引用本文： 李雅婷, 张明. 急性黄斑旁中心中层视网膜病变多模式影像特征观察一例. 华西医学, 2024, 39(9): 1505-1508. doi: 10.7507/1002-0179.202306152 复制
病例介绍 患者，女，54 岁，因“右眼突发视力下降半个月”于 2022 年 11 月 8 日在四川大学华西医院眼科造影门诊就诊。患者就诊时最佳矫正视力右眼 0.5，左眼 1.0，裂隙灯显微镜检查双眼眼前节未见明显异常，散瞳眼底检查见右眼视网膜散在点片状出血，余未见明显异常，左眼未见明显异常；否认高血压、糖尿病等病史，否认食物药物过敏史，否认既往眼部手术史，否认近半个月新型冠状病毒感染及新型冠状病毒疫苗接种史。扫描激光检眼镜（scanning laser ophthalmoscope, SLO）及炫彩眼底成像同样可见右眼视网膜散在点片状出血（图1）；左眼未见明显异常。荧光素眼底血管造影（fluorescence fundus angiography, FFA）示右眼视网膜散在出血遮蔽荧光，可见动静脉交叉压迹，静脉迂曲扩张，余未见明显异常荧光（图2）；左眼未见明显异常荧光。扫频源光相干断层扫描（swept-source optical coherence tomography, SSOCT）可见右眼内核层（inner nuclear layer, INL）条带状强反射，横断面像则示右眼黄斑旁中心多发大小不等的蕨类植物样强反射病灶（图3）；左眼未见类似改变。SSOCT 血管成像（swept-source optical coherence tomography angiography, SSOCTA）检查可见右眼视网膜浅层毛细血管网（superficial capillary plexus, SCP）、视网膜中层毛细血管网（intermediate capillary plexus, ICP）及视网膜深层毛细血管网（deep capillary plexus, DCP）血管密度均较左眼降低（图4）。视野检查提示右眼旁中心暗点（图5）；左眼未见明显异常。多焦视网膜电图检查，双眼未见明显异常。颈动脉超声检查提示患者双侧颈总动脉内中膜增厚（图6）。头部 MRA 检查显示左侧额叶近皮层白质内散在点状等 T1 稍长 T2 信号（图7），提示患者左侧额叶少许缺血灶，颅内大动脉及其主要分支未见确切异常。胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇升高（胆固醇 6.73 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 4.63 mmol/L），提示患者存在高脂血症，血常规、炎性指标、脑脊液常规、生化及抗核抗体谱未见明显异常。结合患者病史及各项检查，考虑诊断为右眼急性黄斑旁中心中层视网膜病变（paracentral acute middle maculopathy, PAMM），予口服瑞舒伐他汀 10 mg 每晚 1 次，胰激肽原酶肠溶片 120 U、3 次/d，甲钴胺片 0.5 mg、3 次/d 治疗。1 个月后行电话随访，患者自觉右眼视力较前提升。
图1
右眼 SLO 及炫彩眼底成像彩色像
a. SLO；b. 炫彩眼底成像。均可见右眼视网膜散在点片状出血。SLO：扫描激光检眼镜
图2
右眼荧光素眼底血管造影
a. 造影第 17 秒，可见右眼视网膜散在出血遮蔽荧光（白箭）；b. 造影第 23 秒，可见动静脉交叉压迹（白箭），静脉迂曲扩张；c. 造影第 1 分 44 秒
图3
右眼 SSOCT 检查 B 扫描及横断面像
a. B 扫描像，可见右眼 INL 条带状强反射（白箭）；b～d. 横断面像，b. INL 12 μm×12 μm，c. INL 9 μm×9 μm，d. INL 6 μm×6 μm，可见右眼黄斑旁中心多发大小不等的斑片样强反射病灶。SSOCT：扫频源光相干断层扫描；INL：内核层
图4
双眼 SSOCTA 像及其量化分析
a～f. SSOCTA 像；g～l. a～f 对应的量化分析。可见右眼 SCP、ICP、DCP 血管密度均较左眼降低，a～c 为右眼，d～f 为左眼，其中，a、d 为 SCP，b、e 为 ICP，c、f 为 DCP。SCP：视网膜浅层毛细血管网；ICP：视网膜中层毛细血管网；DCP：视网膜深层毛细血管网
图5
右眼 10-2 视野
可见右眼旁中心暗点
图6
颈动脉超声
a. 右侧颈总动脉；b. 左侧颈总动脉。双侧颈总动脉内中膜厚度 1.1 mm
图7
MRA T2 加权像
可见左侧额叶近皮层白质内散在点状稍长 T2 信号（白箭）
讨论 Sarraf 等[1]首次提出 PAMM，并认为是急性黄斑神经视网膜病变的一种亚型。随后，PAMM 逐渐被视为一种独立征象[2]，其特征是强反射条带样病变累及视网膜 INL，随后遗留 INL 永久变薄，典型临床表现为突发的一个或多个旁中心暗点，可单眼或双眼发病，视力正常或轻度下降[1，3]。
PAMM 可见于多种视网膜血管疾病[2]，如视网膜动脉或静脉阻塞[4-5]、高血压视网膜病变[2]等，许多其他眼部疾病也已被报道与 PAMM 相关，如原发性开角型青光眼[6]、鸟枪弹样脉络膜视网膜病变[7]，也有 PAMM 继发于白内障超声乳化摘除术[8]、玻璃体切割手术[9]及翼状胬肉切除术[10]的报道，此外 PAMM 也在多种全身疾病中被发现，如特发性颅内高压[11]、脑膜炎[12]、偏头痛[13]、高脂血症[14]，还有 PAMM 继发于上呼吸道感染、接种 H1N1 流感疫苗[13]、新型冠状病毒感染[15]、接种新型冠状病毒疫苗[16]等。该例患者无特殊相关病史，仅检查发现高脂血症、双侧颈总动脉内中膜增厚、左侧额叶少许缺血灶，推测其发病可能与上述原因有关。
PAMM 的发病机制尚不明确，目前多数研究认为其与 ICP和 DCP 的缺血密切相关[1-2，17]。INL 主要由 ICP 和 DCP 灌注，ICP 和 DCP 由垂直的二级视网膜动脉提供，在 2 条二级视网膜动脉供血区域间，为视网膜灌注的分水岭区[18]，视网膜中层尤其存在低氧和低灌注的风险，虽然 SCP 也通过血管丛之间的垂直吻合为 DCP 供血[19-20]，但 PAMM 累及 SCP 较为少见，且仅与 ICP 或 DCP 低灌注同时发生[17，21-22]。Chu 等[23]报道 13 例 PAMM 患者，其中 5 例累及 SCP，且都与 ICP 和 DCP 低灌注同时发生，5 例中 4 例患者合并 2 型糖尿病、动脉粥样硬化、类风湿关节炎等系统性疾病和视网膜动脉或静脉阻塞、糖尿病视网膜病变等眼部疾病，1 例为无系统性疾病无眼部疾病孕 26 周的年轻女性患者。该例患者患眼的 SCP、ICP、DCP 血管密度均较对侧健康眼降低，提示 PAMM 病变不仅累及 ICP 和 DCP，还累及 SCP；但该例患者除检查发现高脂血症外，无既往系统性疾病病史及眼部疾病病史，PAMM 累及 SCP 病因及机制可能需进一步研究。
PAMM 急性期可表现为眼底不同程度的灰白色病灶，但大多无明显异常。PAMM 急性期在光相干断层扫描（optical coherence tomography, OCT）上表现为典型的 INL 强反射条带，随着时间推移，PAMM 病变逐渐消退，表现在 OCT 上为 INL 变薄，OCT 血管成像（OCT angiography, OCTA）则可直观显示 PAMM 急性期和慢性期 ICP 和 DCP 缺血程度[1]。横断面 OCT 表现为黄斑旁中心清晰的强反射病灶。Sridhar 等[24]根据 PAMM 在横断面 OCT 上的不同表现将其分为 3 种类型：① 小动脉型：呈扇形分布，与小动脉短暂阻塞范围相一致；② 球型：表现为一个或多个强反射的卵圆形病灶，可能是由与栓塞事件相关的毛细血管前动脉阻塞所致；③ 蕨型：多见于视网膜中央静脉阻塞者，由于视网膜血液循环瘀滞和缺氧，导致静脉端缺血，可观察到蕨类植物样强反射病灶。该例患者无明显视网膜中央静脉阻塞表现，但 FFA 显示患眼可见视网膜动静脉交叉压迹、视网膜静脉迂曲扩张，提示可能存在视网膜血液循环瘀滞，故其眼底强反射病灶仍呈典型蕨类植物样改变。
目前，PAMM 治疗暂无统一的治疗方案，主要是识别和治疗相关的血管病变和控制系统性危险因素，有眼局部外用前列腺素 E1 后视力提升[25]、舌下含服硝酸甘油后新出现的盲点消退[26]的个案报道，也有研究认为对于由视网膜动脉不完全阻塞引起的 PAMM 患者予以经验性的低剂量阿司匹林治疗可减少其进展为视网膜动脉完全阻塞进而视力丧失的可能性[17]。该例患者经降血脂、改善微循环及营养神经治疗后，未回医院复诊，电话随访患者自觉患眼视力较前提升，提示对于 PAMM，早期诊断并及时予以改善微循环、营养神经等治疗对患者视力预后可能有积极作用。
PAMM 是临床少见性疾病，临床表现不典型，常规眼底检查常无明显异常，诊断有一定困难易漏诊，如患者出现无法解释的视力下降，必要时应结合 OCTA、横断面 OCT 等帮助明确诊断，这也体现了眼多模式成像在视网膜疾病诊断中的重要作用。当在一个表面健康的个体中发现 PAMM，而视网膜检查和眼多模式成像未能发现任何视网膜血管疾病或阻塞证据时，需行系统检查排除系统性疾病。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
病例介绍 患者，女，54 岁，因“右眼突发视力下降半个月”于 2022 年 11 月 8 日在四川大学华西医院眼科造影门诊就诊。患者就诊时最佳矫正视力右眼 0.5，左眼 1.0，裂隙灯显微镜检查双眼眼前节未见明显异常，散瞳眼底检查见右眼视网膜散在点片状出血，余未见明显异常，左眼未见明显异常；否认高血压、糖尿病等病史，否认食物药物过敏史，否认既往眼部手术史，否认近半个月新型冠状病毒感染及新型冠状病毒疫苗接种史。扫描激光检眼镜（scanning laser ophthalmoscope, SLO）及炫彩眼底成像同样可见右眼视网膜散在点片状出血（图1）；左眼未见明显异常。荧光素眼底血管造影（fluorescence fundus angiography, FFA）示右眼视网膜散在出血遮蔽荧光，可见动静脉交叉压迹，静脉迂曲扩张，余未见明显异常荧光（图2）；左眼未见明显异常荧光。扫频源光相干断层扫描（swept-source optical coherence tomography, SSOCT）可见右眼内核层（inner nuclear layer, INL）条带状强反射，横断面像则示右眼黄斑旁中心多发大小不等的蕨类植物样强反射病灶（图3）；左眼未见类似改变。SSOCT 血管成像（swept-source optical coherence tomography angiography, SSOCTA）检查可见右眼视网膜浅层毛细血管网（superficial capillary plexus, SCP）、视网膜中层毛细血管网（intermediate capillary plexus, ICP）及视网膜深层毛细血管网（deep capillary plexus, DCP）血管密度均较左眼降低（图4）。视野检查提示右眼旁中心暗点（图5）；左眼未见明显异常。多焦视网膜电图检查，双眼未见明显异常。颈动脉超声检查提示患者双侧颈总动脉内中膜增厚（图6）。头部 MRA 检查显示左侧额叶近皮层白质内散在点状等 T1 稍长 T2 信号（图7），提示患者左侧额叶少许缺血灶，颅内大动脉及其主要分支未见确切异常。胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇升高（胆固醇 6.73 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 4.63 mmol/L），提示患者存在高脂血症，血常规、炎性指标、脑脊液常规、生化及抗核抗体谱未见明显异常。结合患者病史及各项检查，考虑诊断为右眼急性黄斑旁中心中层视网膜病变（paracentral acute middle maculopathy, PAMM），予口服瑞舒伐他汀 10 mg 每晚 1 次，胰激肽原酶肠溶片 120 U、3 次/d，甲钴胺片 0.5 mg、3 次/d 治疗。1 个月后行电话随访，患者自觉右眼视力较前提升。
图1
右眼 SLO 及炫彩眼底成像彩色像
a. SLO；b. 炫彩眼底成像。均可见右眼视网膜散在点片状出血。SLO：扫描激光检眼镜
图2
右眼荧光素眼底血管造影
a. 造影第 17 秒，可见右眼视网膜散在出血遮蔽荧光（白箭）；b. 造影第 23 秒，可见动静脉交叉压迹（白箭），静脉迂曲扩张；c. 造影第 1 分 44 秒
图3
右眼 SSOCT 检查 B 扫描及横断面像
a. B 扫描像，可见右眼 INL 条带状强反射（白箭）；b～d. 横断面像，b. INL 12 μm×12 μm，c. INL 9 μm×9 μm，d. INL 6 μm×6 μm，可见右眼黄斑旁中心多发大小不等的斑片样强反射病灶。SSOCT：扫频源光相干断层扫描；INL：内核层
图4
双眼 SSOCTA 像及其量化分析
a～f. SSOCTA 像；g～l. a～f 对应的量化分析。可见右眼 SCP、ICP、DCP 血管密度均较左眼降低，a～c 为右眼，d～f 为左眼，其中，a、d 为 SCP，b、e 为 ICP，c、f 为 DCP。SCP：视网膜浅层毛细血管网；ICP：视网膜中层毛细血管网；DCP：视网膜深层毛细血管网
图5
右眼 10-2 视野
可见右眼旁中心暗点
图6
颈动脉超声
a. 右侧颈总动脉；b. 左侧颈总动脉。双侧颈总动脉内中膜厚度 1.1 mm
图7
MRA T2 加权像
可见左侧额叶近皮层白质内散在点状稍长 T2 信号（白箭）
讨论 Sarraf 等[1]首次提出 PAMM，并认为是急性黄斑神经视网膜病变的一种亚型。随后，PAMM 逐渐被视为一种独立征象[2]，其特征是强反射条带样病变累及视网膜 INL，随后遗留 INL 永久变薄，典型临床表现为突发的一个或多个旁中心暗点，可单眼或双眼发病，视力正常或轻度下降[1，3]。
PAMM 可见于多种视网膜血管疾病[2]，如视网膜动脉或静脉阻塞[4-5]、高血压视网膜病变[2]等，许多其他眼部疾病也已被报道与 PAMM 相关，如原发性开角型青光眼[6]、鸟枪弹样脉络膜视网膜病变[7]，也有 PAMM 继发于白内障超声乳化摘除术[8]、玻璃体切割手术[9]及翼状胬肉切除术[10]的报道，此外 PAMM 也在多种全身疾病中被发现，如特发性颅内高压[11]、脑膜炎[12]、偏头痛[13]、高脂血症[14]，还有 PAMM 继发于上呼吸道感染、接种 H1N1 流感疫苗[13]、新型冠状病毒感染[15]、接种新型冠状病毒疫苗[16]等。该例患者无特殊相关病史，仅检查发现高脂血症、双侧颈总动脉内中膜增厚、左侧额叶少许缺血灶，推测其发病可能与上述原因有关。
PAMM 的发病机制尚不明确，目前多数研究认为其与 ICP和 DCP 的缺血密切相关[1-2，17]。INL 主要由 ICP 和 DCP 灌注，ICP 和 DCP 由垂直的二级视网膜动脉提供，在 2 条二级视网膜动脉供血区域间，为视网膜灌注的分水岭区[18]，视网膜中层尤其存在低氧和低灌注的风险，虽然 SCP 也通过血管丛之间的垂直吻合为 DCP 供血[19-20]，但 PAMM 累及 SCP 较为少见，且仅与 ICP 或 DCP 低灌注同时发生[17，21-22]。Chu 等[23]报道 13 例 PAMM 患者，其中 5 例累及 SCP，且都与 ICP 和 DCP 低灌注同时发生，5 例中 4 例患者合并 2 型糖尿病、动脉粥样硬化、类风湿关节炎等系统性疾病和视网膜动脉或静脉阻塞、糖尿病视网膜病变等眼部疾病，1 例为无系统性疾病无眼部疾病孕 26 周的年轻女性患者。该例患者患眼的 SCP、ICP、DCP 血管密度均较对侧健康眼降低，提示 PAMM 病变不仅累及 ICP 和 DCP，还累及 SCP；但该例患者除检查发现高脂血症外，无既往系统性疾病病史及眼部疾病病史，PAMM 累及 SCP 病因及机制可能需进一步研究。
PAMM 急性期可表现为眼底不同程度的灰白色病灶，但大多无明显异常。PAMM 急性期在光相干断层扫描（optical coherence tomography, OCT）上表现为典型的 INL 强反射条带，随着时间推移，PAMM 病变逐渐消退，表现在 OCT 上为 INL 变薄，OCT 血管成像（OCT angiography, OCTA）则可直观显示 PAMM 急性期和慢性期 ICP 和 DCP 缺血程度[1]。横断面 OCT 表现为黄斑旁中心清晰的强反射病灶。Sridhar 等[24]根据 PAMM 在横断面 OCT 上的不同表现将其分为 3 种类型：① 小动脉型：呈扇形分布，与小动脉短暂阻塞范围相一致；② 球型：表现为一个或多个强反射的卵圆形病灶，可能是由与栓塞事件相关的毛细血管前动脉阻塞所致；③ 蕨型：多见于视网膜中央静脉阻塞者，由于视网膜血液循环瘀滞和缺氧，导致静脉端缺血，可观察到蕨类植物样强反射病灶。该例患者无明显视网膜中央静脉阻塞表现，但 FFA 显示患眼可见视网膜动静脉交叉压迹、视网膜静脉迂曲扩张，提示可能存在视网膜血液循环瘀滞，故其眼底强反射病灶仍呈典型蕨类植物样改变。
目前，PAMM 治疗暂无统一的治疗方案，主要是识别和治疗相关的血管病变和控制系统性危险因素，有眼局部外用前列腺素 E1 后视力提升[25]、舌下含服硝酸甘油后新出现的盲点消退[26]的个案报道，也有研究认为对于由视网膜动脉不完全阻塞引起的 PAMM 患者予以经验性的低剂量阿司匹林治疗可减少其进展为视网膜动脉完全阻塞进而视力丧失的可能性[17]。该例患者经降血脂、改善微循环及营养神经治疗后，未回医院复诊，电话随访患者自觉患眼视力较前提升，提示对于 PAMM，早期诊断并及时予以改善微循环、营养神经等治疗对患者视力预后可能有积极作用。
PAMM 是临床少见性疾病，临床表现不典型，常规眼底检查常无明显异常，诊断有一定困难易漏诊，如患者出现无法解释的视力下降，必要时应结合 OCTA、横断面 OCT 等帮助明确诊断，这也体现了眼多模式成像在视网膜疾病诊断中的重要作用。当在一个表面健康的个体中发现 PAMM，而视网膜检查和眼多模式成像未能发现任何视网膜血管疾病或阻塞证据时，需行系统检查排除系统性疾病。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
