引用本文： 楼金核, 杨娟, 王健, 张蓓. 平山病一例报道及文献复习. 华西医学, 2015, 30(4): 622-625. doi: 10.7507/1002-0179.20150181 复制
平山病（HD）又称青少年上肢远端肌萎缩症，由日本学者平山惠造于1959年首先报道，是一种发生于青少年时期的原因不明的良性自限性运动神经元病。在临床上与运动神经元病肌萎缩侧索硬化及脊髓进行性肌萎缩表现类似，但预后截然不同。国内此病例相对少见，现有文献报告的病例中以单侧上肢受累多见，双侧上肢同时受累的病例较少[1]，我们报道1例双侧受累的HD病例，并复习文献。
1 病例介绍
患者 男，16岁。因“双手持物无力3年，加重1年”于2010年11月11日收入重庆医科大学附属第一医院神经内科。3年前患者无明显诱因出现双手握力减退，不影响正常学习生活，无颈部疼痛，未引起重视。入院前近1年，其双手无力逐渐加重，以左手明显，寒冷刺激后双手无力加重，并发现左手小指及右手无名指不能伸直，无肢体感觉异常。自诉无颈部反复异常屈伸及不良姿势习惯。起病前患者身高为165 cm，患病后发育尚可，目前身高为 174 cm。否认外伤史、毒物接触史和家族遗传史。既往无过敏史及自身免疫性疾病史。
体格检查：发育正常，营养良好。神志清楚，言语清晰，认知功能正常。无短颈，颈部活动自如。心、肺、腹未见明显异常。颅神经检查未见异常。双手握力差，手指肌张力减弱，伸展时可见肌束颤动；双手骨间肌、大小鱼际肌萎缩明显，双前臂尺侧肌肉轻度萎缩，呈斜坡状（图 1）。双上肢近端及下肢肌力5级，深浅感觉正常。四肢腱反射对称（++）。锥体束征阴性。脊柱无畸形，无压痛及叩痛。
图1
患者双上肢远端肌肉萎缩
a.双手骨间肌萎缩 b.双手大小鱼际肌明显萎缩，双前臂尺侧肌肉轻度萎缩，呈斜坡状
实验室及辅助检查：肌酶谱正常。甲状腺功能正常。肌电图：双上肢大鱼际肌和第一骨间肌神经源性损害，表现为肌颤搐电位，运动单位动作电位时限增宽、波幅增高及多相波百分比增高；肌肉大力收缩时，单纯相显示运动单位数量明显减少，混合相显示运动单位数量部分减少。双上肢尺神经运动传导速度减慢，双正中神经运动传导速度正常；双上肢正中、尺神经感觉传导速度正常。F波：左上肢 F波传导速度减慢，右上肢F波未引出。头颅颈椎X线平片正常。脑MRI平扫未见异常。颈椎MRI示颈椎曲度变直，略呈反弓状并轻度弯畸形。颈4～胸1平面脊髓后方硬膜外脂肪间隙内见少许条状、点状等T1等T2信号影，增强扫描颈6～胸1平面脊髓后方见条状、斑片状强化影。过屈位显示颈5～颈7平面颈髓变细，椎管变窄，颈4～胸1平面脊髓后方硬模外脂肪间隙增宽，内有索状、点状流空信号影，增强可见明显索样、斑片状强化及低信号流空信号影（图 2）。MRI未见小脑扁桃体下疝表现。该患者诊断为“平山病”，予以B族维生素营养神经，改善脊髓供血，佩戴颈托及康复理疗等治疗。目前仍在随访中。
图2
患者颈椎自然位和过屈位的MRI像
a.颈椎自然位MRI平扫，显示颈椎曲度变直，略呈反弓状并轻度弯畸形。颈5～颈7平面颈髓变细，椎管变窄 b.颈椎自然位MRI增强扫描，显示颈4～胸1平面脊髓后方硬膜外脂肪间隙增宽，内有索状、点状流空信号影 c.颈椎过屈位MRI平扫，显示脊髓前移位及受压（白箭） d.颈椎过屈位MRI增强扫描，显示明显索样、斑片状强化及低信号流空信号影，脊髓受压明显（白箭）
2 讨论
HD起病隐匿，发病高峰在13～25岁，男性多见，男女之比约为20︰1[2]。该病以亚洲人多见，尤其在日本报道较多，绝大多数为散发病例，有家族史者罕见[3]。HD的主要临床特点为：① 青春期隐匿起病，男性多见。② 局限于上肢远端，表现为手指及腕无力，伴有手及前臂远端肌群萎缩，呈“斜坡样”改变。③ 寒冷刺激时无力症状可加重；或手指伸展时肌束颤动明显。④ 症状为单侧或以一侧明显。⑤ 无感觉异常、脑神经损害、锥体束征及下肢、括约肌、脑干损害。⑥ 症状通常在发病后5年内停止进展。⑦ 肌电图检查示萎缩肌肉呈神经源性损害，对侧无萎缩的同名肌肉也可见神经源性损害，周围神经传导速度通常正常。⑧ 影像学检查：颈椎X线平片正常。自然状态下MRI检查可见下段颈髓呈轻至中度萎缩。屈颈状态下MRI检查可见颈髓硬脊膜后壁向前推移使下部颈髓受压，脊膜后有月牙形异常信号影[4-6]。
目前对于HD的发病机制尚不清楚，可能呈异质性。目前主要有以下推测：① 生长发育因素：Toma等[7]考虑该病是由于脊髓与硬脊膜之间的生长发育不平衡所致。其依据为：HD多发生于处于手臂或身高快速增长的男性青少年，因此，该病的发病年龄与患者身高的快速增长期密切相关；肌肉无力和萎缩多在发病2～4年出现，但一般在快速增长期结束后停止进展，提示快速增长期的结束与疾病趋于稳定期之间紧密关联；颈髓前根相对性缩短决定了该病病程具有自限性。② 动力学因素：Hirayama等[8]认为反复的屈颈运动或长期维持屈颈的姿势可使硬膜囊后壁被拉紧、移位前置，从后方推压颈部颈髓，导致血液循环障碍，最终导致对缺血缺氧最为敏感的脊髓前角细胞发生变性，以下颈髓为主。硬脊膜外间歇新月形异常信号影形成，则认为是扩张的硬膜外静脉血管丛因反复的硬膜囊后壁前移引起的硬膜囊腔内负压增高所致。③ 硬脊膜压迫：Konno等[9]认为无弹性的硬脊膜在直立位时，即对脊髓造成压迫，而屈颈时，这种限制性压迫作用进一步加强，导致脊髓损伤[10]。颈脊膜的松解成形手术后的近期和远期效果亦证实了这一观点。④ 种族遗传机制学说：该病在日本和印度的发生率相对较高，不排除人种因素的影响。该病主要为散发病例报道，但亦有少数家族遗传性病例报道[11-13]。Nalini等[14]报道一组包括190例HD的患者中，仅有1例21岁的男性患者和其母亲被同时诊断为HD。Yagihashi等[15]最近报道1例30岁的日本男性患者，诊断为CHD7突变的CHARGE综合征，其表现为典型的HD症状（一侧上肢肌肉萎缩）及其临床过程，提示HD有可能作为青少年CHARGE综合征的一种并发症存在，但HD与CHARGE综合征之间的关系尚不确定。⑤ 免疫机制：有报道认为部分患者存在免疫功能异常，导致血清特异性IgE水平，辅助T细胞及相关细胞因子水平升高，但有待证实[16]。⑥ 其他：有学者认为HD为运动神经元病，是介于肌萎缩侧索硬化症和脊肌萎缩症中的一种特殊类型的脊髓病变，但未获得认同。
目前该病诊断主要依据其临床特征，病程自限性尤为重要；肌电图检查及MRI发现椎管后壁前移压迫脊髓对其诊断有重要意义。有研究认为 35°可能为诊断平山病的最佳颈椎屈曲角度[17]。但Lai等[18]对3例HD患者和50例对照组进行颈椎过屈位MRI检查后比较，认为硬脊膜后壁向前推移不能作为HD的可靠依据。
主要需鉴别的疾病有：① 进行性脊肌萎缩症：首发症状为一侧或双侧手指逐渐无力，伴肌肉萎缩逐渐累及到前臂和上臂，远端肌肉萎缩明显，常伴肌束颤动，与HD临床类似。但该病发病年龄常在30岁后，病程呈进展性发展，无自限性。可有脊髓前角细胞广泛性损害，症状波及胸锁乳突肌、脊旁肌、下肢及延髓。颈段MRI正常。动态MRI可能有助于鉴别HD及运动神经元病。最近，Gotkine等[19]在一项为期4年的多中心观察性队列研究中，收集到与HD表现一致的患者共22例。有8例患者症状呈进展性，而其中7例颈椎屈曲MRI检查清晰显示颈髓受压，未显示典型HD的MRI表现者则发展为运动神经元病，结果提示动态MRI对于进展性上肢远端无力及萎缩患者具有诊断价值。② 多灶性运动神经病：病程及临床特点类似于HD，但其发病年龄多在40岁以上，病程呈缓慢进行性肌电图可见运动神经出现多灶性传导阻滞，血清和脑脊液神经节苷脂抗-1阳性，而颈段MRI正常。③ 颈髓压迫症：多伴有锥体束征及感觉异常，颈椎MRI可见颈髓受压。④ 其他：如慢性运动轴索性神经病、脊髓灰质炎脊髓型、脊髓空洞、脊髓萎缩症等[20]。
HD一般在发病后5年内停止进展，预后良好。多数学者认为HD无需药物治疗。目前主要治疗方法包括非手术治疗及手术治疗。非手术治疗主要为佩戴颈托，限制颈椎过度前屈，对病情可有不同程度的缓解，尤其是对病程短及轻型脊髓萎缩的患者，建议尽可能长时间佩戴颈托。Tokumaru等[21]采用颈托治疗与对照组研究治疗比较，结果发现，佩戴颈托治疗后病程缩短，症状改善。因此，早期诊断，及时佩戴颈托可阻止疾病的发展，但治疗时间相对较长。此外，肢体保暖并接受正确的康复训练亦有助于改善预后。而于病情重及保守治疗效果不佳的患者，可考虑手术治疗，手术方法一般为硬脊膜成形术加脊髓松懈术。Konno等[9]最早尝试用硬脊膜成形术+脊髓松解术来治疗此病，术中发现横向切开硬脊膜时，硬脊膜自发形成一个间隙，且当硬脊膜被切开时诱发电位波幅迅速增高至正常的127%，术后颈部位于直立位时脊髓压迫现象消失。长期随访结果提示接受该手术可明显缓解临床症状，改善患者近期及远期神经功能。Watanabe 等[22]报道了12 例HD患者接受颈前路椎体切除减压植骨融合内固定，结果发现，术后神经功能获得不同程度的改善。这种术式适合屈颈位时腹侧硬膜囊受到前方椎体或椎间盘组织压迫，或合并颈椎局部后凸畸形、颈椎活动度过大的患者。国内相关手术报道极少[23]。目前认为，该病具有自限性，且手术远期效果有待证实，故选择手术治疗需谨慎，除非患者病情进展较快，或合并其他畸形。
本例患者起病方式、病程进展、寒冷麻痹、震颤等临床表现以及肌电图、颈椎过屈位MRI检查结果均较典型，因此诊断明确。本例患者在给予B族维生素、单唾液酸神经节苷酯及改善脊髓供血的同时，接受颈托及康复训练2周后，左手握力有所恢复。目前该患者仍在随访中。HD报道较少，临床容易误诊。对于年轻人的单纯上肢肌萎缩或双侧萎缩以一侧明显需考虑本病可能。结合神经电生理特点及颈段过屈位MRI检查的异常发现有助于诊断。早期诊断、及时处理，能帮助改善预后。
平山病（HD）又称青少年上肢远端肌萎缩症，由日本学者平山惠造于1959年首先报道，是一种发生于青少年时期的原因不明的良性自限性运动神经元病。在临床上与运动神经元病肌萎缩侧索硬化及脊髓进行性肌萎缩表现类似，但预后截然不同。国内此病例相对少见，现有文献报告的病例中以单侧上肢受累多见，双侧上肢同时受累的病例较少[1]，我们报道1例双侧受累的HD病例，并复习文献。
1 病例介绍
患者 男，16岁。因“双手持物无力3年，加重1年”于2010年11月11日收入重庆医科大学附属第一医院神经内科。3年前患者无明显诱因出现双手握力减退，不影响正常学习生活，无颈部疼痛，未引起重视。入院前近1年，其双手无力逐渐加重，以左手明显，寒冷刺激后双手无力加重，并发现左手小指及右手无名指不能伸直，无肢体感觉异常。自诉无颈部反复异常屈伸及不良姿势习惯。起病前患者身高为165 cm，患病后发育尚可，目前身高为 174 cm。否认外伤史、毒物接触史和家族遗传史。既往无过敏史及自身免疫性疾病史。
体格检查：发育正常，营养良好。神志清楚，言语清晰，认知功能正常。无短颈，颈部活动自如。心、肺、腹未见明显异常。颅神经检查未见异常。双手握力差，手指肌张力减弱，伸展时可见肌束颤动；双手骨间肌、大小鱼际肌萎缩明显，双前臂尺侧肌肉轻度萎缩，呈斜坡状（图 1）。双上肢近端及下肢肌力5级，深浅感觉正常。四肢腱反射对称（++）。锥体束征阴性。脊柱无畸形，无压痛及叩痛。
图1
患者双上肢远端肌肉萎缩
a.双手骨间肌萎缩 b.双手大小鱼际肌明显萎缩，双前臂尺侧肌肉轻度萎缩，呈斜坡状
实验室及辅助检查：肌酶谱正常。甲状腺功能正常。肌电图：双上肢大鱼际肌和第一骨间肌神经源性损害，表现为肌颤搐电位，运动单位动作电位时限增宽、波幅增高及多相波百分比增高；肌肉大力收缩时，单纯相显示运动单位数量明显减少，混合相显示运动单位数量部分减少。双上肢尺神经运动传导速度减慢，双正中神经运动传导速度正常；双上肢正中、尺神经感觉传导速度正常。F波：左上肢 F波传导速度减慢，右上肢F波未引出。头颅颈椎X线平片正常。脑MRI平扫未见异常。颈椎MRI示颈椎曲度变直，略呈反弓状并轻度弯畸形。颈4～胸1平面脊髓后方硬膜外脂肪间隙内见少许条状、点状等T1等T2信号影，增强扫描颈6～胸1平面脊髓后方见条状、斑片状强化影。过屈位显示颈5～颈7平面颈髓变细，椎管变窄，颈4～胸1平面脊髓后方硬模外脂肪间隙增宽，内有索状、点状流空信号影，增强可见明显索样、斑片状强化及低信号流空信号影（图 2）。MRI未见小脑扁桃体下疝表现。该患者诊断为“平山病”，予以B族维生素营养神经，改善脊髓供血，佩戴颈托及康复理疗等治疗。目前仍在随访中。
图2
患者颈椎自然位和过屈位的MRI像
a.颈椎自然位MRI平扫，显示颈椎曲度变直，略呈反弓状并轻度弯畸形。颈5～颈7平面颈髓变细，椎管变窄 b.颈椎自然位MRI增强扫描，显示颈4～胸1平面脊髓后方硬膜外脂肪间隙增宽，内有索状、点状流空信号影 c.颈椎过屈位MRI平扫，显示脊髓前移位及受压（白箭） d.颈椎过屈位MRI增强扫描，显示明显索样、斑片状强化及低信号流空信号影，脊髓受压明显（白箭）
2 讨论
HD起病隐匿，发病高峰在13～25岁，男性多见，男女之比约为20︰1[2]。该病以亚洲人多见，尤其在日本报道较多，绝大多数为散发病例，有家族史者罕见[3]。HD的主要临床特点为：① 青春期隐匿起病，男性多见。② 局限于上肢远端，表现为手指及腕无力，伴有手及前臂远端肌群萎缩，呈“斜坡样”改变。③ 寒冷刺激时无力症状可加重；或手指伸展时肌束颤动明显。④ 症状为单侧或以一侧明显。⑤ 无感觉异常、脑神经损害、锥体束征及下肢、括约肌、脑干损害。⑥ 症状通常在发病后5年内停止进展。⑦ 肌电图检查示萎缩肌肉呈神经源性损害，对侧无萎缩的同名肌肉也可见神经源性损害，周围神经传导速度通常正常。⑧ 影像学检查：颈椎X线平片正常。自然状态下MRI检查可见下段颈髓呈轻至中度萎缩。屈颈状态下MRI检查可见颈髓硬脊膜后壁向前推移使下部颈髓受压，脊膜后有月牙形异常信号影[4-6]。
目前对于HD的发病机制尚不清楚，可能呈异质性。目前主要有以下推测：① 生长发育因素：Toma等[7]考虑该病是由于脊髓与硬脊膜之间的生长发育不平衡所致。其依据为：HD多发生于处于手臂或身高快速增长的男性青少年，因此，该病的发病年龄与患者身高的快速增长期密切相关；肌肉无力和萎缩多在发病2～4年出现，但一般在快速增长期结束后停止进展，提示快速增长期的结束与疾病趋于稳定期之间紧密关联；颈髓前根相对性缩短决定了该病病程具有自限性。② 动力学因素：Hirayama等[8]认为反复的屈颈运动或长期维持屈颈的姿势可使硬膜囊后壁被拉紧、移位前置，从后方推压颈部颈髓，导致血液循环障碍，最终导致对缺血缺氧最为敏感的脊髓前角细胞发生变性，以下颈髓为主。硬脊膜外间歇新月形异常信号影形成，则认为是扩张的硬膜外静脉血管丛因反复的硬膜囊后壁前移引起的硬膜囊腔内负压增高所致。③ 硬脊膜压迫：Konno等[9]认为无弹性的硬脊膜在直立位时，即对脊髓造成压迫，而屈颈时，这种限制性压迫作用进一步加强，导致脊髓损伤[10]。颈脊膜的松解成形手术后的近期和远期效果亦证实了这一观点。④ 种族遗传机制学说：该病在日本和印度的发生率相对较高，不排除人种因素的影响。该病主要为散发病例报道，但亦有少数家族遗传性病例报道[11-13]。Nalini等[14]报道一组包括190例HD的患者中，仅有1例21岁的男性患者和其母亲被同时诊断为HD。Yagihashi等[15]最近报道1例30岁的日本男性患者，诊断为CHD7突变的CHARGE综合征，其表现为典型的HD症状（一侧上肢肌肉萎缩）及其临床过程，提示HD有可能作为青少年CHARGE综合征的一种并发症存在，但HD与CHARGE综合征之间的关系尚不确定。⑤ 免疫机制：有报道认为部分患者存在免疫功能异常，导致血清特异性IgE水平，辅助T细胞及相关细胞因子水平升高，但有待证实[16]。⑥ 其他：有学者认为HD为运动神经元病，是介于肌萎缩侧索硬化症和脊肌萎缩症中的一种特殊类型的脊髓病变，但未获得认同。
目前该病诊断主要依据其临床特征，病程自限性尤为重要；肌电图检查及MRI发现椎管后壁前移压迫脊髓对其诊断有重要意义。有研究认为 35°可能为诊断平山病的最佳颈椎屈曲角度[17]。但Lai等[18]对3例HD患者和50例对照组进行颈椎过屈位MRI检查后比较，认为硬脊膜后壁向前推移不能作为HD的可靠依据。
主要需鉴别的疾病有：① 进行性脊肌萎缩症：首发症状为一侧或双侧手指逐渐无力，伴肌肉萎缩逐渐累及到前臂和上臂，远端肌肉萎缩明显，常伴肌束颤动，与HD临床类似。但该病发病年龄常在30岁后，病程呈进展性发展，无自限性。可有脊髓前角细胞广泛性损害，症状波及胸锁乳突肌、脊旁肌、下肢及延髓。颈段MRI正常。动态MRI可能有助于鉴别HD及运动神经元病。最近，Gotkine等[19]在一项为期4年的多中心观察性队列研究中，收集到与HD表现一致的患者共22例。有8例患者症状呈进展性，而其中7例颈椎屈曲MRI检查清晰显示颈髓受压，未显示典型HD的MRI表现者则发展为运动神经元病，结果提示动态MRI对于进展性上肢远端无力及萎缩患者具有诊断价值。② 多灶性运动神经病：病程及临床特点类似于HD，但其发病年龄多在40岁以上，病程呈缓慢进行性肌电图可见运动神经出现多灶性传导阻滞，血清和脑脊液神经节苷脂抗-1阳性，而颈段MRI正常。③ 颈髓压迫症：多伴有锥体束征及感觉异常，颈椎MRI可见颈髓受压。④ 其他：如慢性运动轴索性神经病、脊髓灰质炎脊髓型、脊髓空洞、脊髓萎缩症等[20]。
HD一般在发病后5年内停止进展，预后良好。多数学者认为HD无需药物治疗。目前主要治疗方法包括非手术治疗及手术治疗。非手术治疗主要为佩戴颈托，限制颈椎过度前屈，对病情可有不同程度的缓解，尤其是对病程短及轻型脊髓萎缩的患者，建议尽可能长时间佩戴颈托。Tokumaru等[21]采用颈托治疗与对照组研究治疗比较，结果发现，佩戴颈托治疗后病程缩短，症状改善。因此，早期诊断，及时佩戴颈托可阻止疾病的发展，但治疗时间相对较长。此外，肢体保暖并接受正确的康复训练亦有助于改善预后。而于病情重及保守治疗效果不佳的患者，可考虑手术治疗，手术方法一般为硬脊膜成形术加脊髓松懈术。Konno等[9]最早尝试用硬脊膜成形术+脊髓松解术来治疗此病，术中发现横向切开硬脊膜时，硬脊膜自发形成一个间隙，且当硬脊膜被切开时诱发电位波幅迅速增高至正常的127%，术后颈部位于直立位时脊髓压迫现象消失。长期随访结果提示接受该手术可明显缓解临床症状，改善患者近期及远期神经功能。Watanabe 等[22]报道了12 例HD患者接受颈前路椎体切除减压植骨融合内固定，结果发现，术后神经功能获得不同程度的改善。这种术式适合屈颈位时腹侧硬膜囊受到前方椎体或椎间盘组织压迫，或合并颈椎局部后凸畸形、颈椎活动度过大的患者。国内相关手术报道极少[23]。目前认为，该病具有自限性，且手术远期效果有待证实，故选择手术治疗需谨慎，除非患者病情进展较快，或合并其他畸形。
本例患者起病方式、病程进展、寒冷麻痹、震颤等临床表现以及肌电图、颈椎过屈位MRI检查结果均较典型，因此诊断明确。本例患者在给予B族维生素、单唾液酸神经节苷酯及改善脊髓供血的同时，接受颈托及康复训练2周后，左手握力有所恢复。目前该患者仍在随访中。HD报道较少，临床容易误诊。对于年轻人的单纯上肢肌萎缩或双侧萎缩以一侧明显需考虑本病可能。结合神经电生理特点及颈段过屈位MRI检查的异常发现有助于诊断。早期诊断、及时处理，能帮助改善预后。
