引用本文： 欧艳, 杨小莉, 李小琼, 张铭光. 经颈内静脉肝内门体分流术术后并发腹腔大出血护理一例. 华西医学, 2015, 30(3): 593-594. doi: 10.7507/1002-0179.20150171 复制
1 病例介绍
患者 男，43岁。因“呕血、黑便2+年，外院行食管静脉曲张套扎术2次”于2013年11月28日入院。2+年前患者无明显诱因出现恶心、呕血，胃镜示静脉曲张，予止血、保肝等对症治疗出血控制后出院。1+年前，查乙型肝炎病毒核酸定量（HBV-DNA）示1.25×105 copies/mL，胃镜示食管胃底静脉曲张（重度），予食管静脉曲张套扎术，并止血、抑酸、护肝治疗，未行抗病毒治疗。同年复查胃镜示食管静脉曲张（轻度-重度）伴胃底静脉曲张。10+个月前，患者再次行胃镜检查示食道胃底静脉曲张（重度），并行食管静脉曲张套扎术及胃底静脉曲张硬化剂注射术，治疗后复查胃镜2次，均示食管静脉曲张（重度），胃底静脉曲张（轻度）。
入院后体格检查：血红蛋白136 g/L，白细胞计数3.64×109/L，血小板计数70×109/L；国际标准化比值（INR）1.42，凝血酶原时间（PT）16.1 s；总胆红素36.1 μmol/L，直接胆红素11.6 μmol/L，谷丙转氨酶76 U/L，谷草转氨酶84 U/L，总蛋白62.3 g/L，白蛋白32.3 g/L，谷氨酰转肽酶68 U/L，碱性磷酸酶115 U/L；乙型肝炎表面抗原阳性，乙型肝炎e抗原阳性，乙型肝炎e抗体阳性，乙型肝炎核心抗体阳性；高精度乙型肝炎病毒载量2.84×106 copies/mL。CT上腹部血管三维重建增强扫描示：肝硬化、脾大、门静脉高压，食管下段静脉、胃底周围静脉及脾静脉明显曲张，脾-肾静脉异常交通。胃镜示：食管静脉重度曲张。诊断为肝硬化失代偿期（Child-C级），食管胃底静脉曲张（重度）。
给予恩替卡韦0.5 mg，1次/d抗病毒治疗，护肝、抑酸、补液等对症支持治疗。于12月6日在局部麻醉下行经颈内静脉肝内门体分流术（TIPS），术中经右颈路径穿刺入门脉造影示：门静脉增粗，压力增高，侧支开放；予8 mm×6 mm球囊扩张分流道置入10 mm×60 mm覆膜支架并栓塞冠状静脉；术毕复查造影示分流道通畅，冠状静脉消失。
术后患者出现腹痛、恶心、呕吐等症状，给予口服多潘立酮、肌肉注射甲氧氯普胺片后，12月11日仍诉恶心、呕吐、乏力，呕吐物未见咖啡色样物质，不伴心慌、心悸、头晕等，心率波动在90～100次/min，血氧饱和度90%～92%，血压90/50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；腹部膨隆，腹壁张力高，叩诊呈浊音，移动性浊音阳性，脐周压痛，无反跳痛、肌紧张。急查腹部彩色多普勒超声示：肝硬化伴结节，肝内TIPS管透声欠佳，腹腔积液，最深约见5.0 cm的游离液性暗区。无菌操作下腹腔穿刺抽出不凝暗红色血液约10 mL，腹水常规示血性。血常规示：血红蛋60 g/L，白细胞计数16.88×109/L，中性分叶核粒细胞百分率83.6%；总胆红素69.3 μmol/L，直接胆红素30.6 μmol/L，谷丙转氨酶70 U/L，谷草转氨酶85 U/L，碱性磷酸酶109 U/L。同时建立5条静脉通道，给予左氧复沙星抗感染，输注红细胞悬液5.5 U，生长抑素、埃索美拉唑等止血治疗。12月15日患者恶心、呕吐症状缓解，精神食欲好转，血压110/65 mm Hg；12月18日血常规示：血红蛋白113 g/L，血小板计数72 ×109/L，白细胞计数3.05×109/L，中性分叶核粒细胞百分率69.5%；INR 1.38，PT 15.7 s；总胆红素49.3 μmol/L，直接胆红素22.4 μmol/L，谷丙转氨酶58 U/L，谷草转氨酶75 U/L，总蛋白67.9 g/L，白蛋白31.9 g/L，谷氨酰转肽酶63 U/L，碱性磷酸酶126 U/L；INR 1.38，PT 15.7 s。患者无腹痛、恶心、呕吐不适，于2013年12月20日康复出院。
2 护理
2.1 心理护理
由于患者病程长，反复多次住院，又经历TIPS术，经济负担重，加之既往治疗效果不理想，患者一度出现焦虑、恐惧心理，尤其是突发的腹腔大出血给患者极大的精神打击。因此，医务人员主动关心、安慰患者，讲明病情病况及控制方法，打消其疑虑、恐慌，重树康复的信心，积极配合治疗，同时也要求家属给予患者充分的社会支持。
2.2 充分的护理评估
经常巡视病房，密切观察病情变化，认真倾听患者的主诉症状，根据其症状、体征，快速作出正确的判断。当患者出现腹痛，叩诊发现腹壁张力高时，即予诊断性腹腔穿刺抽出暗红色不凝血液10 mL，并置患者于头低脚高半卧位，禁食禁饮，并予低流量吸氧、心电监护，观察并记录血压、心率、呼吸、血氧饱和度、出入量，大便颜色、性状。
2.3 快速补充血容量
快速抽取血标本合血配血，迅速建立4条以上静脉通道补充血容量[1]，维持有效的体液循环，对于抢救出血后休克患者尤为重要，分别静脉微量泵泵入生长抑素减少内脏血容量，卡络磺钠等止血，输注红细胞悬液5 U，输注聚明胶肽注射液扩容、输注电解质溶液维持水电解质酸碱平衡，必要时行中心静脉置管，同时要注意输入液体的速度，观察穿刺部位有无外渗，保证用药效果，为挽救患者生命争取抢救时机。
2.4 输血护理
输血过程中严密监测患者的体温、血压、心率、尿量和中心静脉压等变化，以防大剂量输血造成低体温，同时关注尿液颜色和皮肤黏膜有无瘀点、瘀斑，一旦发生溶血反应或有出血倾向及时处理。同时监测电解质尤其是血钾变化，以防发生低钾血症。严格掌握输血速度，对全程血量进行合理安排，根据监测情况及时、准确地调整输血的速度和量。
2.5 用药护理
嘱患者按时服药，并密切观察药物的不良反应。TIPS术后通常使用抗凝剂治疗保持人工通道的通畅，在低分子肝素用药期间注意监测患者的出凝血时间、血小板计数及患者的自觉症状，注意观察有无PT异常、血小板异常、皮肤黏膜瘀血（斑）、牙龈出血、穿刺部位出血等[1]。一旦发现出血征兆时立即报告医生停止或减少肝素用量，当出血停止后再改为口服华法林钠1.25 mg，1次/d，连续服用12个月以上。
2.6 饮食护理
腹腔出血期间，要求患者禁食禁饮，通过肠外营养补充机体需要量，待出血量减少或停止时方可进食，且进流质饮食，严格限制蛋白质的摄入量。前3 d进食量限制在20 g/d之内，以后每3～5天增加10 g蛋白质，逐渐增加患者对蛋白质的耐受性，最后增加到每天每千克体质量摄入0.8～1.0 g 蛋白质，以维持基本的氮平衡；3～5 d后逐渐过渡到半流质饮食，1周后过渡到软食。
2.7 出院指导
饮食以低盐低脂为主，避免暴饮暴食；禁烟酒；注意休息，避免劳累，预防感染；保持良好的心情及充足的睡眠；保持大便通畅，每日解1～2次软便，防止肝性脑病的发生[2]。按医嘱服用保肝、抗病毒药物多烯磷脂酰胆碱、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、恩替卡韦，利尿药螺内酯、呋塞米，抗凝药物华法林钠等。出院后半个月门诊复查出凝血时间，根据INR值调整华法林钠用量，之后于1、3、6个月及1年定期来院复查肝内血管造影、肝肾功能、血氨、肝脏彩色多普勒超声等检查，如发生腹胀、呕血及黑便等现象及时就诊。
3 讨论
TIPS是在X线下行颈内静脉穿刺，经上腔静脉、右心房、下腔静脉至肝静脉，自肝静脉穿刺至门静脉分支，建立肝门静脉分流道后放金属支架，使一部分血流进入体循环，降低门静脉压力，控制食管胃底静脉曲张破裂出血、促进脾脏缩小、腹水吸收[3]。TIPS技术创伤小,近期疗效与外科分流术相近[4]。随着TIPS技术的应用，其并发症的发生也相对增多，主要包括腹腔出血、肝性脑病、支架狭窄等。腹腔出血是TIPS操作中可能引起的最严重并发症，发生率为1%～2%[5]，常发生于肝内门静脉分支的穿刺过程中，穿破肝被膜，误穿或损伤肝外门静脉形成腹腔分流[6]。然而发生于TIPS术后的腹腔出血极其少见,由于肝硬化严重合并凝血功能障碍，一旦发生可因失血性休克危及患者生命。
腹腔出血是TIPS术最严重并发症,术前应尽可能行肝脏彩色多普勒超声、三维重建及增强CT，应用可视化技术进一步了解肝内腔静脉系统和门静脉系统的走行和分布[7-8]，以减少其发生。该患者腹腔出血发生在术后第5天，且症状不典型，这就需要医护人员不仅要有娴熟的专业知识和技能，还需要有敏锐的洞察力、反应力及预见性，术后一旦发生腹腔出血，应立即抗休克治疗，并注意用药效果。由于疾病的特殊性往往导致患者心理负担过重，因此应针对易出现的心理问题，合理采取个性化心理护理，确保治疗顺利进行。可见注重病情的观察及治疗，加强医护合作，开展针对性的护理，对TIPS术后腹腔大出血患者的康复有重要作用。
1 病例介绍
患者 男，43岁。因“呕血、黑便2+年，外院行食管静脉曲张套扎术2次”于2013年11月28日入院。2+年前患者无明显诱因出现恶心、呕血，胃镜示静脉曲张，予止血、保肝等对症治疗出血控制后出院。1+年前，查乙型肝炎病毒核酸定量（HBV-DNA）示1.25×105 copies/mL，胃镜示食管胃底静脉曲张（重度），予食管静脉曲张套扎术，并止血、抑酸、护肝治疗，未行抗病毒治疗。同年复查胃镜示食管静脉曲张（轻度-重度）伴胃底静脉曲张。10+个月前，患者再次行胃镜检查示食道胃底静脉曲张（重度），并行食管静脉曲张套扎术及胃底静脉曲张硬化剂注射术，治疗后复查胃镜2次，均示食管静脉曲张（重度），胃底静脉曲张（轻度）。
入院后体格检查：血红蛋白136 g/L，白细胞计数3.64×109/L，血小板计数70×109/L；国际标准化比值（INR）1.42，凝血酶原时间（PT）16.1 s；总胆红素36.1 μmol/L，直接胆红素11.6 μmol/L，谷丙转氨酶76 U/L，谷草转氨酶84 U/L，总蛋白62.3 g/L，白蛋白32.3 g/L，谷氨酰转肽酶68 U/L，碱性磷酸酶115 U/L；乙型肝炎表面抗原阳性，乙型肝炎e抗原阳性，乙型肝炎e抗体阳性，乙型肝炎核心抗体阳性；高精度乙型肝炎病毒载量2.84×106 copies/mL。CT上腹部血管三维重建增强扫描示：肝硬化、脾大、门静脉高压，食管下段静脉、胃底周围静脉及脾静脉明显曲张，脾-肾静脉异常交通。胃镜示：食管静脉重度曲张。诊断为肝硬化失代偿期（Child-C级），食管胃底静脉曲张（重度）。
给予恩替卡韦0.5 mg，1次/d抗病毒治疗，护肝、抑酸、补液等对症支持治疗。于12月6日在局部麻醉下行经颈内静脉肝内门体分流术（TIPS），术中经右颈路径穿刺入门脉造影示：门静脉增粗，压力增高，侧支开放；予8 mm×6 mm球囊扩张分流道置入10 mm×60 mm覆膜支架并栓塞冠状静脉；术毕复查造影示分流道通畅，冠状静脉消失。
术后患者出现腹痛、恶心、呕吐等症状，给予口服多潘立酮、肌肉注射甲氧氯普胺片后，12月11日仍诉恶心、呕吐、乏力，呕吐物未见咖啡色样物质，不伴心慌、心悸、头晕等，心率波动在90～100次/min，血氧饱和度90%～92%，血压90/50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；腹部膨隆，腹壁张力高，叩诊呈浊音，移动性浊音阳性，脐周压痛，无反跳痛、肌紧张。急查腹部彩色多普勒超声示：肝硬化伴结节，肝内TIPS管透声欠佳，腹腔积液，最深约见5.0 cm的游离液性暗区。无菌操作下腹腔穿刺抽出不凝暗红色血液约10 mL，腹水常规示血性。血常规示：血红蛋60 g/L，白细胞计数16.88×109/L，中性分叶核粒细胞百分率83.6%；总胆红素69.3 μmol/L，直接胆红素30.6 μmol/L，谷丙转氨酶70 U/L，谷草转氨酶85 U/L，碱性磷酸酶109 U/L。同时建立5条静脉通道，给予左氧复沙星抗感染，输注红细胞悬液5.5 U，生长抑素、埃索美拉唑等止血治疗。12月15日患者恶心、呕吐症状缓解，精神食欲好转，血压110/65 mm Hg；12月18日血常规示：血红蛋白113 g/L，血小板计数72 ×109/L，白细胞计数3.05×109/L，中性分叶核粒细胞百分率69.5%；INR 1.38，PT 15.7 s；总胆红素49.3 μmol/L，直接胆红素22.4 μmol/L，谷丙转氨酶58 U/L，谷草转氨酶75 U/L，总蛋白67.9 g/L，白蛋白31.9 g/L，谷氨酰转肽酶63 U/L，碱性磷酸酶126 U/L；INR 1.38，PT 15.7 s。患者无腹痛、恶心、呕吐不适，于2013年12月20日康复出院。
2 护理
2.1 心理护理
由于患者病程长，反复多次住院，又经历TIPS术，经济负担重，加之既往治疗效果不理想，患者一度出现焦虑、恐惧心理，尤其是突发的腹腔大出血给患者极大的精神打击。因此，医务人员主动关心、安慰患者，讲明病情病况及控制方法，打消其疑虑、恐慌，重树康复的信心，积极配合治疗，同时也要求家属给予患者充分的社会支持。
2.2 充分的护理评估
经常巡视病房，密切观察病情变化，认真倾听患者的主诉症状，根据其症状、体征，快速作出正确的判断。当患者出现腹痛，叩诊发现腹壁张力高时，即予诊断性腹腔穿刺抽出暗红色不凝血液10 mL，并置患者于头低脚高半卧位，禁食禁饮，并予低流量吸氧、心电监护，观察并记录血压、心率、呼吸、血氧饱和度、出入量，大便颜色、性状。
2.3 快速补充血容量
快速抽取血标本合血配血，迅速建立4条以上静脉通道补充血容量[1]，维持有效的体液循环，对于抢救出血后休克患者尤为重要，分别静脉微量泵泵入生长抑素减少内脏血容量，卡络磺钠等止血，输注红细胞悬液5 U，输注聚明胶肽注射液扩容、输注电解质溶液维持水电解质酸碱平衡，必要时行中心静脉置管，同时要注意输入液体的速度，观察穿刺部位有无外渗，保证用药效果，为挽救患者生命争取抢救时机。
2.4 输血护理
输血过程中严密监测患者的体温、血压、心率、尿量和中心静脉压等变化，以防大剂量输血造成低体温，同时关注尿液颜色和皮肤黏膜有无瘀点、瘀斑，一旦发生溶血反应或有出血倾向及时处理。同时监测电解质尤其是血钾变化，以防发生低钾血症。严格掌握输血速度，对全程血量进行合理安排，根据监测情况及时、准确地调整输血的速度和量。
2.5 用药护理
嘱患者按时服药，并密切观察药物的不良反应。TIPS术后通常使用抗凝剂治疗保持人工通道的通畅，在低分子肝素用药期间注意监测患者的出凝血时间、血小板计数及患者的自觉症状，注意观察有无PT异常、血小板异常、皮肤黏膜瘀血（斑）、牙龈出血、穿刺部位出血等[1]。一旦发现出血征兆时立即报告医生停止或减少肝素用量，当出血停止后再改为口服华法林钠1.25 mg，1次/d，连续服用12个月以上。
2.6 饮食护理
腹腔出血期间，要求患者禁食禁饮，通过肠外营养补充机体需要量，待出血量减少或停止时方可进食，且进流质饮食，严格限制蛋白质的摄入量。前3 d进食量限制在20 g/d之内，以后每3～5天增加10 g蛋白质，逐渐增加患者对蛋白质的耐受性，最后增加到每天每千克体质量摄入0.8～1.0 g 蛋白质，以维持基本的氮平衡；3～5 d后逐渐过渡到半流质饮食，1周后过渡到软食。
2.7 出院指导
饮食以低盐低脂为主，避免暴饮暴食；禁烟酒；注意休息，避免劳累，预防感染；保持良好的心情及充足的睡眠；保持大便通畅，每日解1～2次软便，防止肝性脑病的发生[2]。按医嘱服用保肝、抗病毒药物多烯磷脂酰胆碱、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、恩替卡韦，利尿药螺内酯、呋塞米，抗凝药物华法林钠等。出院后半个月门诊复查出凝血时间，根据INR值调整华法林钠用量，之后于1、3、6个月及1年定期来院复查肝内血管造影、肝肾功能、血氨、肝脏彩色多普勒超声等检查，如发生腹胀、呕血及黑便等现象及时就诊。
3 讨论
TIPS是在X线下行颈内静脉穿刺，经上腔静脉、右心房、下腔静脉至肝静脉，自肝静脉穿刺至门静脉分支，建立肝门静脉分流道后放金属支架，使一部分血流进入体循环，降低门静脉压力，控制食管胃底静脉曲张破裂出血、促进脾脏缩小、腹水吸收[3]。TIPS技术创伤小,近期疗效与外科分流术相近[4]。随着TIPS技术的应用，其并发症的发生也相对增多，主要包括腹腔出血、肝性脑病、支架狭窄等。腹腔出血是TIPS操作中可能引起的最严重并发症，发生率为1%～2%[5]，常发生于肝内门静脉分支的穿刺过程中，穿破肝被膜，误穿或损伤肝外门静脉形成腹腔分流[6]。然而发生于TIPS术后的腹腔出血极其少见,由于肝硬化严重合并凝血功能障碍，一旦发生可因失血性休克危及患者生命。
腹腔出血是TIPS术最严重并发症,术前应尽可能行肝脏彩色多普勒超声、三维重建及增强CT，应用可视化技术进一步了解肝内腔静脉系统和门静脉系统的走行和分布[7-8]，以减少其发生。该患者腹腔出血发生在术后第5天，且症状不典型，这就需要医护人员不仅要有娴熟的专业知识和技能，还需要有敏锐的洞察力、反应力及预见性，术后一旦发生腹腔出血，应立即抗休克治疗，并注意用药效果。由于疾病的特殊性往往导致患者心理负担过重，因此应针对易出现的心理问题，合理采取个性化心理护理，确保治疗顺利进行。可见注重病情的观察及治疗，加强医护合作，开展针对性的护理，对TIPS术后腹腔大出血患者的康复有重要作用。