引用本文： 李进, 李文全, 聂滨, 陈心足. 输入型难辨性新型冠状病毒肺炎一例及传播模式分析. 华西医学, 2020, 35(2): 137-140. doi: 10.7507/1002-0179.202002001 复制
新型冠状病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP）为新发现的 2019 新型冠状病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）所致，最初发生在湖北武汉，初步考虑与野生动物感染相关，目前已明确可以人传人，并在武汉以外扩散出现输入型病例[1]。2019-nCoV 传播途径复杂，故 NCP 容易误诊或漏诊，并可能导致在医院内部分防控薄弱部门和社会人群中传播。2020 年 1 月 20 日，NCP 已被纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施[2]。本文总结一例输入型难辨性 NCP（indistinguishable NCP，INCP）患者的临床特点并对其防控环节进行分析，以助疫情防控中首诊医生注意识别、减少漏诊，以及科学排查和追踪密切接触者。
1 病例介绍
1.1 流行病学史
患者为 33 岁女性，2020 年 1 月 18 日与丈夫、儿子自驾车去武汉，于 1 月 23 日返回宜宾。
1.2 临床表现
回宜宾后出现发热，自行服用抗病毒合剂治疗后感症状无缓解。于 1 月 24 日 00:20 到 NCP 定点收治医院宜宾市第二人民医院·四川大学华西医院宜宾医院急诊科发热门诊就诊，患者呈低热，最高体温 37.7℃，伴乏力、厌油不适；双肺未闻及干湿啰音。
1.3 实验室结果
1 月 24 日患者血细胞分析示白细胞计数正常，淋巴细胞计数及淋巴细胞百分比下降（表 1）；鼻拭子查甲型/乙型流感病毒抗原检测阴性；胸部 X 线片检查双肺未见异常。
表1
本例 INCP 患者的实验室检查结果
1.4 诊治经过
该患者按《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）》[3]不符合疑似病例。嘱患者及家属做好防护（戴口罩）居家隔离，监测体温，如病情变化及时返回发热门诊就诊。
1 月 26 日 15:13 患者因发热伴乏力再次至急诊科发热门诊就诊，测体温 38.2℃，双肺未闻及干湿啰音；复查血细胞分析提示白细胞、淋巴细胞降低；胸部 CT 提示：① 左肺上叶尖后段一团片状混杂磨玻璃密度影，边缘较模糊（似见毛刺征）；② 双肺少许实性和磨玻璃样小结节（图 1）。医院按《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）》[3]以疑似病例将患者收入隔离病房。1 月 26 日患者呼吸道标本（咽拭子）实时荧光逆转录聚合酶链反应（reverse transcriptase-polymerase chain reaction，RT-PCR）检测 2019-nCoV 核酸：阴性；同日宜宾市疾病预防控制中心采样行 2019-nCoV 核酸检测待出报告。
图1
本例 INCP 患者诊断前后胸部 CT 比较
a～c. 2020年1月26日胸部CT像；d～f. 2020年1月28日胸部CT像
1 月 27 日间隔 24 h 患者呼吸道标本（咽拭子）实时荧光 RT-PCR 检测 2019-nCoV 核酸：可疑阳性；血气分析：正常。临床高度考虑输入型 INCP 病例，为积极防护和救治，遂与四川大学华西医院联系，行第五代移动通信技术远程会诊认为：虽核酸检测结果尚未确诊，但仍建议按确诊病例处理。故随即升级依据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》[4]进行后续治疗。
1 月 28 日，宜宾市疾病预防控制中心实时荧光 RT-PCR 检测 2019-nCoV 核酸：阳性；红细胞沉降率增高；甲型/乙型流感抗原及核酸、呼吸道 11 项抗原检测：阴性。复查胸部 CT 对比分析：① 病变较前范围增大、密度增高；② 双肺少许实性和磨玻璃样小结节（图 1）。随即上报确诊病例。
2 讨论
自 2019 年 12 月，武汉暴发 NCP 疫情并呈蔓延趋势。病原体 2019-nCoV 属于 β 属的新型冠状病毒，其基因特征与严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）相关的冠状病毒和中东呼吸综合征相关冠状病毒有明显区别，但与蝙蝠 SARS 样冠状病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性达 85%[5]。人群对 2019-nCoV 普遍易感，该病毒导致的肺炎潜伏期较短，平均 3～7 d，最长 14 d[4]；传染源主要是 NCP 患者；其主要的传播途径为经呼吸道飞沫传播，亦可通过接触传播。
本例输入型确诊病例发生在疫情防控阻击战阶段，但自初诊至确诊却历时 5 d 的绝对沉默期和潜在沉默期。诊疗过程根据时间点严格按照 1 月 22 日印发的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）》[3]执行，因此初步建议可将此类病例归为 INCP：初诊不完全符合疑似病例标准，超过 2 次 2019-nCoV 核酸检测最终确诊的 NCP 病例。本例初诊病情符合 1 月 27 日印发的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》[4]的疑似病例标准，即应立即进行隔离治疗。因此本例可代表在诊疗方案版本更新间期在初诊时可能被遗漏的 INCP 病例类型。
在《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）》[3]中对于疑似病例定义要求同时具备 3 项临床表现，本病例最初未诊断为疑似病例，原因是胸部 X 线片未见异常，缺乏肺部影像学这一项标准。据此建议患者居家隔离监测体温。随着对疾病的认识，诊断标准进行了逐步修订，部分患者可以没有肺炎表现，由于胸部 X 线片的局限性可能导致漏诊，故建议有条件的医院应该首选肺 CT 检查，并在短期内（48 h 左右）复查肺部 CT。部分感染者甚至没有明显的症状，还有部分患者没有发热，这可能导致误诊或漏诊，也对医院的医院感染防控和疫情防控带来困难。
INCP 病例可能的流动方式为：遵嘱居家隔离、社会自由活动、非严格防护留观、严格防护留观。不同流动方式对疾病传播的影响范围不同，需要行流行病学调查和追踪的密切接触者范围不同。对于遵嘱居家隔离或严格防护留观者，密切接触者包括非严格防护初诊医师护士、检验师、窗口药剂师、收费员，以及家庭成员等；对于社会自由活动者，密切接触者包括上述人员及工作、聚会、共同交通中密切接触者；对于非严格防护留观者，密切接触者为初诊到留观的医师护士、检验师、窗口药剂师、收费员，其家庭成员和陪护人员，以及同病区的其他患者、家属、陪护等。
密切接触者中可能发生输入型 INCP 的第 2 代病例（图 2），应建议密切接触者居家自我隔离观察为宜。其中，INCP 病例对医务人员造成潜在职业暴露和医院感染风险是非常大的。本病例在诊断疑似病例前，在医院进行了多项检测，并涉及多个部门，存在较大医院感染风险。因此强烈建议国内广泛回顾性梳理分类 1 月 27 日以前的 INCP 病例，然后行流行病学追踪密切接触个体；由医院感染部门调查属于密切接触的医务人员，由疾病预防控制部门调查属于密切接触的社会人员，并按一例 INCP 造一册，回顾性网格化追踪观察，以达到科学分析、科学阻击疫情。
图2
本例 INCP 的潜在传播模式
另一方面，本例 INCP 提示初诊对于有明确流行病史的患者切忌轻易排除。病原学检测阳性是诊断 NCP 的金标准。本例检测 2019-nCoV 核酸第 1 次阴性、第 2 次可疑、第 3 次阳性，提示 INCP 病例可能由于早期病毒载量不高而出现检测结果阴性。若临床高度疑似病例，即使间隔 24 h 两次 2019-nCoV 核酸检查均阴性，仍有必要考虑增加 2019-nCoV 核酸检测次数以降低漏诊率。另外，咽拭子样本采集的技能培训也非常重要，2019-nCoV 核酸检查的样本质量不高则可能导致假阴性而发生 INCP 病例。另外单次送检增加采集标本数量是否可提高 2019-nCoV 核酸阳性率，若条件允许可进一步探索。
本例亦提示需落实和加强预检分诊及发热门诊的分级管理。预检分诊处除了筛选出发热患者外，宜参照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》[4]详细询问流行病学史。疫情期间，只要有发热或者有流行病学史应到发热门诊进行第 2 级筛查，进入专家组会诊程序，这类难辨性病例才可能尽量不漏检，疑似病例才能尽早隔离。
总之，INCP 是疫情阻击战中的一个特殊类型，容易导致输入型的第 2 代病例，尤其会构成医务人员的主要无准备暴露风险。医院感染和疾病预防控制部门应该在加强培训和提高防控意识的同时，积极梳理 INCP 病例及回顾性调查和管理密切接触者，以期科学严防严控疫情。
志谢：衷心感谢国内外的社会各界在新型冠状病毒肺炎疫情阻击战中作出的巨大努力和支持。
利益冲突：所有作者无申报事项。
新型冠状病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP）为新发现的 2019 新型冠状病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）所致，最初发生在湖北武汉，初步考虑与野生动物感染相关，目前已明确可以人传人，并在武汉以外扩散出现输入型病例[1]。2019-nCoV 传播途径复杂，故 NCP 容易误诊或漏诊，并可能导致在医院内部分防控薄弱部门和社会人群中传播。2020 年 1 月 20 日，NCP 已被纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施[2]。本文总结一例输入型难辨性 NCP（indistinguishable NCP，INCP）患者的临床特点并对其防控环节进行分析，以助疫情防控中首诊医生注意识别、减少漏诊，以及科学排查和追踪密切接触者。
1 病例介绍
1.1 流行病学史
患者为 33 岁女性，2020 年 1 月 18 日与丈夫、儿子自驾车去武汉，于 1 月 23 日返回宜宾。
1.2 临床表现
回宜宾后出现发热，自行服用抗病毒合剂治疗后感症状无缓解。于 1 月 24 日 00:20 到 NCP 定点收治医院宜宾市第二人民医院·四川大学华西医院宜宾医院急诊科发热门诊就诊，患者呈低热，最高体温 37.7℃，伴乏力、厌油不适；双肺未闻及干湿啰音。
1.3 实验室结果
1 月 24 日患者血细胞分析示白细胞计数正常，淋巴细胞计数及淋巴细胞百分比下降（表 1）；鼻拭子查甲型/乙型流感病毒抗原检测阴性；胸部 X 线片检查双肺未见异常。
表1
本例 INCP 患者的实验室检查结果
1.4 诊治经过
该患者按《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）》[3]不符合疑似病例。嘱患者及家属做好防护（戴口罩）居家隔离，监测体温，如病情变化及时返回发热门诊就诊。
1 月 26 日 15:13 患者因发热伴乏力再次至急诊科发热门诊就诊，测体温 38.2℃，双肺未闻及干湿啰音；复查血细胞分析提示白细胞、淋巴细胞降低；胸部 CT 提示：① 左肺上叶尖后段一团片状混杂磨玻璃密度影，边缘较模糊（似见毛刺征）；② 双肺少许实性和磨玻璃样小结节（图 1）。医院按《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）》[3]以疑似病例将患者收入隔离病房。1 月 26 日患者呼吸道标本（咽拭子）实时荧光逆转录聚合酶链反应（reverse transcriptase-polymerase chain reaction，RT-PCR）检测 2019-nCoV 核酸：阴性；同日宜宾市疾病预防控制中心采样行 2019-nCoV 核酸检测待出报告。
图1
本例 INCP 患者诊断前后胸部 CT 比较
a～c. 2020年1月26日胸部CT像；d～f. 2020年1月28日胸部CT像
1 月 27 日间隔 24 h 患者呼吸道标本（咽拭子）实时荧光 RT-PCR 检测 2019-nCoV 核酸：可疑阳性；血气分析：正常。临床高度考虑输入型 INCP 病例，为积极防护和救治，遂与四川大学华西医院联系，行第五代移动通信技术远程会诊认为：虽核酸检测结果尚未确诊，但仍建议按确诊病例处理。故随即升级依据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》[4]进行后续治疗。
1 月 28 日，宜宾市疾病预防控制中心实时荧光 RT-PCR 检测 2019-nCoV 核酸：阳性；红细胞沉降率增高；甲型/乙型流感抗原及核酸、呼吸道 11 项抗原检测：阴性。复查胸部 CT 对比分析：① 病变较前范围增大、密度增高；② 双肺少许实性和磨玻璃样小结节（图 1）。随即上报确诊病例。
2 讨论
自 2019 年 12 月，武汉暴发 NCP 疫情并呈蔓延趋势。病原体 2019-nCoV 属于 β 属的新型冠状病毒，其基因特征与严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）相关的冠状病毒和中东呼吸综合征相关冠状病毒有明显区别，但与蝙蝠 SARS 样冠状病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性达 85%[5]。人群对 2019-nCoV 普遍易感，该病毒导致的肺炎潜伏期较短，平均 3～7 d，最长 14 d[4]；传染源主要是 NCP 患者；其主要的传播途径为经呼吸道飞沫传播，亦可通过接触传播。
本例输入型确诊病例发生在疫情防控阻击战阶段，但自初诊至确诊却历时 5 d 的绝对沉默期和潜在沉默期。诊疗过程根据时间点严格按照 1 月 22 日印发的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）》[3]执行，因此初步建议可将此类病例归为 INCP：初诊不完全符合疑似病例标准，超过 2 次 2019-nCoV 核酸检测最终确诊的 NCP 病例。本例初诊病情符合 1 月 27 日印发的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》[4]的疑似病例标准，即应立即进行隔离治疗。因此本例可代表在诊疗方案版本更新间期在初诊时可能被遗漏的 INCP 病例类型。
在《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）》[3]中对于疑似病例定义要求同时具备 3 项临床表现，本病例最初未诊断为疑似病例，原因是胸部 X 线片未见异常，缺乏肺部影像学这一项标准。据此建议患者居家隔离监测体温。随着对疾病的认识，诊断标准进行了逐步修订，部分患者可以没有肺炎表现，由于胸部 X 线片的局限性可能导致漏诊，故建议有条件的医院应该首选肺 CT 检查，并在短期内（48 h 左右）复查肺部 CT。部分感染者甚至没有明显的症状，还有部分患者没有发热，这可能导致误诊或漏诊，也对医院的医院感染防控和疫情防控带来困难。
INCP 病例可能的流动方式为：遵嘱居家隔离、社会自由活动、非严格防护留观、严格防护留观。不同流动方式对疾病传播的影响范围不同，需要行流行病学调查和追踪的密切接触者范围不同。对于遵嘱居家隔离或严格防护留观者，密切接触者包括非严格防护初诊医师护士、检验师、窗口药剂师、收费员，以及家庭成员等；对于社会自由活动者，密切接触者包括上述人员及工作、聚会、共同交通中密切接触者；对于非严格防护留观者，密切接触者为初诊到留观的医师护士、检验师、窗口药剂师、收费员，其家庭成员和陪护人员，以及同病区的其他患者、家属、陪护等。
密切接触者中可能发生输入型 INCP 的第 2 代病例（图 2），应建议密切接触者居家自我隔离观察为宜。其中，INCP 病例对医务人员造成潜在职业暴露和医院感染风险是非常大的。本病例在诊断疑似病例前，在医院进行了多项检测，并涉及多个部门，存在较大医院感染风险。因此强烈建议国内广泛回顾性梳理分类 1 月 27 日以前的 INCP 病例，然后行流行病学追踪密切接触个体；由医院感染部门调查属于密切接触的医务人员，由疾病预防控制部门调查属于密切接触的社会人员，并按一例 INCP 造一册，回顾性网格化追踪观察，以达到科学分析、科学阻击疫情。
图2
本例 INCP 的潜在传播模式
另一方面，本例 INCP 提示初诊对于有明确流行病史的患者切忌轻易排除。病原学检测阳性是诊断 NCP 的金标准。本例检测 2019-nCoV 核酸第 1 次阴性、第 2 次可疑、第 3 次阳性，提示 INCP 病例可能由于早期病毒载量不高而出现检测结果阴性。若临床高度疑似病例，即使间隔 24 h 两次 2019-nCoV 核酸检查均阴性，仍有必要考虑增加 2019-nCoV 核酸检测次数以降低漏诊率。另外，咽拭子样本采集的技能培训也非常重要，2019-nCoV 核酸检查的样本质量不高则可能导致假阴性而发生 INCP 病例。另外单次送检增加采集标本数量是否可提高 2019-nCoV 核酸阳性率，若条件允许可进一步探索。
本例亦提示需落实和加强预检分诊及发热门诊的分级管理。预检分诊处除了筛选出发热患者外，宜参照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》[4]详细询问流行病学史。疫情期间，只要有发热或者有流行病学史应到发热门诊进行第 2 级筛查，进入专家组会诊程序，这类难辨性病例才可能尽量不漏检，疑似病例才能尽早隔离。
总之，INCP 是疫情阻击战中的一个特殊类型，容易导致输入型的第 2 代病例，尤其会构成医务人员的主要无准备暴露风险。医院感染和疾病预防控制部门应该在加强培训和提高防控意识的同时，积极梳理 INCP 病例及回顾性调查和管理密切接触者，以期科学严防严控疫情。
志谢：衷心感谢国内外的社会各界在新型冠状病毒肺炎疫情阻击战中作出的巨大努力和支持。
利益冲突：所有作者无申报事项。
