引用本文： 庄磊雪, 杨建超, 李志超, 马洪升. 基于结构方程模型的日间手术向日归手术发展的影响因素分析. 华西医学, 2022, 37(2): 182-188. doi: 10.7507/1002-0179.202112100 复制
近年来，我国在三级医院大力推进日间手术服务模式、提高日间手术占比、扩大日间手术病种与术式范围、将日间手术纳入三级公立医院绩效指标考核等，标志着我国日间手术服务模式已经从萌芽、发展阶段逐步进入成熟阶段[1-2]。在充分保障日间手术医疗质量与安全的前提下，2018 年四川大学华西医院提出日归手术（same-day surgery）概念，即患者当日住院、当日手术与当日出院的手术模式[2]。日归手术不仅进一步缩短了“24 小时”日间手术服务流程，将日间手术提升医疗卫生资源的投入产出效率等优势发挥到极致，而且进一步深化了当前业界、学界对日间手术向日归手术发展方向的认知。由此可见，日归手术是日间手术发展至成熟阶段的重要标志，是结合我国日间手术发展的具体情景，与国际日间手术发展相接轨的重要途经[2-3]。如何实现日间手术向日归手术服务模式的迭代升级发展，是当前亟待解决的重要课题[3]。本研究拟以协同发展理论、马斯洛需求层次与医疗质量安全三层级理论为基础编制调查问卷[4-7]，结合结构方程模型（structural equation modeling，SEM）分析技术，为进一步探析影响日间手术向日归手术服务模式迭代升级发展的主要影响因素，为促进我国日间手术服务模式发展提供理论依据与实践基础。
1 资料与方法
1.1 模型构建
1.1.1 模型构建
SEM 起源于 20 世纪 70 年代，其结合了因子分析的方法和通径分析的结构[8-10]。SEM 主要是一种验证性研究。采用 SEM 进行建模，除可以将可观测变量引入研究，还可以将不能直接观测到的潜变量引入研究，并在模型中估计误差变量和路径系数，从而对研究因素作出更加准确的估计。
本研究根据专业知识及对国内外相关文献的梳理与分析，确定初始的假设模型以 6 个维度形成验证性因子分析的基础[11]，提出日间手术向日归手术迭代升级发展的初始模型。见图1。
图1
日间手术向日归手术迭代升级发展的初始模型
1.1.2 模型研究假设
在对日间手术向日归手术服务模式迭代升级发展的主要影响因素进行梳理的基础上，本研究通过验证性因子分析，对影响日间手术向日归手术服务模式迭代升级发展的主要因素进行验证分析，并提出相关的模型假设。H1：医院为日间手术向日归手术发展的前期准备会正向影响手术质量与安全保障相关制度建设；H2：日间手术向日归手术转变后为医院带来的发展会正向影响手术质量与安全保障相关制度建设；H3：手术质量与安全保障相关制度建设会正向影响民众对日间手术向日归手术发展的认知程度；H4：手术质量与安全保障相关制度建设会正向影响“医院-社区”一体化协作网络发展；H5：民众对日间手术向日归手术发展的认知程度会正向影响“医院-社区”一体化协作网络发展；H6：“医院-社区”一体化协作网络发展会正向影响日间手术向日归手术发展的效果。见图1。
1.1.3 影响因素测量
本研究以日间手术向日归手术迭代升级发展的假设模型为框架，结合国内外相关文献的研究和专家意见，基于协同发展理论、马斯洛需求层次与医疗质量安全三层级理论[4-7]，初步确定 6 个维度的测量指标：① 医院为日间手术向日归手术发展的前期准备：从患者准入标准建设、手术医生准入标准建设、标准临床路径建设、患者出院标准建设、相关资源配置 5 个方面进行分析[12-13]；② 日间手术向日归手术转变后为医院带来的发展：从医院收益、床位周转率、手术室利用率、品牌建设、服务柔性 5 个方面进行分析[14-15]；③ 手术质量与安全保障相关制度建设：从结构、过程、结果 3 个方面进行分析[6, 16]；④ 民众（患者）对日间手术向日归手术发展的认知程度：从模式认知、流程认知、术种认知、医疗保险报销 4 个方面进行分析[17-19]；⑤ “医院-社区”一体化协作网络发展：从合作动力、合作信任、政策支持 3 个方面进行分析[20-21]；⑥ 日间手术向日归手术发展的效果：从患者满意、规模拓展、资源投入产出效率 3 个方面进行分析[2-3, 22]。见表1。
表1
日归手术影响因素测量表
1.2 问卷调查
1.2.1 调查对象
以四川大学华西医院日间手术中心的管理人员、医护人员及患者为调查对象。纳入标准：日间手术相关的管理人员、医护人员，或日间手术中心住院患者，且年龄≥18 岁。排除标准：不愿接受问卷调查。
1.2.2 样本量估算
根据样本量至少是潜变量的 5～10 倍，失访按 10%～20% 计算的原则，最终确定样本量为 200。
1.2.3 调查工具
以日归手术影响因素测量表（表1）为基础编制调查问卷。问卷共 6 个维度、23 个条目，采用 Likert 5 级评分，每个条目得分为 1～5 分，分别代表完全不同意、不同意、中立、同意、完全同意。
1.2.4 调查方法及质量控制
2021 年 1 月－10 月，于四川大学华西医院日间手术中心采用偶遇抽样法抽取对象进行问卷调查。问卷调查员经过统一培训，当场发放纸质问卷，当场审核回收问卷，保证问卷填写质量。调查结束后，核查所有回收问卷，剔除整份问卷的答案均为同一选项以及问卷的答案选项前后明显矛盾者。
1.2.5 医学伦理审批
本研究遵守《赫尔辛基宣言》并经四川大学华西医院生物医学伦理委员会审查（批准号：202076）。
1.3 统计学方法
采用 Excel Microsoft 365 软件建立数据库，采用双人录入并对问卷逻辑核查。采用 SPSS 22.0 软件对数据进行描述性统计分析，计数资料采用频数及百分比描述。本研究采用 Cronbach α 系数进行问卷信度检验，Cronbach α 系数≥0.9 说明非常可信，≥0.8 且<0.9 为很可信，≥0.7 且<0.8 为可信，≥0.6 且<0.7 为信度可接受，<0.6 为不可信。使用 LISREL 9.3 软件计算 KMO 值和 Bartlett 球形检验值，判断是否适合做因子分析，其标准为：在 Bartlett 球度检验结果 P<0.05 基础上，KMO≥0.9 为非常适合，≥0.7 且<0.9 为适合，≥0.6 且<0.7 为不太适合，<0.6 为不适合。若适合因子分析，进一步进行验证性因子分析，若满足因子载荷系数路径系数>0.4，说明结构效度较好。模型拟合指数选取拟合优度指数、比较拟合指数、增值拟合指数、简约适配度指数对模型整体的拟合情况进行评价。
2 结果
2.1 调查对象一般情况
共发放问卷 200 份，剔除无效问卷后，最终回收有效问卷 192 份，有效回收率 96.0%。调查对象年龄 18～72 岁，平均 37.23 岁；包括患者 158 人，医生 14 人，护士 16 人，管理者 4 人。
2.2 调查问卷信效度分析
2.2.1 信度分析
日归手术影响因素调查问卷的 Cronbach α 系数为 0.857，各维度 Cronbach α 系数为 0.832～0.934。见表2。
表2
调查问卷及各维度 Cronbach α 系数
2.2.2 效度分析
KMO 检验值为 0.822（>0.7），Bartlett 球度检验：χ2=4568.330，P<0.001。
2.3 因子载荷与模型拟合指数分析
模型路径系数检验，PM1 与 PM 之间的因子载荷系数路径系数<0.4，表明变量之间存在低等程度的正相关关系，因此 PM1 不属于 PM，即“医院收益”可测指标不属于“日间手术向日归手术转变后为医院带来的发展”因子，故将该可测指标剔除。
进一步对模型拟合指数分析，拟合优度指数为 0.86，比较拟合指数为 0.90，增值拟合指数为 0.90，简约适配度指数为 0.75，模型各项适配度指标良好。
2.4 模型结果分析
初始模型在 PM→AF 的路径上，其标准路径系数值的绝对值<0.3（图2）。
图2
初始模型的标准路径系数
因此根据 SEM 标准路径系数判别标准，需要删除 PM→AF 路径，获得修正模型结果（图3）。修正模型标准路径系数值介于 0.61～0.98，均>0.5，表明变量间的相互影响效果大，达到 SEM 的判别标准，可以用于对理论假设的验证分析。
图3
修正模型的标准路径系数
基于修正模型分析结果，进一步对研究假设是否通过模型验证进行分析，除 H2 假设未通过，其余假设均通过检验，如表3 所示。
表3
研究假设验证结果
3 讨论
随着人们健康意识的提高，医疗服务需求高速增长，日间手术模式通过服务模式创新，能有效缓解优质医疗资源总量不足的矛盾[14-15]。日归手术就是国际标准中的日间手术[2]，开展日归手术的医疗机构必须建立在具有更细致的手术管理规范、更专业的医护麻管团队、更完善的信息系统的基础上，充分体现日间手术提质、提速、增效的优点。因此有必要充分研究影响日归手术实施的关键因素，但目前国内关于影响医患接受日归手术的影响因素研究仍相对缺乏。本研究问卷及各潜变量 Cronbach α 系数均>0.8，表明问卷具有良好的内部一致性[7]。模型拟合评价各项适配度良好，表明模型内在质量较理想，进一步说明问卷的内部一致性较好[7, 11]。
初始模型路径分析结果显示，研究假设 H2 未通过验证。多项研究证实，日间手术服务模式能够通过提升医疗卫生机构的资源投入产出效率，降低医疗健康服务的成本，为医院带来发展[23-25]；同时，为保证日间手术服务模式的优势，医院会构建形成较为完善的日间手术质量与安全保障的相关制度[6, 17-18]。二者相辅相成共同促进了日间手术服务模式快速有序地发展。我国日间手术经历近 10 年的发展后已进入成熟阶段，向日归手术进一步发展升级是必然趋势，民众已经对日间手术质量与安全有相当的信心[19-20]。日间手术向日归手术的迭代升级发展，已经超出带动单体医院自身的发展，而是向更有效地整合全社会医疗健康资源，尤其是联动社区医疗卫生资源的方向演进[20, 26-27]。
修正模型分析结果显示，除外研究假设 H2，其余假设均通过验证。虽然向日归手术迭代升级发展是必然趋势，但是其本质仍根植于日间手术定义的一致化[2]，只是对概念的外延进行了有效的延拓，是对原有影响日间手术快速有序发展的相关条件的进一步强化与升级。
从医院为日间手术向日归手术迭代升级发展的准备维度来看，日间手术向日归手术的迭代升级发展势必要求医疗卫生机构进行更充分的前期准备。其本质在于从日间手术质量与安全的三层级理论框架出发，前期准备属于结构维度，是向日归手术升级发展的必要条件。因此，需要医院管理者，从患者准入、医生准入标准制定、软硬件资源配置优化等方面入手，保障日间手术向日归手术的迭代升级[9, 28-29]。
从“医院-社区”一体化协作网络建设维度来看，日间手术向日归手术的迭代升级发展离不开社区医疗卫生中心的支持。从双向转诊、分级诊疗的相关政策内涵来看，“医院-社区”一体化协作网络建设，是日间手术质量与安全保障制度构建的进一步延展，打消患者及家属术后康复的疑虑，才能够从根本上完成日间手术向日归手术的转型与升级[20]；此外，从连续型诊疗康复链条的业内实践来看，社区赋能、基层首诊、延续性护理等均能够进一步强化日间手术质量与安全，将单体医院的医疗卫生资源管理，延拓至全社会医疗卫生资源的管理，形成日间手术向日归手术迭代升级发展下的“医院-社区”一体化协作网络[27]。
从民众对日间手术向日归手术迭代升级发展的认知程度来看，围绕马斯洛需求层次相关理论与医疗质量与安全的三层级理论，民众对于日间手术向日归手术迭代升级发展的认知，本质仍属于需求层级与服务结局的认知，日间手术质量与安全的不断提升，以及相关保障制度的日臻完善，将正向影响民众的认知和医疗健康服务需求的引导，即选择日间手术服务模式[29-30]。质量与安全的不断提升，也能够将更多的术种纳入日间手术的服务范围，进一步缓解优质医疗卫生资源的供需矛盾，缩短患者院外等待时间，进一步促进日间手术纳入医疗保险的报销范围，形成良性循环[6, 14, 31-32]。
本研究存在一定局限性：本研究仅在单一医疗机构抽取样本且样本量不大，这可能导致模型结果存在一定的局限性；此外，本研究的研究模型及问卷仍需要进一步在实际应用中加以验证并进行完善。未来可以增加医疗机构数量、手术技术难度、支付方式等影响因素，增加自变量及在模型中增加潜变量，进一步验证优化模型，提出更加精细化、针对性的促进日归手术发展的措施。
综上所述，医院的前期准备、手术质量与安全相关保障制度、“医院-社区”一体化协作网络发展、民众对日归手术的认知程度可能是日间手术向日归手术迭代升级发展的影响因素。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突
近年来，我国在三级医院大力推进日间手术服务模式、提高日间手术占比、扩大日间手术病种与术式范围、将日间手术纳入三级公立医院绩效指标考核等，标志着我国日间手术服务模式已经从萌芽、发展阶段逐步进入成熟阶段[1-2]。在充分保障日间手术医疗质量与安全的前提下，2018 年四川大学华西医院提出日归手术（same-day surgery）概念，即患者当日住院、当日手术与当日出院的手术模式[2]。日归手术不仅进一步缩短了“24 小时”日间手术服务流程，将日间手术提升医疗卫生资源的投入产出效率等优势发挥到极致，而且进一步深化了当前业界、学界对日间手术向日归手术发展方向的认知。由此可见，日归手术是日间手术发展至成熟阶段的重要标志，是结合我国日间手术发展的具体情景，与国际日间手术发展相接轨的重要途经[2-3]。如何实现日间手术向日归手术服务模式的迭代升级发展，是当前亟待解决的重要课题[3]。本研究拟以协同发展理论、马斯洛需求层次与医疗质量安全三层级理论为基础编制调查问卷[4-7]，结合结构方程模型（structural equation modeling，SEM）分析技术，为进一步探析影响日间手术向日归手术服务模式迭代升级发展的主要影响因素，为促进我国日间手术服务模式发展提供理论依据与实践基础。
1 资料与方法
1.1 模型构建
1.1.1 模型构建
SEM 起源于 20 世纪 70 年代，其结合了因子分析的方法和通径分析的结构[8-10]。SEM 主要是一种验证性研究。采用 SEM 进行建模，除可以将可观测变量引入研究，还可以将不能直接观测到的潜变量引入研究，并在模型中估计误差变量和路径系数，从而对研究因素作出更加准确的估计。
本研究根据专业知识及对国内外相关文献的梳理与分析，确定初始的假设模型以 6 个维度形成验证性因子分析的基础[11]，提出日间手术向日归手术迭代升级发展的初始模型。见图1。
图1
日间手术向日归手术迭代升级发展的初始模型
1.1.2 模型研究假设
在对日间手术向日归手术服务模式迭代升级发展的主要影响因素进行梳理的基础上，本研究通过验证性因子分析，对影响日间手术向日归手术服务模式迭代升级发展的主要因素进行验证分析，并提出相关的模型假设。H1：医院为日间手术向日归手术发展的前期准备会正向影响手术质量与安全保障相关制度建设；H2：日间手术向日归手术转变后为医院带来的发展会正向影响手术质量与安全保障相关制度建设；H3：手术质量与安全保障相关制度建设会正向影响民众对日间手术向日归手术发展的认知程度；H4：手术质量与安全保障相关制度建设会正向影响“医院-社区”一体化协作网络发展；H5：民众对日间手术向日归手术发展的认知程度会正向影响“医院-社区”一体化协作网络发展；H6：“医院-社区”一体化协作网络发展会正向影响日间手术向日归手术发展的效果。见图1。
1.1.3 影响因素测量
本研究以日间手术向日归手术迭代升级发展的假设模型为框架，结合国内外相关文献的研究和专家意见，基于协同发展理论、马斯洛需求层次与医疗质量安全三层级理论[4-7]，初步确定 6 个维度的测量指标：① 医院为日间手术向日归手术发展的前期准备：从患者准入标准建设、手术医生准入标准建设、标准临床路径建设、患者出院标准建设、相关资源配置 5 个方面进行分析[12-13]；② 日间手术向日归手术转变后为医院带来的发展：从医院收益、床位周转率、手术室利用率、品牌建设、服务柔性 5 个方面进行分析[14-15]；③ 手术质量与安全保障相关制度建设：从结构、过程、结果 3 个方面进行分析[6, 16]；④ 民众（患者）对日间手术向日归手术发展的认知程度：从模式认知、流程认知、术种认知、医疗保险报销 4 个方面进行分析[17-19]；⑤ “医院-社区”一体化协作网络发展：从合作动力、合作信任、政策支持 3 个方面进行分析[20-21]；⑥ 日间手术向日归手术发展的效果：从患者满意、规模拓展、资源投入产出效率 3 个方面进行分析[2-3, 22]。见表1。
表1
日归手术影响因素测量表
1.2 问卷调查
1.2.1 调查对象
以四川大学华西医院日间手术中心的管理人员、医护人员及患者为调查对象。纳入标准：日间手术相关的管理人员、医护人员，或日间手术中心住院患者，且年龄≥18 岁。排除标准：不愿接受问卷调查。
1.2.2 样本量估算
根据样本量至少是潜变量的 5～10 倍，失访按 10%～20% 计算的原则，最终确定样本量为 200。
1.2.3 调查工具
以日归手术影响因素测量表（表1）为基础编制调查问卷。问卷共 6 个维度、23 个条目，采用 Likert 5 级评分，每个条目得分为 1～5 分，分别代表完全不同意、不同意、中立、同意、完全同意。
1.2.4 调查方法及质量控制
2021 年 1 月－10 月，于四川大学华西医院日间手术中心采用偶遇抽样法抽取对象进行问卷调查。问卷调查员经过统一培训，当场发放纸质问卷，当场审核回收问卷，保证问卷填写质量。调查结束后，核查所有回收问卷，剔除整份问卷的答案均为同一选项以及问卷的答案选项前后明显矛盾者。
1.2.5 医学伦理审批
本研究遵守《赫尔辛基宣言》并经四川大学华西医院生物医学伦理委员会审查（批准号：202076）。
1.3 统计学方法
采用 Excel Microsoft 365 软件建立数据库，采用双人录入并对问卷逻辑核查。采用 SPSS 22.0 软件对数据进行描述性统计分析，计数资料采用频数及百分比描述。本研究采用 Cronbach α 系数进行问卷信度检验，Cronbach α 系数≥0.9 说明非常可信，≥0.8 且<0.9 为很可信，≥0.7 且<0.8 为可信，≥0.6 且<0.7 为信度可接受，<0.6 为不可信。使用 LISREL 9.3 软件计算 KMO 值和 Bartlett 球形检验值，判断是否适合做因子分析，其标准为：在 Bartlett 球度检验结果 P<0.05 基础上，KMO≥0.9 为非常适合，≥0.7 且<0.9 为适合，≥0.6 且<0.7 为不太适合，<0.6 为不适合。若适合因子分析，进一步进行验证性因子分析，若满足因子载荷系数路径系数>0.4，说明结构效度较好。模型拟合指数选取拟合优度指数、比较拟合指数、增值拟合指数、简约适配度指数对模型整体的拟合情况进行评价。
2 结果
2.1 调查对象一般情况
共发放问卷 200 份，剔除无效问卷后，最终回收有效问卷 192 份，有效回收率 96.0%。调查对象年龄 18～72 岁，平均 37.23 岁；包括患者 158 人，医生 14 人，护士 16 人，管理者 4 人。
2.2 调查问卷信效度分析
2.2.1 信度分析
日归手术影响因素调查问卷的 Cronbach α 系数为 0.857，各维度 Cronbach α 系数为 0.832～0.934。见表2。
表2
调查问卷及各维度 Cronbach α 系数
2.2.2 效度分析
KMO 检验值为 0.822（>0.7），Bartlett 球度检验：χ2=4568.330，P<0.001。
2.3 因子载荷与模型拟合指数分析
模型路径系数检验，PM1 与 PM 之间的因子载荷系数路径系数<0.4，表明变量之间存在低等程度的正相关关系，因此 PM1 不属于 PM，即“医院收益”可测指标不属于“日间手术向日归手术转变后为医院带来的发展”因子，故将该可测指标剔除。
进一步对模型拟合指数分析，拟合优度指数为 0.86，比较拟合指数为 0.90，增值拟合指数为 0.90，简约适配度指数为 0.75，模型各项适配度指标良好。
2.4 模型结果分析
初始模型在 PM→AF 的路径上，其标准路径系数值的绝对值<0.3（图2）。
图2
初始模型的标准路径系数
因此根据 SEM 标准路径系数判别标准，需要删除 PM→AF 路径，获得修正模型结果（图3）。修正模型标准路径系数值介于 0.61～0.98，均>0.5，表明变量间的相互影响效果大，达到 SEM 的判别标准，可以用于对理论假设的验证分析。
图3
修正模型的标准路径系数
基于修正模型分析结果，进一步对研究假设是否通过模型验证进行分析，除 H2 假设未通过，其余假设均通过检验，如表3 所示。
表3
研究假设验证结果
3 讨论
随着人们健康意识的提高，医疗服务需求高速增长，日间手术模式通过服务模式创新，能有效缓解优质医疗资源总量不足的矛盾[14-15]。日归手术就是国际标准中的日间手术[2]，开展日归手术的医疗机构必须建立在具有更细致的手术管理规范、更专业的医护麻管团队、更完善的信息系统的基础上，充分体现日间手术提质、提速、增效的优点。因此有必要充分研究影响日归手术实施的关键因素，但目前国内关于影响医患接受日归手术的影响因素研究仍相对缺乏。本研究问卷及各潜变量 Cronbach α 系数均>0.8，表明问卷具有良好的内部一致性[7]。模型拟合评价各项适配度良好，表明模型内在质量较理想，进一步说明问卷的内部一致性较好[7, 11]。
初始模型路径分析结果显示，研究假设 H2 未通过验证。多项研究证实，日间手术服务模式能够通过提升医疗卫生机构的资源投入产出效率，降低医疗健康服务的成本，为医院带来发展[23-25]；同时，为保证日间手术服务模式的优势，医院会构建形成较为完善的日间手术质量与安全保障的相关制度[6, 17-18]。二者相辅相成共同促进了日间手术服务模式快速有序地发展。我国日间手术经历近 10 年的发展后已进入成熟阶段，向日归手术进一步发展升级是必然趋势，民众已经对日间手术质量与安全有相当的信心[19-20]。日间手术向日归手术的迭代升级发展，已经超出带动单体医院自身的发展，而是向更有效地整合全社会医疗健康资源，尤其是联动社区医疗卫生资源的方向演进[20, 26-27]。
修正模型分析结果显示，除外研究假设 H2，其余假设均通过验证。虽然向日归手术迭代升级发展是必然趋势，但是其本质仍根植于日间手术定义的一致化[2]，只是对概念的外延进行了有效的延拓，是对原有影响日间手术快速有序发展的相关条件的进一步强化与升级。
从医院为日间手术向日归手术迭代升级发展的准备维度来看，日间手术向日归手术的迭代升级发展势必要求医疗卫生机构进行更充分的前期准备。其本质在于从日间手术质量与安全的三层级理论框架出发，前期准备属于结构维度，是向日归手术升级发展的必要条件。因此，需要医院管理者，从患者准入、医生准入标准制定、软硬件资源配置优化等方面入手，保障日间手术向日归手术的迭代升级[9, 28-29]。
从“医院-社区”一体化协作网络建设维度来看，日间手术向日归手术的迭代升级发展离不开社区医疗卫生中心的支持。从双向转诊、分级诊疗的相关政策内涵来看，“医院-社区”一体化协作网络建设，是日间手术质量与安全保障制度构建的进一步延展，打消患者及家属术后康复的疑虑，才能够从根本上完成日间手术向日归手术的转型与升级[20]；此外，从连续型诊疗康复链条的业内实践来看，社区赋能、基层首诊、延续性护理等均能够进一步强化日间手术质量与安全，将单体医院的医疗卫生资源管理，延拓至全社会医疗卫生资源的管理，形成日间手术向日归手术迭代升级发展下的“医院-社区”一体化协作网络[27]。
从民众对日间手术向日归手术迭代升级发展的认知程度来看，围绕马斯洛需求层次相关理论与医疗质量与安全的三层级理论，民众对于日间手术向日归手术迭代升级发展的认知，本质仍属于需求层级与服务结局的认知，日间手术质量与安全的不断提升，以及相关保障制度的日臻完善，将正向影响民众的认知和医疗健康服务需求的引导，即选择日间手术服务模式[29-30]。质量与安全的不断提升，也能够将更多的术种纳入日间手术的服务范围，进一步缓解优质医疗卫生资源的供需矛盾，缩短患者院外等待时间，进一步促进日间手术纳入医疗保险的报销范围，形成良性循环[6, 14, 31-32]。
本研究存在一定局限性：本研究仅在单一医疗机构抽取样本且样本量不大，这可能导致模型结果存在一定的局限性；此外，本研究的研究模型及问卷仍需要进一步在实际应用中加以验证并进行完善。未来可以增加医疗机构数量、手术技术难度、支付方式等影响因素，增加自变量及在模型中增加潜变量，进一步验证优化模型，提出更加精细化、针对性的促进日归手术发展的措施。
综上所述，医院的前期准备、手术质量与安全相关保障制度、“医院-社区”一体化协作网络发展、民众对日归手术的认知程度可能是日间手术向日归手术迭代升级发展的影响因素。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突
