盛希等[9]2014年报道的骨科手术切口感染率2.82%的水平，我院Ⅱ类、Ⅲ类切口术后感染率明显高于Ⅰ类切口术后感染率，与相关报道一致[9]。根据调查感染现状结果可以看出，我院骨科手术感染率较高，医院感染管理科应加强对骨科手术的监管，对比外院调查结果，有许多值得我们借鉴的经验和持续性改进之处[10]。根据文献报道，外科预防性抗生素采用手术日术前1次用药，术中或术后再给药1～2次的方法，能获得良好的预防效果[11]。对于Ⅱ类、Ⅲ类切口在术前应做好术前讨论，充分的抗炎治疗及消毒准备，在手术中，要重视无菌操作及消毒措施，适当地加强术前、术中及术后抗生素的使用，可能对该类患者术后的感染发生率有积极作用。
3.2 手术时期与术后切口感染
从监测结果可以看出，骨科的急诊手术切口感染率为3.15%，高于择期手术切口1.43%的感染率，表明我院骨科急诊手术为切口感染的危险因素，尽量减少急诊手术对骨科患者预防术后感染有一定积极作用。根据外科手术部位感染预防与控制技术指南，患者术前有效控制糖尿病患者的血糖水平、彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染、以适当的方式消毒手术部位皮肤、合理使用抗菌药物等均为控制及预防术后切口感染的重要措施，同时骨科的手术器械多较为复杂，需要做好充分的消毒灭菌工作后方能使用。有文献报道，患者术前未进行充分手术部位的皮肤准备、存在龋齿及其他感染灶、低蛋白血症及低氧血症、机体免疫力低下都与骨科无菌手术切口感染密切相关[12]。
3.3 不同危险指数与术后切口感染
手术风险分级主要结合手术时间、切口清洁度、美国麻醉医师协会（ASA）评分来综合评定患者的危险因素分值，从该院监测结果可以看出，手术危险因素评分与切口感染率有关，危险指数越高，感染发生率越高。对ASA评分较高的患者，医务人员应高度重视感染控制措施的执行，尽量缩短患者手术时间，根据相关文献报道，做好术前准备及术后护理工作，可提高预防感染的概率[13]。
3.4 手术类型与术后切口感染
根据监测结果我们可以看出不同类别的术后切口感染率有明显差异，其中脊柱术、膝关节术切口感染率较高，究其原因一方面可能与主刀医生有关，另一方面可能与这两组手术较为复杂，参与人员较多，易造成感染因素有关[10]。另有资料显示，由操作不熟练的医师缝合的切口感染率达11.39%[12]，我院作为一所三级甲等教学医院，缝合常为实习医师操作，因此加强实习医师缝合技术与无菌操作技术培训是控制及预防术后感染的重要举措。对于感染率较高的医务人员，在手术中要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范，术后接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生，加强手卫生培训，手卫生是预防医院感染最有效、最经济的控制措施。
3.5 植入物对感染的影响
髓内钉、钢板、螺钉和人工关节等材料需要通过创伤性手术植入人体，该过程可能带入空气中、术者或患者体表的葡萄球菌等病原体，患者术后也可能因常见的皮肤软组织、口咽部或泌尿生殖道感染等罹患病原菌引发的一过性菌血症[14]。本组有植入物患者中，无手术切口感染患者，主要是我院建立了外来骨科器械与植入物使用登记本，重视感染来源追踪，确保植入物的灭菌和无菌性。
综上所述，造成骨科手术切口感染的危险因素众多，包括患者自身情况、患者术前准备、手术人员术前准备、手术室环境、手术操作过程、患者术后管理等环节，医务人员应充分做好术前准备，尽量减少急诊手术，合理预防及治疗使用抗生素，手术区域、手术器械严格按要求灭菌消毒，手术操作者严格执行无菌操作技术，术后对患者进行优质护理等，积极采取预防感染控制措施，有效减少术后切口感染的发生。
手术感染历来是医院感染管理备受关注的研究课题[1]，而术后感染是骨科最棘手的问题之一，软组织、骨与关节一旦发生感染，轻则延长疗程、增加医疗费用，重则并发肢体关节严重功能障碍[2]。我国现已步入人口老龄化社会，每年有大量中老年患者发生骨折，加之伴有的高血压、糖尿病、冠心病等，使术后恢复时间延长，而长期卧床又使患者发生医院感染的风险显著提高[3]。为了解我院骨科手术患者手术切口感染发生率及相关危险因素，我们对2012年1月－12月骨科手术患者进行切口感染目标性监测，监测情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年1月－12月骨科在院手术患者，其中男282例，女263例；年龄2～91岁，平均（57.3±7.6）岁。手术类型：外力创伤83例，脊柱手术119例，膝关节手术127例，髋关节手术60例，关节镜手术93例，其他手术63例；切口类型：Ⅰ类434例，Ⅱ类78例，Ⅲ/Ⅳ类33例；手术危险指数：0：94例，1：243例，2：192例，3：316例；择期手术418例，急诊手术127例；无植入物患者331例，有植入物患者214例。患者均进行感染监测。
1.2 监测方法
采取前瞻性和回顾性调查方法，制定统一手术切口目标性监测调查表。该调查表分为2个部分，由临床主管医生和医院感染科专职人员共同填写完成。临床医生负责填写患者在院期间信息，包括患者基本情况、手术情况、抗菌药物使用情况、病原学培养情况、在院切口感染情况；医院感染专职人员负责追踪患者出院后切口感染情况，无植入物者术后观察1个月，有植入物者术后观察1年。日常监测过程中，医院感染管理专人员每周3次到病房查阅手术患者病历，与主管医生进行沟通了解患者情况，核实调查表填写信息是否准确，对每例切口感染诊断病例进行核实，确保数据真实可信。每季度将监测结果反馈于临床医师，提出持续整改性意见，寻找感染危险因素。手术部位感染诊断标准及监测按照原卫生部颁布的《医院感染诊断标准（试行）》[4]、《医院感染监测规范》[5]判定。排除合并严重心、肝、肾等重要器官疾病，入院时已处于感染期患者。
1.3 统计学方法
采用SPSS 18.0软件进行统计分析。分类资料的比较采用采用独立样本四格表χ2检验，等级分层的率的线性趋势检验采用Cochrane-Armitage趋势χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 不同切口类型感染发病率
本组患者共进行手术545例次，在院期间发生切口感染10例，感染发病率为1.83%。按照不同切口类型比较，切口污染程度越高，手术感染率越高，趋势有统计学意义（χ2=28.273，P＜0.001）。见表 1。
表1
不同切口类型感染发生情况
2.2 急诊手术和择期手术感染发病率
2012年我院骨科急诊手术患者感染率为3.15%，择期手术术后切口感染率为1.43%，急诊手术感染率高于择期手术，但两者差异无统计学意义（χ2=0.780，P=0.377）。见表 2。
表2
手术时期分类切口感染发生情况
2.3 不同危险指数手术部位感染发病率
手术危险指数越高，感染率越高，趋势有统计学意义（χ2=12.916，P＜0.001），见表 3。
表3
不同危险指数手术部位感染发病率一览表
2.4 不同医师及骨科手术类型感染情况
我院骨科手术医师有较为固定的亚专业分组，每组医师专门对应一个骨科手术类型。根据《医院感染监测规范》统计及计算不同医师感染专率，见表 4。
表4
不同医师及骨科手术类型感染情况一览表
2.5 术后随访
本组患者中，无植入物者331例，术后1个月进行电话回访了解患者伤口愈合情况，有植入物者共计214例，术后1年进行电话回访患者了解伤口愈合情况，见表 5。
表5
随访期间切口感染情况
3 讨论
3.1 手术部位感染与切口类型
根据美国疾病控制中心医院感染监测系统的资料，手术部位感染约占全部医院感染的14%～16%，占全部外科患者医院感染的38%[6]，而切口类型是手术部位感染的危险因素[7]，其重要性不容忽视。根据监测结果可以看出，该院2012年骨科手术切口感染率为1.83%，略高于张菊等[8]报道的骨科术后感染率1.74%的水平，但低于盛希等[9]2014年报道的骨科手术切口感染率2.82%的水平，我院Ⅱ类、Ⅲ类切口术后感染率明显高于Ⅰ类切口术后感染率，与相关报道一致[9]。根据调查感染现状结果可以看出，我院骨科手术感染率较高，医院感染管理科应加强对骨科手术的监管，对比外院调查结果，有许多值得我们借鉴的经验和持续性改进之处[10]。根据文献报道，外科预防性抗生素采用手术日术前1次用药，术中或术后再给药1～2次的方法，能获得良好的预防效果[11]。对于Ⅱ类、Ⅲ类切口在术前应做好术前讨论，充分的抗炎治疗及消毒准备，在手术中，要重视无菌操作及消毒措施，适当地加强术前、术中及术后抗生素的使用，可能对该类患者术后的感染发生率有积极作用。
3.2 手术时期与术后切口感染
从监测结果可以看出，骨科的急诊手术切口感染率为3.15%，高于择期手术切口1.43%的感染率，表明我院骨科急诊手术为切口感染的危险因素，尽量减少急诊手术对骨科患者预防术后感染有一定积极作用。根据外科手术部位感染预防与控制技术指南，患者术前有效控制糖尿病患者的血糖水平、彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染、以适当的方式消毒手术部位皮肤、合理使用抗菌药物等均为控制及预防术后切口感染的重要措施，同时骨科的手术器械多较为复杂，需要做好充分的消毒灭菌工作后方能使用。有文献报道，患者术前未进行充分手术部位的皮肤准备、存在龋齿及其他感染灶、低蛋白血症及低氧血症、机体免疫力低下都与骨科无菌手术切口感染密切相关[12]。
3.3 不同危险指数与术后切口感染
手术风险分级主要结合手术时间、切口清洁度、美国麻醉医师协会（ASA）评分来综合评定患者的危险因素分值，从该院监测结果可以看出，手术危险因素评分与切口感染率有关，危险指数越高，感染发生率越高。对ASA评分较高的患者，医务人员应高度重视感染控制措施的执行，尽量缩短患者手术时间，根据相关文献报道，做好术前准备及术后护理工作，可提高预防感染的概率[13]。
3.4 手术类型与术后切口感染
根据监测结果我们可以看出不同类别的术后切口感染率有明显差异，其中脊柱术、膝关节术切口感染率较高，究其原因一方面可能与主刀医生有关，另一方面可能与这两组手术较为复杂，参与人员较多，易造成感染因素有关[10]。另有资料显示，由操作不熟练的医师缝合的切口感染率达11.39%[12]，我院作为一所三级甲等教学医院，缝合常为实习医师操作，因此加强实习医师缝合技术与无菌操作技术培训是控制及预防术后感染的重要举措。对于感染率较高的医务人员，在手术中要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范，术后接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生，加强手卫生培训，手卫生是预防医院感染最有效、最经济的控制措施。
3.5 植入物对感染的影响
髓内钉、钢板、螺钉和人工关节等材料需要通过创伤性手术植入人体，该过程可能带入空气中、术者或患者体表的葡萄球菌等病原体，患者术后也可能因常见的皮肤软组织、口咽部或泌尿生殖道感染等罹患病原菌引发的一过性菌血症[14]。本组有植入物患者中，无手术切口感染患者，主要是我院建立了外来骨科器械与植入物使用登记本，重视感染来源追踪，确保植入物的灭菌和无菌性。
综上所述，造成骨科手术切口感染的危险因素众多，包括患者自身情况、患者术前准备、手术人员术前准备、手术室环境、手术操作过程、患者术后管理等环节，医务人员应充分做好术前准备，尽量减少急诊手术，合理预防及治疗使用抗生素，手术区域、手术器械严格按要求灭菌消毒，手术操作者严格执行无菌操作技术，术后对患者进行优质护理等，积极采取预防感染控制措施，有效减少术后切口感染的发生。
