引用本文： 刘英杰, 王彤, 张丹丹, 赵亚利, 邵爽, 杜娟. 北京市城区家庭医生式服务签约糖尿病患者服药依从性影响因素研究. 华西医学, 2017, 32(8): 1168-1172. doi: 10.7507/1002-0179.201704100 复制
慢性非传染性疾病已成为全球死亡率和疾病负担的主要原因。中国糖尿病患病人数和死亡人数居全球首位，2013 年中国糖尿病患者达 9 840 万，约占全球患病总人数的 1/4，预计到 2035 年，糖尿病患病人数将高达 1.43 亿，死亡人数估计为 127 万[1]。良好的血糖控制是减少和延缓并发症发生发展的关键，能够有效提高患者的生存质量，降低糖尿病致残率和致死率。既往研究表明，患者的服药依从性水平是影响血糖控制效果的关键因素之一[2-4]。
2010 年，北京市率先实行家庭医生式服务（简称家医服务），其服务内涵是在提供基本医疗和公共卫生服务的基础上，家医服务团队为签约居民提供个性化、优惠的家庭医生式服务[5]，主要包括个性化健康指导、健康技能指导、健康宣教、慢病管理、上门服务、转诊、预约等 8 项内容。对于签约糖尿病患者，其接受每年 4 次以上规范化的慢病管理服务，包括 4 次空腹血糖检测、至少 4 次面对面随访以及 1 次较全面的健康体检，旨在通过这一系列举措，加强对患者血糖状况的监测与管理，改善患者的自我健康管理能力及服药依从性水平，从而使血糖水平得到良好控制，减少或减轻并发症，提高其生存质量。为了解北京市家医服务开展 6 年多以来，城区家医服务签约糖尿病患者服药依从性现状及其影响因素，特开展此研究。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 调查对象
2015 年 6 月—9 月，采用立意抽样法，在北京市西城区和丰台区各选取 2 家社区卫生服务中心，每区中一家是北京市家医服务模式示范中心，另一家是家医服务开展一般的普通社区卫生服务中心，选取前来就诊的签约糖尿病患者进行问卷调查，共 320 例患者参与了本研究。调查对象的纳入标准为：① 已经确诊为糖尿病；② 目前正在服用降糖药物且未采用胰岛素治疗；③ 签约家医服务 1 年及以上；④ 具备自我表达与交流能力。排除标准：不愿意参与本研究的患者。
1.2 调查方法
采用问卷调查法，调查患者的基本情况、社会功能状态、糖尿病相关知识知晓情况、对家医服务的利用情况以及服药依从性。课题组成员经系统培训后担任调查员，对于现场调查过程中遇到的年龄较大的患者，由调查员提问并代为填写。
1.3 调查工具
1.3.1 基本情况 主要包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、就业状况、医疗保险（医保）状况、月收入、糖尿病的病程、慢性合并症情况。其中婚姻状况中，在婚指已婚，非在婚包括未婚、离异和丧偶；医保状况中，有医保包括居民医疗保险、职工医疗保险、一老一小、新型农村合作医疗、商业保险、公费医疗征地超转，无医保指自费。
1.3.2 社会功能状态调查 主要采用社区人群功能状态测定量表中文版进行测量，调查研究对象接受调查前 2 周的情况，包括体能、情感、日常活动、社会活动、健康变化、整体健康、疼痛 7 个维度，每个维度的问题分为 5 个等级，由好到差得分分别为 1、2、3、4、5 分，功能状况最好者量表得分为 7 分，最差者为 35 分。本研究将其分为好、中、差 3 个等级，累计得分 7～14 分为“好”，15～20 分为“中”，21～35 分为“差”[6-7]。
1.3.3 糖尿病相关知识知晓情况 采用自行设计的问题进行调查。主要包括糖尿病的诊断标准、危险因素、危害、干预措施等内容。总分为 25 分，得分 19～25 分为知晓度“高”，得分≤18 分为知晓度“低”。
1.3.4 对家医服务的利用情况 采用自行设计的问卷进行调查。服务内容主要包括个性化健康指导、健康技能指导、健康宣教、慢病管理、上门服务、转诊、预约下次就诊随访时间、预约三级医院专家号 8 项内容。接受过其中任何一项即为“接受过家医服务”。
1.3.5 服药依从性调查 采用的是 8 个条目的 Morisky 服药依从性量表。总分 8 分，>6 分为服药依从性“好”，≤6 分为服药依从性“差”[8-9]。
1.4 质量控制
严格按照纳入标准选择调查对象，减少选择偏倚。在现场调查过程中，由课题组成员担任调查员，进行问卷的发放与回收。回收过程中，对调查问卷进行仔细检查，如有漏项和填写错误，请研究对象及时填补或修改，再次核对无误后收回并录入数据库。有效问卷是指回收问卷中的填答无严重缺项、漏项且无逻辑错误。
1.5 统计学方法
采用 Epidata 3.0 软件建立数据库并录入数据，采用 SPSS 17.0 软件进行统计分析。对糖尿病患者的基本情况进行描述性统计，其中计量资料采用均数±标准差，计数资料采用例数（构成比）。采用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法对糖尿病患者的服药依从性进行单因素分析；采用二分类 logistic 回归对糖尿病患者的服药依从性进行多因素分析，计算比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信区间（confidence interval，CI）。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 签约糖尿病患者基本情况
共发放调查问卷 320 份，回收有效问卷 317 份，有效问卷回收率为 99.1%。其中男 120 例（37.9%），女 197 例（62.1%）；年龄 27～91 岁，平均（65±10）岁；合并其他慢性病的数量 0～7 种；社会功能状态良好者 104 例（32.8%）；糖尿病相关知识知晓程度高者 209 例（65.9%）；接受过家医服务者 287 例（90.5%）。见表 1。
2.2 服药依从性影响因素的单因素分析
317 例签约糖尿病患者中，服药依从性差者 144 例（45.4%），服药依从性好者 173 例（54.6%）。服药依从性单因素分析结果显示患者的年龄、文化程度、糖尿病相关知识知晓度、是否接受过家医服务和社会功能状态是其影响因素（P<0.05）。见表 1。
表1
签约糖尿病患者基本情况及糖尿病服药依从性单因素分析结果[n=317，例（%）]
2.3 服药依从性影响因素的多因素分析
以服药依从性的好差作为因变量，以单因素分析中有统计学意义（P<0.05）的因素（年龄、文化程度、糖尿病相关知识知晓程度、是否接受过家医服务以及社会功能状态）作为自变量进行多因素 logistic 回归，变量赋值情况见表 2。结果发现，服药依从性与签约糖尿病患者的年龄、文化程度、糖尿病相关知识知晓度、是否接受过家医服务以及社会功能状态有关（P<0.05），回归分析结果见表 3。
表2
糖尿病患者服药依从性多因素 logistic 变量赋值表
表3
糖尿病患者服药依从性多因素 logistic 回归分析结果
3 讨论
本次调查的 317 例家医服务签约糖尿病患者，服药依从性好者 173 例（54.6%），服药依从性差者 144 例（45.4%），服药依从性仍有待提高。多因素 logistic 回归分析结果显示家医服务签约糖尿病患者的服药依从性水平与签约糖尿病患者的年龄、文化程度、糖尿病相关知识知晓度、是否接受过家医服务以及社会功能状态有关。
老年患者服药依从性高，原因可能是年龄大的患者多处于非在职状态，他们有更多的时间和精力关注自身的健康状况，如通过定期参加社区组织的健康体检、健康宣教等活动，增加对按时服药的重视。因此，家医服务团队应加强对中青年签约糖尿病患者的关注，制定更符合其实际情况的管理方案，如丰富健康指导和健康宣教的形式，充分利用网络资源（如微信等）[10]，为中青年签约糖尿病患者提供连续、有效、科学的健康教育和督导；合理利用家庭支持[11]，积极寻求患者家属的支持和配合，帮助监督患者遵医服药。
本研究显示文化程度越高，对糖尿病相关知识的知晓度越高，服药依从性越高，与其他研究结果[12-13]相一致。分析原因可能是因为文化程度较高的患者会主动通过媒体、书籍、健康教育讲座等一系列方式了解糖尿病相关知识，他们更容易理解糖尿病的危害性以及不按医嘱服药可能导致的严重后果。因此，对于文化水平较低的患者，家医服务团队可以采取一对一的教育方式有针对性地帮助患者提高服药依从性[14]，或者通过开展糖尿病俱乐部或糖尿病病友联谊会，为他们营造更轻松愉悦的学习交流氛围，让他们意识到按时服药的重要性和必要性。
社会功能状态好的患者比社会功能状态差的患者的服药依从性高。社会功能状态越好的患者，他们的健康自评状况以及个人生活状态、情绪状态也越好，他们更容易以积极的心态对待病情，坚持服药[15-16]。因此，关注糖尿病患者的身心健康，尝试通过心理疏导、社会支持[17-18]等方式缓解疾病引起的焦虑烦闷的情绪，提高其社会功能状态，对于提高其服药依从性，控制其血糖水平具有十分重要的意义。
研究结果还显示实际接受过家医服务的签约糖尿病患者的服药依从性比未接受过家医服务的患者的高，这说明家医服务的有效签约对于提高签约糖尿病患者的服药依从性水平具有积极影响，间接反映出目前北京市城区家医服务的有效签约率有待提高。所以在继续强化家医服务宣传力度、提高签约率的同时应注重提高有效签约率，保证更多的签约居民享受到家医服务，如建立健全相关的考核机制，定期开展签约居民对家医服务的满意度调查，建立相应的激励机制，将家医服务真正落实，从而改善签约居民的健康状况。
本研究在抽样过程中采用了目的抽样，因此该结果只能作为北京市城区签约家医服务糖尿病患者服药依从性状况评价的一个参考，未来可在北京市多个区县开展签约家医服务慢病患者服药依从性研究，全面了解慢病患者管理的效果。
慢性非传染性疾病已成为全球死亡率和疾病负担的主要原因。中国糖尿病患病人数和死亡人数居全球首位，2013 年中国糖尿病患者达 9 840 万，约占全球患病总人数的 1/4，预计到 2035 年，糖尿病患病人数将高达 1.43 亿，死亡人数估计为 127 万[1]。良好的血糖控制是减少和延缓并发症发生发展的关键，能够有效提高患者的生存质量，降低糖尿病致残率和致死率。既往研究表明，患者的服药依从性水平是影响血糖控制效果的关键因素之一[2-4]。
2010 年，北京市率先实行家庭医生式服务（简称家医服务），其服务内涵是在提供基本医疗和公共卫生服务的基础上，家医服务团队为签约居民提供个性化、优惠的家庭医生式服务[5]，主要包括个性化健康指导、健康技能指导、健康宣教、慢病管理、上门服务、转诊、预约等 8 项内容。对于签约糖尿病患者，其接受每年 4 次以上规范化的慢病管理服务，包括 4 次空腹血糖检测、至少 4 次面对面随访以及 1 次较全面的健康体检，旨在通过这一系列举措，加强对患者血糖状况的监测与管理，改善患者的自我健康管理能力及服药依从性水平，从而使血糖水平得到良好控制，减少或减轻并发症，提高其生存质量。为了解北京市家医服务开展 6 年多以来，城区家医服务签约糖尿病患者服药依从性现状及其影响因素，特开展此研究。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 调查对象
2015 年 6 月—9 月，采用立意抽样法，在北京市西城区和丰台区各选取 2 家社区卫生服务中心，每区中一家是北京市家医服务模式示范中心，另一家是家医服务开展一般的普通社区卫生服务中心，选取前来就诊的签约糖尿病患者进行问卷调查，共 320 例患者参与了本研究。调查对象的纳入标准为：① 已经确诊为糖尿病；② 目前正在服用降糖药物且未采用胰岛素治疗；③ 签约家医服务 1 年及以上；④ 具备自我表达与交流能力。排除标准：不愿意参与本研究的患者。
1.2 调查方法
采用问卷调查法，调查患者的基本情况、社会功能状态、糖尿病相关知识知晓情况、对家医服务的利用情况以及服药依从性。课题组成员经系统培训后担任调查员，对于现场调查过程中遇到的年龄较大的患者，由调查员提问并代为填写。
1.3 调查工具
1.3.1 基本情况 主要包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、就业状况、医疗保险（医保）状况、月收入、糖尿病的病程、慢性合并症情况。其中婚姻状况中，在婚指已婚，非在婚包括未婚、离异和丧偶；医保状况中，有医保包括居民医疗保险、职工医疗保险、一老一小、新型农村合作医疗、商业保险、公费医疗征地超转，无医保指自费。
1.3.2 社会功能状态调查 主要采用社区人群功能状态测定量表中文版进行测量，调查研究对象接受调查前 2 周的情况，包括体能、情感、日常活动、社会活动、健康变化、整体健康、疼痛 7 个维度，每个维度的问题分为 5 个等级，由好到差得分分别为 1、2、3、4、5 分，功能状况最好者量表得分为 7 分，最差者为 35 分。本研究将其分为好、中、差 3 个等级，累计得分 7～14 分为“好”，15～20 分为“中”，21～35 分为“差”[6-7]。
1.3.3 糖尿病相关知识知晓情况 采用自行设计的问题进行调查。主要包括糖尿病的诊断标准、危险因素、危害、干预措施等内容。总分为 25 分，得分 19～25 分为知晓度“高”，得分≤18 分为知晓度“低”。
1.3.4 对家医服务的利用情况 采用自行设计的问卷进行调查。服务内容主要包括个性化健康指导、健康技能指导、健康宣教、慢病管理、上门服务、转诊、预约下次就诊随访时间、预约三级医院专家号 8 项内容。接受过其中任何一项即为“接受过家医服务”。
1.3.5 服药依从性调查 采用的是 8 个条目的 Morisky 服药依从性量表。总分 8 分，>6 分为服药依从性“好”，≤6 分为服药依从性“差”[8-9]。
1.4 质量控制
严格按照纳入标准选择调查对象，减少选择偏倚。在现场调查过程中，由课题组成员担任调查员，进行问卷的发放与回收。回收过程中，对调查问卷进行仔细检查，如有漏项和填写错误，请研究对象及时填补或修改，再次核对无误后收回并录入数据库。有效问卷是指回收问卷中的填答无严重缺项、漏项且无逻辑错误。
1.5 统计学方法
采用 Epidata 3.0 软件建立数据库并录入数据，采用 SPSS 17.0 软件进行统计分析。对糖尿病患者的基本情况进行描述性统计，其中计量资料采用均数±标准差，计数资料采用例数（构成比）。采用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法对糖尿病患者的服药依从性进行单因素分析；采用二分类 logistic 回归对糖尿病患者的服药依从性进行多因素分析，计算比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信区间（confidence interval，CI）。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 签约糖尿病患者基本情况
共发放调查问卷 320 份，回收有效问卷 317 份，有效问卷回收率为 99.1%。其中男 120 例（37.9%），女 197 例（62.1%）；年龄 27～91 岁，平均（65±10）岁；合并其他慢性病的数量 0～7 种；社会功能状态良好者 104 例（32.8%）；糖尿病相关知识知晓程度高者 209 例（65.9%）；接受过家医服务者 287 例（90.5%）。见表 1。
2.2 服药依从性影响因素的单因素分析
317 例签约糖尿病患者中，服药依从性差者 144 例（45.4%），服药依从性好者 173 例（54.6%）。服药依从性单因素分析结果显示患者的年龄、文化程度、糖尿病相关知识知晓度、是否接受过家医服务和社会功能状态是其影响因素（P<0.05）。见表 1。
表1
签约糖尿病患者基本情况及糖尿病服药依从性单因素分析结果[n=317，例（%）]
2.3 服药依从性影响因素的多因素分析
以服药依从性的好差作为因变量，以单因素分析中有统计学意义（P<0.05）的因素（年龄、文化程度、糖尿病相关知识知晓程度、是否接受过家医服务以及社会功能状态）作为自变量进行多因素 logistic 回归，变量赋值情况见表 2。结果发现，服药依从性与签约糖尿病患者的年龄、文化程度、糖尿病相关知识知晓度、是否接受过家医服务以及社会功能状态有关（P<0.05），回归分析结果见表 3。
表2
糖尿病患者服药依从性多因素 logistic 变量赋值表
表3
糖尿病患者服药依从性多因素 logistic 回归分析结果
3 讨论
本次调查的 317 例家医服务签约糖尿病患者，服药依从性好者 173 例（54.6%），服药依从性差者 144 例（45.4%），服药依从性仍有待提高。多因素 logistic 回归分析结果显示家医服务签约糖尿病患者的服药依从性水平与签约糖尿病患者的年龄、文化程度、糖尿病相关知识知晓度、是否接受过家医服务以及社会功能状态有关。
老年患者服药依从性高，原因可能是年龄大的患者多处于非在职状态，他们有更多的时间和精力关注自身的健康状况，如通过定期参加社区组织的健康体检、健康宣教等活动，增加对按时服药的重视。因此，家医服务团队应加强对中青年签约糖尿病患者的关注，制定更符合其实际情况的管理方案，如丰富健康指导和健康宣教的形式，充分利用网络资源（如微信等）[10]，为中青年签约糖尿病患者提供连续、有效、科学的健康教育和督导；合理利用家庭支持[11]，积极寻求患者家属的支持和配合，帮助监督患者遵医服药。
本研究显示文化程度越高，对糖尿病相关知识的知晓度越高，服药依从性越高，与其他研究结果[12-13]相一致。分析原因可能是因为文化程度较高的患者会主动通过媒体、书籍、健康教育讲座等一系列方式了解糖尿病相关知识，他们更容易理解糖尿病的危害性以及不按医嘱服药可能导致的严重后果。因此，对于文化水平较低的患者，家医服务团队可以采取一对一的教育方式有针对性地帮助患者提高服药依从性[14]，或者通过开展糖尿病俱乐部或糖尿病病友联谊会，为他们营造更轻松愉悦的学习交流氛围，让他们意识到按时服药的重要性和必要性。
社会功能状态好的患者比社会功能状态差的患者的服药依从性高。社会功能状态越好的患者，他们的健康自评状况以及个人生活状态、情绪状态也越好，他们更容易以积极的心态对待病情，坚持服药[15-16]。因此，关注糖尿病患者的身心健康，尝试通过心理疏导、社会支持[17-18]等方式缓解疾病引起的焦虑烦闷的情绪，提高其社会功能状态，对于提高其服药依从性，控制其血糖水平具有十分重要的意义。
研究结果还显示实际接受过家医服务的签约糖尿病患者的服药依从性比未接受过家医服务的患者的高，这说明家医服务的有效签约对于提高签约糖尿病患者的服药依从性水平具有积极影响，间接反映出目前北京市城区家医服务的有效签约率有待提高。所以在继续强化家医服务宣传力度、提高签约率的同时应注重提高有效签约率，保证更多的签约居民享受到家医服务，如建立健全相关的考核机制，定期开展签约居民对家医服务的满意度调查，建立相应的激励机制，将家医服务真正落实，从而改善签约居民的健康状况。
本研究在抽样过程中采用了目的抽样，因此该结果只能作为北京市城区签约家医服务糖尿病患者服药依从性状况评价的一个参考，未来可在北京市多个区县开展签约家医服务慢病患者服药依从性研究，全面了解慢病患者管理的效果。
