急性透析质量倡议（Acute Dialysis Quality Initiative，ADQI）工作组于 2017 年发布了一系列以“精准连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）”为主题的系列指南，其主要内容包括 4 个部分，即：CRRT 的患者选择和时机、精准 CRRT 和溶质控制、CRRT 精准液体管理以及重症 AKI 治疗技术进展。该文对 2017 年 ADQI 指南进行解读。
引用本文： 黄蓉双, 张凌, 付平. 精准连续性肾脏替代治疗——2017急性透析质量倡议指南解读. 华西医学, 2018, 33(7): 831-834. doi: 10.7507/1002-0179.201806111 复制
急性透析质量倡议（Acute Dialysis Quality Initiative，ADQI）工作组创立于 2000 年，旨在对目前急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）及透析和有关治疗的文献进行客观的分析，取得一致意见，对目前尚未解决的重要问题，在实践和循证医学的基础上，提出研究的日程表[1]。2000 年召开的第 1 届 ADQI 会议的主题即为连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）。CRRT 飞速发展到今天，虽然涌现出众多高质量的研究，特别是 2012 年改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）的 AKI 临床管理指南发布，但是仍然没有专门针对 CRRT 应用方面的共识指南。最近召开的第 17 届 ADQI 会议，将精准肾脏替代治疗（renal replacement therapy，RRT）作为会议主题，倡导利用特定信息实现个体化 RRT 的处方和治疗。会议提出：没有一种最好的 RRT 剂量、模式、开始时机适用于所有患者，大数据分析和个案评估之间的相互作用可建立普通人群的普适性 RRT 策略和个人的精确治疗方案，从而改进质量评价和持续质量改进[2]。会议达成的共识主要针对 4 个方面的问题，本文对此次更新的 2017 ADQI 指南进行解读。
1 CRRT 的患者选择和时机
RRT 的开始时机是近年来争论的焦点话题。ADQI 对此的建议是：当代谢和液体需求超过肾脏能力时，应考虑急性 RRT[3]。指南指出开始急性 RRT 的决定应该个性化，而不是仅基于肾功能或 AKI 的阶段。RRT 的启动应由肾脏满足“需求”的能力决定，“需求”由非肾性合并症、急症的危重程度以及溶质和液体负荷所决定。总体肾功能可由一系列不同的方法来评估，例如肾功能变化和受损持续时间可用肾脏损伤标志物（血肌酐、尿量、胱抑素 C、中性粒细胞明胶酶脂质运载蛋白、胰岛素样生长因子结合蛋白 7、组织金属蛋白酶抑制剂-2 等）来预测[4-7]。但遗憾的是新型肾脏损伤标志物主要用于预测 AKI 而非对 RRT 的需求。指南还提到肾脏“需求-能力”失衡是动态变化的，应当定期评估。一旦决定启动 RRT，就需要立刻实施，通常在 3 h 内。
关于 RRT 最合适的治疗方式，本次指南未能给出明确的推荐，表示 RRT 模式的选择取决于技术应用能力和可及性，需结合患者的现实需要和内在风险。不过指南明确了两种使用 CRRT 优于间断肾脏替代治疗（intermittent renal replacement therapy，IRRT）的情况：① 颅内高压和（或）急性脑损伤——间歇性血液透析（intermittent hemodialysis，IHD）可引起颅内压升高且 IHD 后脑内水含量增加，而 CRRT 后没有观察到这种变化，因此，建议在脑水肿或有风险的患者中使用 CRRT[8]；② 血液动力学不稳定，但使用 CRRT 的血流动力学不稳定的阈值仍不清楚[4]。此外，当患者需要其他体外治疗［如体外膜肺氧合技术（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）、体外二氧化碳去除技术（extracorporeal carbon dioxide removal，ECCO2R）、心室辅助装置、分子吸附再循环系统等］时，推荐使用 CRRT[3]。虽然将 RRT 与其他形式的体外生命支持结合的做法越来越多，但由于临床实践的多变性，高质量的循证证据仍然缺乏。
当患者的治疗需求发生改变时，我们需要考虑更换成一种更加恰当的 RRT 模式。指南提出 RRT“杂合模式”概念，包括持续低效每日透析、延长每日透析和延长间歇性透析（prolonged intermittent renal replacement，PIRRT）等[9-10]。它们将 CRRT 的血液动力学稳定的特点与 IRRT 可活动、抗凝要求低、花费减少的优点相结合：用常规血液透析机进行比传统 IHD 更长时间的治疗，或使用常规 CRRT 机器治疗 8～12 h，治疗剂量高于平常。但目前尚无证据表明“杂合模式”与 IHD、CRRT 相比对患者预后有不同影响[11]。至今对于 PIRRT，在频率、持续时间、强度以及 RRT 机器的类型等重要方面尚未达成共识，透析时间在已发表的文献中从 6 h 隔日到每天超过 12 h 不等。
与 RRT 开始时机一样，RRT 的停止时机取决于患者肾脏功能恢复是否满足机体目前及下一步的治疗需求。为了解持续的肾功能恢复情况，指南建议在 RRT 期间监测尿量、肌酐，且尿量的价值优于肌酐。400 mL/d 的自发尿量提示成功脱离 RRT 的概率达 80.9%；若使用利尿剂，尿量 2 330 mL/d 脱离 RRT 的阳性预测值为 87.9%[12]。在终止 CRRT 后，使用呋塞米不能改善肾功能，但在停止 CRRT 后 24 h 内，呋塞米引起的利尿作用可预测住院期间最终的肾脏恢复。对需要多种器官支持治疗的患者，停止 RRT 需与其他治疗综合考虑。
2 精准 CRRT 和溶质控制
CRRT 剂量是指单位时间内从血液里清除溶质的量。尿素是最常用的溶质清除定量代表，废液流出量是 CRRT 剂量溶质清除的替代指标。对于小分子物质，常规 CRRT 处方剂量应为 20～25 mL/（kg·h）[4]。但需要注意的是，CRRT 常规处方剂量是动态的，应根据患者的需求和质控实际进行修改。处方剂量应根据患者的需要至少每 24 小时评估 1 次。虽然目前尚无证据支持动态处方可改善患者结局，但整合了日常检查和反馈信息的动态处方理论上可以更好地优化溶质控制和 CRRT 质量[13]。ADQI 认为 CRRT 剂量只是“CRRT 充分性”的一个维度，应结合患者临床状态，在更广泛的临床背景下整合和监测 CRRT 治疗的其他方面，如时机、液体清除、抗凝等。CRRT 的实施剂量与 CRRT 处方可能存在差距，应定期监测有效实施剂量，以确保达到处方剂量。
CRRT 实施剂量是动态的，清除的溶质可能是或不是处方的一部分。初始目标清除的溶质包括肌酐、钾、磷酸盐、钠、尿酸和胺等，而非目标溶质清除可能导致副作用，如过量清除磷、钾、镁、营养物质（糖、氨基酸、小分子蛋白、维生素和微量元素）和药物（抗生素）等[14]。溶质清除还取决于技术因素，如 CRRT 模式、膜材料特性和操作因素。清除中分子量物质，对流优于扩散；高通量、高截留吸附膜增加中、大分子溶质清除。重症患者异质性巨大（流行病学、慢性疾病、合并症等）[15-16]，CRRT 剂量应依据重症患者的病理生理和代谢状况变化动态调整。精准 CRRT 剂量应当适应特定溶质清除的目标。
CRRT 质量评估是 ADQI、KDIGO 公认的临床和研究重点，应当纳入 CRRT 临床应用常规，评估的具体指标包括剂量、实施剂量/处方剂量、有效治疗时间、溶质控制指标、管路控制指标等[17]。
3 CRRT 精准液体管理
CRRT 液体管理由管路、治疗液体和液体平衡三者共同决定[18]。维持管路通畅（避免系统凝血）对于使用 CRRT 实现各种预期治疗目标至关重要。超滤速度、红细胞比容的增加或血流速度的下降将增加滤过分数，从而增加滤器凝血的风险。由于血液浓缩相关作用，高滤过分数（>0.25）通常与滤器性能差和凝血风险增加相关[19]。相较后稀释，前稀释的超滤率不受血流速度的限制，可增强红细胞中尿素的清除，前稀释使整个过滤器中的红细胞比容保持较低水平而增加滤器寿命，即使每小时溶质清除减少，也可在总体水平增加滤器寿命和溶质清除；然而，由于前稀释导致溶质的浓度减低，所以溶质的清除效率低于后稀释。
治疗液体方面，商业化透析液和置换液可以满足大部分临床对血浆成分管理的灵活需要。故不建议自己制备液体，如有需要，必须要有经验的药剂师和严格的质量控制才能避免制备风险。应根据血浆成分、酸碱平衡和抗凝需求个性化选择透析液和置换液，同时根据患者的临床情况，频繁重新评估（如每 6～12 小时），以确保其适合。置换液应当无菌，透析液最好是无菌或至少是超纯。枸橼酸抗凝时，应当频繁监测滤器后和外周血游离钙，并注意酸碱平衡（代谢性碱中毒或枸橼酸累积）[17]。
指南建议密切监测血流动力学，据此调整液体清除速度。目前尚无最优监测技术，临床至少应当密切监测血压变化。建议先从低剂量清除开始，并将其缓慢增大到最大耐受速度，同时监测血流动力学反应，避免低血压和器官低灌注。指南指出应当频繁评估患者对液体清除的反应[20]；建立标准化医嘱系统，以便液体管理和记录参数。标准化流程图最好能够整合到电子病历当中。CRRT 的液体管理影响患者体温，应当持续监测。
4 重症 AKI 治疗技术进展
ADQI 不建议高通量血液滤过用于脓毒症的血液净化。但可以使用更高的血液滤过剂量以满足个体患者的需要[21]。多黏菌素 B 血液灌流不适用于普通人群，但应在术后腹腔脓毒症和败血性休克患者中考虑[22]。血浆置换、人工肝、ECCO2R 和 CRRT/ECMO 的应用仅限于特定适应证，并基于中心和专家经验以及进行的临床研究。为了最大程度地提高 CRRT 的精度，专门为儿童设计的设备适用于体质量 15 kg 以下的患儿，特别是新生儿[21]。CRRT 技术应该更像是一个复杂、集成的系统，可以提供多器官支持治疗，具有通过特定的体外治疗，替代或支持多个器官功能的可能性。虽然证据有限，指南强烈反对在 ECMO 管路中串联使用 CRRT，呼吁尽快进行比较串联和并联系统的随机试验，以便推荐最佳的临床实践方法。
5 结语
从 1977 年首次使用 CRRT 治疗 AKI，2000 年将 CRRT 作为第 1 次 ADQI 会议主题，到今天提出“精准 CRRT”概念，CRRT 是与时俱进、不断发展的技术。2017 ADQI 指南主要的观点是：将“需求-肾脏能力”平衡作为 CRRT 时机判断的标准，实行个性化、动态 CRRT 处方，重视监测与质量评估，结合其他体外生命支持，从单纯替代肾脏功能演变为整体患者的支持，CRRT 技术完善依赖于资料采集、整合与自动生物反馈的信息技术支持。
急性透析质量倡议（Acute Dialysis Quality Initiative，ADQI）工作组创立于 2000 年，旨在对目前急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）及透析和有关治疗的文献进行客观的分析，取得一致意见，对目前尚未解决的重要问题，在实践和循证医学的基础上，提出研究的日程表[1]。2000 年召开的第 1 届 ADQI 会议的主题即为连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）。CRRT 飞速发展到今天，虽然涌现出众多高质量的研究，特别是 2012 年改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）的 AKI 临床管理指南发布，但是仍然没有专门针对 CRRT 应用方面的共识指南。最近召开的第 17 届 ADQI 会议，将精准肾脏替代治疗（renal replacement therapy，RRT）作为会议主题，倡导利用特定信息实现个体化 RRT 的处方和治疗。会议提出：没有一种最好的 RRT 剂量、模式、开始时机适用于所有患者，大数据分析和个案评估之间的相互作用可建立普通人群的普适性 RRT 策略和个人的精确治疗方案，从而改进质量评价和持续质量改进[2]。会议达成的共识主要针对 4 个方面的问题，本文对此次更新的 2017 ADQI 指南进行解读。
1 CRRT 的患者选择和时机
RRT 的开始时机是近年来争论的焦点话题。ADQI 对此的建议是：当代谢和液体需求超过肾脏能力时，应考虑急性 RRT[3]。指南指出开始急性 RRT 的决定应该个性化，而不是仅基于肾功能或 AKI 的阶段。RRT 的启动应由肾脏满足“需求”的能力决定，“需求”由非肾性合并症、急症的危重程度以及溶质和液体负荷所决定。总体肾功能可由一系列不同的方法来评估，例如肾功能变化和受损持续时间可用肾脏损伤标志物（血肌酐、尿量、胱抑素 C、中性粒细胞明胶酶脂质运载蛋白、胰岛素样生长因子结合蛋白 7、组织金属蛋白酶抑制剂-2 等）来预测[4-7]。但遗憾的是新型肾脏损伤标志物主要用于预测 AKI 而非对 RRT 的需求。指南还提到肾脏“需求-能力”失衡是动态变化的，应当定期评估。一旦决定启动 RRT，就需要立刻实施，通常在 3 h 内。
关于 RRT 最合适的治疗方式，本次指南未能给出明确的推荐，表示 RRT 模式的选择取决于技术应用能力和可及性，需结合患者的现实需要和内在风险。不过指南明确了两种使用 CRRT 优于间断肾脏替代治疗（intermittent renal replacement therapy，IRRT）的情况：① 颅内高压和（或）急性脑损伤——间歇性血液透析（intermittent hemodialysis，IHD）可引起颅内压升高且 IHD 后脑内水含量增加，而 CRRT 后没有观察到这种变化，因此，建议在脑水肿或有风险的患者中使用 CRRT[8]；② 血液动力学不稳定，但使用 CRRT 的血流动力学不稳定的阈值仍不清楚[4]。此外，当患者需要其他体外治疗［如体外膜肺氧合技术（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）、体外二氧化碳去除技术（extracorporeal carbon dioxide removal，ECCO2R）、心室辅助装置、分子吸附再循环系统等］时，推荐使用 CRRT[3]。虽然将 RRT 与其他形式的体外生命支持结合的做法越来越多，但由于临床实践的多变性，高质量的循证证据仍然缺乏。
当患者的治疗需求发生改变时，我们需要考虑更换成一种更加恰当的 RRT 模式。指南提出 RRT“杂合模式”概念，包括持续低效每日透析、延长每日透析和延长间歇性透析（prolonged intermittent renal replacement，PIRRT）等[9-10]。它们将 CRRT 的血液动力学稳定的特点与 IRRT 可活动、抗凝要求低、花费减少的优点相结合：用常规血液透析机进行比传统 IHD 更长时间的治疗，或使用常规 CRRT 机器治疗 8～12 h，治疗剂量高于平常。但目前尚无证据表明“杂合模式”与 IHD、CRRT 相比对患者预后有不同影响[11]。至今对于 PIRRT，在频率、持续时间、强度以及 RRT 机器的类型等重要方面尚未达成共识，透析时间在已发表的文献中从 6 h 隔日到每天超过 12 h 不等。
与 RRT 开始时机一样，RRT 的停止时机取决于患者肾脏功能恢复是否满足机体目前及下一步的治疗需求。为了解持续的肾功能恢复情况，指南建议在 RRT 期间监测尿量、肌酐，且尿量的价值优于肌酐。400 mL/d 的自发尿量提示成功脱离 RRT 的概率达 80.9%；若使用利尿剂，尿量 2 330 mL/d 脱离 RRT 的阳性预测值为 87.9%[12]。在终止 CRRT 后，使用呋塞米不能改善肾功能，但在停止 CRRT 后 24 h 内，呋塞米引起的利尿作用可预测住院期间最终的肾脏恢复。对需要多种器官支持治疗的患者，停止 RRT 需与其他治疗综合考虑。
2 精准 CRRT 和溶质控制
CRRT 剂量是指单位时间内从血液里清除溶质的量。尿素是最常用的溶质清除定量代表，废液流出量是 CRRT 剂量溶质清除的替代指标。对于小分子物质，常规 CRRT 处方剂量应为 20～25 mL/（kg·h）[4]。但需要注意的是，CRRT 常规处方剂量是动态的，应根据患者的需求和质控实际进行修改。处方剂量应根据患者的需要至少每 24 小时评估 1 次。虽然目前尚无证据支持动态处方可改善患者结局，但整合了日常检查和反馈信息的动态处方理论上可以更好地优化溶质控制和 CRRT 质量[13]。ADQI 认为 CRRT 剂量只是“CRRT 充分性”的一个维度，应结合患者临床状态，在更广泛的临床背景下整合和监测 CRRT 治疗的其他方面，如时机、液体清除、抗凝等。CRRT 的实施剂量与 CRRT 处方可能存在差距，应定期监测有效实施剂量，以确保达到处方剂量。
CRRT 实施剂量是动态的，清除的溶质可能是或不是处方的一部分。初始目标清除的溶质包括肌酐、钾、磷酸盐、钠、尿酸和胺等，而非目标溶质清除可能导致副作用，如过量清除磷、钾、镁、营养物质（糖、氨基酸、小分子蛋白、维生素和微量元素）和药物（抗生素）等[14]。溶质清除还取决于技术因素，如 CRRT 模式、膜材料特性和操作因素。清除中分子量物质，对流优于扩散；高通量、高截留吸附膜增加中、大分子溶质清除。重症患者异质性巨大（流行病学、慢性疾病、合并症等）[15-16]，CRRT 剂量应依据重症患者的病理生理和代谢状况变化动态调整。精准 CRRT 剂量应当适应特定溶质清除的目标。
CRRT 质量评估是 ADQI、KDIGO 公认的临床和研究重点，应当纳入 CRRT 临床应用常规，评估的具体指标包括剂量、实施剂量/处方剂量、有效治疗时间、溶质控制指标、管路控制指标等[17]。
3 CRRT 精准液体管理
CRRT 液体管理由管路、治疗液体和液体平衡三者共同决定[18]。维持管路通畅（避免系统凝血）对于使用 CRRT 实现各种预期治疗目标至关重要。超滤速度、红细胞比容的增加或血流速度的下降将增加滤过分数，从而增加滤器凝血的风险。由于血液浓缩相关作用，高滤过分数（>0.25）通常与滤器性能差和凝血风险增加相关[19]。相较后稀释，前稀释的超滤率不受血流速度的限制，可增强红细胞中尿素的清除，前稀释使整个过滤器中的红细胞比容保持较低水平而增加滤器寿命，即使每小时溶质清除减少，也可在总体水平增加滤器寿命和溶质清除；然而，由于前稀释导致溶质的浓度减低，所以溶质的清除效率低于后稀释。
治疗液体方面，商业化透析液和置换液可以满足大部分临床对血浆成分管理的灵活需要。故不建议自己制备液体，如有需要，必须要有经验的药剂师和严格的质量控制才能避免制备风险。应根据血浆成分、酸碱平衡和抗凝需求个性化选择透析液和置换液，同时根据患者的临床情况，频繁重新评估（如每 6～12 小时），以确保其适合。置换液应当无菌，透析液最好是无菌或至少是超纯。枸橼酸抗凝时，应当频繁监测滤器后和外周血游离钙，并注意酸碱平衡（代谢性碱中毒或枸橼酸累积）[17]。
指南建议密切监测血流动力学，据此调整液体清除速度。目前尚无最优监测技术，临床至少应当密切监测血压变化。建议先从低剂量清除开始，并将其缓慢增大到最大耐受速度，同时监测血流动力学反应，避免低血压和器官低灌注。指南指出应当频繁评估患者对液体清除的反应[20]；建立标准化医嘱系统，以便液体管理和记录参数。标准化流程图最好能够整合到电子病历当中。CRRT 的液体管理影响患者体温，应当持续监测。
4 重症 AKI 治疗技术进展
ADQI 不建议高通量血液滤过用于脓毒症的血液净化。但可以使用更高的血液滤过剂量以满足个体患者的需要[21]。多黏菌素 B 血液灌流不适用于普通人群，但应在术后腹腔脓毒症和败血性休克患者中考虑[22]。血浆置换、人工肝、ECCO2R 和 CRRT/ECMO 的应用仅限于特定适应证，并基于中心和专家经验以及进行的临床研究。为了最大程度地提高 CRRT 的精度，专门为儿童设计的设备适用于体质量 15 kg 以下的患儿，特别是新生儿[21]。CRRT 技术应该更像是一个复杂、集成的系统，可以提供多器官支持治疗，具有通过特定的体外治疗，替代或支持多个器官功能的可能性。虽然证据有限，指南强烈反对在 ECMO 管路中串联使用 CRRT，呼吁尽快进行比较串联和并联系统的随机试验，以便推荐最佳的临床实践方法。
5 结语
从 1977 年首次使用 CRRT 治疗 AKI，2000 年将 CRRT 作为第 1 次 ADQI 会议主题，到今天提出“精准 CRRT”概念，CRRT 是与时俱进、不断发展的技术。2017 ADQI 指南主要的观点是：将“需求-肾脏能力”平衡作为 CRRT 时机判断的标准，实行个性化、动态 CRRT 处方，重视监测与质量评估，结合其他体外生命支持，从单纯替代肾脏功能演变为整体患者的支持，CRRT 技术完善依赖于资料采集、整合与自动生物反馈的信息技术支持。