引用本文： 张兰, 马迎春. 维持性血液透析患者就业状况的多中心调查及影响因素分析. 华西医学, 2023, 38(7): 1042-1046. doi: 10.7507/1002-0179.202304074 复制
维持性血液透析（maintenance hemodialysis, MHD）是终末期肾脏病（end stage renal disease, ESRD）患者目前最常用的肾脏替代治疗方法之一，不少 MHD 患者以为疾病意味着生命到达了尽头，疾病将毁灭他们的希望、梦想和生活[1-2]。事实上，伴随着医学进步，大多数 ESRD 患者进入肾脏替代治疗阶段后，肾性贫血、代谢性酸中毒等并发症得以纠正，运动康复[3-5]、心理康复[6-7]等干预措施的实施，使 MHD 患者日常生活活动能力提高，生活质量明显改善，在接受疾病治疗的同时，可以继续坚持工作、旅行、运动、娱乐等，积极活跃在家庭和社会活动中。MHD 患者就业情况的调查及相关因素分析有助于帮助 MHD 患者重返社会，实现自身社会价值。国内外已有少量相关研究，但多为单中心调查研究，因此，本研究旨在对多个透析中心进行 MHD 患者就业情况的调查，并进行相关影响因素分析。
1 资料与方法
1.1 调查对象
选择 2020 年 1 月—2021 年 1 月中国康复研究中心北京博爱医院、北京展览路医院、北京康复医院、北京昌平中西医结合医院共 4 家血液透析中心的 MHD 患者。纳入标准：规律透析≥3 个月的 MHD 患者；在法定就业年龄内；自愿参与本研究并且签署知情同意书。排除标准：既往 3 个月内有手术史、创伤史、严重感染或已确诊恶性肿瘤者；视力或听力差者；肢体缺如者；沟通障碍者。就业定义[8]：在法定年龄内的有劳动能力和劳动愿望的人们所从事的为获取报酬或经营收入进行的活动。因我国不同工种、不同性别退休年龄不同，故本研究将法定就业年龄定为≥18 岁且≤60 岁。本研究已通过中国康复研究中心医学伦理委员会审批（2019-41-1）。
依据统计学中经验性准则，样本量需为自变量个数的 10～15 倍。本研究的自变量个数为 10 个，故至少需要调查患者 100 例。
1.2 调查方法
采用问卷调查的调查方法。在患者透析过程中，面对面进行问卷调查，问卷结束后提交到后台。
1.3 调查工具
采用问卷星为调查工具，将调查问卷整理成问卷星的电子版式。调查问卷根据以往多项研究整合设计而成，包括：① 患者的基线资料如性别、年龄、身高、体重、目前的工作状态、原发病、透析龄、受教育程度、家庭年收入、报销方式。根据文献[9-10]将家庭年收入、受教育程度及报销方式进行分层。② 贝克抑郁自评量表是判断有无抑郁或抑郁程度的量表，具有 91%的敏感性和 96%的特异性[11]。③ 状态-特质焦虑问卷评价有无焦虑[12]。
在汇百通软件中导出数据收集患者长透析间期的临床资料包括尿毒清除指数、血红蛋白、白蛋白、全段甲状旁腺激素。根据患者是否工作，将纳入患者分为工作组和未工作组。
1.4 数据筛选
问卷完成后，后台导出数据，剔除异常值及重复数据，一人整理数据，另一人重新对数据进行核对，对其中可以数据再次进行确认，以保证数据的准确性。
1.5 质量控制
通过预筛选参与者、设定合理的问卷时间、检查重复问卷等方式进行质量控制。
1.6 统计学方法
采用 SPSS 22.0 软件进行数据分析。正态分布计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用 t 检验；非正态分布则采用中位数（下四分位数，上四分位数）表示，组间比较采用 Wilcoxon 秩和检验。计数资料采用例数和百分比表示，组间比较采用χ2 检验和 Wilcoxon 秩和检验。将单因素分析 P<0.20 的变量纳入多因素 logistic 回归分析模型中，以分析影响 MHD 患者就业情况的危险因素。自变量筛选方法用逐步向前法。双侧检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 一般情况
共发放问卷 108 份，回收 108 份，最终获得有效问卷 108 份。共纳入 MHD 患者 108 例，其中男 73 例（67.6%），女 35 例（32.4%）；工作组 41 例（全职 28 例，兼职 13 例），未工作组 67 例［正常退休 10 例，因病退休 32 例，因病辞职 6 例，有工作能力但未工作 8 例（自己不愿意去工作 3 例，家属不想患者出去工作 2 例，因透析时间冲突不能工作 3 例），无业 11 例］。在未工作的 67 例中，仅 22 例（20.4%）MHD 患者表示如果有机会愿意重返职场。两组患者的一般资料及原发病情况比较见表1。由表1 可见，性别、年龄、透析龄、白蛋白、家庭年收入、受教育程度、抑郁评分、体质量指数在两组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；其余指标两组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。
表1
MHD 患者一般资料及原发病情况比较
2.2 职业分布情况
在工作的 41 例 MHD 患者中，工人 3 例（7.3%），农民 1 例（2.4%），公司职员 14 例（34.1%），事业单位员工 6 例（14.6%），个体经营者 11 例（26.8%），自由职业者 5 例（12.2%），其他 1 例（2.4%）。
2.3 MHD 患者就业情况影响因素多因素 logistic 回归分析
将表1 中 P 值＜0.2 的变量纳入多因素 logistic 回归分析模型。变量赋值见表2。MHD 患者就业情况影响因素多因素 logistic 回归分析结果显示，体质量指数是 MHD 患者就业的独立影响因素［偏回归系数为 0.126，偏回归系数标准误为 0.056，Wald χ2 值为 5.1，比值比为 1.135，95%置信区间（1.017，1.266），P=0.024］，Hosmer-Lemeshow 拟合优度结果为χ2=16.671，P=0.034。
表2
变量赋值表
3 讨论
中国医师协会肾脏内科医师分会 2022 年学术年会中指出，截至 2021 年底，我国大陆地区血液透析人数达 74.9 万人，新增 155 447 人，血液透析总患病率为 519.3 每百万人。频繁的血液透析治疗及其并发症使 MHD 患者生理功能和心理功能均下降，导致疲劳、焦虑、抑郁等状况[13-15]，社会参与度低，从而影响患者的就业状况[16]。国外研究显示，依据研究人群的不同，透析患者就业率在 10%～44%[9-10，17]。芬兰学者研究显示，对于自动化腹膜透析、居家血液透析和肾移植的患者，就业率可达到 39%～44%[10]。然而，大多数 MHD 患者因血液透析频繁、单次透析时间长等原因，所能胜任的工作有限，因此 MHD 患者的就业率明显偏低。上海复旦大学所属华山医院针对上海 4 家透析中心入选的 231 例 MHD 患者的研究显示，MHD 患者就业率仅为 15.7%[18]。本研究显示 MHD 患者的就业率为 38%，高于上述研究，可能与本研究所选透析中心所在地均在北京，就业机会相较其他城市较多有关。且传统意义上的工作受工作单位地点、工作时间及工作本身对从业者的要求等约束限制了 MHD 患者的选择，随着社会进步与互联网的不断发展，目前社会上的就业形式呈现出多样化，电商、网约车、主播等工作形式异军突起，MHD 患者有机会选择工作时间自由、弹性大的工作，可以更好地协调工作与血液透析时间之间的冲突。本研究显示个体经营者和自由职业者总占比高达 39%，显著高于传统的职业占比，一定程度上反映了上述特点。
国内有研究针对上海地区 6 所医院 240 例透析患者的疾病负担统计分析显示，因病丧失工作能力者高达 39.6%[19]。本研究中因病退休或辞职者占 35.2%，与以往研究结果相近。这一结果提示血液透析本身对工作的影响是事实存在的，与并发症情况、透析频次及透析时长等原因有关。
MHD 患者就业受多种因素影响，具体可分为主观因素和客观因素 2 种。主观因素方面主要取决于患者自己的意愿。国内的一项研究显示，无业的 MHD 患者中有求职、就业愿望和重返职场需求者仅占 34%[18]。在本研究中，有工作能力但自己不愿意去工作的占 37.5%（3/8）。没有参与工作的 67 例患者中，仅20.4%（22/108）表示如果有机会愿意重返职场，可以看出 MHD 患者主观就业意愿偏低，与患者对疾病本身、对重返社会能力的担忧等方面有关。另一方面，家人的关心和担忧也一定程度上影响 MHD 患者的选择。本研究显示，在有工作能力的 MHD 患者中，25.0%（2/8）患者是因家属担忧而不想患者参加工作。
客观因素方面，透析频次、透析时段、合并症及并发症、患者的心理状态、家庭年收入、报销方式、营养状况等方面都会影响患者对于工作的选择。Huang 等[18]的研究显示 MHD 患者的低就业率与年龄增长、低受教育水平、高家庭收入相关。本研究发现，仅营养指标中的体质量指数为 MHD 患者就业的影响因素，再次提示营养指标对 MHD 患者的重要性。研究显示，蛋白质能量消耗是 MHD 患者全因死亡的独立危险因素[20-21]，营养不良可导致肌肉含量下降、贫血、感染等，患者多表现为虚弱，严重影响 MHD 患者生活质量[22-23]，就业固然会受影响。因此，血液透析中心要重视 MHD 患者的营养状况，提高透析充分性，纠正各项透析相关并发症，指导 MHD 患者营养摄入特别是饮食结构的合理性，同时有条件的透析中心要对 MHD 患者进行运动康复指导，制定个体化运动处方，以提高患者的肌力、关节活动度、平衡能力等，进一步改善患者的营养水平。本研究小组前期的研究显示，透析中有氧运动联合抗阻运动，可以显著改善 MHD 患者的营养指标[24]。值得注意的是，体质量指数应维持在合适的范围，不宜超过 24 kg/m2，以免超重或肥胖引起高脂血症、冠心病、高血压等情况发生[25-27]。受教育程度、家庭年收入、报销方式等与就业显著相关的因素在本研究中并未看到相关性，考虑与研究中入组患者的偏倚性有关。北京常住人口的平均学历水平、医保覆盖率、报销比例均高于全国其他非一线城市，本研究中 78.7%（85/108）的 MHD 患者为大专及以上学历，家庭年收入 10 万元以上的占 30.6%（33/108），98.1%（106/108）为医保患者，存在一定偏倚。
本研究尚存在一定局限性：所选血液透析中心均位于北京，入选 MHD 患者样本量较少等，侧面反映出 MHD 患者年龄普遍偏高，处于就业年龄内的患者较少。尚需全国多个城市透析中心、更大样本量的研究进一步证实，为 MHD 患者更好地回归社会作出努力。
综上所述，随着社会的进步与发展，目前就业形式多样化，MHD 患者就业率有提高趋势，本研究中 MHD 患者就业率达 38.0%，体质量指数是 MHD 患者就业的独立影响因素，提示各血液透析中心应高度重视 MHD 患者的营养状况，以提高 MHD 的就业率，鼓励患者回归社会。
作者贡献：张兰负责问卷调查、数据录入与整理、统计学分析及论文撰写；马迎春指导研究设计及执行、论文撰写。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
维持性血液透析（maintenance hemodialysis, MHD）是终末期肾脏病（end stage renal disease, ESRD）患者目前最常用的肾脏替代治疗方法之一，不少 MHD 患者以为疾病意味着生命到达了尽头，疾病将毁灭他们的希望、梦想和生活[1-2]。事实上，伴随着医学进步，大多数 ESRD 患者进入肾脏替代治疗阶段后，肾性贫血、代谢性酸中毒等并发症得以纠正，运动康复[3-5]、心理康复[6-7]等干预措施的实施，使 MHD 患者日常生活活动能力提高，生活质量明显改善，在接受疾病治疗的同时，可以继续坚持工作、旅行、运动、娱乐等，积极活跃在家庭和社会活动中。MHD 患者就业情况的调查及相关因素分析有助于帮助 MHD 患者重返社会，实现自身社会价值。国内外已有少量相关研究，但多为单中心调查研究，因此，本研究旨在对多个透析中心进行 MHD 患者就业情况的调查，并进行相关影响因素分析。
1 资料与方法
1.1 调查对象
选择 2020 年 1 月—2021 年 1 月中国康复研究中心北京博爱医院、北京展览路医院、北京康复医院、北京昌平中西医结合医院共 4 家血液透析中心的 MHD 患者。纳入标准：规律透析≥3 个月的 MHD 患者；在法定就业年龄内；自愿参与本研究并且签署知情同意书。排除标准：既往 3 个月内有手术史、创伤史、严重感染或已确诊恶性肿瘤者；视力或听力差者；肢体缺如者；沟通障碍者。就业定义[8]：在法定年龄内的有劳动能力和劳动愿望的人们所从事的为获取报酬或经营收入进行的活动。因我国不同工种、不同性别退休年龄不同，故本研究将法定就业年龄定为≥18 岁且≤60 岁。本研究已通过中国康复研究中心医学伦理委员会审批（2019-41-1）。
依据统计学中经验性准则，样本量需为自变量个数的 10～15 倍。本研究的自变量个数为 10 个，故至少需要调查患者 100 例。
1.2 调查方法
采用问卷调查的调查方法。在患者透析过程中，面对面进行问卷调查，问卷结束后提交到后台。
1.3 调查工具
采用问卷星为调查工具，将调查问卷整理成问卷星的电子版式。调查问卷根据以往多项研究整合设计而成，包括：① 患者的基线资料如性别、年龄、身高、体重、目前的工作状态、原发病、透析龄、受教育程度、家庭年收入、报销方式。根据文献[9-10]将家庭年收入、受教育程度及报销方式进行分层。② 贝克抑郁自评量表是判断有无抑郁或抑郁程度的量表，具有 91%的敏感性和 96%的特异性[11]。③ 状态-特质焦虑问卷评价有无焦虑[12]。
在汇百通软件中导出数据收集患者长透析间期的临床资料包括尿毒清除指数、血红蛋白、白蛋白、全段甲状旁腺激素。根据患者是否工作，将纳入患者分为工作组和未工作组。
1.4 数据筛选
问卷完成后，后台导出数据，剔除异常值及重复数据，一人整理数据，另一人重新对数据进行核对，对其中可以数据再次进行确认，以保证数据的准确性。
1.5 质量控制
通过预筛选参与者、设定合理的问卷时间、检查重复问卷等方式进行质量控制。
1.6 统计学方法
采用 SPSS 22.0 软件进行数据分析。正态分布计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用 t 检验；非正态分布则采用中位数（下四分位数，上四分位数）表示，组间比较采用 Wilcoxon 秩和检验。计数资料采用例数和百分比表示，组间比较采用χ2 检验和 Wilcoxon 秩和检验。将单因素分析 P<0.20 的变量纳入多因素 logistic 回归分析模型中，以分析影响 MHD 患者就业情况的危险因素。自变量筛选方法用逐步向前法。双侧检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 一般情况
共发放问卷 108 份，回收 108 份，最终获得有效问卷 108 份。共纳入 MHD 患者 108 例，其中男 73 例（67.6%），女 35 例（32.4%）；工作组 41 例（全职 28 例，兼职 13 例），未工作组 67 例［正常退休 10 例，因病退休 32 例，因病辞职 6 例，有工作能力但未工作 8 例（自己不愿意去工作 3 例，家属不想患者出去工作 2 例，因透析时间冲突不能工作 3 例），无业 11 例］。在未工作的 67 例中，仅 22 例（20.4%）MHD 患者表示如果有机会愿意重返职场。两组患者的一般资料及原发病情况比较见表1。由表1 可见，性别、年龄、透析龄、白蛋白、家庭年收入、受教育程度、抑郁评分、体质量指数在两组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；其余指标两组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。
表1
MHD 患者一般资料及原发病情况比较
2.2 职业分布情况
在工作的 41 例 MHD 患者中，工人 3 例（7.3%），农民 1 例（2.4%），公司职员 14 例（34.1%），事业单位员工 6 例（14.6%），个体经营者 11 例（26.8%），自由职业者 5 例（12.2%），其他 1 例（2.4%）。
2.3 MHD 患者就业情况影响因素多因素 logistic 回归分析
将表1 中 P 值＜0.2 的变量纳入多因素 logistic 回归分析模型。变量赋值见表2。MHD 患者就业情况影响因素多因素 logistic 回归分析结果显示，体质量指数是 MHD 患者就业的独立影响因素［偏回归系数为 0.126，偏回归系数标准误为 0.056，Wald χ2 值为 5.1，比值比为 1.135，95%置信区间（1.017，1.266），P=0.024］，Hosmer-Lemeshow 拟合优度结果为χ2=16.671，P=0.034。
表2
变量赋值表
3 讨论
中国医师协会肾脏内科医师分会 2022 年学术年会中指出，截至 2021 年底，我国大陆地区血液透析人数达 74.9 万人，新增 155 447 人，血液透析总患病率为 519.3 每百万人。频繁的血液透析治疗及其并发症使 MHD 患者生理功能和心理功能均下降，导致疲劳、焦虑、抑郁等状况[13-15]，社会参与度低，从而影响患者的就业状况[16]。国外研究显示，依据研究人群的不同，透析患者就业率在 10%～44%[9-10，17]。芬兰学者研究显示，对于自动化腹膜透析、居家血液透析和肾移植的患者，就业率可达到 39%～44%[10]。然而，大多数 MHD 患者因血液透析频繁、单次透析时间长等原因，所能胜任的工作有限，因此 MHD 患者的就业率明显偏低。上海复旦大学所属华山医院针对上海 4 家透析中心入选的 231 例 MHD 患者的研究显示，MHD 患者就业率仅为 15.7%[18]。本研究显示 MHD 患者的就业率为 38%，高于上述研究，可能与本研究所选透析中心所在地均在北京，就业机会相较其他城市较多有关。且传统意义上的工作受工作单位地点、工作时间及工作本身对从业者的要求等约束限制了 MHD 患者的选择，随着社会进步与互联网的不断发展，目前社会上的就业形式呈现出多样化，电商、网约车、主播等工作形式异军突起，MHD 患者有机会选择工作时间自由、弹性大的工作，可以更好地协调工作与血液透析时间之间的冲突。本研究显示个体经营者和自由职业者总占比高达 39%，显著高于传统的职业占比，一定程度上反映了上述特点。
国内有研究针对上海地区 6 所医院 240 例透析患者的疾病负担统计分析显示，因病丧失工作能力者高达 39.6%[19]。本研究中因病退休或辞职者占 35.2%，与以往研究结果相近。这一结果提示血液透析本身对工作的影响是事实存在的，与并发症情况、透析频次及透析时长等原因有关。
MHD 患者就业受多种因素影响，具体可分为主观因素和客观因素 2 种。主观因素方面主要取决于患者自己的意愿。国内的一项研究显示，无业的 MHD 患者中有求职、就业愿望和重返职场需求者仅占 34%[18]。在本研究中，有工作能力但自己不愿意去工作的占 37.5%（3/8）。没有参与工作的 67 例患者中，仅20.4%（22/108）表示如果有机会愿意重返职场，可以看出 MHD 患者主观就业意愿偏低，与患者对疾病本身、对重返社会能力的担忧等方面有关。另一方面，家人的关心和担忧也一定程度上影响 MHD 患者的选择。本研究显示，在有工作能力的 MHD 患者中，25.0%（2/8）患者是因家属担忧而不想患者参加工作。
客观因素方面，透析频次、透析时段、合并症及并发症、患者的心理状态、家庭年收入、报销方式、营养状况等方面都会影响患者对于工作的选择。Huang 等[18]的研究显示 MHD 患者的低就业率与年龄增长、低受教育水平、高家庭收入相关。本研究发现，仅营养指标中的体质量指数为 MHD 患者就业的影响因素，再次提示营养指标对 MHD 患者的重要性。研究显示，蛋白质能量消耗是 MHD 患者全因死亡的独立危险因素[20-21]，营养不良可导致肌肉含量下降、贫血、感染等，患者多表现为虚弱，严重影响 MHD 患者生活质量[22-23]，就业固然会受影响。因此，血液透析中心要重视 MHD 患者的营养状况，提高透析充分性，纠正各项透析相关并发症，指导 MHD 患者营养摄入特别是饮食结构的合理性，同时有条件的透析中心要对 MHD 患者进行运动康复指导，制定个体化运动处方，以提高患者的肌力、关节活动度、平衡能力等，进一步改善患者的营养水平。本研究小组前期的研究显示，透析中有氧运动联合抗阻运动，可以显著改善 MHD 患者的营养指标[24]。值得注意的是，体质量指数应维持在合适的范围，不宜超过 24 kg/m2，以免超重或肥胖引起高脂血症、冠心病、高血压等情况发生[25-27]。受教育程度、家庭年收入、报销方式等与就业显著相关的因素在本研究中并未看到相关性，考虑与研究中入组患者的偏倚性有关。北京常住人口的平均学历水平、医保覆盖率、报销比例均高于全国其他非一线城市，本研究中 78.7%（85/108）的 MHD 患者为大专及以上学历，家庭年收入 10 万元以上的占 30.6%（33/108），98.1%（106/108）为医保患者，存在一定偏倚。
本研究尚存在一定局限性：所选血液透析中心均位于北京，入选 MHD 患者样本量较少等，侧面反映出 MHD 患者年龄普遍偏高，处于就业年龄内的患者较少。尚需全国多个城市透析中心、更大样本量的研究进一步证实，为 MHD 患者更好地回归社会作出努力。
综上所述，随着社会的进步与发展，目前就业形式多样化，MHD 患者就业率有提高趋势，本研究中 MHD 患者就业率达 38.0%，体质量指数是 MHD 患者就业的独立影响因素，提示各血液透析中心应高度重视 MHD 患者的营养状况，以提高 MHD 的就业率，鼓励患者回归社会。
作者贡献：张兰负责问卷调查、数据录入与整理、统计学分析及论文撰写；马迎春指导研究设计及执行、论文撰写。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
