该文报道 1 例经颈静脉入路行经导管三尖瓣置换术（transcatheter tricuspid valve replacement, TTVR）治疗经导管二尖瓣置换术后持续性重度三尖瓣反流的病例。该患者为 80 岁女性，入院前 2 个月于四川大学华西医院心脏内科行经导管二尖瓣置换术，术后因三尖瓣反流未改善与右心衰竭而病情恶化。患者入院后在全身麻醉下经颈静脉入路行 TTVR，在心脏超声及 X 线透视辅助下，顺利植入人工瓣膜，三尖瓣反流缓解，患者手术顺利，术后 25 d 病情明显改善，并于术后 34 d 出院。
引用本文： 蒲星州, 赵振刚, 魏薪, 冯沅, 陈飞, 陈茂. 经颈静脉入路行经导管三尖瓣置换术治疗经导管二尖瓣置换术后持续性重度三尖瓣反流一例. 华西医学, 2024, 39(9): 1375-1378. doi: 10.7507/1002-0179.202407266 复制
病例介绍 患者，女性，80 岁，因“劳力性呼吸困难 10+年，加重伴下肢水肿 1 周”于 2022 年 8 月 7 日入四川大学华西医院（以下简称“我院”）心脏内科。入院前 10+年患者渐出现劳力性呼吸困难，活动耐量下降，间断伴夜间阵发性呼吸困难以及双下肢水肿，多次于外院予药物治疗（具体不详），效果欠佳。入院前 2 个月患者病情加重，出现端坐呼吸，于我院行超声心动图检查提示二尖瓣瓣叶严重增厚钙化、重度狭窄伴中度反流，且合并重度三尖瓣反流（tricuspid regurgitation, TR）与中度主动脉瓣狭窄，遂使用球扩式经导管瓣膜系统（PrizValve，上海纽脉医疗科技有限公司）经股静脉入路行经导管二尖瓣置换术，术后症状改善。入院前 1 周患者病情恶化，再次出现劳力性呼吸困难和双下肢水肿，无夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸，调整利尿药物后症状无明显改善，遂再次收入我院心脏内科治疗。患者既往一般情况稍差，否认肝炎、结核或其他传染病史，预防接种史不详，对头孢类药物过敏；有肩胛外伤致骨裂微创手术史；糖尿病史 2+年，平时未规律控制血糖；既往有心房颤动病史；无输血史，无其他特殊病史。
入院体格检查：体温 36.5℃，脉搏 68 次/min，呼吸频率 18 次/min，血压 110/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。2022 年 8 月 11 日经胸超声心动图检查显示（图1a）：经导管二尖瓣置换术后人工二尖瓣瓣周轻度反流，平均跨瓣压差 6 mm Hg，三尖瓣重度反流（缩流颈宽度 14 mm，反流峰值速度 3.1 m/s），主动脉瓣中度狭窄（平均跨瓣压差 22 mm Hg）；右心增大（右心室前后径 29 mm，右心房中部横径 48 mm），右心室收缩功能降低（三尖瓣侧瓣环收缩期位移 10 mm），估测肺动脉收缩压 53 mm Hg。8 月 15 日实验室检查提示：血红蛋白 113 g/L，国际标准化比值 1.18，总胆红素 31.4 μmol/L，血清肌酐 134 μmol/L，估算肾小球滤过率 32.26 mL/（min·1.73 m2），氨基末端脑利尿钠肽前体
图1
患者围手术期图像
a. 术前超声心动图检查显示三尖瓣重度反流，缩流颈宽度 14 mm，反流峰值速度 3.1 m/s；b、c. 术前评估瓣膜与右心结构参数；d. 模拟瓣膜植入；e～g. 术中右心室造影；h. 术后右心室造影显示人工三尖瓣位置稳定；i. 术后即刻超声心动图检查显示人工三尖瓣平均跨瓣压 2 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），微量瓣周漏，瓣膜功能良好
经心脏团队讨论，患者此次病情恶化原因主要为经导管二尖瓣置换术后 TR 未改善与右心衰竭，有三尖瓣干预指征，但是由于高龄与合并症情况导致外科开胸三尖瓣手术风险高（美国胸外科医师协会死亡风险预测评分为 19.4%），因此拟评估患者是否适合经导管三尖瓣置换术（transcatheter tricuspid valve replacement, TTVR）。
8 月 15 日行心电门控心脏增强 CT 与颈部血管增强 CT 血管成像，使用 FluoroCT 软件（版本 3.0），通过多平面重建、曲面重建、最大密度投影、透视模拟等三维重建技术对右心与静脉进行三维重建与测量分析（图1b～1d），结果显示：三尖瓣环周长 130 mm，瓣环隔侧径 43.1 mm，瓣环前后径 39.9 mm，瓣环与锚定区室间隔夹角 95.5°，瓣环至右心室心尖距离 78.1 mm，瓣环至右心室游离壁距离 71.6 mm，瓣环轴线与上腔静脉轴线夹角 109.1°，瓣环中心至模拟输送系统调弯点距离 48.8 mm，颈静脉-上腔静脉入路最小径线 12 mm，模拟输送系统偏离瓣环中心距离 7.0 mm。综合评估患者右心与静脉结构 CT 影像学特征适宜 LuX-Valve Plus 颈静脉入路 TTVR 系统（宁波健世科技股份有限公司）。
与患者及其家属充分沟通并签署知情同意书后，于 8 月 18 日在全身麻醉下经数字减影血管造影与经食管超声引导下经颈静脉入路行 TTVR。具体操作步骤：经皮建立右侧颈内静脉通路，通过导丝引入 LuX-Valve Plus 输送系统并推进至右心房，将输送系统调弯并跨三尖瓣瓣环进入右心室，通过将输送系统调弯、整体回撤或旋转，使之在前后方向、上下方向垂直于瓣环且经过其中心，实现与瓣环中心轴线的配准（图1e）。适当调整输送系统深度后，缓慢回撤外鞘以释放室间隔锚定装置与前瓣夹持装置，随后系统稍微向左侧旋转，并向右心房回撤，使前叶夹持装置回钩住前叶（图1f）。确认系统位置和轴向后，释放人工三尖瓣主体部分。调整人工三尖瓣植入深度、轴向与朝向，确保不存在明显瓣周漏以及锚定装置与室间隔之间的平行性。随后将输送系统向上方旋转，使锚定装置贴合室间隔，确认无明显瓣周漏后，推进锚定针穿过锚定舌并扎入室间隔（图1g），完全释放人工三尖瓣，移除输送系统。右心室造影和超声心动图提示人工三尖瓣位置稳定，微量瓣周漏，跨人工三尖瓣平均压差 2 mm Hg（图1h、1i）。
术后，患者入住心脏重症监护室，予利尿、床旁持续性肾脏替代治疗、抗凝、抗感染、控制血糖等治疗，病情稳定后转入普通病房继续治疗。患者术后 25 d 病情明显改善，并于术后 34 d 顺利出院。
讨论 Framingham 心脏研究报告显示，中度及以上 TR 患病率为 0.8%，且随着年龄增长而上升[1]。美国 160 多万中度或重度 TR 患者中，约一半患者的 TR 继发于左侧瓣膜病，且在二尖瓣疾病中更常见[2]。左侧瓣膜介入治疗若未处理三尖瓣，即使二尖瓣或主动脉瓣疾病被成功纠正（包括手术或经导管干预），TR 通常仍持续存在甚至进展，并对患者的预后产生不良影响，TR 的严重程度越高，患者的临床症状越严重，6 个月存活率越低[3]。
二尖瓣狭窄或反流时，会引起左心房压力升高，当严重程度过高时，会引起继发性肺动脉高压。长期肺动脉高压可能促使右心室重塑和功能障碍，导致三尖瓣瓣环扩张、乳头肌移位和三尖瓣瓣叶的融合，从而出现 TR；TR 本身会引起进一步的右心室重塑和功能障碍，以及更严重的瓣环扩张和瓣叶融合，使 TR 恶化。同时，左心房的压力和大小增加也可能导致心房颤动，进而导致右心房扩张，使三尖瓣环更进一步扩张[4]。既往有研究发现，高龄、女性、心房颤动、术前左心房大小、术后二尖瓣反流≥Ⅱ级和三尖瓣环扩张（≥34 mm）是二尖瓣术后 TR 持续或进展的重要预测因素[5-6]。
二尖瓣手术中是否应同期对三尖瓣进行干预，目前尚无定论。尽管瓣膜病管理指南建议在进行左心瓣膜手术的患者中，若存在轻度或中度继发性 TR 且伴有三尖瓣环扩张（≥40 mm 或＞21 mm/m2）（Ⅱa 级推荐），或者存在重度继发性 TR（Ⅰ级推荐），应考虑同期对三尖瓣进行外科修复或置换，因为该措施能促进右心室反向重塑，并改善环状扩张时的功能状态[7]。但有研究表明，外科三尖瓣成形术后 5 年内再次出现中重度 TR 的患者达 60%[8]，10 年内需要再次三尖瓣手术的患者约占 20%[9]。另外，Atluri 等[10]报告在左心手术时外科修复三尖瓣的过程中，额外的手术步骤虽然可以治疗右心衰竭，但代价是房室结损伤导致自体心脏传导丧失。以上研究表明在二尖瓣术中同期行外科矫正 TR 的行为，并不能确保术后稳定的 TR 降低或预后的改善。同时，同期行三尖瓣介入治疗的优先级也不高。基于血流动力学，对于二尖瓣病变伴有 TR 的情况，优先处理二尖瓣后，能减轻左心负荷，诱导左心室逆重构，使肺动脉压力下降，从而右心负荷也随之减轻，TR 程度也可能随之降低[11]，因此可以在一定程度上避免不必要的三尖瓣介入治疗。
而在分期经导管瓣膜介入治疗方面，曾有少量研究报道了分期处理二尖瓣和三尖瓣的可行性。Toselli 等[12]报道了一例重度二尖瓣反流伴重度 TR 患者在经导管二尖瓣缘对缘修复术后 2 个月，又接受了经导管三尖瓣缘对缘修复，术后 6 个月随访时二尖瓣反流降至中度，TR 降至轻度。Staubach 等[13]报道了一例曾接受经导管二尖瓣缘对缘修复的患者，6 年后因急性心力衰竭入院接受了经导管三尖瓣缘对缘修复术，术后 1 年随访时，TR 由术前的重度降至轻微，心力衰竭症状缓解。因此，分期进行瓣膜介入手术为无法耐受外科手术高风险的多瓣膜病变患者提供了新的治疗选择。
此外，如前所述，虽然二尖瓣术后 TR 程度可能降低，但 Kavsur 等[6]也报道了三尖瓣环扩张阻碍了经导管二尖瓣缘对缘修复术后的 TR 消退，因此分期介入有助于在二尖瓣术后更准确地评估 TR 的真实情况，从而采取更好的决策，为后续三尖瓣的介入治疗创造有利条件。二尖瓣与三尖瓣的分期处理能最大限度地改善患者的预后和结局，减少治疗相关的风险和并发症。
近年来，三尖瓣的经导管介入治疗飞速发展，治疗方法主要分为修复和置换两大类。与修复相比，置换对 TR 的小叶形态或病因的依赖程度较低，且大大降低了开胸手术相关并发症发生率和病死率[14]。目前适用于 TTVR 的瓣膜主要有 Evoque、NaviGate 以及 LuX-Valve[14]。首例使用 LuX-Valve 行 TTVR 的研究结果显示，手术成功率为 97.8%，82.6%的患者术后 TR 程度下降 2 级，术后半年病死率为 17.4%，临床症状得到显著改善[15]。
在本病例中，患者入院诊断为重度继发性 TR、右心衰竭（心功能Ⅳ级）、心房颤动、2 型糖尿病和慢性肾功能不全，高龄且合并症多。由于 TR 的传统开胸手术围手术期病死率高、术中出血量多、术后恢复时间长、预后不佳[16]，患者显然无法承受行外科三尖瓣修复所带来的开胸手术和体外循环的打击。即使进行保守治疗，对 TR 的药物治疗也主要限于利尿剂，而其通常不能成功缓解症状[17]。因此，经导管瓣膜介入治疗成为该患者的唯一选择。
由于三尖瓣结构和部位的特殊性，尽管国际上一直致力于研发 TTVR 技术，但国内开展难度大、例数少，主要的阻力源于三尖瓣复杂的解剖结构：① 三尖瓣具有复杂的瓣下成分，包括多个腱索和乳头肌，增加了卡住的风险，阻碍了装置的可操作性；② 瓣环呈 D 形，在心脏周期内是动态的，高度依赖于血管内体积和血流动力学条件；③ 三尖瓣环与房室结和希氏系统之间的密切解剖关系可能导致传导障碍的新发或恶化，特别是原位置换术中；④ 右冠状动脉中段和远段位于房室沟内，靠近三尖瓣环（某些点<3 mm），这增加了环成形术和置换术中急性冠状动脉压迫的风险；⑤ 下腔静脉通往右心房和三尖瓣之间的距离较短，使得输送系统到达预期的适当同轴定位更具挑战性，因为需要在相对较小的腔内急剧弯曲[18]，这些都使 TTVR 操作非常困难，对术者的技术和经验都是考验。
目前经导管多瓣膜手术治疗的临床经验和结果数据有限，且既往鲜见有报道经导管二尖瓣置换术后行 TTVR 的案例。本病例为临床上高危多瓣膜患者的治疗提供了新思路，当患者高龄或存在其他严重合并症时，可根据患者病情考虑分期经导管介入治疗，即优先处理最严重或紧要的瓣膜后，再根据术后其他病变瓣膜的情况再行二次处理。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
病例介绍 患者，女性，80 岁，因“劳力性呼吸困难 10+年，加重伴下肢水肿 1 周”于 2022 年 8 月 7 日入四川大学华西医院（以下简称“我院”）心脏内科。入院前 10+年患者渐出现劳力性呼吸困难，活动耐量下降，间断伴夜间阵发性呼吸困难以及双下肢水肿，多次于外院予药物治疗（具体不详），效果欠佳。入院前 2 个月患者病情加重，出现端坐呼吸，于我院行超声心动图检查提示二尖瓣瓣叶严重增厚钙化、重度狭窄伴中度反流，且合并重度三尖瓣反流（tricuspid regurgitation, TR）与中度主动脉瓣狭窄，遂使用球扩式经导管瓣膜系统（PrizValve，上海纽脉医疗科技有限公司）经股静脉入路行经导管二尖瓣置换术，术后症状改善。入院前 1 周患者病情恶化，再次出现劳力性呼吸困难和双下肢水肿，无夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸，调整利尿药物后症状无明显改善，遂再次收入我院心脏内科治疗。患者既往一般情况稍差，否认肝炎、结核或其他传染病史，预防接种史不详，对头孢类药物过敏；有肩胛外伤致骨裂微创手术史；糖尿病史 2+年，平时未规律控制血糖；既往有心房颤动病史；无输血史，无其他特殊病史。
入院体格检查：体温 36.5℃，脉搏 68 次/min，呼吸频率 18 次/min，血压 110/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。2022 年 8 月 11 日经胸超声心动图检查显示（图1a）：经导管二尖瓣置换术后人工二尖瓣瓣周轻度反流，平均跨瓣压差 6 mm Hg，三尖瓣重度反流（缩流颈宽度 14 mm，反流峰值速度 3.1 m/s），主动脉瓣中度狭窄（平均跨瓣压差 22 mm Hg）；右心增大（右心室前后径 29 mm，右心房中部横径 48 mm），右心室收缩功能降低（三尖瓣侧瓣环收缩期位移 10 mm），估测肺动脉收缩压 53 mm Hg。8 月 15 日实验室检查提示：血红蛋白 113 g/L，国际标准化比值 1.18，总胆红素 31.4 μmol/L，血清肌酐 134 μmol/L，估算肾小球滤过率 32.26 mL/（min·1.73 m2），氨基末端脑利尿钠肽前体
图1
患者围手术期图像
a. 术前超声心动图检查显示三尖瓣重度反流，缩流颈宽度 14 mm，反流峰值速度 3.1 m/s；b、c. 术前评估瓣膜与右心结构参数；d. 模拟瓣膜植入；e～g. 术中右心室造影；h. 术后右心室造影显示人工三尖瓣位置稳定；i. 术后即刻超声心动图检查显示人工三尖瓣平均跨瓣压 2 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），微量瓣周漏，瓣膜功能良好
经心脏团队讨论，患者此次病情恶化原因主要为经导管二尖瓣置换术后 TR 未改善与右心衰竭，有三尖瓣干预指征，但是由于高龄与合并症情况导致外科开胸三尖瓣手术风险高（美国胸外科医师协会死亡风险预测评分为 19.4%），因此拟评估患者是否适合经导管三尖瓣置换术（transcatheter tricuspid valve replacement, TTVR）。
8 月 15 日行心电门控心脏增强 CT 与颈部血管增强 CT 血管成像，使用 FluoroCT 软件（版本 3.0），通过多平面重建、曲面重建、最大密度投影、透视模拟等三维重建技术对右心与静脉进行三维重建与测量分析（图1b～1d），结果显示：三尖瓣环周长 130 mm，瓣环隔侧径 43.1 mm，瓣环前后径 39.9 mm，瓣环与锚定区室间隔夹角 95.5°，瓣环至右心室心尖距离 78.1 mm，瓣环至右心室游离壁距离 71.6 mm，瓣环轴线与上腔静脉轴线夹角 109.1°，瓣环中心至模拟输送系统调弯点距离 48.8 mm，颈静脉-上腔静脉入路最小径线 12 mm，模拟输送系统偏离瓣环中心距离 7.0 mm。综合评估患者右心与静脉结构 CT 影像学特征适宜 LuX-Valve Plus 颈静脉入路 TTVR 系统（宁波健世科技股份有限公司）。
与患者及其家属充分沟通并签署知情同意书后，于 8 月 18 日在全身麻醉下经数字减影血管造影与经食管超声引导下经颈静脉入路行 TTVR。具体操作步骤：经皮建立右侧颈内静脉通路，通过导丝引入 LuX-Valve Plus 输送系统并推进至右心房，将输送系统调弯并跨三尖瓣瓣环进入右心室，通过将输送系统调弯、整体回撤或旋转，使之在前后方向、上下方向垂直于瓣环且经过其中心，实现与瓣环中心轴线的配准（图1e）。适当调整输送系统深度后，缓慢回撤外鞘以释放室间隔锚定装置与前瓣夹持装置，随后系统稍微向左侧旋转，并向右心房回撤，使前叶夹持装置回钩住前叶（图1f）。确认系统位置和轴向后，释放人工三尖瓣主体部分。调整人工三尖瓣植入深度、轴向与朝向，确保不存在明显瓣周漏以及锚定装置与室间隔之间的平行性。随后将输送系统向上方旋转，使锚定装置贴合室间隔，确认无明显瓣周漏后，推进锚定针穿过锚定舌并扎入室间隔（图1g），完全释放人工三尖瓣，移除输送系统。右心室造影和超声心动图提示人工三尖瓣位置稳定，微量瓣周漏，跨人工三尖瓣平均压差 2 mm Hg（图1h、1i）。
术后，患者入住心脏重症监护室，予利尿、床旁持续性肾脏替代治疗、抗凝、抗感染、控制血糖等治疗，病情稳定后转入普通病房继续治疗。患者术后 25 d 病情明显改善，并于术后 34 d 顺利出院。
讨论 Framingham 心脏研究报告显示，中度及以上 TR 患病率为 0.8%，且随着年龄增长而上升[1]。美国 160 多万中度或重度 TR 患者中，约一半患者的 TR 继发于左侧瓣膜病，且在二尖瓣疾病中更常见[2]。左侧瓣膜介入治疗若未处理三尖瓣，即使二尖瓣或主动脉瓣疾病被成功纠正（包括手术或经导管干预），TR 通常仍持续存在甚至进展，并对患者的预后产生不良影响，TR 的严重程度越高，患者的临床症状越严重，6 个月存活率越低[3]。
二尖瓣狭窄或反流时，会引起左心房压力升高，当严重程度过高时，会引起继发性肺动脉高压。长期肺动脉高压可能促使右心室重塑和功能障碍，导致三尖瓣瓣环扩张、乳头肌移位和三尖瓣瓣叶的融合，从而出现 TR；TR 本身会引起进一步的右心室重塑和功能障碍，以及更严重的瓣环扩张和瓣叶融合，使 TR 恶化。同时，左心房的压力和大小增加也可能导致心房颤动，进而导致右心房扩张，使三尖瓣环更进一步扩张[4]。既往有研究发现，高龄、女性、心房颤动、术前左心房大小、术后二尖瓣反流≥Ⅱ级和三尖瓣环扩张（≥34 mm）是二尖瓣术后 TR 持续或进展的重要预测因素[5-6]。
二尖瓣手术中是否应同期对三尖瓣进行干预，目前尚无定论。尽管瓣膜病管理指南建议在进行左心瓣膜手术的患者中，若存在轻度或中度继发性 TR 且伴有三尖瓣环扩张（≥40 mm 或＞21 mm/m2）（Ⅱa 级推荐），或者存在重度继发性 TR（Ⅰ级推荐），应考虑同期对三尖瓣进行外科修复或置换，因为该措施能促进右心室反向重塑，并改善环状扩张时的功能状态[7]。但有研究表明，外科三尖瓣成形术后 5 年内再次出现中重度 TR 的患者达 60%[8]，10 年内需要再次三尖瓣手术的患者约占 20%[9]。另外，Atluri 等[10]报告在左心手术时外科修复三尖瓣的过程中，额外的手术步骤虽然可以治疗右心衰竭，但代价是房室结损伤导致自体心脏传导丧失。以上研究表明在二尖瓣术中同期行外科矫正 TR 的行为，并不能确保术后稳定的 TR 降低或预后的改善。同时，同期行三尖瓣介入治疗的优先级也不高。基于血流动力学，对于二尖瓣病变伴有 TR 的情况，优先处理二尖瓣后，能减轻左心负荷，诱导左心室逆重构，使肺动脉压力下降，从而右心负荷也随之减轻，TR 程度也可能随之降低[11]，因此可以在一定程度上避免不必要的三尖瓣介入治疗。
而在分期经导管瓣膜介入治疗方面，曾有少量研究报道了分期处理二尖瓣和三尖瓣的可行性。Toselli 等[12]报道了一例重度二尖瓣反流伴重度 TR 患者在经导管二尖瓣缘对缘修复术后 2 个月，又接受了经导管三尖瓣缘对缘修复，术后 6 个月随访时二尖瓣反流降至中度，TR 降至轻度。Staubach 等[13]报道了一例曾接受经导管二尖瓣缘对缘修复的患者，6 年后因急性心力衰竭入院接受了经导管三尖瓣缘对缘修复术，术后 1 年随访时，TR 由术前的重度降至轻微，心力衰竭症状缓解。因此，分期进行瓣膜介入手术为无法耐受外科手术高风险的多瓣膜病变患者提供了新的治疗选择。
此外，如前所述，虽然二尖瓣术后 TR 程度可能降低，但 Kavsur 等[6]也报道了三尖瓣环扩张阻碍了经导管二尖瓣缘对缘修复术后的 TR 消退，因此分期介入有助于在二尖瓣术后更准确地评估 TR 的真实情况，从而采取更好的决策，为后续三尖瓣的介入治疗创造有利条件。二尖瓣与三尖瓣的分期处理能最大限度地改善患者的预后和结局，减少治疗相关的风险和并发症。
近年来，三尖瓣的经导管介入治疗飞速发展，治疗方法主要分为修复和置换两大类。与修复相比，置换对 TR 的小叶形态或病因的依赖程度较低，且大大降低了开胸手术相关并发症发生率和病死率[14]。目前适用于 TTVR 的瓣膜主要有 Evoque、NaviGate 以及 LuX-Valve[14]。首例使用 LuX-Valve 行 TTVR 的研究结果显示，手术成功率为 97.8%，82.6%的患者术后 TR 程度下降 2 级，术后半年病死率为 17.4%，临床症状得到显著改善[15]。
在本病例中，患者入院诊断为重度继发性 TR、右心衰竭（心功能Ⅳ级）、心房颤动、2 型糖尿病和慢性肾功能不全，高龄且合并症多。由于 TR 的传统开胸手术围手术期病死率高、术中出血量多、术后恢复时间长、预后不佳[16]，患者显然无法承受行外科三尖瓣修复所带来的开胸手术和体外循环的打击。即使进行保守治疗，对 TR 的药物治疗也主要限于利尿剂，而其通常不能成功缓解症状[17]。因此，经导管瓣膜介入治疗成为该患者的唯一选择。
由于三尖瓣结构和部位的特殊性，尽管国际上一直致力于研发 TTVR 技术，但国内开展难度大、例数少，主要的阻力源于三尖瓣复杂的解剖结构：① 三尖瓣具有复杂的瓣下成分，包括多个腱索和乳头肌，增加了卡住的风险，阻碍了装置的可操作性；② 瓣环呈 D 形，在心脏周期内是动态的，高度依赖于血管内体积和血流动力学条件；③ 三尖瓣环与房室结和希氏系统之间的密切解剖关系可能导致传导障碍的新发或恶化，特别是原位置换术中；④ 右冠状动脉中段和远段位于房室沟内，靠近三尖瓣环（某些点<3 mm），这增加了环成形术和置换术中急性冠状动脉压迫的风险；⑤ 下腔静脉通往右心房和三尖瓣之间的距离较短，使得输送系统到达预期的适当同轴定位更具挑战性，因为需要在相对较小的腔内急剧弯曲[18]，这些都使 TTVR 操作非常困难，对术者的技术和经验都是考验。
目前经导管多瓣膜手术治疗的临床经验和结果数据有限，且既往鲜见有报道经导管二尖瓣置换术后行 TTVR 的案例。本病例为临床上高危多瓣膜患者的治疗提供了新思路，当患者高龄或存在其他严重合并症时，可根据患者病情考虑分期经导管介入治疗，即优先处理最严重或紧要的瓣膜后，再根据术后其他病变瓣膜的情况再行二次处理。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
