引用本文： 陈宝玉, 何成奇. 远程康复治疗股骨头坏死保髋术后伴新型冠状病毒肺炎一例. 华西医学, 2022, 37(5): 700-703. doi: 10.7507/1002-0179.202204053 复制
新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）是一种严重的传染性疾病。自疫情暴发以来，新冠肺炎严重威胁着人类健康，给社会带来了沉重负担，对医疗服务产生了极大挑战。疫情防控期间，患者医院就医接受康复治疗受到严重限制，使患者功能恢复时间大大延长。为解决疫情期间患者就医问题，远程医疗模式飞速发展。远程医疗模式具有减少患者外出而有效预防交叉感染、患者自主训练时间灵活、医疗成本低等优点。本文报道了一例髋关节功能障碍合并新冠肺炎的患者在远程视频指导下进行康复治疗的过程及疗效，初探疫情防控常态化下远程康复在骨科相关疾患的应用前景。
1 病例介绍
患者，女，22 岁，学生，因“发热 11+ d，咳嗽 2 d”于 2020 年 2 月 2 日入住四川大学华西医院（以下简称“我院”）感染科。此次入院前 14+ d，患者因左侧髋部疼痛、行走困难至我院急诊科就医，诊断为左侧股骨头坏死，在我院关节外科住院行“左侧股骨头经皮髓芯钻孔减压术”（图1）。患者术中病理组织学检查和术后血培养均提示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染，术后随即出现发热，表现为低热，不伴畏寒、寒战，无胸闷、气促，无咳嗽、咯痰等症状。经盐酸莫西沙星及万古霉素抗感染治疗后患者仍间断发热，最高体温 38.5℃，仍无畏寒、寒战，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻等表现。此次住院前 2 d，患者诉无明显诱发因素出现咳嗽，以干咳居多，偶有咯少量白色泡沫痰，无胸闷、气促，无纳差、乏力，无头晕、头痛等症状。因患者母亲 2020 年 1 月 31 日确诊为新冠肺炎，患者作为密切接触人员筛查新型冠状病毒核酸检测阳性，为进一步诊疗，收入感染科。患者 2020 年 1 月 31 日血常规示：白细胞计数 5.93×109/L；生化示：白蛋白 38.1 g/L，血清碱性磷酸酶 110 U/L，C 反应蛋白 67.80 mg/L，降钙素原 0.04 ng/mL，纤维蛋白及纤维蛋白原降解产物 8.0 mg/L，D-二聚体 4.32 mg/L。2020 年 2 月 9 日胸部 CT 平扫+薄层高分辨扫描示：左侧肺部多发磨玻璃斑片影。体格检查：生命体征平稳；咽部无明显充血，扁桃体未见异常；双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音；腹部稍平软，无明显压痛、反跳痛及肌肉紧张。诊疗计划：予以呼吸道隔离及接触隔离；继续监测患者体温情况，嘱患者多饮水；给以万古霉素及盐酸莫西沙星抗感染治疗；给以抗病毒治疗。
图1
左侧股骨头经皮髓芯钻孔减压术后数字化 X 线片
既往病史：2017 年 7 月 12 日，患者因“头痛、头昏、恶心呕吐伴发热 15 d”，于外院就诊，诊断为“隐球菌性脑膜炎、颅内高压综合征”，经两性霉素+氟康唑抗感染治疗，同时地塞米松静脉注射 5 mg、1 次/d（共 40 d），病情稳定后出院。
临床诊断：① 新冠肺炎；② 左侧髋关节开窗解压术后；③ 左侧股骨头坏死伴股骨近端慢性骨髓炎。
为保证患者新冠肺炎恢复期间肢体功能恢复，感染科请康复科会诊，多科会诊讨论决定采用远程康复干预模式。
2 远程康复干预
2.1 远程康复评定
按照国际功能、残疾和健康分类（International Classification of Function, Disability and Health，ICF）模型，从该患者的身体结构与功能、活动能力、参与能力层面，结合患者个人因素、环境因素进行全面评估。评估结果如下：① 身体结构与功能方面：A. 感觉功能：左髋关节深部疼痛，疼痛数字分级法评分（Numeric Pain Rating Scale，NPRS）[1]静息时得分为 5 分；左髋关节活动时疼痛加重，左侧下肢负重时疼痛最为严重，NPRS 得分 8 分。B. 运动功能：左侧髋关节活动度下降，左侧髋关节周围肌肉力量下降，伸膝肌力下降；减痛步态，助行器辅助行走。C. 心肺功能：采用运动反应 Borg 自我评估量表[2]，运动后自觉呼吸困难程度 4 分，疲劳程度 5 分。D. 身体结构：影像学检查示左侧股骨头坏死灶。E. Harris 髋关节功能评分[3]14 分，髋关节功能较差。② 活动能力评估：主要评估基础日常生活活动（basic activity of daily life，BADL）[4]，采用改良 Barthel 指数[3]进行评估，患者得分 45 分，BADL 重度依赖。具体表现在如厕、床椅转移、洗澡、步行、上下楼梯受限。③ 参与能力：采用远程交流方式进行。患者住院期间，社会参与减少，学业受阻，生活质量下降。④ 环境因素：学校宿舍只能走楼梯，教学楼有阶梯，厕所为蹲式无扶手。⑤ 个人因素：患者为在校大学生，期望尽快功能康复，回归学校，顺利完成学业，早日就业。
2.2 康复诊断
① 身体结构异常：股骨头坏死（X 线）；炎性反应（红细胞沉降率，C 反应蛋白）；血栓高风险（D-二聚体，血栓风险评估量表）；软组织损伤。② 功能受限：A. 感觉功能障碍：左侧髋关节疼痛；B. 运动功能受限：左侧髋关节活动度下降，肌力减退，步态异常；C. 循环功能受限：肢体肿胀；D. 心肺功能受限：易疲劳。③ 活动能力受限：BADL 重度依赖。④ 参与功能受限：无法回校读书。
2.3 康复目标（基于 ICF）
① 身体结构与功能：A. 缓解疼痛，消肿；B. 改善心肺功能；C. 预防并发症；D. 改善关节活动；E. 改善循环，增强神经肌肉控制；F. 改善关节稳定性；G. 促进骨与软组织愈合。② 提高活动及参与能力：改良 Barthel 指数>90 分。
2.4 康复治疗计划（基于 ICF）
① 身体结构与功能：A. 缓解疼痛：外用药物（酮洛芬凝胶或双氯芬酸二乙胺乳胶），运动疗法；消肿：体位管理，肌肉力量训练。B. 心肺功能训练：呼吸训练，有氧训练。C. 常见并发症预防：运动疗法，药物。D. 改善关节活动：主动、被动关节活动度训练。E. 改善循环增强神经肌肉控制：主动训练。F. 改善关节稳定性：肌力训练，负重训练。G. 促进骨与软组织愈合：药物，运动疗法。② 提高活动及参与能力：A. 转移训练；B. 步行训练；C. 环境改造。
2.5 康复计划方案实施
① 所有运动方案通过广州大集科技有限公司合作研发的“康复暨护理训练视频指导系统”大集康复医师端应用程序版本 V1.0.7（以下简称“系统”）远程推送（图2）。具体过程为：A. 物理治疗师根据上述康复诊断及康复目标制定个性化运动干预方案；B. 系统生成运动方案二维码；C. 患者手机扫描二维码获取运动方案视频；D. 患者遵从视频处方练习并反馈治疗效果；E. 根据反馈调整运动方案。② 随访评估：A. 出院时远程评估；B. 出院 6 个月后远程随访评估；C. 1 年后远程随访评估。
图2
系统推送流程
a. 编辑患者信息；b. 运动选择；c. 运动处方设定；d. 训练方案确认；e. 生成运动处方二维码；f. 患者手机识别
2.6 远程康复治疗效果
① 身体结构与功能：A. 疼痛缓解：出院时左侧髋关节疼痛 NPRS 静息时 2 分，活动时 3 分，部分负重时未加重；出院后 6 个月及 1 年随访左侧髋关节疼痛消失。B. 消肿：出院时肢体肿胀基本消退，出院后 6 个月及 1 年随访肢体无肿胀。C. 心肺功能改善：Borg 自我评估量表，出院时运动后自觉呼吸困难 2 分，疲劳 3 分；出院后 6 个月随访运动后自觉呼吸困难 0.5 分，疲劳 1 分；出院后 1 年随访运动后自觉呼吸困难 0 分，疲劳 0.5 分。D. 常见并发症预防：3 次随访评估均无明显并发症出现。E. 左侧髋关节功能改善：Harris 评分出院时 56 分，出院后 6 个月随访 87 分，出院后 1 年随访 90 分。F. 负重：出院时负重 20 kg 助行器辅助步行，出院后 6 个月及 1 年随访全负重步行。② 活动能力：出院时改良 Barthel 指数 70 分，呈轻度依赖；出院后 6 个月及 1 年随访改良 Barthel 指数 100 分。③ 参与能力：顺利完成学业。见表1。
表1
远程康复治疗前后及远程随访评估指标
3 讨论
在该患者新冠肺炎恢复期间，为保证左髋保髋手术效果，需要给予患者及时的康复治疗服务。新冠肺炎疫情发生以来，在减少接触降低感染风险、探索新的诊疗模式、提高医疗服务效率方面，远程医疗服务模式起到了积极作用[5-7]。
考虑到患者情况特殊性，其康复诊疗尝试将远程会诊、远程康复、居家康复等概念通过前期研发的“系统”大集康复医师端应用程序予以实现。“系统”将骨科常见疾病功能锻炼制作成视频库，治疗师可根据患者具体评估结果选择锻炼动作、强度、频率等，通过手机端推送给患者，并可根据患者功能进展情况动态调节运动方案。此方法为患者提供了精准的康复服务，从患者治疗效果来看，此次尝试值得肯定。为实现个性化干预方案推送，我们选用 ICF 模型[8]，从身体结构与功能、活动及参与方面全面评估患者，并将环境和个人因素纳入决策依据，以患者为中心，结合患者疾病特点制定康复方案。
现有研究表明，股骨头坏死是由于多种因素引发股骨头血供破坏，进而导致股骨头缺血，随之股骨头内部结构改变，最终引起股骨头塌陷及髋关节功能障碍的一种多发疾病，是骨科领域一大难题[9-10]。其中激素型股骨头缺血性坏死是股骨头坏死的主要类型，主要由患者长期或短期大剂量激素所致[11]。此例患者为年轻女性，既往病史治疗过程服用大量激素，故诊断为激素性股骨头缺血性坏死。髋关节置换已成为该疾病常规的治疗手段，然而患者如果处于股骨头坏死早期或者患者较为年轻，关节置换不作优先考虑。从患者未来的活动强度、置换后假体寿命以及后期翻修手术的困难程度考量，在不可逆转的股骨头明显塌陷之前可予以保髋治疗。这对延缓疾病进展、提高患者生活质量具有重要意义。在现有的保髋方法中髓芯减压[10]是治疗股骨头坏死的常规治疗方法。
已有研究表明康复治疗能有效缓解股骨头坏死引发的以疼痛为主要表现的临床症状，促进髋关节功能恢复，延缓股骨头塌陷的出现时间，从而改善患者的生活质量[12]。此例患者考虑到可给予治疗手段的局限性，只将自主运动纳入干预方案。此次，通过远程推送运动方案的尝试，患者康复效果显著。分析原因可能是激素性股骨头坏死发病的始动机制为髋周软组织的炎性水肿，而主动运动可减轻早期激素性股骨头坏死髋周软组织的水肿，延缓股骨头坏死进展[13]。要明确运动治疗作用机制还需进一步开展研究。
总之，该患者因新冠肺炎采用远程康复干预模式，获得较理想的康复效果。本例报道对股骨头坏死保髋患者远程康复、居家康复具有一定借鉴意义。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）是一种严重的传染性疾病。自疫情暴发以来，新冠肺炎严重威胁着人类健康，给社会带来了沉重负担，对医疗服务产生了极大挑战。疫情防控期间，患者医院就医接受康复治疗受到严重限制，使患者功能恢复时间大大延长。为解决疫情期间患者就医问题，远程医疗模式飞速发展。远程医疗模式具有减少患者外出而有效预防交叉感染、患者自主训练时间灵活、医疗成本低等优点。本文报道了一例髋关节功能障碍合并新冠肺炎的患者在远程视频指导下进行康复治疗的过程及疗效，初探疫情防控常态化下远程康复在骨科相关疾患的应用前景。
1 病例介绍
患者，女，22 岁，学生，因“发热 11+ d，咳嗽 2 d”于 2020 年 2 月 2 日入住四川大学华西医院（以下简称“我院”）感染科。此次入院前 14+ d，患者因左侧髋部疼痛、行走困难至我院急诊科就医，诊断为左侧股骨头坏死，在我院关节外科住院行“左侧股骨头经皮髓芯钻孔减压术”（图1）。患者术中病理组织学检查和术后血培养均提示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染，术后随即出现发热，表现为低热，不伴畏寒、寒战，无胸闷、气促，无咳嗽、咯痰等症状。经盐酸莫西沙星及万古霉素抗感染治疗后患者仍间断发热，最高体温 38.5℃，仍无畏寒、寒战，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻等表现。此次住院前 2 d，患者诉无明显诱发因素出现咳嗽，以干咳居多，偶有咯少量白色泡沫痰，无胸闷、气促，无纳差、乏力，无头晕、头痛等症状。因患者母亲 2020 年 1 月 31 日确诊为新冠肺炎，患者作为密切接触人员筛查新型冠状病毒核酸检测阳性，为进一步诊疗，收入感染科。患者 2020 年 1 月 31 日血常规示：白细胞计数 5.93×109/L；生化示：白蛋白 38.1 g/L，血清碱性磷酸酶 110 U/L，C 反应蛋白 67.80 mg/L，降钙素原 0.04 ng/mL，纤维蛋白及纤维蛋白原降解产物 8.0 mg/L，D-二聚体 4.32 mg/L。2020 年 2 月 9 日胸部 CT 平扫+薄层高分辨扫描示：左侧肺部多发磨玻璃斑片影。体格检查：生命体征平稳；咽部无明显充血，扁桃体未见异常；双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音；腹部稍平软，无明显压痛、反跳痛及肌肉紧张。诊疗计划：予以呼吸道隔离及接触隔离；继续监测患者体温情况，嘱患者多饮水；给以万古霉素及盐酸莫西沙星抗感染治疗；给以抗病毒治疗。
图1
左侧股骨头经皮髓芯钻孔减压术后数字化 X 线片
既往病史：2017 年 7 月 12 日，患者因“头痛、头昏、恶心呕吐伴发热 15 d”，于外院就诊，诊断为“隐球菌性脑膜炎、颅内高压综合征”，经两性霉素+氟康唑抗感染治疗，同时地塞米松静脉注射 5 mg、1 次/d（共 40 d），病情稳定后出院。
临床诊断：① 新冠肺炎；② 左侧髋关节开窗解压术后；③ 左侧股骨头坏死伴股骨近端慢性骨髓炎。
为保证患者新冠肺炎恢复期间肢体功能恢复，感染科请康复科会诊，多科会诊讨论决定采用远程康复干预模式。
2 远程康复干预
2.1 远程康复评定
按照国际功能、残疾和健康分类（International Classification of Function, Disability and Health，ICF）模型，从该患者的身体结构与功能、活动能力、参与能力层面，结合患者个人因素、环境因素进行全面评估。评估结果如下：① 身体结构与功能方面：A. 感觉功能：左髋关节深部疼痛，疼痛数字分级法评分（Numeric Pain Rating Scale，NPRS）[1]静息时得分为 5 分；左髋关节活动时疼痛加重，左侧下肢负重时疼痛最为严重，NPRS 得分 8 分。B. 运动功能：左侧髋关节活动度下降，左侧髋关节周围肌肉力量下降，伸膝肌力下降；减痛步态，助行器辅助行走。C. 心肺功能：采用运动反应 Borg 自我评估量表[2]，运动后自觉呼吸困难程度 4 分，疲劳程度 5 分。D. 身体结构：影像学检查示左侧股骨头坏死灶。E. Harris 髋关节功能评分[3]14 分，髋关节功能较差。② 活动能力评估：主要评估基础日常生活活动（basic activity of daily life，BADL）[4]，采用改良 Barthel 指数[3]进行评估，患者得分 45 分，BADL 重度依赖。具体表现在如厕、床椅转移、洗澡、步行、上下楼梯受限。③ 参与能力：采用远程交流方式进行。患者住院期间，社会参与减少，学业受阻，生活质量下降。④ 环境因素：学校宿舍只能走楼梯，教学楼有阶梯，厕所为蹲式无扶手。⑤ 个人因素：患者为在校大学生，期望尽快功能康复，回归学校，顺利完成学业，早日就业。
2.2 康复诊断
① 身体结构异常：股骨头坏死（X 线）；炎性反应（红细胞沉降率，C 反应蛋白）；血栓高风险（D-二聚体，血栓风险评估量表）；软组织损伤。② 功能受限：A. 感觉功能障碍：左侧髋关节疼痛；B. 运动功能受限：左侧髋关节活动度下降，肌力减退，步态异常；C. 循环功能受限：肢体肿胀；D. 心肺功能受限：易疲劳。③ 活动能力受限：BADL 重度依赖。④ 参与功能受限：无法回校读书。
2.3 康复目标（基于 ICF）
① 身体结构与功能：A. 缓解疼痛，消肿；B. 改善心肺功能；C. 预防并发症；D. 改善关节活动；E. 改善循环，增强神经肌肉控制；F. 改善关节稳定性；G. 促进骨与软组织愈合。② 提高活动及参与能力：改良 Barthel 指数>90 分。
2.4 康复治疗计划（基于 ICF）
① 身体结构与功能：A. 缓解疼痛：外用药物（酮洛芬凝胶或双氯芬酸二乙胺乳胶），运动疗法；消肿：体位管理，肌肉力量训练。B. 心肺功能训练：呼吸训练，有氧训练。C. 常见并发症预防：运动疗法，药物。D. 改善关节活动：主动、被动关节活动度训练。E. 改善循环增强神经肌肉控制：主动训练。F. 改善关节稳定性：肌力训练，负重训练。G. 促进骨与软组织愈合：药物，运动疗法。② 提高活动及参与能力：A. 转移训练；B. 步行训练；C. 环境改造。
2.5 康复计划方案实施
① 所有运动方案通过广州大集科技有限公司合作研发的“康复暨护理训练视频指导系统”大集康复医师端应用程序版本 V1.0.7（以下简称“系统”）远程推送（图2）。具体过程为：A. 物理治疗师根据上述康复诊断及康复目标制定个性化运动干预方案；B. 系统生成运动方案二维码；C. 患者手机扫描二维码获取运动方案视频；D. 患者遵从视频处方练习并反馈治疗效果；E. 根据反馈调整运动方案。② 随访评估：A. 出院时远程评估；B. 出院 6 个月后远程随访评估；C. 1 年后远程随访评估。
图2
系统推送流程
a. 编辑患者信息；b. 运动选择；c. 运动处方设定；d. 训练方案确认；e. 生成运动处方二维码；f. 患者手机识别
2.6 远程康复治疗效果
① 身体结构与功能：A. 疼痛缓解：出院时左侧髋关节疼痛 NPRS 静息时 2 分，活动时 3 分，部分负重时未加重；出院后 6 个月及 1 年随访左侧髋关节疼痛消失。B. 消肿：出院时肢体肿胀基本消退，出院后 6 个月及 1 年随访肢体无肿胀。C. 心肺功能改善：Borg 自我评估量表，出院时运动后自觉呼吸困难 2 分，疲劳 3 分；出院后 6 个月随访运动后自觉呼吸困难 0.5 分，疲劳 1 分；出院后 1 年随访运动后自觉呼吸困难 0 分，疲劳 0.5 分。D. 常见并发症预防：3 次随访评估均无明显并发症出现。E. 左侧髋关节功能改善：Harris 评分出院时 56 分，出院后 6 个月随访 87 分，出院后 1 年随访 90 分。F. 负重：出院时负重 20 kg 助行器辅助步行，出院后 6 个月及 1 年随访全负重步行。② 活动能力：出院时改良 Barthel 指数 70 分，呈轻度依赖；出院后 6 个月及 1 年随访改良 Barthel 指数 100 分。③ 参与能力：顺利完成学业。见表1。
表1
远程康复治疗前后及远程随访评估指标
3 讨论
在该患者新冠肺炎恢复期间，为保证左髋保髋手术效果，需要给予患者及时的康复治疗服务。新冠肺炎疫情发生以来，在减少接触降低感染风险、探索新的诊疗模式、提高医疗服务效率方面，远程医疗服务模式起到了积极作用[5-7]。
考虑到患者情况特殊性，其康复诊疗尝试将远程会诊、远程康复、居家康复等概念通过前期研发的“系统”大集康复医师端应用程序予以实现。“系统”将骨科常见疾病功能锻炼制作成视频库，治疗师可根据患者具体评估结果选择锻炼动作、强度、频率等，通过手机端推送给患者，并可根据患者功能进展情况动态调节运动方案。此方法为患者提供了精准的康复服务，从患者治疗效果来看，此次尝试值得肯定。为实现个性化干预方案推送，我们选用 ICF 模型[8]，从身体结构与功能、活动及参与方面全面评估患者，并将环境和个人因素纳入决策依据，以患者为中心，结合患者疾病特点制定康复方案。
现有研究表明，股骨头坏死是由于多种因素引发股骨头血供破坏，进而导致股骨头缺血，随之股骨头内部结构改变，最终引起股骨头塌陷及髋关节功能障碍的一种多发疾病，是骨科领域一大难题[9-10]。其中激素型股骨头缺血性坏死是股骨头坏死的主要类型，主要由患者长期或短期大剂量激素所致[11]。此例患者为年轻女性，既往病史治疗过程服用大量激素，故诊断为激素性股骨头缺血性坏死。髋关节置换已成为该疾病常规的治疗手段，然而患者如果处于股骨头坏死早期或者患者较为年轻，关节置换不作优先考虑。从患者未来的活动强度、置换后假体寿命以及后期翻修手术的困难程度考量，在不可逆转的股骨头明显塌陷之前可予以保髋治疗。这对延缓疾病进展、提高患者生活质量具有重要意义。在现有的保髋方法中髓芯减压[10]是治疗股骨头坏死的常规治疗方法。
已有研究表明康复治疗能有效缓解股骨头坏死引发的以疼痛为主要表现的临床症状，促进髋关节功能恢复，延缓股骨头塌陷的出现时间，从而改善患者的生活质量[12]。此例患者考虑到可给予治疗手段的局限性，只将自主运动纳入干预方案。此次，通过远程推送运动方案的尝试，患者康复效果显著。分析原因可能是激素性股骨头坏死发病的始动机制为髋周软组织的炎性水肿，而主动运动可减轻早期激素性股骨头坏死髋周软组织的水肿，延缓股骨头坏死进展[13]。要明确运动治疗作用机制还需进一步开展研究。
总之，该患者因新冠肺炎采用远程康复干预模式，获得较理想的康复效果。本例报道对股骨头坏死保髋患者远程康复、居家康复具有一定借鉴意义。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
