引用本文： 李丹, 吴春霖, 张建梅, 杨杰, 杜春萍. 膀胱冲洗频率对脊髓损伤患者预防尿路感染的效果分析. 华西医学, 2015, 30(12): 2326-2328. doi: 10.7507/1002-0179.20150666 复制
脊髓损伤患者常由于神经源性膀胱导致排尿困难，只能通过导尿方式解决，由此常发生导尿管相关泌尿道感染（CAUTI）[1]。除了采取消毒、手卫生等感染控制措施外，临床上常以膀胱冲洗的方式在达到其相应治疗目的的同时能预防感染。然而由于缺乏循证医学证据，感染控制专家并不推荐常规膀胱冲洗以预防长期留置导尿管患者的CAUTI[2]。我科对于脊髓损伤需要导尿的患者通常采用清洁间歇导尿，本研究探讨了对这类患者增加膀胱冲洗频率是否能起到预防感染的目的。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年7月－2013年7月在我院康复科收治285例清洁间歇导尿并行膀胱冲洗的截瘫患者，排除首次导尿时存在泌尿道感染的患者，最后纳入278例。其中男177例，女101例；年龄18～63岁，平均（39.3±10.2）岁。经患者知情同意后根据掷硬币法将其随机分为试验组与对照组。试验组141例，男92例，女49例；年龄18～61岁，平均（40.4±9.5）岁；完全性损伤30例，不完全性损伤111例。对照组137例，男85例，女52例；年龄19～63岁，平均（38.4±11.8）岁；完全性损伤27例，不完全性损伤110例。两组患者性别、年龄、损伤类型差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 研究方法
试验组膀胱冲洗频率为2次/周（每周一、四各1次），对照组膀胱冲洗频率为1次/d，冲洗时间一般在上午，冲洗液均选用生理盐水。两组患者均于首次导尿时及导尿后48 h、7 d、14 d留取中段尿液送检验科行微生物培养。比较两组患者导尿后48 h、 7 d、14 d的CAUTI发生率。感染诊断标准按照原卫生部《医院感染诊断标准（试行）》[3]执行。
1.3 清洁间歇导尿与膀胱冲洗方法
清洁间歇导尿前首先评估患者的自理能力、合作程度及耐受力，并评估患者病情、意识、膀胱充盈度、会阴部皮肤黏膜状况，了解男性患者有无前列腺疾病等引起尿路梗阻的情况。备齐用物后至患者床旁，核对信息并交代导尿目的及注意事项后开始操作[4]。
操作要点：①用肥皂或清洁液清洗患者的会阴部，做好手卫生，在导尿管外部充分涂抹润滑油以减少插入阻力。②手持导尿管插入尿道，并徐徐推入（女性为6～8 cm，男性为18～20 cm），直到尿液从导尿管中排出。男性患者插入尿道时应注意保护3个狭窄和2个弯曲部分（尿道外口、尿道内口、尿道膜部，耻骨前弯和耻骨下弯）。③导尿过程中，操作者可以用手指轻敲患者的下腹部或轻拉阴毛，以刺激膀胱收缩帮助排尿。④导尿成功后，应保持尿管位置，直到尿液完全排出。不应立即拔除尿管，应在缓慢拔除尿管的同时，嘱患者屏气增加腹压或轻压膀胱区，使膀胱彻底排空，无残余尿存在。⑤记录并评估每次自解小便量、残余尿量、导出小便量，以及每日总入量和总出量。
导尿期间严格控制饮水量，保证1 500～2 000 mL/d饮水摄入，要求做到均匀摄入，避免短时间内大量饮水。清洁间歇导尿还要求严格掌握间歇时间，每4～6小时导尿1次，每日导尿不超过6次。如患者2次导尿之间能自解小便＜100 mL，残余尿量＜300 mL时，每6小时导尿1次；如患者2次导尿之间能自解小便100～200 mL，残余尿量＜200 mL时，每8小时导尿1次；当残余尿量＜80 mL时，可停止导尿。
膀胱冲洗方法参考相关文献，采用加压膀胱冲洗技术进行[5]。冲洗前应先将尿液完全排出，冲洗过程中注意观察患者的面色、生命体征等变化，严防发生植物神经功能过反射，同时应严密观察吸出物的性状。每次应将注入量完全抽吸出膀胱，吸出液体不得再注入膀胱，若抽吸出液体量少于注入液量，应查明原因。
1.4 统计学方法
利用Stata 13.1软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差予以统计描述，并采用t检验作统计推断；计数资料采用百分比予以统计描述，并采用χ2检验作统计推断。检验水准α=0.05。
2 结果
278例患者导尿后48 h、7 d、14 d，CAUTI发生率分别为2.52%、15.83%、28.78%，两组各时段感染率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 1。这些感染主要由于导管护理及导尿操作污染引起，以无症状菌尿症为主，部分患者有发热和尿痛，对这些患者立即拔管，消毒后重插管，并行抗感染治疗。
表1
两组患者导尿后各时间点CAUTI发生情况[例（%）]
3 讨论
3.1 脊髓损伤患者留置导尿管存在CAUTI风险
因为脊髓损伤需长期卧床，多数患者都有神经源性膀胱功能障碍，不能自行解小便，需长期安置保留尿管，既不安全又容易发生尿路感染，所以采用由患者家属或陪护掌握的清洁间歇导尿的方法既解决了患者回归社会、回归家庭后进行导尿的难题[6]，同时也减少了患者导尿的高昂费用，是一种易行、简单、经济的方法。
有研究表明，病情重、年龄大及尿管留置时间长是导尿管相关感染的主要因素，规范留置导尿管患者的护理与管理，尽可能缩短尿管留置时间是预防控制导尿管相关感染的重要措施[7, 8]。患者家属在进行导尿时也可能由于操作不当从而损伤尿道黏膜，或者未严格执行手卫生或未彻底清洁消毒等原因，导致患者发生CAUTI。
3.2 频繁膀胱冲洗预防泌尿道感染效果不显著
对于脊髓损伤并长期留置导尿管或清洁间歇导尿的患者，一般认为可通过冲洗膀胱、稀释尿液以达到维持尿液通畅和清洁膀胱的作用。同时通过清除膀胱内的血凝块、黏液、细菌等异物，预防感染的发生，并防止严重血尿患者膀胱内血块形成。然而很多研究认为，对于长期留置导尿管的患者，膀胱冲洗不能有效地预防和降低尿路感染的发生率[2]。本研究亦说明该方法对清洁间歇导尿的患者作用亦然。
本研究发现试验组进行2次/周的膀胱冲洗与对照组进行1次/d膀胱冲洗相比较，CAUTI发生率差异无统计学意义（P＞0.05），即本试验尚不能证实每日膀胱冲洗在预防CAUTI方面存在价值。事实上，近年来对于膀胱冲洗预防CAUTI一直存在争议，有学者认为，频繁地膀胱冲洗可损伤膀胱黏膜，破坏其自身防御机制，增加泌尿道感染的风险[9]。有学者建议，尽量减少外源性膀胱冲洗，鼓励有条件的患者大量饮水，通过生理性膀胱冲洗以达到预防感染的目的[10, 11]。
本研究中膀胱冲洗采用的均是生理盐水，然而有研究者认为采用呋喃西林等消毒杀菌剂进行膀胱冲洗可以起到预防感染的作用[12]。由于这种方式存在滥用抗菌药物的嫌疑并可能造成细菌耐药或菌群失调，一般得不到感染控制专家的支持，通常在工作中不推荐采用抗菌药物进行膀胱冲洗。
综上所述，对于脊髓损伤留置导尿管并行清洁间歇导尿的患者，频繁给予膀胱冲洗并不能预防CAUTI的发生。当较低频率的膀胱冲洗能达到相应治疗目的时，不建议给予较高频率的膀胱冲洗。
脊髓损伤患者常由于神经源性膀胱导致排尿困难，只能通过导尿方式解决，由此常发生导尿管相关泌尿道感染（CAUTI）[1]。除了采取消毒、手卫生等感染控制措施外，临床上常以膀胱冲洗的方式在达到其相应治疗目的的同时能预防感染。然而由于缺乏循证医学证据，感染控制专家并不推荐常规膀胱冲洗以预防长期留置导尿管患者的CAUTI[2]。我科对于脊髓损伤需要导尿的患者通常采用清洁间歇导尿，本研究探讨了对这类患者增加膀胱冲洗频率是否能起到预防感染的目的。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年7月－2013年7月在我院康复科收治285例清洁间歇导尿并行膀胱冲洗的截瘫患者，排除首次导尿时存在泌尿道感染的患者，最后纳入278例。其中男177例，女101例；年龄18～63岁，平均（39.3±10.2）岁。经患者知情同意后根据掷硬币法将其随机分为试验组与对照组。试验组141例，男92例，女49例；年龄18～61岁，平均（40.4±9.5）岁；完全性损伤30例，不完全性损伤111例。对照组137例，男85例，女52例；年龄19～63岁，平均（38.4±11.8）岁；完全性损伤27例，不完全性损伤110例。两组患者性别、年龄、损伤类型差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 研究方法
试验组膀胱冲洗频率为2次/周（每周一、四各1次），对照组膀胱冲洗频率为1次/d，冲洗时间一般在上午，冲洗液均选用生理盐水。两组患者均于首次导尿时及导尿后48 h、7 d、14 d留取中段尿液送检验科行微生物培养。比较两组患者导尿后48 h、 7 d、14 d的CAUTI发生率。感染诊断标准按照原卫生部《医院感染诊断标准（试行）》[3]执行。
1.3 清洁间歇导尿与膀胱冲洗方法
清洁间歇导尿前首先评估患者的自理能力、合作程度及耐受力，并评估患者病情、意识、膀胱充盈度、会阴部皮肤黏膜状况，了解男性患者有无前列腺疾病等引起尿路梗阻的情况。备齐用物后至患者床旁，核对信息并交代导尿目的及注意事项后开始操作[4]。
操作要点：①用肥皂或清洁液清洗患者的会阴部，做好手卫生，在导尿管外部充分涂抹润滑油以减少插入阻力。②手持导尿管插入尿道，并徐徐推入（女性为6～8 cm，男性为18～20 cm），直到尿液从导尿管中排出。男性患者插入尿道时应注意保护3个狭窄和2个弯曲部分（尿道外口、尿道内口、尿道膜部，耻骨前弯和耻骨下弯）。③导尿过程中，操作者可以用手指轻敲患者的下腹部或轻拉阴毛，以刺激膀胱收缩帮助排尿。④导尿成功后，应保持尿管位置，直到尿液完全排出。不应立即拔除尿管，应在缓慢拔除尿管的同时，嘱患者屏气增加腹压或轻压膀胱区，使膀胱彻底排空，无残余尿存在。⑤记录并评估每次自解小便量、残余尿量、导出小便量，以及每日总入量和总出量。
导尿期间严格控制饮水量，保证1 500～2 000 mL/d饮水摄入，要求做到均匀摄入，避免短时间内大量饮水。清洁间歇导尿还要求严格掌握间歇时间，每4～6小时导尿1次，每日导尿不超过6次。如患者2次导尿之间能自解小便＜100 mL，残余尿量＜300 mL时，每6小时导尿1次；如患者2次导尿之间能自解小便100～200 mL，残余尿量＜200 mL时，每8小时导尿1次；当残余尿量＜80 mL时，可停止导尿。
膀胱冲洗方法参考相关文献，采用加压膀胱冲洗技术进行[5]。冲洗前应先将尿液完全排出，冲洗过程中注意观察患者的面色、生命体征等变化，严防发生植物神经功能过反射，同时应严密观察吸出物的性状。每次应将注入量完全抽吸出膀胱，吸出液体不得再注入膀胱，若抽吸出液体量少于注入液量，应查明原因。
1.4 统计学方法
利用Stata 13.1软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差予以统计描述，并采用t检验作统计推断；计数资料采用百分比予以统计描述，并采用χ2检验作统计推断。检验水准α=0.05。
2 结果
278例患者导尿后48 h、7 d、14 d，CAUTI发生率分别为2.52%、15.83%、28.78%，两组各时段感染率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 1。这些感染主要由于导管护理及导尿操作污染引起，以无症状菌尿症为主，部分患者有发热和尿痛，对这些患者立即拔管，消毒后重插管，并行抗感染治疗。
表1
两组患者导尿后各时间点CAUTI发生情况[例（%）]
3 讨论
3.1 脊髓损伤患者留置导尿管存在CAUTI风险
因为脊髓损伤需长期卧床，多数患者都有神经源性膀胱功能障碍，不能自行解小便，需长期安置保留尿管，既不安全又容易发生尿路感染，所以采用由患者家属或陪护掌握的清洁间歇导尿的方法既解决了患者回归社会、回归家庭后进行导尿的难题[6]，同时也减少了患者导尿的高昂费用，是一种易行、简单、经济的方法。
有研究表明，病情重、年龄大及尿管留置时间长是导尿管相关感染的主要因素，规范留置导尿管患者的护理与管理，尽可能缩短尿管留置时间是预防控制导尿管相关感染的重要措施[7, 8]。患者家属在进行导尿时也可能由于操作不当从而损伤尿道黏膜，或者未严格执行手卫生或未彻底清洁消毒等原因，导致患者发生CAUTI。
3.2 频繁膀胱冲洗预防泌尿道感染效果不显著
对于脊髓损伤并长期留置导尿管或清洁间歇导尿的患者，一般认为可通过冲洗膀胱、稀释尿液以达到维持尿液通畅和清洁膀胱的作用。同时通过清除膀胱内的血凝块、黏液、细菌等异物，预防感染的发生，并防止严重血尿患者膀胱内血块形成。然而很多研究认为，对于长期留置导尿管的患者，膀胱冲洗不能有效地预防和降低尿路感染的发生率[2]。本研究亦说明该方法对清洁间歇导尿的患者作用亦然。
本研究发现试验组进行2次/周的膀胱冲洗与对照组进行1次/d膀胱冲洗相比较，CAUTI发生率差异无统计学意义（P＞0.05），即本试验尚不能证实每日膀胱冲洗在预防CAUTI方面存在价值。事实上，近年来对于膀胱冲洗预防CAUTI一直存在争议，有学者认为，频繁地膀胱冲洗可损伤膀胱黏膜，破坏其自身防御机制，增加泌尿道感染的风险[9]。有学者建议，尽量减少外源性膀胱冲洗，鼓励有条件的患者大量饮水，通过生理性膀胱冲洗以达到预防感染的目的[10, 11]。
本研究中膀胱冲洗采用的均是生理盐水，然而有研究者认为采用呋喃西林等消毒杀菌剂进行膀胱冲洗可以起到预防感染的作用[12]。由于这种方式存在滥用抗菌药物的嫌疑并可能造成细菌耐药或菌群失调，一般得不到感染控制专家的支持，通常在工作中不推荐采用抗菌药物进行膀胱冲洗。
综上所述，对于脊髓损伤留置导尿管并行清洁间歇导尿的患者，频繁给予膀胱冲洗并不能预防CAUTI的发生。当较低频率的膀胱冲洗能达到相应治疗目的时，不建议给予较高频率的膀胱冲洗。
