近年来，经导管二尖瓣置换术是瓣膜介入领域的热点，这为不适合外科开胸术的二尖瓣反流患者带来了希望。该文报道了一例重度二尖瓣反流的老年女性患者，因经标准药物治疗效果不佳，在超声心动图的引导下成功使用了 HighLife 系统行经房间隔途径经导管二尖瓣置换术。在经导管二尖瓣置换术中，超声心动图不仅助力了手术进程，可引导导丝成环、收紧导丝、房间隔穿刺、固定环闭合、房间隔球囊扩张、人工瓣膜置入和术后即刻评估，也提高了手术的安全性，在术中发挥着十分重要的作用。
引用本文： 魏薪, 李茜, 赵振刚, 陈飞, 唐红, 冯沅, 陈茂, 梁玉佳. 超声心动图引导经房间隔途径经导管二尖瓣置换术一例. 华西医学, 2024, 39(9): 1366-1370. doi: 10.7507/1002-0179.202408152 复制
病例介绍 患者，女，68 岁，因“活动后头晕、乏力 2 年，晕厥 3 个月”于 2024 年 7 月 25 日入四川大学华西医院（以下简称我院）心脏内科。院外和我院门诊既往诊断扩张性心肌病、慢性心力衰竭、二尖瓣增厚伴重度反流；经标准药物治疗后，症状缓解不明显，且 3 个月前开始出现夜间不能平卧。入院后经胸超声心动图（transthoracic echocardiography, TTE）检查示：左心增大（左心室前后径为 65 mm），二尖瓣增厚伴大量反流（有效反流口面积为 0.33 cm2，反流容积为 60 mL），左心室收缩功能降低（左心室射血分数为 41%），右心室收缩功能正常。经食管超声心动图检查（transoesophageal echocardiography, TEE）示：二尖瓣瓣尖增厚，开放可，关闭不良，二尖瓣大量反流（反流颈缩口宽度为 18 mm×5 mm），二尖瓣3D解剖面积为 4.0 cm2，房间隔伸展径约 40 mm（图1）。患者诊断：二尖瓣增厚伴反流（重度）、心源性晕厥、射血分数降低型心力衰竭。
图1
2D TEE 左心两腔双平面彩色像
a. 左心两腔心切面；b. 在左心两腔心切面基础上行 x-plane 双平面测量左心室长轴切面。可见二尖瓣大量反流，红色双箭头为二尖瓣反流束宽度。TEE：经食管超声心动图检查
因患者外科手术高危，经心脏瓣膜团队讨论后，患者解剖结构合适使用 HighLife 系统（法国 Highlife SAS 公司与沛嘉医疗科技有限公司）行经房间隔途径经导管二尖瓣置换术（transseptal mitral valve replacement, TSMVR），手术步骤主要包括：建立血管入路（左侧股动脉用于导丝成环与固定环放置，右侧股静脉用于房间隔穿刺和人工瓣膜输送），导丝成环，房间隔穿刺、固定环放置、人工瓣膜输送释放等。2024 年 7 月 30 日患者行 TSMVR 手术。在手术过程中超声的主要引导步骤包括：① 导丝成环过程：导丝通过环形放置导管进入左心室，TEE 时刻监测环形放置导管位置、是否压迫主动脉瓣。TEE 监测引导导丝环绕二尖瓣瓣下腱索，以左室长轴切面为基础，将 x-plane 取样线从前（二尖瓣前瓣环水平）往后（二尖瓣后瓣环水平）扫查，在对应获得的两腔心切面观察导丝在腱索外面，以及位置接近二尖瓣瓣环水平（图2）。② 收紧导丝过程：此步骤需在 2D TEE 以及 3D TEE 引导下进行。3D TEE 成像技巧是应用 3D room 功能，取样容积刚好囊括二尖瓣瓣环及瓣下环形导丝，从左心室面观进行收紧导丝过程，确认导丝靠近二尖瓣瓣环，且绝大部分腱索均在导丝环里（图3a）。3D TEE 确认后，再次应用 2D TEE 双平面确认收紧导丝过程，在左心两腔心切面可以清晰观察到二尖瓣瓣叶及瓣下腱索被导丝拉拢（图3b）。③ 房间隔穿刺：经右侧股静脉入路，TEE 引导在房间隔后下方进行穿刺，穿刺高度 3.0～3.5 cm，穿刺成功后将预塑形导丝送进左心房。④ 固定环闭合：将绕环导丝两端对齐送入固定环输送器，跨主动脉瓣后推出固定环，并进行闭合。TEE 示固定环的位置，确定是否闭环成功以及是否接近且平行于二尖瓣瓣环（图4）。⑤ 房间隔球囊扩张：TEE 引导及确定扩张球囊位于房间隔上，且房间隔被球囊扩开。⑥ 引导人工瓣膜置入：3D TEE 确定推送的猪尾导管跨瓣且位于固定环内（图5），二尖瓣输送器通过房间隔后跨瓣至左心室，2D TEE 引导释放出人工瓣膜左心室侧，回拉二尖瓣输送器，使得固定环位于人工瓣膜腰部且紧靠二尖瓣瓣环，超声确定固定环超过二尖瓣瓣环水平后快速释放人工瓣膜左心房侧（图6），释放完后撤回输送器、导丝等。⑦ 术后即刻评估：TEE 显示人工瓣膜位置稳定，瓣周及瓣口无反流，人工二尖瓣前向血流及平均跨瓣压差在正常范围，左心室流出道无梗阻，房间隔穿刺留孔大小为 9 mm×4 mm（图7）。2024 年 8 月 2 日患者出院，出院时其症状明显改善，无胸痛、胸闷、心悸、气促等不适，目前在随访中。
图2
2D TEE 监测引导下导丝环绕二尖瓣瓣下腱索过程
a. x-plane 取样线位于靠前的位置，对应的左心两腔心切面观察导丝在腱索外侧；b. x-plane 取样线位于中间的位置，对应的左心两腔心切面观察导丝在腱索外侧；c. x-plane 取样线位于靠后的位置，对应的左心两腔心切面观察导丝在腱索外侧。TEE 示以左心室长轴切面为基础，x-plane 取样线从前往后逐步进行扫查在对应的左心两腔心切面观察导丝（黄箭）位置良好，位于二尖瓣瓣环下方，且均在腱索外侧；TEE：经食管超声心动图检查；LA：左心房；LV：左心室；AO：主动脉
图3
TEE 监测引导下收紧导丝过程
a. 3D TEE 左心室面观显示导丝（红色星号）位于二尖瓣环下方，二尖瓣及瓣下腱索均在导丝环里；b. 2D TEE 显示导丝（红箭）接近二尖瓣瓣环，瓣叶被收紧（2 条黄线间）。TEE：经食管超声心动图检查
图4
TEE 监测引导下确定固定环形态及位置
a. 3D TEE 示左心室面观确定固定环（黄色星号）闭合成功；b. 2D TEE 双平面示固定环（红箭）平行且接近瓣环水平，位置良好，预塑形导丝位于左心房内（黄箭）。TEE：经食管超声心动图检查
图5
3D TEE 监测引导下分别从二尖瓣左心房面和左心室面确定推送的猪尾导管位于固定环内
a. 左心房面观示猪尾导管跨瓣且位于固定环内；b. 左心室面观示猪尾导管跨瓣且位于固定环内。TEE：经食管超声心动图检查
图6
2D TEE 监测引导下左心室和左心房双平面引导释放出人工瓣膜彩色像
a. 人工瓣膜左心室侧（红箭）逐渐释放；b. 回拉二尖瓣输送器，使得固定环位于人工瓣膜腰部且紧靠二尖瓣瓣环，超声确定固定环（黄箭）超过二尖瓣瓣环水平；c. 快速释放人工瓣膜左心房侧（绿箭）。TEE：经食管超声心动图检查
图7
TEE 术后即刻评估彩色像
a. 3D TEE 示人工瓣膜支架（黄色星号）位置稳定，形态良好，人工瓣膜（红色空心星号）开闭正常；b. 3D TEE 示二尖瓣前向血流通畅；c. 3D TEE 示术后房间隔留孔（绿色星号）的3D形态和大小；d. 2D TEE 左心室长轴切面示左心室流出道血流无梗阻。TEE：经食管超声心动图检查；LA：左心房；LV：左心室；AO：主动脉
讨论 二尖瓣反流患病率高，但很多患者不适合外科开胸手术[1]，约 50%的二尖瓣反流患者未得到手术处理[2-4]。近年，经导管二尖瓣介入治疗给这类患者带来了福音，其中经导管二尖瓣置换术是目前瓣膜介入领域的热点[5]，它相较经导管二尖瓣缘对缘修复技术能适用于更广泛的二尖瓣病变，同时亦能更大程度较少甚至完全消除反流。目前已研发和正在研发的经导管二尖瓣人工瓣膜类型较多[6]，瓣膜输送路径主要有经心尖和经股静脉-房间隔 2 种方式，后者通常对人体侵入性更小。但由于瓣膜输送系统体积较大，目前世界上大多数经导管二尖瓣置换术都是通过经心尖途径进行的。HighLife TSMVR 系统运用“环中瓣”的概念，经主动脉路径在二尖瓣腱索周围预置一个环形结构作为锚定物，然后再由经股经房间隔入路，植入自膨式牛心包瓣膜。通过 2 个植入物的相互锁定，形成非假体径向支撑力为基础的锚定。所有操作均采用经皮微创入路方式。HighLife TSMVR 系统最早在 2016 年被提出，进行了动物试验和第 1 例人体 TSMVR 手术，具有良好效果[7]。本研究小组前期研究也已证实其安全有效[8]。Schneider 等[9]在 2023 年发表的 HighLife TSMVR 系统随访 1 年结果显示其具有较高的手术成功率，瓣膜功能良好，无左心室流出道梗阻，不需要再次行二尖瓣介入治疗。
经导管二尖瓣介入术中透视不能清晰显示二尖瓣瓣叶、瓣环以及瓣下结构，但超声心动图尤其是3D超声心动图能清晰显示上述结构，在二尖瓣介入术中引导起着重要的作用[10-12]。本文报道该病例使用的 HighLife TSMVR 系统既往无相关超声心动图的文献报道，但超声心动图在此手术过程中十分重要，其最主要的作用和难点包括：① 导丝成环过程中环形放置导管通过主动脉瓣口，主动脉瓣可能会受压，从而出现对合不良及主动脉瓣反流，TEE 即刻监测主动脉瓣反流情况，一旦反流严重增加，出现血流动力学不稳定，需重新调整环形放置导管位置或暂缓手术进程。② 导丝成形环的确认尤其重要，需应用 2D TEE 结合 3D TEE 观察和确认绝大部分二尖瓣瓣下腱索均在导丝环里，有时收紧导丝过程需反复多次确认，若发现导丝环形态或位置不理想，可应用 2D 超声从前往后扫查寻找原因，是否在某些位置导丝缠绕腱索或在腱索内侧，此时需重新调整导丝位置，甚至完全从头开始成形的过程。倘若导丝成环过程不成功，则只能取消手术，因此导丝成环确认是本手术的关键步骤。③ 房间隔穿刺及球囊扩张的超声引导与其他经导管二尖瓣介入治疗类似。引导导丝跨瓣并确认穿过固定环，这一步骤很重要，3D TEE 能较好观察导丝与二尖瓣瓣下固定环之间的位置关系。④ 人工瓣膜置入过程中确定固定环超过二尖瓣瓣环水平是人工瓣膜置入成功的重要步骤，需在超声上进行确认，通过 2D TEE 双平面监测二尖瓣输送器回拉过程中固定环被拉高，超过瓣环水平。⑤ 术后即刻评估人工瓣膜功能、瓣膜及瓣周反流程度，对于房间隔留孔较大者，有研究者推荐肺/体循环血流量比值≥1.5∶1 或留孔直径≥10 mm 可以考虑封堵[13]。在 TSMVR 整个手术操作过程中，需结合 2D TEE 和 3D TEE 观察引导输送系统、导丝与周围比邻结构的位置关系，同时需监测是否有手术并发症，例如心包积液、主动脉瓣损伤等的发生。
总之，超声心动图在引导 TSMVR 手术过程中发挥着极其重要的作用，该手术多个步骤均需要 2D TEE 和/或 3D TEE 进行确认，较好的超声图像能助力手术进程和提高手术安全性。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
病例介绍 患者，女，68 岁，因“活动后头晕、乏力 2 年，晕厥 3 个月”于 2024 年 7 月 25 日入四川大学华西医院（以下简称我院）心脏内科。院外和我院门诊既往诊断扩张性心肌病、慢性心力衰竭、二尖瓣增厚伴重度反流；经标准药物治疗后，症状缓解不明显，且 3 个月前开始出现夜间不能平卧。入院后经胸超声心动图（transthoracic echocardiography, TTE）检查示：左心增大（左心室前后径为 65 mm），二尖瓣增厚伴大量反流（有效反流口面积为 0.33 cm2，反流容积为 60 mL），左心室收缩功能降低（左心室射血分数为 41%），右心室收缩功能正常。经食管超声心动图检查（transoesophageal echocardiography, TEE）示：二尖瓣瓣尖增厚，开放可，关闭不良，二尖瓣大量反流（反流颈缩口宽度为 18 mm×5 mm），二尖瓣3D解剖面积为 4.0 cm2，房间隔伸展径约 40 mm（图1）。患者诊断：二尖瓣增厚伴反流（重度）、心源性晕厥、射血分数降低型心力衰竭。
图1
2D TEE 左心两腔双平面彩色像
a. 左心两腔心切面；b. 在左心两腔心切面基础上行 x-plane 双平面测量左心室长轴切面。可见二尖瓣大量反流，红色双箭头为二尖瓣反流束宽度。TEE：经食管超声心动图检查
因患者外科手术高危，经心脏瓣膜团队讨论后，患者解剖结构合适使用 HighLife 系统（法国 Highlife SAS 公司与沛嘉医疗科技有限公司）行经房间隔途径经导管二尖瓣置换术（transseptal mitral valve replacement, TSMVR），手术步骤主要包括：建立血管入路（左侧股动脉用于导丝成环与固定环放置，右侧股静脉用于房间隔穿刺和人工瓣膜输送），导丝成环，房间隔穿刺、固定环放置、人工瓣膜输送释放等。2024 年 7 月 30 日患者行 TSMVR 手术。在手术过程中超声的主要引导步骤包括：① 导丝成环过程：导丝通过环形放置导管进入左心室，TEE 时刻监测环形放置导管位置、是否压迫主动脉瓣。TEE 监测引导导丝环绕二尖瓣瓣下腱索，以左室长轴切面为基础，将 x-plane 取样线从前（二尖瓣前瓣环水平）往后（二尖瓣后瓣环水平）扫查，在对应获得的两腔心切面观察导丝在腱索外面，以及位置接近二尖瓣瓣环水平（图2）。② 收紧导丝过程：此步骤需在 2D TEE 以及 3D TEE 引导下进行。3D TEE 成像技巧是应用 3D room 功能，取样容积刚好囊括二尖瓣瓣环及瓣下环形导丝，从左心室面观进行收紧导丝过程，确认导丝靠近二尖瓣瓣环，且绝大部分腱索均在导丝环里（图3a）。3D TEE 确认后，再次应用 2D TEE 双平面确认收紧导丝过程，在左心两腔心切面可以清晰观察到二尖瓣瓣叶及瓣下腱索被导丝拉拢（图3b）。③ 房间隔穿刺：经右侧股静脉入路，TEE 引导在房间隔后下方进行穿刺，穿刺高度 3.0～3.5 cm，穿刺成功后将预塑形导丝送进左心房。④ 固定环闭合：将绕环导丝两端对齐送入固定环输送器，跨主动脉瓣后推出固定环，并进行闭合。TEE 示固定环的位置，确定是否闭环成功以及是否接近且平行于二尖瓣瓣环（图4）。⑤ 房间隔球囊扩张：TEE 引导及确定扩张球囊位于房间隔上，且房间隔被球囊扩开。⑥ 引导人工瓣膜置入：3D TEE 确定推送的猪尾导管跨瓣且位于固定环内（图5），二尖瓣输送器通过房间隔后跨瓣至左心室，2D TEE 引导释放出人工瓣膜左心室侧，回拉二尖瓣输送器，使得固定环位于人工瓣膜腰部且紧靠二尖瓣瓣环，超声确定固定环超过二尖瓣瓣环水平后快速释放人工瓣膜左心房侧（图6），释放完后撤回输送器、导丝等。⑦ 术后即刻评估：TEE 显示人工瓣膜位置稳定，瓣周及瓣口无反流，人工二尖瓣前向血流及平均跨瓣压差在正常范围，左心室流出道无梗阻，房间隔穿刺留孔大小为 9 mm×4 mm（图7）。2024 年 8 月 2 日患者出院，出院时其症状明显改善，无胸痛、胸闷、心悸、气促等不适，目前在随访中。
图2
2D TEE 监测引导下导丝环绕二尖瓣瓣下腱索过程
a. x-plane 取样线位于靠前的位置，对应的左心两腔心切面观察导丝在腱索外侧；b. x-plane 取样线位于中间的位置，对应的左心两腔心切面观察导丝在腱索外侧；c. x-plane 取样线位于靠后的位置，对应的左心两腔心切面观察导丝在腱索外侧。TEE 示以左心室长轴切面为基础，x-plane 取样线从前往后逐步进行扫查在对应的左心两腔心切面观察导丝（黄箭）位置良好，位于二尖瓣瓣环下方，且均在腱索外侧；TEE：经食管超声心动图检查；LA：左心房；LV：左心室；AO：主动脉
图3
TEE 监测引导下收紧导丝过程
a. 3D TEE 左心室面观显示导丝（红色星号）位于二尖瓣环下方，二尖瓣及瓣下腱索均在导丝环里；b. 2D TEE 显示导丝（红箭）接近二尖瓣瓣环，瓣叶被收紧（2 条黄线间）。TEE：经食管超声心动图检查
图4
TEE 监测引导下确定固定环形态及位置
a. 3D TEE 示左心室面观确定固定环（黄色星号）闭合成功；b. 2D TEE 双平面示固定环（红箭）平行且接近瓣环水平，位置良好，预塑形导丝位于左心房内（黄箭）。TEE：经食管超声心动图检查
图5
3D TEE 监测引导下分别从二尖瓣左心房面和左心室面确定推送的猪尾导管位于固定环内
a. 左心房面观示猪尾导管跨瓣且位于固定环内；b. 左心室面观示猪尾导管跨瓣且位于固定环内。TEE：经食管超声心动图检查
图6
2D TEE 监测引导下左心室和左心房双平面引导释放出人工瓣膜彩色像
a. 人工瓣膜左心室侧（红箭）逐渐释放；b. 回拉二尖瓣输送器，使得固定环位于人工瓣膜腰部且紧靠二尖瓣瓣环，超声确定固定环（黄箭）超过二尖瓣瓣环水平；c. 快速释放人工瓣膜左心房侧（绿箭）。TEE：经食管超声心动图检查
图7
TEE 术后即刻评估彩色像
a. 3D TEE 示人工瓣膜支架（黄色星号）位置稳定，形态良好，人工瓣膜（红色空心星号）开闭正常；b. 3D TEE 示二尖瓣前向血流通畅；c. 3D TEE 示术后房间隔留孔（绿色星号）的3D形态和大小；d. 2D TEE 左心室长轴切面示左心室流出道血流无梗阻。TEE：经食管超声心动图检查；LA：左心房；LV：左心室；AO：主动脉
讨论 二尖瓣反流患病率高，但很多患者不适合外科开胸手术[1]，约 50%的二尖瓣反流患者未得到手术处理[2-4]。近年，经导管二尖瓣介入治疗给这类患者带来了福音，其中经导管二尖瓣置换术是目前瓣膜介入领域的热点[5]，它相较经导管二尖瓣缘对缘修复技术能适用于更广泛的二尖瓣病变，同时亦能更大程度较少甚至完全消除反流。目前已研发和正在研发的经导管二尖瓣人工瓣膜类型较多[6]，瓣膜输送路径主要有经心尖和经股静脉-房间隔 2 种方式，后者通常对人体侵入性更小。但由于瓣膜输送系统体积较大，目前世界上大多数经导管二尖瓣置换术都是通过经心尖途径进行的。HighLife TSMVR 系统运用“环中瓣”的概念，经主动脉路径在二尖瓣腱索周围预置一个环形结构作为锚定物，然后再由经股经房间隔入路，植入自膨式牛心包瓣膜。通过 2 个植入物的相互锁定，形成非假体径向支撑力为基础的锚定。所有操作均采用经皮微创入路方式。HighLife TSMVR 系统最早在 2016 年被提出，进行了动物试验和第 1 例人体 TSMVR 手术，具有良好效果[7]。本研究小组前期研究也已证实其安全有效[8]。Schneider 等[9]在 2023 年发表的 HighLife TSMVR 系统随访 1 年结果显示其具有较高的手术成功率，瓣膜功能良好，无左心室流出道梗阻，不需要再次行二尖瓣介入治疗。
经导管二尖瓣介入术中透视不能清晰显示二尖瓣瓣叶、瓣环以及瓣下结构，但超声心动图尤其是3D超声心动图能清晰显示上述结构，在二尖瓣介入术中引导起着重要的作用[10-12]。本文报道该病例使用的 HighLife TSMVR 系统既往无相关超声心动图的文献报道，但超声心动图在此手术过程中十分重要，其最主要的作用和难点包括：① 导丝成环过程中环形放置导管通过主动脉瓣口，主动脉瓣可能会受压，从而出现对合不良及主动脉瓣反流，TEE 即刻监测主动脉瓣反流情况，一旦反流严重增加，出现血流动力学不稳定，需重新调整环形放置导管位置或暂缓手术进程。② 导丝成形环的确认尤其重要，需应用 2D TEE 结合 3D TEE 观察和确认绝大部分二尖瓣瓣下腱索均在导丝环里，有时收紧导丝过程需反复多次确认，若发现导丝环形态或位置不理想，可应用 2D 超声从前往后扫查寻找原因，是否在某些位置导丝缠绕腱索或在腱索内侧，此时需重新调整导丝位置，甚至完全从头开始成形的过程。倘若导丝成环过程不成功，则只能取消手术，因此导丝成环确认是本手术的关键步骤。③ 房间隔穿刺及球囊扩张的超声引导与其他经导管二尖瓣介入治疗类似。引导导丝跨瓣并确认穿过固定环，这一步骤很重要，3D TEE 能较好观察导丝与二尖瓣瓣下固定环之间的位置关系。④ 人工瓣膜置入过程中确定固定环超过二尖瓣瓣环水平是人工瓣膜置入成功的重要步骤，需在超声上进行确认，通过 2D TEE 双平面监测二尖瓣输送器回拉过程中固定环被拉高，超过瓣环水平。⑤ 术后即刻评估人工瓣膜功能、瓣膜及瓣周反流程度，对于房间隔留孔较大者，有研究者推荐肺/体循环血流量比值≥1.5∶1 或留孔直径≥10 mm 可以考虑封堵[13]。在 TSMVR 整个手术操作过程中，需结合 2D TEE 和 3D TEE 观察引导输送系统、导丝与周围比邻结构的位置关系，同时需监测是否有手术并发症，例如心包积液、主动脉瓣损伤等的发生。
总之，超声心动图在引导 TSMVR 手术过程中发挥着极其重要的作用，该手术多个步骤均需要 2D TEE 和/或 3D TEE 进行确认，较好的超声图像能助力手术进程和提高手术安全性。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
