引用本文： 王晓波, 郭峰, 王晓忠, 王燕. 新疆地区使用核苷（酸）类似物抗病毒治疗的慢性乙型肝炎患者中表面抗原定量的应用及其影响因素分析. 华西医学, 2016, 31(11): 1801-1806. doi: 10.7507/1002-0179.201600495 复制
乙型肝炎表面抗原（HBsAg）是最早被发现的乙型肝炎病毒（HBV）的血清学标志物，其血清学转换也是HBV抗病毒治疗的理想终点。该蛋白由HBV共价闭合环状DNA（cccDNA）转录翻译产生。实现HBsAg的血清学转换需要清除肝内的cccDNA，而cccDNA在治疗过程中的下降情况也能直观反映疗效。直接检测肝内cccDNA需要通过肝脏穿刺获取肝组织，其有创性限制了临床应用。寻找肝内cccDNA的有效替代指标，了解其对疗效的评价价值，具有非常重要的临床意义。研究发现乙型肝炎e抗原（HBeAg）的状态及HBV DNA的载量均与cccDNA有一定联系[1-2]；同时HBsAg水平与cccDNA也有较好的相关性[3]，其在抗病毒治疗过程中的下降程度也可作为疗效观察指标，间接反映肝内cccDNA下降水平[4]。HBsAg有作为评估抗病毒疗效更佳指标的较好潜力。
新疆地区人种多样，地区间经济发展差异较大，这些都对HBV基因型分布情况、抗病毒方案的制定存在影响。在这种复杂的背景因素下，HBsAg是否依然能作为抗病毒疗效评价的有利指标值得探讨。同时，肝硬化的状况是否对HBsAg作为抗病毒疗效的评估价值产生影响也值得进一步研究。因此本研究旨在分析本地区长期接受核苷（酸）类似物抗病毒治疗的住院患者疗效及HBsAg在随访过程中不同时间点水平及下降程度受影响的因素。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
2012年1月－2013年8月期间在新疆维吾尔自治区中医医院肝病科住院并初次使用核苷（酸）类似物进行抗病毒治疗的慢乙肝患者。慢乙肝、乙肝肝硬化的诊断标准及启动抗病毒治疗适应证参照中华医学会肝病学分会/感染病分会联合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》2010版[5]。纳入标准：① 年龄≥18岁；② HBsAg阳性超过6个月，HBeAg阴性或阳性；③ HBV DNA阳性；④ 诊断为慢乙肝或乙肝肝硬化；⑤ 入院后初次使用拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦单药或联合2种核苷（酸）类似物抗病毒。排除标准：① 孕妇；② 静脉用药者；③ 大量饮酒者；④ 合并其他肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒感染；⑤ 药物所致肝损害；⑥ 发生原发性肝癌或肝功能衰竭；⑦ 中断抗病毒治疗或将方案更改为联合使用干扰素进行抗病毒治疗的患者。
1.2 伦理学声明
研究数据纳入均经过患者及家属签署相应的知情同意书。利用患者病历资料进行的临床研究均经过新疆维吾尔自治区中医医院伦理委员会批准。
1.3 研究方法
本研究为回顾性研究。纳入患者后，分别收集患者启动抗病毒治疗时（基线）和治疗48、72周时的病毒学、血清学、生化学、影像学等检查数据。分析患者接受核苷（酸）类似物治疗48、72周后病毒学、血清学、生化学的变化情况，并分析其与HBsAg下降情况的关系，从而了解HBsAg对抗病毒疗效的评估价值。通过进一步分析治疗过程中HBsAg下降情况的影响因素，了解治疗过程中血清HBsAg水平在cccDNA之外受干预的因素，从而为深入研究HBsAg与cccDNA之间的相关性奠定基础。
HBV DNA聚合酶链反应（PCR）定量检测采用PCR-荧光探针法，用瑞士罗氏LightCyclerTM实时荧光定量PCR仪检测。血清中HBsAg定量主要采取双抗体夹心两步法进行测定，整个操作过程均严格按照试剂盒说明书与仪器的操作手册进行实施。肝功能采用全自动生化分析仪及其配套试剂检测。影像学检查主要采用肝脏B型超声，由我院超声科专业超声医生完成。
1.4 统计学方法
所收集数据均采用SPSS 18.0统计软件。计数资料采用百分率进行统计描述；计量资料首先进行正态性检验，符合正态分布采用均数±标准差表示，不符合正态分布采用中位数（四分位数间距）表示。符合正态分布的计量数据组间比较采用t检验或方差分析，不符合正态分布的计量数据组间比较采用秩和检验；自身前后对照增加配对方法。HBsAg水平或HBsAg下降水平的单因素分析中，双变量正态分布计量资料之间的相关性分析采用Pearson相关，非双变量正态分布的资料之间的相关性分析采用Spearman相关。筛选出可能影响因素后，进行多因素回归分析。如HBsAg水平或HBsAg下降水平满足正态分布，或转换后满足正态分布，采用线性回归分析；若不能转换为正态分布数据，则采用非线性回归。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 纳入患者一般情况及基线指标
研究共纳入HBV慢性感染者63例，其中男51例，女12例；年龄28 ～ 78岁，中位年龄50岁（四分位数间距15岁）；汉族53例，回族6例，蒙古族1例，维吾尔族2例，俄罗斯族1例；乙肝病史中位时间为11年（四分位数间距15年）；感染病毒株基因型包括C型37例，B型13例，D型10例，C/D重组亚型3例；慢乙肝32例，肝硬化31例。纳入患者启动抗病毒治疗时基线病毒载量中位数为6.19 lg copies/mL（四分位数间距3.60 lg copies/mL）。HBeAg阳性的30例患者HBeAg中位水平为89.68 U/mL（四分位数间距586.8 U/mL）。全部患者的HBsAg中位水平为2 424 U/mL（四分位数间距4 693 U/mL）。
根据患者病情与经济情况的双向选择，确定抗病毒方案。21例（33.3%）患者接受恩替卡韦抗病毒治疗，26例（41.3%）使用拉米夫定，4例（6.3%）患者使用替比夫定，12例（19.1%）患者使用拉米夫定联合阿德福韦酯的初始联合方案。在肝功能恢复正常或低于2倍正常值上限并达到出院指标后，患者出院长期门诊随访，所有患者均接受了48周以上的抗病毒治疗，21例（33.3%）患者随访至72周。
2.2 治疗48周患者疗效判断
治疗48周时，所有患者均维持生化学应答，肝功能恢复正常。59例患者获得病毒学应答，HBV DNA低于检测下限；另有4例患者获得部分病毒学应答，HBV DNA较基线时下降2 lg copies/mL以上，但仍为扩增阳性。因该4例患者在用药24周时候已获得部分病毒学应答，根据路线图策略，综合患者经济原因，未调整用药方案。48周时63例患者的HBsAg定量中位水平为1 088 U/mL（四分位数间距2 229 U/mL），较基线有明显下降（Z=-3.638，P＜0.001）。30例HBeAg阳性患者中，5例患者出现了HBeAg血清学转换，余25例患者HBeAg中位水平为18.78 U/mL（四分位数间距63.84 U/mL），较基线有明显下降（Z=-2.667，P=0.007）。见表 1。
表1
基线及治疗过程中部分指标与48周HBsAg水平及下降水平相关性分析（n=63）
2.3 治疗48周时HBsAg水平及下降程度的影响因素
将治疗48周时HBsAg水平与性别、年龄、民族等一般情况，慢乙肝病史、是否诊断肝硬化、感染病毒基因型、基线病毒载量、HBeAg状态、HBsAg状态等基线治疗，用药方案，治疗48周时HBeAg水平等进行Spearman双变量相关性分析或差异性检验。结果显示：年龄、基线HBeAg状态、基线HBsAg水平、48周时HBeAg状态与治疗48周时HBsAg水平相关，基线HBV DNA水平可能与之相关。将有意义或者可能有意义的影响因素（P＜0.10）筛选出来后，对48周HBsAg水平的分布特点进行分析，结果显示其虽然不服从正态分布，但进行对数变换后经Shapiro-Wilk检验，可认为数据服从正态分布（W=0.947，P=0.675）。多重线性回归分析结果显示：治疗48周时的HBeAg水平与48周时的HBsAg水平相关（P＜0.001），其次为病史（P=0.033），为负相关。在多因素的综合影响下，年龄、基线HBV DNA、HBeAg、HBsAg均非48周时的HBsAg水平的独立影响因素。见表 1、2。
表2
影响48周HBsAg水平的多因素回归分析
进一步分析48周时HBsAg下降程度受影响的因素，单因素相关分析显示仅基线HBsAg水平（P＜0.001）与48周HBsAg水平（P=0.025）与48周时HBsAg下降水平相关，见表 1。将二者与48周HBsAg的下降程度进行多重线性回归，结果发现基线HBsAg水平被排除，48周的HBsAg水平是影响48周HBsAg下降程度的独立影响因素（P＜0.001）。而基线HBsAg的水平对治疗48周HBsAg的影响有待进一步确认。
2.4 治疗72周患者疗效判断
21例治疗至72周的患者均维持了生化学应答。其中18例患者获得病毒学应答；其余3例患者仍维持部分病毒学应答，HBV DNA仍能检测。21例患者的HBsAg中位水平从基线的3 016 U/mL（四分位数间距5 415.45 U/mL）下降到365.90 U/mL（四分位数间距818.24 U/mL），差异有统计学意义（Z=-3.424，P=0.001）。72周时21例患者HBsAg中位水平的下降程度为2 522 U/mL（四分位数间距5 305.75 U/mL）。
其中的8例HBeAg阳性患者，均未观察到发生HBeAg抗原消失或者血清学转换。8例患者的HBeAg中位水平从基线的8.955 U/mL（四分位数间距298.715 U/mL），下降至2.03 U/mL（四分位数间距20.367 5 U/mL），差异无统计学意义（Z=-1.680，P=0.093）。
2.5 治疗72周时HBsAg水平及下降程度的影响因素
在21例完成72周随访的患者中，将72周HBsAg的水平与可能对其有影响的因素首先进行双变量的相关分析，结果提示仅有48周HBsAg水平可能与之有关（rs=0.700，P＜0.001）。
分析72周HBsAg下降程度受影响的因素，双变量相关分析提示基线的基线HBsAg水平[2 424（4 693） U/mL]与核苷（酸）类似物抗病毒治疗72周时HBsAg的下降程度有关。48周时HBeAg水平[18.78（63.84） U/mL]与72周时HBsAg的下降程度无相关性（P=0.574）。
3 讨论
本研究发现，HBV感染患者无论处于慢性肝炎阶段还是肝硬化阶段，使用核苷（酸）类似物进行治疗均能获得满意的疗效，病毒学方面的改善尤为明显，93.65%（59/63）的患者在48周以内获得了病毒学应答。血清学也有明显改善，HBeAg阳性患者中有5例出现了血清学转换，而余下的HBeAg阳性患者，其HBeAg水平也有明显下降；所有患者的HBsAg水平也呈现整体下降趋势，提示HBsAg水平的变化也是抗病毒疗效评价的重要指标。本研究未对治疗患者的生化学应答情况进行详细分析，这是因为研究对象为住院患者，除接受抗病毒方案外，还接受了保肝支持治疗方案，甚至针对性的抗炎降酶治疗，因此生化学应答情况不能简单用于抗病毒疗效判断。
患者病情及抗病毒疗效判断除了常用的生化学、病毒学、血清学等指标，肝脏组织学更是评估肝脏病变的金标准，基于肝活体组织检查（活检）的肝内cccDNA的检测也是最能直接反映肝内病毒感染复制状态的指标[6]。但是由于肝穿刺风险大、并发症多，大多数患者拒绝肝活检。近年来许多研究提示HBsAg水平同cccDNA的相关，联合HBV DNA和HBsAg水平，可以在一定程度上帮助临床医师判断肝内的cccDNA水平，为慢乙肝患者提供个体化治疗方案，并在治疗过程中对其进行长期管理，提高疗效和患者依从性[7]。血清HBsAg水平虽然能在一定程度上反映肝细胞内HBV cccDNA水平[8-9]，但cccDNA并非影响HBsAg的唯一因素。从HBV感染的自然史看，慢性HBV感染的4个阶段中，免疫耐受期HBsAg水平较高，肝细胞损伤较轻，炎症反应和纤维化程度越重，机体清除部分HBsAg，处于免疫清除期的HBsAg水平自然降低[10-13]。因此免疫反应同样也在HBsAg水平变化中起到了重要的作用。大部分针对HBsAg水平变化的相关研究均针对经过筛选，有严格入组标准的单一人群进行，但是在实际的临床工作中，我们往往不能将治疗对象单一化。当面对多元的影响因素时，研究HBsAg在治疗过程中的变化受哪些方面因素的影响具有重要的意义。
我们的研究在多样化的研究人群中，发现治疗48周时HBsAg水平及变化受病史及48周时HBeAg水平的影响，治疗72周时HBsAg的水平及变化受基线及治疗48周时HBsAg的水平影响。而肝硬化是否影响HBsAg的下降水平暂未明确。这一结果提示，除了HBsAg自身水平及变化情况外，病史和48周时HBeAg水平影响了HBsAg在治疗过程中的变化。在针对HBV感染自然史的研究中发现，长时间的HBV感染，尤其是进入非活动期之后，HBsAg会随着感染时间逐渐降低，甚至出现自发清除[14]。本研究发现“HBV感染时间越长，治疗48周后HBsAg的水平越低”的这种相关性可能与HBV感染的自然史相关。但抗病毒治疗是否加速了这种自然清除的进程，目前尚无研究明确说明。由于HBeAg与诱导宿主对HBV产生免疫耐受相关[15]，当通过一段时间的治疗，HBeAg水平下降后，其对树突状细胞抗原提呈能力的影响减弱，能够增强机体免疫对病毒的清除作用，从而HBsAg也相应降低。本研究虽未直接发现治疗48周的HBeAg水平与HBsAg下降程度的相关性，但从48周HBsAg较基线下降程度受48周HBsAg水平影响，可推测治疗中HBeAg的水平一定程度上影响了HBsAg的下降程度。
HBsAg自身水平也影响了HBsAg在治疗中的变化，在完成72周治疗的人群中HBsAg的下降程度受基线HBsAg影响，72周时的HBsAg水平与48周时HBsAg水平相关。提示早期HBsAg的水平及治疗1年内HBsAg的变化影响了更长期治疗中HBsAg的转归。有研究发现，当HBV DNA病毒载量较低时，cccDNA与HBsAg之前的相关性即会消失，而HBsAg更多地受到宿主因素的影响[16-17]。治疗48周以内病毒载量较高之时，此时抗病毒治疗对病毒及肝内cccDNA的抑制可以很好地体现在HBsAg的变化上。而48周后HBsAg的变化并不会继续与病毒复制状态同步。我们在临床研究中也经常可以观察到，当患者HBsAg下降到一定水平后，下降速度减缓，甚至停滞或反复波动在某一水平。因此，HBsAg在抗病毒治疗中自身的变化也同样对其与cccDNA的相关性产生影响。
本研究提示将HBsAg单独作为患者接受抗病毒治疗时肝内cccDNA的衡量指标需要考虑病史、HBeAg的变化、HBsAg自身变化等因素的影响，并非只与肝内cccDNA有关。尤其在涉及HBsAg清除或转换，以及是否停药等重要治疗节点时候，有条件仍应尽量动员患者行肝穿刺活检，对肝内cccDNA情况进行检测。研究中仍存在较多不足，例如样本量的限制、纳入人群异质性大，这都需要进行大样本、分层的研究进一步验证。
乙型肝炎表面抗原（HBsAg）是最早被发现的乙型肝炎病毒（HBV）的血清学标志物，其血清学转换也是HBV抗病毒治疗的理想终点。该蛋白由HBV共价闭合环状DNA（cccDNA）转录翻译产生。实现HBsAg的血清学转换需要清除肝内的cccDNA，而cccDNA在治疗过程中的下降情况也能直观反映疗效。直接检测肝内cccDNA需要通过肝脏穿刺获取肝组织，其有创性限制了临床应用。寻找肝内cccDNA的有效替代指标，了解其对疗效的评价价值，具有非常重要的临床意义。研究发现乙型肝炎e抗原（HBeAg）的状态及HBV DNA的载量均与cccDNA有一定联系[1-2]；同时HBsAg水平与cccDNA也有较好的相关性[3]，其在抗病毒治疗过程中的下降程度也可作为疗效观察指标，间接反映肝内cccDNA下降水平[4]。HBsAg有作为评估抗病毒疗效更佳指标的较好潜力。
新疆地区人种多样，地区间经济发展差异较大，这些都对HBV基因型分布情况、抗病毒方案的制定存在影响。在这种复杂的背景因素下，HBsAg是否依然能作为抗病毒疗效评价的有利指标值得探讨。同时，肝硬化的状况是否对HBsAg作为抗病毒疗效的评估价值产生影响也值得进一步研究。因此本研究旨在分析本地区长期接受核苷（酸）类似物抗病毒治疗的住院患者疗效及HBsAg在随访过程中不同时间点水平及下降程度受影响的因素。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
2012年1月－2013年8月期间在新疆维吾尔自治区中医医院肝病科住院并初次使用核苷（酸）类似物进行抗病毒治疗的慢乙肝患者。慢乙肝、乙肝肝硬化的诊断标准及启动抗病毒治疗适应证参照中华医学会肝病学分会/感染病分会联合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》2010版[5]。纳入标准：① 年龄≥18岁；② HBsAg阳性超过6个月，HBeAg阴性或阳性；③ HBV DNA阳性；④ 诊断为慢乙肝或乙肝肝硬化；⑤ 入院后初次使用拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦单药或联合2种核苷（酸）类似物抗病毒。排除标准：① 孕妇；② 静脉用药者；③ 大量饮酒者；④ 合并其他肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒感染；⑤ 药物所致肝损害；⑥ 发生原发性肝癌或肝功能衰竭；⑦ 中断抗病毒治疗或将方案更改为联合使用干扰素进行抗病毒治疗的患者。
1.2 伦理学声明
研究数据纳入均经过患者及家属签署相应的知情同意书。利用患者病历资料进行的临床研究均经过新疆维吾尔自治区中医医院伦理委员会批准。
1.3 研究方法
本研究为回顾性研究。纳入患者后，分别收集患者启动抗病毒治疗时（基线）和治疗48、72周时的病毒学、血清学、生化学、影像学等检查数据。分析患者接受核苷（酸）类似物治疗48、72周后病毒学、血清学、生化学的变化情况，并分析其与HBsAg下降情况的关系，从而了解HBsAg对抗病毒疗效的评估价值。通过进一步分析治疗过程中HBsAg下降情况的影响因素，了解治疗过程中血清HBsAg水平在cccDNA之外受干预的因素，从而为深入研究HBsAg与cccDNA之间的相关性奠定基础。
HBV DNA聚合酶链反应（PCR）定量检测采用PCR-荧光探针法，用瑞士罗氏LightCyclerTM实时荧光定量PCR仪检测。血清中HBsAg定量主要采取双抗体夹心两步法进行测定，整个操作过程均严格按照试剂盒说明书与仪器的操作手册进行实施。肝功能采用全自动生化分析仪及其配套试剂检测。影像学检查主要采用肝脏B型超声，由我院超声科专业超声医生完成。
1.4 统计学方法
所收集数据均采用SPSS 18.0统计软件。计数资料采用百分率进行统计描述；计量资料首先进行正态性检验，符合正态分布采用均数±标准差表示，不符合正态分布采用中位数（四分位数间距）表示。符合正态分布的计量数据组间比较采用t检验或方差分析，不符合正态分布的计量数据组间比较采用秩和检验；自身前后对照增加配对方法。HBsAg水平或HBsAg下降水平的单因素分析中，双变量正态分布计量资料之间的相关性分析采用Pearson相关，非双变量正态分布的资料之间的相关性分析采用Spearman相关。筛选出可能影响因素后，进行多因素回归分析。如HBsAg水平或HBsAg下降水平满足正态分布，或转换后满足正态分布，采用线性回归分析；若不能转换为正态分布数据，则采用非线性回归。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 纳入患者一般情况及基线指标
研究共纳入HBV慢性感染者63例，其中男51例，女12例；年龄28 ～ 78岁，中位年龄50岁（四分位数间距15岁）；汉族53例，回族6例，蒙古族1例，维吾尔族2例，俄罗斯族1例；乙肝病史中位时间为11年（四分位数间距15年）；感染病毒株基因型包括C型37例，B型13例，D型10例，C/D重组亚型3例；慢乙肝32例，肝硬化31例。纳入患者启动抗病毒治疗时基线病毒载量中位数为6.19 lg copies/mL（四分位数间距3.60 lg copies/mL）。HBeAg阳性的30例患者HBeAg中位水平为89.68 U/mL（四分位数间距586.8 U/mL）。全部患者的HBsAg中位水平为2 424 U/mL（四分位数间距4 693 U/mL）。
根据患者病情与经济情况的双向选择，确定抗病毒方案。21例（33.3%）患者接受恩替卡韦抗病毒治疗，26例（41.3%）使用拉米夫定，4例（6.3%）患者使用替比夫定，12例（19.1%）患者使用拉米夫定联合阿德福韦酯的初始联合方案。在肝功能恢复正常或低于2倍正常值上限并达到出院指标后，患者出院长期门诊随访，所有患者均接受了48周以上的抗病毒治疗，21例（33.3%）患者随访至72周。
2.2 治疗48周患者疗效判断
治疗48周时，所有患者均维持生化学应答，肝功能恢复正常。59例患者获得病毒学应答，HBV DNA低于检测下限；另有4例患者获得部分病毒学应答，HBV DNA较基线时下降2 lg copies/mL以上，但仍为扩增阳性。因该4例患者在用药24周时候已获得部分病毒学应答，根据路线图策略，综合患者经济原因，未调整用药方案。48周时63例患者的HBsAg定量中位水平为1 088 U/mL（四分位数间距2 229 U/mL），较基线有明显下降（Z=-3.638，P＜0.001）。30例HBeAg阳性患者中，5例患者出现了HBeAg血清学转换，余25例患者HBeAg中位水平为18.78 U/mL（四分位数间距63.84 U/mL），较基线有明显下降（Z=-2.667，P=0.007）。见表 1。
表1
基线及治疗过程中部分指标与48周HBsAg水平及下降水平相关性分析（n=63）
2.3 治疗48周时HBsAg水平及下降程度的影响因素
将治疗48周时HBsAg水平与性别、年龄、民族等一般情况，慢乙肝病史、是否诊断肝硬化、感染病毒基因型、基线病毒载量、HBeAg状态、HBsAg状态等基线治疗，用药方案，治疗48周时HBeAg水平等进行Spearman双变量相关性分析或差异性检验。结果显示：年龄、基线HBeAg状态、基线HBsAg水平、48周时HBeAg状态与治疗48周时HBsAg水平相关，基线HBV DNA水平可能与之相关。将有意义或者可能有意义的影响因素（P＜0.10）筛选出来后，对48周HBsAg水平的分布特点进行分析，结果显示其虽然不服从正态分布，但进行对数变换后经Shapiro-Wilk检验，可认为数据服从正态分布（W=0.947，P=0.675）。多重线性回归分析结果显示：治疗48周时的HBeAg水平与48周时的HBsAg水平相关（P＜0.001），其次为病史（P=0.033），为负相关。在多因素的综合影响下，年龄、基线HBV DNA、HBeAg、HBsAg均非48周时的HBsAg水平的独立影响因素。见表 1、2。
表2
影响48周HBsAg水平的多因素回归分析
进一步分析48周时HBsAg下降程度受影响的因素，单因素相关分析显示仅基线HBsAg水平（P＜0.001）与48周HBsAg水平（P=0.025）与48周时HBsAg下降水平相关，见表 1。将二者与48周HBsAg的下降程度进行多重线性回归，结果发现基线HBsAg水平被排除，48周的HBsAg水平是影响48周HBsAg下降程度的独立影响因素（P＜0.001）。而基线HBsAg的水平对治疗48周HBsAg的影响有待进一步确认。
2.4 治疗72周患者疗效判断
21例治疗至72周的患者均维持了生化学应答。其中18例患者获得病毒学应答；其余3例患者仍维持部分病毒学应答，HBV DNA仍能检测。21例患者的HBsAg中位水平从基线的3 016 U/mL（四分位数间距5 415.45 U/mL）下降到365.90 U/mL（四分位数间距818.24 U/mL），差异有统计学意义（Z=-3.424，P=0.001）。72周时21例患者HBsAg中位水平的下降程度为2 522 U/mL（四分位数间距5 305.75 U/mL）。
其中的8例HBeAg阳性患者，均未观察到发生HBeAg抗原消失或者血清学转换。8例患者的HBeAg中位水平从基线的8.955 U/mL（四分位数间距298.715 U/mL），下降至2.03 U/mL（四分位数间距20.367 5 U/mL），差异无统计学意义（Z=-1.680，P=0.093）。
2.5 治疗72周时HBsAg水平及下降程度的影响因素
在21例完成72周随访的患者中，将72周HBsAg的水平与可能对其有影响的因素首先进行双变量的相关分析，结果提示仅有48周HBsAg水平可能与之有关（rs=0.700，P＜0.001）。
分析72周HBsAg下降程度受影响的因素，双变量相关分析提示基线的基线HBsAg水平[2 424（4 693） U/mL]与核苷（酸）类似物抗病毒治疗72周时HBsAg的下降程度有关。48周时HBeAg水平[18.78（63.84） U/mL]与72周时HBsAg的下降程度无相关性（P=0.574）。
3 讨论
本研究发现，HBV感染患者无论处于慢性肝炎阶段还是肝硬化阶段，使用核苷（酸）类似物进行治疗均能获得满意的疗效，病毒学方面的改善尤为明显，93.65%（59/63）的患者在48周以内获得了病毒学应答。血清学也有明显改善，HBeAg阳性患者中有5例出现了血清学转换，而余下的HBeAg阳性患者，其HBeAg水平也有明显下降；所有患者的HBsAg水平也呈现整体下降趋势，提示HBsAg水平的变化也是抗病毒疗效评价的重要指标。本研究未对治疗患者的生化学应答情况进行详细分析，这是因为研究对象为住院患者，除接受抗病毒方案外，还接受了保肝支持治疗方案，甚至针对性的抗炎降酶治疗，因此生化学应答情况不能简单用于抗病毒疗效判断。
患者病情及抗病毒疗效判断除了常用的生化学、病毒学、血清学等指标，肝脏组织学更是评估肝脏病变的金标准，基于肝活体组织检查（活检）的肝内cccDNA的检测也是最能直接反映肝内病毒感染复制状态的指标[6]。但是由于肝穿刺风险大、并发症多，大多数患者拒绝肝活检。近年来许多研究提示HBsAg水平同cccDNA的相关，联合HBV DNA和HBsAg水平，可以在一定程度上帮助临床医师判断肝内的cccDNA水平，为慢乙肝患者提供个体化治疗方案，并在治疗过程中对其进行长期管理，提高疗效和患者依从性[7]。血清HBsAg水平虽然能在一定程度上反映肝细胞内HBV cccDNA水平[8-9]，但cccDNA并非影响HBsAg的唯一因素。从HBV感染的自然史看，慢性HBV感染的4个阶段中，免疫耐受期HBsAg水平较高，肝细胞损伤较轻，炎症反应和纤维化程度越重，机体清除部分HBsAg，处于免疫清除期的HBsAg水平自然降低[10-13]。因此免疫反应同样也在HBsAg水平变化中起到了重要的作用。大部分针对HBsAg水平变化的相关研究均针对经过筛选，有严格入组标准的单一人群进行，但是在实际的临床工作中，我们往往不能将治疗对象单一化。当面对多元的影响因素时，研究HBsAg在治疗过程中的变化受哪些方面因素的影响具有重要的意义。
我们的研究在多样化的研究人群中，发现治疗48周时HBsAg水平及变化受病史及48周时HBeAg水平的影响，治疗72周时HBsAg的水平及变化受基线及治疗48周时HBsAg的水平影响。而肝硬化是否影响HBsAg的下降水平暂未明确。这一结果提示，除了HBsAg自身水平及变化情况外，病史和48周时HBeAg水平影响了HBsAg在治疗过程中的变化。在针对HBV感染自然史的研究中发现，长时间的HBV感染，尤其是进入非活动期之后，HBsAg会随着感染时间逐渐降低，甚至出现自发清除[14]。本研究发现“HBV感染时间越长，治疗48周后HBsAg的水平越低”的这种相关性可能与HBV感染的自然史相关。但抗病毒治疗是否加速了这种自然清除的进程，目前尚无研究明确说明。由于HBeAg与诱导宿主对HBV产生免疫耐受相关[15]，当通过一段时间的治疗，HBeAg水平下降后，其对树突状细胞抗原提呈能力的影响减弱，能够增强机体免疫对病毒的清除作用，从而HBsAg也相应降低。本研究虽未直接发现治疗48周的HBeAg水平与HBsAg下降程度的相关性，但从48周HBsAg较基线下降程度受48周HBsAg水平影响，可推测治疗中HBeAg的水平一定程度上影响了HBsAg的下降程度。
HBsAg自身水平也影响了HBsAg在治疗中的变化，在完成72周治疗的人群中HBsAg的下降程度受基线HBsAg影响，72周时的HBsAg水平与48周时HBsAg水平相关。提示早期HBsAg的水平及治疗1年内HBsAg的变化影响了更长期治疗中HBsAg的转归。有研究发现，当HBV DNA病毒载量较低时，cccDNA与HBsAg之前的相关性即会消失，而HBsAg更多地受到宿主因素的影响[16-17]。治疗48周以内病毒载量较高之时，此时抗病毒治疗对病毒及肝内cccDNA的抑制可以很好地体现在HBsAg的变化上。而48周后HBsAg的变化并不会继续与病毒复制状态同步。我们在临床研究中也经常可以观察到，当患者HBsAg下降到一定水平后，下降速度减缓，甚至停滞或反复波动在某一水平。因此，HBsAg在抗病毒治疗中自身的变化也同样对其与cccDNA的相关性产生影响。
本研究提示将HBsAg单独作为患者接受抗病毒治疗时肝内cccDNA的衡量指标需要考虑病史、HBeAg的变化、HBsAg自身变化等因素的影响，并非只与肝内cccDNA有关。尤其在涉及HBsAg清除或转换，以及是否停药等重要治疗节点时候，有条件仍应尽量动员患者行肝穿刺活检，对肝内cccDNA情况进行检测。研究中仍存在较多不足，例如样本量的限制、纳入人群异质性大，这都需要进行大样本、分层的研究进一步验证。
