引用本文： 韦琛琛, 张舒婷, 潘若素, 金禹汐, 刘鸣. 眼底病变与不同亚型脑卒中发生情况的相关性研究. 华西医学, 2018, 33(6): 678-683. doi: 10.7507/1002-0179.201805073 复制
脑卒中是全球成人致死致残的主要病因，造成巨大社会经济负担[1-2]。2011 年统计显示，我国每年有接近 160 万患者死于脑卒中，另有 250 万的新发脑卒中患者[3]。脑梗死是最常见的卒中类型，占全部脑卒中的 60%～80%[4]。英国牛津郡社区脑卒中项目（Oxfordshire Community Stroke Project，OCSP）根据临床需要将脑梗死分为 4 种亚型，即完全前循环脑梗死（total anterior circulation infarcts，TACI）、部分前循环梗死（partial anterior circulation infarcts，PACI）、后循环脑梗死（posterior circulation infarcts，POCI）和腔隙性脑梗死（lacunar infarcts，LACI），临床医生不需要等待影像和病理结果即可对卒中作出及时的针对性处理[5]。不少研究显示 OCSP 各亚型具有不同的病因和病理生理基础，治疗效果和结局也不尽相同，甚至完全不同，所以该分型的研究日益受到国内外学者的重视[6]。西方国家中，脑出血占所有脑卒中的 15%～20%，我国的比例更高，为 18.8%～47.6%。脑出血发病凶险，病情变化快，致死致残率高，3 个月内的病死率为 20%～30%[7-8]。因此，对脑出血亚型进行深入细化研究具有重要临床意义。虽然我们已经明确年龄、高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症、吸烟等为脑卒中的独立危险因素，但还没有找到针对各亚型脑卒中发生具有特异性预测作用的指标[9]。
眼底血管即视网膜血管，是视网膜中央动脉和视网膜中央静脉的终末支。眼底血管异常包括视网膜病变和视网膜血管改变。眼底血管病变属于小血管病变，常见于糖尿病、高血压等系统性疾病，这些疾病亦是脑小血管病的重要危险因素。此外，供应大脑前 2/3 区域的大脑前、中动脉和视网膜动脉有着共同起源（颈内动脉）。因此，眼底血管病变和颅内小血管病变存在许多共同之处，借助于眼底血管的观察有助于了解脑小血管病变[10]。脑小血管病变是脑卒中重要的病理基础。我国脑卒中的 Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment（TOAST）分型研究表明，小血管闭塞型卒中在我国相当常见，其占脑梗死的比例在北京和成都地区分别为 47.7% 和 29.6%[11]。而对于脑出血，高血压所致的小血管改变是其主要病理基础[12]。所以，眼底血管改变作为前循环脑卒中的并发病变，可能成为这部分脑卒中发生的预测指标。国外关于眼底血管异常和心血管疾病的关系的研究表明，眼底照相证实的眼底微血管异常独立于高血压等危险因素与卒中相关[13]，但目前尚无关于眼底异常和脑梗死亚型和不同部位脑出血发生关系的研究。本研究拟通过眼底照相检查，分析脑卒中患者眼底病变及常见卒中危险因素和卒中亚型的关系，探讨眼底改变是否与不同部位脑卒中的发生独立相关。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
2007 年 6 月 1 日—10 月 31 日入住四川大学华西医院神经内科的脑梗死及脑出血患者。诊断标准：① 脑梗死的诊断参照中国急性脑梗死指南 2014 版标准[4]，即急性起病的局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等，少数为全面神经功能缺损），症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续 24 h 以上（当缺乏影像学责任病灶时），排除非血管性病因，同时脑 CT/MRI 排除脑出血。② 脑出血的定义参照中国脑出血指南 2014 版标准[7]，即急性起病的局灶神经功能缺损症状（少数为全面神经功能缺损），常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍，头颅 CT 或 MRI 显示出血灶，排除非血管性脑部病因。
纳入标准：① 符合上述诊断标准；② 年龄不限；③ 发病后 1 周内入院；④ 首次卒中或再次卒中病前无神经功能缺损。排除标准：① 病情危重不允许搬动或因其他原因未行眼底照相检查者；② 短期内死亡的患者；③ 位于脊髓的缺血性疾病；④ 病前任何原因所致生活不能自理者；⑤ 患者或家属不愿合作，未获取知情同意的患者。
1.2 研究方法
1.2.1 病例登记
所有纳入病例均完成标准脑卒中入院登记表，全面收集患者临床特征（一般情况、既往史、临床体征、实验室及特殊检查），治疗药物及出院诊断。
记录年龄、性别、发病至本院急诊就诊的时间、高血压史、糖尿病史、高胆固醇血症史、心房颤动（房颤）史、心脏瓣膜病史、脑卒中史、吸烟史、就诊第 1 次血压、实验室检查（就诊第 1 次血糖、三酰甘油、胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）。
由经统一培训的神经内科住院医师于入院当天，依据美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）及格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）评价患者意识水平、神经功能缺损程度；依据 OCSP 分型标准进行脑梗死分型；根据临床症状和入院 CT 结果将脑出血患者分为前循环脑出血和后循环脑出血。
1.2.2 眼底照相资料
① 检查对象：纳入的脑梗死及脑出血患者，入院当日 GCS 评分>9 分，无青光眼、白内障等眼疾。② 眼底照相检查方法：采用“德国海得堡 HrR2”眼底摄像机进行彩色眼底照相检查。将机器置于绿色滤光片状态，患者双眼各滴用 5 g/L 复方托吡卡胺眼液（商品名：美多丽，5 mL，20 mg×1/支，日本参天制药株式会社）1～2 次。至瞳孔直径散至 6～7 mm 时，行眼底照相。以后极部视网膜（以黄斑中心凹为中心的 30° 视网膜范围内）为重点拍摄部位，并重点观察视网膜血管病变，包括血管走向、形态，动、静脉管径及两者粗细比例，小动脉硬化，动静脉交叉，血管出血、渗出等情况。图像通过连接在眼底照相机上的高分辨摄像机输入计算机内，实时显示在监视器上。③ 观测指标：由眼科专科医师出具眼底照相检查报告，记录视网膜病变（包括出血和渗出等）、动静脉交叉、小动脉狭窄发生情况（图 1）。
图1
眼底照相结果
a. 静脉纡曲（白箭）和动静脉交叉征（黑箭）；b. 火焰状出血（白箭）和絮状渗出（黑箭）；c. 动脉硬化变细（黑箭）；d. 视乳头处动静脉僵直硬化（黑箭）
1.3 统计学方法
采用 SPSS 16.0 软件对数据进行统计分析。对可能影响卒中亚型发生情况的因素进行单因素分析，其中分类资料采用χ2检验或 Fisher 确切概率法；连续型正态分布变量采用t检验或方差分析，数据以采用均数±标准差表；等级资料采用 Mann-Whitney 秩和检验或 Kruskal-Wallis 秩和检验。单因素分析中P≤0.10 的变量可能与卒中亚型有关，将纳入多因素 logistic 回归分析，探讨不同眼底病变与卒中亚型发生的独立相关性，计算比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信区间（confidence interval，CI）。检验水准 α=0.05（双侧）。
2 结果
2.1 一般资料
2007 年 6 月 1 日—10 月 31 日，共登记连续入住四川大学华西医院神经内科、发病到入院时间在 1 周内的脑梗死患者 223 例，脑出血患者 121 例，其中符合本研究纳入标准的脑梗死患者共 199 例（89.24%），脑出血患者 95 例（78.51%）。脑梗死患者中男 120 例（60.3%），女 79 例（39.7%）；平均年龄（64.38±13.75）岁；依据 OCSP 分型标准，PACI 57 例（28.6%），LACI 54 例（27.1%），TACI 53 例（26.6%），POCI 35 例（17.6%）。脑出血患者中男 62 例（65.3%），女 33 例（34.7%）；平均年龄（57.42±14.78）岁；前循环脑出血 62 例（65.3%），后循环脑出血 33 例（34.7%）。
2.2 脑卒中眼底病变特点
294 例脑卒中患者中，视网膜病变、动静脉交叉和小动脉狭窄的检出率分别为 22.4%（66 例）、22.4%（66 例）和 23.1%（68 例）。其中 199 例脑梗死患者的视网膜病变检出率为 21.6%（43 例），动静脉交叉的检出率为 26.1%（52 例），小动脉狭窄的检出率为 21.6%（43 例）；95 例脑出血患者中，23 例（24.2%）发现视网膜病变，14 例（14.7%）有动静脉交叉，25 例（26.3%）表现为小动脉狭窄。
2.3 眼底病变与不同亚型脑卒中发生情况的相关性
单因素分析结果显示，脑梗死各亚型患者中视网膜病变和动静脉交叉的分布差异有统计学意义（P<0.05）。此外，既往房颤史、心脏瓣膜病、入院时卒中严重程度、胆固醇水平和低密度脂蛋白水平在各亚型间的差异也有统计学意义（P<0.05），见表 1。以 POCI 为对照，在 PACI-POCI 亚组中，将性别、房颤、心脏瓣膜病、入院 NIHSS 评分、胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、视网膜病变和动静脉交叉纳入多因素分析，赋值见表 2，获得 logistic 回归模型 Logit（P）= 4.170+1.390x8，见表 3。同样，在其他亚组中分别进行多因素 logistic 分析，伴有眼底病变的患者发生 LACI、TOCI 的风险与 POCI 相比，差异无统计学意义（P>0.05）。与后循环脑出血患者相比，前循环患者视网膜病变更多（32.3%vs. 9.1%，P=0.012），男性比例更高（74.2% vs. 48.5%，P=0.012）。将视网膜病变、性别纳入多因素分析，赋值见表 2，获得 logistic 回归模型 Logit（P）=0.948x1+1.380x8，见表 4。
表1
脑梗死和脑出血各亚型基线资料比较
表2
logistic 回归变量赋值表
表3
不同 OCSP 亚型脑梗死发生情况的多因素 logistic 回归分析
表4
不同部位脑出血发生情况的多因素 logistic 回归分析
3 讨论
本研究通过对脑卒中患者进行眼底照相，发现了卒中患者中眼底病变具有较高的发生率。同时探讨了眼底病变与脑梗死中 OCSP 亚型和脑出血发生部位的相关性，发现视网膜病变与 PACI 和前循环脑出血的发生独立相关。
目前国内外尚缺乏基于卒中人群的眼底病变流行病学数据。本研究的脑卒中患者中，视网膜病变、动静脉交叉和小动脉狭窄的检出率分别为 22.4%、22.4% 和 23.1%，这一结果高于高血压或糖尿病人群的眼底异常发生率[14-15]。有研究表明，眼底血管异常在普通人群、血糖正常人群、糖耐量受损人群、糖尿病人群中的发生率分别是 11.6%、7.3%、13.6%、17.5%[14]。Kwon 等[15]在韩国进行的针对高血压人群的研究发现高血压人群中有 14% 存在眼底微血管异常。造成这一差异的原因可能是脑卒中患者较之普通高血压或糖尿病人群，其血管性危险因素更多，而且已经发生了靶器官的血管性损害，因此更易出现眼底小血管的病变。本研究表明在脑梗死人群中眼底病变并不少见，这和我们在临床中通常采用的眼底镜检查结果有很大的差异。这一差异再次向我们提示，由于检眼镜使用者检查水平和患者配合程度的差异，检眼镜很难向我们全面展示脑梗死患者眼底病变的全貌[16]。
此外，本研究结果提示不同眼底病变在脑梗死各亚型的发生率有所不同。单因素分析表明，视网膜病变和动静脉交叉在 4 个 OCSP 脑梗死亚型中差异有统计学意义，视网膜病变在 PACI 中的发生率最高（36.8%），动静脉交叉征在 LACI 中发生率最高（40.7%），但小动脉狭窄的发生率在 4 种 OCSP 亚型中无明显差异。视网膜病变一般反映视网膜作为高血压、糖尿病等疾病靶器官较为严重的损害，已存在血-视网膜屏障的破坏，且国外研究显示视网膜病变能够反映近期高血压的影响[17]；动静脉交叉征和小动脉狭窄一般被认为是长期高血压对小动脉损伤的结果，ARIC 研究显示广泛的动脉狭窄和动静脉交叉征不仅和近期的血压相关，并和 3～6 年前的血压水平强烈相关[10]，这两者差异在于小动脉狭窄是长期高血压对视网膜小血管造成的内膜增厚、中膜超常增生和透明样变等小血管壁硬化的早期表现[16]，而动静脉交叉征这是小血管壁进一步硬化压迫伴行静脉的征象。因此本研究表明，近期血压的波动作用在 PACI 的发生更为重要，且相应的视网膜等靶器官损伤更为严重；长期高血压对小血管的损伤作用则在 LACI 的发生过程中更为重要，这也和我们通常对 PACI 和 LACI 的病理生理认识一致。值得注意的是，小血管狭窄的发生率在各 OCSP 亚型中无差异，除了小血管狭窄所反映的较轻靶器官损害可能在脑梗死人群中不存在特异性外，可能和发生卒中的人群年龄较大，小血管年龄相关性退化弱化了小血管狭窄的效应有关。
针对脑出血的亚组分析中，我们同样观察到前循环脑出血的视网膜病变发生率更高（32.3%），这一结果再次提示了眼底病变对于颈内动脉系统脑卒中的发生可能具有一定的预测作用。但 3 种眼底病变仅视网膜病变的发生率在出血亚型中差异有统计学意义。为何差异仅存在于眼底血管损伤程度更为严重的视网膜病变中尚不清楚。我们推测一方面可能是因为视网膜病变更能反映血压的波动性（视网膜病变提示更为严重的血管损伤，反映近期血压的影响），另一方面可能由于本研究的样本量的局限掩盖了较轻的眼底病变在各亚组间的差异，更进一步的研究还有待于对更大规模脑出血人群的观察。
本研究存在一定局限性。第一，由于涉及将患者由卒中病房转移到眼底照相室行眼底照相检查，限制了危重患者的检查率；第二，由于眼底照相技术的限制，无法采用客观的软件计算方法对眼底照相结果进行评估，而通过 1 名眼科医师对检查结果进行主观评价，限制了该眼底照相结果的客观性。
综上所述，本研究初步了解了脑卒中患者眼底病变的发生情况，发现卒中患者眼底病变的发生并不少见。此外，视网膜病变与 PACI 和前循环脑出血的发生密切相关。在以后的研究应以社区人群作为研究对象进行眼底照相普查，前瞻性登记卒中及其亚型的发生，进一步明确眼底病变对前循环卒中的预测价值。
脑卒中是全球成人致死致残的主要病因，造成巨大社会经济负担[1-2]。2011 年统计显示，我国每年有接近 160 万患者死于脑卒中，另有 250 万的新发脑卒中患者[3]。脑梗死是最常见的卒中类型，占全部脑卒中的 60%～80%[4]。英国牛津郡社区脑卒中项目（Oxfordshire Community Stroke Project，OCSP）根据临床需要将脑梗死分为 4 种亚型，即完全前循环脑梗死（total anterior circulation infarcts，TACI）、部分前循环梗死（partial anterior circulation infarcts，PACI）、后循环脑梗死（posterior circulation infarcts，POCI）和腔隙性脑梗死（lacunar infarcts，LACI），临床医生不需要等待影像和病理结果即可对卒中作出及时的针对性处理[5]。不少研究显示 OCSP 各亚型具有不同的病因和病理生理基础，治疗效果和结局也不尽相同，甚至完全不同，所以该分型的研究日益受到国内外学者的重视[6]。西方国家中，脑出血占所有脑卒中的 15%～20%，我国的比例更高，为 18.8%～47.6%。脑出血发病凶险，病情变化快，致死致残率高，3 个月内的病死率为 20%～30%[7-8]。因此，对脑出血亚型进行深入细化研究具有重要临床意义。虽然我们已经明确年龄、高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症、吸烟等为脑卒中的独立危险因素，但还没有找到针对各亚型脑卒中发生具有特异性预测作用的指标[9]。
眼底血管即视网膜血管，是视网膜中央动脉和视网膜中央静脉的终末支。眼底血管异常包括视网膜病变和视网膜血管改变。眼底血管病变属于小血管病变，常见于糖尿病、高血压等系统性疾病，这些疾病亦是脑小血管病的重要危险因素。此外，供应大脑前 2/3 区域的大脑前、中动脉和视网膜动脉有着共同起源（颈内动脉）。因此，眼底血管病变和颅内小血管病变存在许多共同之处，借助于眼底血管的观察有助于了解脑小血管病变[10]。脑小血管病变是脑卒中重要的病理基础。我国脑卒中的 Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment（TOAST）分型研究表明，小血管闭塞型卒中在我国相当常见，其占脑梗死的比例在北京和成都地区分别为 47.7% 和 29.6%[11]。而对于脑出血，高血压所致的小血管改变是其主要病理基础[12]。所以，眼底血管改变作为前循环脑卒中的并发病变，可能成为这部分脑卒中发生的预测指标。国外关于眼底血管异常和心血管疾病的关系的研究表明，眼底照相证实的眼底微血管异常独立于高血压等危险因素与卒中相关[13]，但目前尚无关于眼底异常和脑梗死亚型和不同部位脑出血发生关系的研究。本研究拟通过眼底照相检查，分析脑卒中患者眼底病变及常见卒中危险因素和卒中亚型的关系，探讨眼底改变是否与不同部位脑卒中的发生独立相关。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
2007 年 6 月 1 日—10 月 31 日入住四川大学华西医院神经内科的脑梗死及脑出血患者。诊断标准：① 脑梗死的诊断参照中国急性脑梗死指南 2014 版标准[4]，即急性起病的局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等，少数为全面神经功能缺损），症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续 24 h 以上（当缺乏影像学责任病灶时），排除非血管性病因，同时脑 CT/MRI 排除脑出血。② 脑出血的定义参照中国脑出血指南 2014 版标准[7]，即急性起病的局灶神经功能缺损症状（少数为全面神经功能缺损），常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍，头颅 CT 或 MRI 显示出血灶，排除非血管性脑部病因。
纳入标准：① 符合上述诊断标准；② 年龄不限；③ 发病后 1 周内入院；④ 首次卒中或再次卒中病前无神经功能缺损。排除标准：① 病情危重不允许搬动或因其他原因未行眼底照相检查者；② 短期内死亡的患者；③ 位于脊髓的缺血性疾病；④ 病前任何原因所致生活不能自理者；⑤ 患者或家属不愿合作，未获取知情同意的患者。
1.2 研究方法
1.2.1 病例登记
所有纳入病例均完成标准脑卒中入院登记表，全面收集患者临床特征（一般情况、既往史、临床体征、实验室及特殊检查），治疗药物及出院诊断。
记录年龄、性别、发病至本院急诊就诊的时间、高血压史、糖尿病史、高胆固醇血症史、心房颤动（房颤）史、心脏瓣膜病史、脑卒中史、吸烟史、就诊第 1 次血压、实验室检查（就诊第 1 次血糖、三酰甘油、胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）。
由经统一培训的神经内科住院医师于入院当天，依据美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）及格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）评价患者意识水平、神经功能缺损程度；依据 OCSP 分型标准进行脑梗死分型；根据临床症状和入院 CT 结果将脑出血患者分为前循环脑出血和后循环脑出血。
1.2.2 眼底照相资料
① 检查对象：纳入的脑梗死及脑出血患者，入院当日 GCS 评分>9 分，无青光眼、白内障等眼疾。② 眼底照相检查方法：采用“德国海得堡 HrR2”眼底摄像机进行彩色眼底照相检查。将机器置于绿色滤光片状态，患者双眼各滴用 5 g/L 复方托吡卡胺眼液（商品名：美多丽，5 mL，20 mg×1/支，日本参天制药株式会社）1～2 次。至瞳孔直径散至 6～7 mm 时，行眼底照相。以后极部视网膜（以黄斑中心凹为中心的 30° 视网膜范围内）为重点拍摄部位，并重点观察视网膜血管病变，包括血管走向、形态，动、静脉管径及两者粗细比例，小动脉硬化，动静脉交叉，血管出血、渗出等情况。图像通过连接在眼底照相机上的高分辨摄像机输入计算机内，实时显示在监视器上。③ 观测指标：由眼科专科医师出具眼底照相检查报告，记录视网膜病变（包括出血和渗出等）、动静脉交叉、小动脉狭窄发生情况（图 1）。
图1
眼底照相结果
a. 静脉纡曲（白箭）和动静脉交叉征（黑箭）；b. 火焰状出血（白箭）和絮状渗出（黑箭）；c. 动脉硬化变细（黑箭）；d. 视乳头处动静脉僵直硬化（黑箭）
1.3 统计学方法
采用 SPSS 16.0 软件对数据进行统计分析。对可能影响卒中亚型发生情况的因素进行单因素分析，其中分类资料采用χ2检验或 Fisher 确切概率法；连续型正态分布变量采用t检验或方差分析，数据以采用均数±标准差表；等级资料采用 Mann-Whitney 秩和检验或 Kruskal-Wallis 秩和检验。单因素分析中P≤0.10 的变量可能与卒中亚型有关，将纳入多因素 logistic 回归分析，探讨不同眼底病变与卒中亚型发生的独立相关性，计算比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信区间（confidence interval，CI）。检验水准 α=0.05（双侧）。
2 结果
2.1 一般资料
2007 年 6 月 1 日—10 月 31 日，共登记连续入住四川大学华西医院神经内科、发病到入院时间在 1 周内的脑梗死患者 223 例，脑出血患者 121 例，其中符合本研究纳入标准的脑梗死患者共 199 例（89.24%），脑出血患者 95 例（78.51%）。脑梗死患者中男 120 例（60.3%），女 79 例（39.7%）；平均年龄（64.38±13.75）岁；依据 OCSP 分型标准，PACI 57 例（28.6%），LACI 54 例（27.1%），TACI 53 例（26.6%），POCI 35 例（17.6%）。脑出血患者中男 62 例（65.3%），女 33 例（34.7%）；平均年龄（57.42±14.78）岁；前循环脑出血 62 例（65.3%），后循环脑出血 33 例（34.7%）。
2.2 脑卒中眼底病变特点
294 例脑卒中患者中，视网膜病变、动静脉交叉和小动脉狭窄的检出率分别为 22.4%（66 例）、22.4%（66 例）和 23.1%（68 例）。其中 199 例脑梗死患者的视网膜病变检出率为 21.6%（43 例），动静脉交叉的检出率为 26.1%（52 例），小动脉狭窄的检出率为 21.6%（43 例）；95 例脑出血患者中，23 例（24.2%）发现视网膜病变，14 例（14.7%）有动静脉交叉，25 例（26.3%）表现为小动脉狭窄。
2.3 眼底病变与不同亚型脑卒中发生情况的相关性
单因素分析结果显示，脑梗死各亚型患者中视网膜病变和动静脉交叉的分布差异有统计学意义（P<0.05）。此外，既往房颤史、心脏瓣膜病、入院时卒中严重程度、胆固醇水平和低密度脂蛋白水平在各亚型间的差异也有统计学意义（P<0.05），见表 1。以 POCI 为对照，在 PACI-POCI 亚组中，将性别、房颤、心脏瓣膜病、入院 NIHSS 评分、胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、视网膜病变和动静脉交叉纳入多因素分析，赋值见表 2，获得 logistic 回归模型 Logit（P）= 4.170+1.390x8，见表 3。同样，在其他亚组中分别进行多因素 logistic 分析，伴有眼底病变的患者发生 LACI、TOCI 的风险与 POCI 相比，差异无统计学意义（P>0.05）。与后循环脑出血患者相比，前循环患者视网膜病变更多（32.3%vs. 9.1%，P=0.012），男性比例更高（74.2% vs. 48.5%，P=0.012）。将视网膜病变、性别纳入多因素分析，赋值见表 2，获得 logistic 回归模型 Logit（P）=0.948x1+1.380x8，见表 4。
表1
脑梗死和脑出血各亚型基线资料比较
表2
logistic 回归变量赋值表
表3
不同 OCSP 亚型脑梗死发生情况的多因素 logistic 回归分析
表4
不同部位脑出血发生情况的多因素 logistic 回归分析
3 讨论
本研究通过对脑卒中患者进行眼底照相，发现了卒中患者中眼底病变具有较高的发生率。同时探讨了眼底病变与脑梗死中 OCSP 亚型和脑出血发生部位的相关性，发现视网膜病变与 PACI 和前循环脑出血的发生独立相关。
目前国内外尚缺乏基于卒中人群的眼底病变流行病学数据。本研究的脑卒中患者中，视网膜病变、动静脉交叉和小动脉狭窄的检出率分别为 22.4%、22.4% 和 23.1%，这一结果高于高血压或糖尿病人群的眼底异常发生率[14-15]。有研究表明，眼底血管异常在普通人群、血糖正常人群、糖耐量受损人群、糖尿病人群中的发生率分别是 11.6%、7.3%、13.6%、17.5%[14]。Kwon 等[15]在韩国进行的针对高血压人群的研究发现高血压人群中有 14% 存在眼底微血管异常。造成这一差异的原因可能是脑卒中患者较之普通高血压或糖尿病人群，其血管性危险因素更多，而且已经发生了靶器官的血管性损害，因此更易出现眼底小血管的病变。本研究表明在脑梗死人群中眼底病变并不少见，这和我们在临床中通常采用的眼底镜检查结果有很大的差异。这一差异再次向我们提示，由于检眼镜使用者检查水平和患者配合程度的差异，检眼镜很难向我们全面展示脑梗死患者眼底病变的全貌[16]。
此外，本研究结果提示不同眼底病变在脑梗死各亚型的发生率有所不同。单因素分析表明，视网膜病变和动静脉交叉在 4 个 OCSP 脑梗死亚型中差异有统计学意义，视网膜病变在 PACI 中的发生率最高（36.8%），动静脉交叉征在 LACI 中发生率最高（40.7%），但小动脉狭窄的发生率在 4 种 OCSP 亚型中无明显差异。视网膜病变一般反映视网膜作为高血压、糖尿病等疾病靶器官较为严重的损害，已存在血-视网膜屏障的破坏，且国外研究显示视网膜病变能够反映近期高血压的影响[17]；动静脉交叉征和小动脉狭窄一般被认为是长期高血压对小动脉损伤的结果，ARIC 研究显示广泛的动脉狭窄和动静脉交叉征不仅和近期的血压相关，并和 3～6 年前的血压水平强烈相关[10]，这两者差异在于小动脉狭窄是长期高血压对视网膜小血管造成的内膜增厚、中膜超常增生和透明样变等小血管壁硬化的早期表现[16]，而动静脉交叉征这是小血管壁进一步硬化压迫伴行静脉的征象。因此本研究表明，近期血压的波动作用在 PACI 的发生更为重要，且相应的视网膜等靶器官损伤更为严重；长期高血压对小血管的损伤作用则在 LACI 的发生过程中更为重要，这也和我们通常对 PACI 和 LACI 的病理生理认识一致。值得注意的是，小血管狭窄的发生率在各 OCSP 亚型中无差异，除了小血管狭窄所反映的较轻靶器官损害可能在脑梗死人群中不存在特异性外，可能和发生卒中的人群年龄较大，小血管年龄相关性退化弱化了小血管狭窄的效应有关。
针对脑出血的亚组分析中，我们同样观察到前循环脑出血的视网膜病变发生率更高（32.3%），这一结果再次提示了眼底病变对于颈内动脉系统脑卒中的发生可能具有一定的预测作用。但 3 种眼底病变仅视网膜病变的发生率在出血亚型中差异有统计学意义。为何差异仅存在于眼底血管损伤程度更为严重的视网膜病变中尚不清楚。我们推测一方面可能是因为视网膜病变更能反映血压的波动性（视网膜病变提示更为严重的血管损伤，反映近期血压的影响），另一方面可能由于本研究的样本量的局限掩盖了较轻的眼底病变在各亚组间的差异，更进一步的研究还有待于对更大规模脑出血人群的观察。
本研究存在一定局限性。第一，由于涉及将患者由卒中病房转移到眼底照相室行眼底照相检查，限制了危重患者的检查率；第二，由于眼底照相技术的限制，无法采用客观的软件计算方法对眼底照相结果进行评估，而通过 1 名眼科医师对检查结果进行主观评价，限制了该眼底照相结果的客观性。
综上所述，本研究初步了解了脑卒中患者眼底病变的发生情况，发现卒中患者眼底病变的发生并不少见。此外，视网膜病变与 PACI 和前循环脑出血的发生密切相关。在以后的研究应以社区人群作为研究对象进行眼底照相普查，前瞻性登记卒中及其亚型的发生，进一步明确眼底病变对前循环卒中的预测价值。
