该文解读了《经导管主动脉瓣置换术 CT 检查技术中国专家共识》和《经导管主动脉瓣置换术 CT 规范化评估中国专家共识》的核心内容，详细阐述了经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）术前及术后 CT 检查的技术要点，包括患者准备、数据采集、图像重建、对比剂使用策略等。同时，对 TAVR 相关 CT 规范化评估的关键环节进行了深入解读，涵盖主动脉根部解剖结构、心脏形态、冠状动脉、手术入路等方面的评估，强调了上述共识对规范 TAVR 相关 CT 检查、提高诊疗质量、推动中国心血管介入治疗领域发展的重要意义。
引用本文： 姚晶, 宋光远. 经导管主动脉瓣置换术 CT 检查技术与规范化评估中国专家共识解读. 华西医学, 2024, 39(9): 1361-1365. doi: 10.7507/1002-0179.202408175 复制
经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）是一项革命性的技术，已成为主动脉瓣狭窄患者的一线治疗手段。自 2002 年以来，TAVR 的安全性和有效性已通过多项大型、多中心、前瞻性、随机对照研究以及临床注册研究得到了广泛验证，其适应证逐步扩展到中、低风险患者[1-2]。影像学评估（尤其是 CT 检查）已成为 TAVR 术前评估和手术规划的“金标准”，准确的影像学评估对于手术策略的制定至关重要[3]。为了规范 TAVR 相关 CT 检查方案，促进 TAVR 在我国的规范化和快速发展，中国医师协会放射医师分会心血管学组、国家心血管病专业质控中心心血管影像质控专家工作组、中国研究型医院学会心血管影像专业委员会共同制定了《经导管主动脉瓣置换术 CT 检查技术中国专家共识》[4]和《经导管主动脉瓣置换术 CT 规范化评估中国专家共识》[5]。本文将对这 2 篇专家共识的核心观点进行总结和解释。
1 TAVR 相关 CT 检查技术
1.1 患者准备
TAVR 术前 CT 血管成像（CT angiography, CTA）检查需作好充分准备，并签署知情同意书及排除相应禁忌证[6-7]。接受检查前，需详细询问患者相关病史和检查禁忌证，并签署 CT 检查及碘对比剂使用知情同意书。禁忌证包括碘对比剂相关的相对禁忌证和电离辐射相关的相对禁忌证，如孕妇。检查前准备包括避免进食、避免含咖啡因的食物和饮料、适当水化和进行健康宣教等。
1.2 数据采集与图像重建
设备要求 64 排及以上 CT 扫描仪。扫描内容包括心电门控非增强 CT 扫描、心电门控全期相 CTA 扫描、大范围非心电门控螺旋 CTA 扫描。TAVR 术前检查主动脉 CTA 扫描范围需要包括颈动脉、全主动脉、髂动脉及股动脉上段。
屏气训练和全期相心电门控技术可以显著减少运动伪影，提高图像的清晰度和准确性。患者应进行呼吸屏气训练，以减少呼吸伪影。扫描应在吸气末屏气时进行，采用全期相心电门控技术，确保捕捉到清晰的心脏和血管影像。为了减少电离辐射，在进行颈动脉、全主动脉、髂动脉及股动脉扫描时，建议采用螺旋扫描，无需心电门控[8]。同时，大螺距扫描有利于减少碘对比剂用量和辐射剂量。如果 CT 设备无法在 1 次增强过程中完成主动脉根部和心脏的心电门控扫描以及全主动脉大范围螺旋扫描，可依次分别进行 2 次增强扫描[9-10]。
根据不同设备的特点选择合适的扫描策略，可以优化检查流程，提高检查效率，并确保获取高质量的影像数据。对于第 1 代双源 CT 及 64 排 CT 设备，通过分次扫描依次获得数据。宽探测器 CT 扫描设备可以在 1 次对比剂注射后完成所有检查[11]。采用支持大螺距扫描的双源 CT 时，先进行非增强 CT 扫描和全期相心电门控 CTA 扫描，然后进行大螺距螺旋扫描。
1.3 对比剂注射策略及扫描延迟触发时间
对比剂的使用策略和扫描时间的精确控制对于获得高质量的增强图像至关重要。个体化的注射策略和科学的延迟触发方法可以确保图像的对比度和清晰度[12]。根据对比剂浓度、设备扫描速度、患者静脉条件、体重和心肾功能调整注射流率及总量，确保增强后升主动脉内平均 CT 值高于 250 HU（亨氏单位）[5]。采用对比剂团注测试法或追踪法确定扫描延迟触发时间，确保在对比剂最适合的状态下进行扫描。
1.4 肾功能不全患者和心功能不全患者的检查方案
对肾功能不全患者，应尽量减少对比剂使用，采用低剂量扫描方案，并尽量使用等渗对比剂[13]。对于肾功能轻中度降低的患者即估算肾小球滤过率≥30 mL/（min·1.73 m2）的患者，检查前无需常规水化。当估算肾小球滤过率<30 mL/（min·1.73 m2）时，推荐检查前常规予以补液[14]。
心功能不全的患者在接受 CT 检查时，需根据心功能状态进行评估和监测，确保检查的安全性和有效性。对于纽约心脏病协会心功能分级Ⅲ级及以下的患者，可常规进行术前 CTA 检查[15-17]。对于纽约心脏病协会心功能分级Ⅳ级的患者，建议在抗心力衰竭治疗稳定后再进行检查[18]。在进行 CTA 检查时，需严密监测心功能不全患者的临床状态，防止出现低血压、循环崩溃等情况。
1.5 辐射剂量控制
通过优化扫描参数和使用先进的图像重建技术，可以有效降低患者的辐射暴露，同时确保图像质量。可根据患者的体重和体型，调整管电压和管电流，降低辐射剂量。可以应用迭代重建算法或 AI 重建技术，进一步减少辐射剂量，提高图像质量[12]。
1.6 图像重建
高分辨率和多期图像重建可以提供详细的解剖结构信息，便于术前评估和手术计划。TAVR 术前 CTA 图像重建要求层厚为亚毫米级，推荐采用迭代算法或 AI 算法进行图像重建。主动脉根部和心脏要求全期相重建，建议 10% R-R 间期或以 50 ms 为间隔进行图像重建[19]。
检查过程中需要尽量降低患者所接受的辐射剂量，尽量选择较低的管电压及管电流，应用迭代重建算法或 AI 重建技术，并减少对比剂用量。
1.7 图像质量评价与质量控制
检查过程中每一步均需经过训练的放射科及临床医护人员进行监督和陪护，以确保获得高质量的检查结果。扫描结束后需立刻浏览 CT 图像，评价图像质量和扫描完整度，如图像质量或完整度不足以满足 TAVR 术前规划的相关评估要求，则需要进行第 2 次检查或补充扫描。
1.8 术后 CT 检查方案
术后 CT 评估是观察 TAVR 瓣膜功能及其手术并发症的重要检查[20]，对于有临床症状和/或超声发现瓣膜流速压差异常的患者，建议及时进行主动脉根部全期相心电门控 CTA 扫描。对于无症状且超声无特殊异常的患者，建议根据临床具体情况于术后半年内行全期相心电门控 CTA 扫描。TAVR 术后 CTA 检查应根据临床具体情况、患者依从性于术后半年内行包括升主动脉、主动脉根部和心脏的全期相心电门控 CTA 扫描。为了保证 TAVR 术后对瓣架、瓣叶、主动脉根部及冠状动脉（冠脉）的全面评估及其准确度，必须使用心电门控进行扫描，应包括全期相心电门控数据，以便消除运动伪影，对瓣架状况、瓣叶运动及血栓等方面进行准确评价[21]。Z 轴范围应覆盖部分升主动脉、主动脉根部及整个心脏，即气管隆突处至心脏下缘，余扫描方案同术前主动脉根部评价扫描方案。
1.9 术后 CT 图像质量评价与质量控制
同术前图像评价标准，如图像质量无法满足术后评估要求，需择期进行第 2 次检查。
2 TAVR 相关 CT 规范化评估
2.1 主动脉根部解剖结构评估
准确评估主动脉根部的解剖结构是 TAVR 术前评估的关键环节。通过 CT 影像可以详细测量主动脉瓣环直径、主动脉瓣叶解剖、主动脉窦及窦管交界处径线和升主动脉径线等重要参数[22-23]，这些信息直接影响人工瓣膜的选择和手术的成功率。多平面重建技术可以从不同角度观察和测量主动脉根部，提供全面的解剖学信息。上述测量参数用于指导选择适当的人工瓣膜尺寸和制定手术策略。具体评估内容包括主动脉瓣环直径、主动脉瓣叶的形态、数目、大小、位置，以及瓣叶、交界区瓣环钙化的形态和程度、主动脉窦直径、窦间距、升主动脉直径等。测量方法为通过多平面重建技术，对主动脉根部进行精确测量。
2.2 心脏形态及结构评估
心脏形态和结构的评估对于 TAVR 术前评估非常重要。通过 CT 影像可以详细评估左心室和右心室的大小和功能。心肌结构的检查有助于识别潜在的心脏病变，制定更全面的手术方案，包括左心室和左心房的大小和功能、右心室和右心房以及心肌结构的评估，即观察心肌是否有异常，如肥厚、纤维化或其他病变。
2.3 冠脉开口和冠脉病变评估
冠脉的开口位置和高度是制定 TAVR 手术策略时需要考虑的重要因素之一[24]。CT 影像可以准确测量冠脉开口的位置和高度，评估其与主动脉瓣环的关系，从而预测手术过程中可能的冠脉阻塞风险，帮助制定术中防范措施，确保手术的安全性。
评估内容主要包括 2 个方面：① 评估冠脉开口位置和高度：了解冠脉开口相对于主动脉瓣环的位置，以及瓣叶长度对冠脉风险的影响；② 评估冠脉病变：检测冠脉是否存在狭窄或阻塞，指导制定手术策略。
2.4 手术入路评估
CT 影像可以详细显示从主动脉到股动脉的血管路径情况，评估血管的直径、弯曲/狭窄程度、钙化情况及存在的合并症等。对于无法通过股动脉进行手术的患者，还需要评估其他入路的可行性，如锁骨下动脉和颈动脉。全面的评估有助于选择最佳的手术入路，降低手术风险。评估血管路径的范围包括从主动脉至股动脉的路径，以及其他可能的入路，如锁骨下动脉、颈动脉、升主动脉、腔静脉等[25-26]。
2.5 投照角度
为术者提供最佳的投照角度可以提高手术的准确性和效率。CT 检查过程中发现的任何异常情况，如其他心血管疾病或解剖结构异常，均应在报告中体现，以便术者在手术中能够全面考虑所有可能的因素。综合评估主动脉瓣及其周围结构，可以确保术前准备的全面和准确。
应根据术者的手术习惯和需求，提供最佳的投照角度，TAVR 术前常用投照角度的 CT 模拟图像包括右窦中心位、左右窦重合位、右无窦重合位及双窦展开位 CT 图像。
2.6 术后 CT 评估
通过 CT 影像，可以详细评估 TAVR 术后人工瓣膜的功能和位置，监测术后可能出现的并发症，如亚临床血栓形成、血管损伤等[27]。对于无症状且超声无异常的患者，术后半年内进行随访 CT 检查，可以及时发现和处理潜在问题，提高远期治疗效果。
3 结语
《经导管主动脉瓣置换术 CT 检查技术中国专家共识》和《经导管主动脉瓣置换术 CT 规范化评估中国专家共识》这 2 篇共识是在广泛征求和吸取国内外专家意见的基础上制定的，其结合我国的国情和实际情况，经过多轮讨论和修订而形成，具有较高的权威性和适用性，具有重要的临床、学术和实施意义。通过制定详细的 CT 检查技术和评估标准，这 2 篇共识为全国各级医院的放射科和心内科医师提供了统一的操作指南，规范了 TAVR 术前和术后 CT 检查的流程和技术细节，有利于提升整体医疗水平。标准化的操作流程和评估方法有助于提高 TAVR 手术的诊疗质量，确保每一例手术都能按照最佳实践进行，从而提升患者的治疗效果。这 2 篇共识不仅规范了 TAVR 术前及术后的 CT 检查和评估，对提升中国心血管介入治疗领域的整体水平也起到了积极的推动作用，有助于优化我国的医疗人才培养，加强我国在该领域的学术、技术和管理水平，推动我国心血管介入治疗领域的科研发展和技术创新，为提升我国人民的健康水平和生活质量作出了贡献。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）是一项革命性的技术，已成为主动脉瓣狭窄患者的一线治疗手段。自 2002 年以来，TAVR 的安全性和有效性已通过多项大型、多中心、前瞻性、随机对照研究以及临床注册研究得到了广泛验证，其适应证逐步扩展到中、低风险患者[1-2]。影像学评估（尤其是 CT 检查）已成为 TAVR 术前评估和手术规划的“金标准”，准确的影像学评估对于手术策略的制定至关重要[3]。为了规范 TAVR 相关 CT 检查方案，促进 TAVR 在我国的规范化和快速发展，中国医师协会放射医师分会心血管学组、国家心血管病专业质控中心心血管影像质控专家工作组、中国研究型医院学会心血管影像专业委员会共同制定了《经导管主动脉瓣置换术 CT 检查技术中国专家共识》[4]和《经导管主动脉瓣置换术 CT 规范化评估中国专家共识》[5]。本文将对这 2 篇专家共识的核心观点进行总结和解释。
1 TAVR 相关 CT 检查技术
1.1 患者准备
TAVR 术前 CT 血管成像（CT angiography, CTA）检查需作好充分准备，并签署知情同意书及排除相应禁忌证[6-7]。接受检查前，需详细询问患者相关病史和检查禁忌证，并签署 CT 检查及碘对比剂使用知情同意书。禁忌证包括碘对比剂相关的相对禁忌证和电离辐射相关的相对禁忌证，如孕妇。检查前准备包括避免进食、避免含咖啡因的食物和饮料、适当水化和进行健康宣教等。
1.2 数据采集与图像重建
设备要求 64 排及以上 CT 扫描仪。扫描内容包括心电门控非增强 CT 扫描、心电门控全期相 CTA 扫描、大范围非心电门控螺旋 CTA 扫描。TAVR 术前检查主动脉 CTA 扫描范围需要包括颈动脉、全主动脉、髂动脉及股动脉上段。
屏气训练和全期相心电门控技术可以显著减少运动伪影，提高图像的清晰度和准确性。患者应进行呼吸屏气训练，以减少呼吸伪影。扫描应在吸气末屏气时进行，采用全期相心电门控技术，确保捕捉到清晰的心脏和血管影像。为了减少电离辐射，在进行颈动脉、全主动脉、髂动脉及股动脉扫描时，建议采用螺旋扫描，无需心电门控[8]。同时，大螺距扫描有利于减少碘对比剂用量和辐射剂量。如果 CT 设备无法在 1 次增强过程中完成主动脉根部和心脏的心电门控扫描以及全主动脉大范围螺旋扫描，可依次分别进行 2 次增强扫描[9-10]。
根据不同设备的特点选择合适的扫描策略，可以优化检查流程，提高检查效率，并确保获取高质量的影像数据。对于第 1 代双源 CT 及 64 排 CT 设备，通过分次扫描依次获得数据。宽探测器 CT 扫描设备可以在 1 次对比剂注射后完成所有检查[11]。采用支持大螺距扫描的双源 CT 时，先进行非增强 CT 扫描和全期相心电门控 CTA 扫描，然后进行大螺距螺旋扫描。
1.3 对比剂注射策略及扫描延迟触发时间
对比剂的使用策略和扫描时间的精确控制对于获得高质量的增强图像至关重要。个体化的注射策略和科学的延迟触发方法可以确保图像的对比度和清晰度[12]。根据对比剂浓度、设备扫描速度、患者静脉条件、体重和心肾功能调整注射流率及总量，确保增强后升主动脉内平均 CT 值高于 250 HU（亨氏单位）[5]。采用对比剂团注测试法或追踪法确定扫描延迟触发时间，确保在对比剂最适合的状态下进行扫描。
1.4 肾功能不全患者和心功能不全患者的检查方案
对肾功能不全患者，应尽量减少对比剂使用，采用低剂量扫描方案，并尽量使用等渗对比剂[13]。对于肾功能轻中度降低的患者即估算肾小球滤过率≥30 mL/（min·1.73 m2）的患者，检查前无需常规水化。当估算肾小球滤过率<30 mL/（min·1.73 m2）时，推荐检查前常规予以补液[14]。
心功能不全的患者在接受 CT 检查时，需根据心功能状态进行评估和监测，确保检查的安全性和有效性。对于纽约心脏病协会心功能分级Ⅲ级及以下的患者，可常规进行术前 CTA 检查[15-17]。对于纽约心脏病协会心功能分级Ⅳ级的患者，建议在抗心力衰竭治疗稳定后再进行检查[18]。在进行 CTA 检查时，需严密监测心功能不全患者的临床状态，防止出现低血压、循环崩溃等情况。
1.5 辐射剂量控制
通过优化扫描参数和使用先进的图像重建技术，可以有效降低患者的辐射暴露，同时确保图像质量。可根据患者的体重和体型，调整管电压和管电流，降低辐射剂量。可以应用迭代重建算法或 AI 重建技术，进一步减少辐射剂量，提高图像质量[12]。
1.6 图像重建
高分辨率和多期图像重建可以提供详细的解剖结构信息，便于术前评估和手术计划。TAVR 术前 CTA 图像重建要求层厚为亚毫米级，推荐采用迭代算法或 AI 算法进行图像重建。主动脉根部和心脏要求全期相重建，建议 10% R-R 间期或以 50 ms 为间隔进行图像重建[19]。
检查过程中需要尽量降低患者所接受的辐射剂量，尽量选择较低的管电压及管电流，应用迭代重建算法或 AI 重建技术，并减少对比剂用量。
1.7 图像质量评价与质量控制
检查过程中每一步均需经过训练的放射科及临床医护人员进行监督和陪护，以确保获得高质量的检查结果。扫描结束后需立刻浏览 CT 图像，评价图像质量和扫描完整度，如图像质量或完整度不足以满足 TAVR 术前规划的相关评估要求，则需要进行第 2 次检查或补充扫描。
1.8 术后 CT 检查方案
术后 CT 评估是观察 TAVR 瓣膜功能及其手术并发症的重要检查[20]，对于有临床症状和/或超声发现瓣膜流速压差异常的患者，建议及时进行主动脉根部全期相心电门控 CTA 扫描。对于无症状且超声无特殊异常的患者，建议根据临床具体情况于术后半年内行全期相心电门控 CTA 扫描。TAVR 术后 CTA 检查应根据临床具体情况、患者依从性于术后半年内行包括升主动脉、主动脉根部和心脏的全期相心电门控 CTA 扫描。为了保证 TAVR 术后对瓣架、瓣叶、主动脉根部及冠状动脉（冠脉）的全面评估及其准确度，必须使用心电门控进行扫描，应包括全期相心电门控数据，以便消除运动伪影，对瓣架状况、瓣叶运动及血栓等方面进行准确评价[21]。Z 轴范围应覆盖部分升主动脉、主动脉根部及整个心脏，即气管隆突处至心脏下缘，余扫描方案同术前主动脉根部评价扫描方案。
1.9 术后 CT 图像质量评价与质量控制
同术前图像评价标准，如图像质量无法满足术后评估要求，需择期进行第 2 次检查。
2 TAVR 相关 CT 规范化评估
2.1 主动脉根部解剖结构评估
准确评估主动脉根部的解剖结构是 TAVR 术前评估的关键环节。通过 CT 影像可以详细测量主动脉瓣环直径、主动脉瓣叶解剖、主动脉窦及窦管交界处径线和升主动脉径线等重要参数[22-23]，这些信息直接影响人工瓣膜的选择和手术的成功率。多平面重建技术可以从不同角度观察和测量主动脉根部，提供全面的解剖学信息。上述测量参数用于指导选择适当的人工瓣膜尺寸和制定手术策略。具体评估内容包括主动脉瓣环直径、主动脉瓣叶的形态、数目、大小、位置，以及瓣叶、交界区瓣环钙化的形态和程度、主动脉窦直径、窦间距、升主动脉直径等。测量方法为通过多平面重建技术，对主动脉根部进行精确测量。
2.2 心脏形态及结构评估
心脏形态和结构的评估对于 TAVR 术前评估非常重要。通过 CT 影像可以详细评估左心室和右心室的大小和功能。心肌结构的检查有助于识别潜在的心脏病变，制定更全面的手术方案，包括左心室和左心房的大小和功能、右心室和右心房以及心肌结构的评估，即观察心肌是否有异常，如肥厚、纤维化或其他病变。
2.3 冠脉开口和冠脉病变评估
冠脉的开口位置和高度是制定 TAVR 手术策略时需要考虑的重要因素之一[24]。CT 影像可以准确测量冠脉开口的位置和高度，评估其与主动脉瓣环的关系，从而预测手术过程中可能的冠脉阻塞风险，帮助制定术中防范措施，确保手术的安全性。
评估内容主要包括 2 个方面：① 评估冠脉开口位置和高度：了解冠脉开口相对于主动脉瓣环的位置，以及瓣叶长度对冠脉风险的影响；② 评估冠脉病变：检测冠脉是否存在狭窄或阻塞，指导制定手术策略。
2.4 手术入路评估
CT 影像可以详细显示从主动脉到股动脉的血管路径情况，评估血管的直径、弯曲/狭窄程度、钙化情况及存在的合并症等。对于无法通过股动脉进行手术的患者，还需要评估其他入路的可行性，如锁骨下动脉和颈动脉。全面的评估有助于选择最佳的手术入路，降低手术风险。评估血管路径的范围包括从主动脉至股动脉的路径，以及其他可能的入路，如锁骨下动脉、颈动脉、升主动脉、腔静脉等[25-26]。
2.5 投照角度
为术者提供最佳的投照角度可以提高手术的准确性和效率。CT 检查过程中发现的任何异常情况，如其他心血管疾病或解剖结构异常，均应在报告中体现，以便术者在手术中能够全面考虑所有可能的因素。综合评估主动脉瓣及其周围结构，可以确保术前准备的全面和准确。
应根据术者的手术习惯和需求，提供最佳的投照角度，TAVR 术前常用投照角度的 CT 模拟图像包括右窦中心位、左右窦重合位、右无窦重合位及双窦展开位 CT 图像。
2.6 术后 CT 评估
通过 CT 影像，可以详细评估 TAVR 术后人工瓣膜的功能和位置，监测术后可能出现的并发症，如亚临床血栓形成、血管损伤等[27]。对于无症状且超声无异常的患者，术后半年内进行随访 CT 检查，可以及时发现和处理潜在问题，提高远期治疗效果。
3 结语
《经导管主动脉瓣置换术 CT 检查技术中国专家共识》和《经导管主动脉瓣置换术 CT 规范化评估中国专家共识》这 2 篇共识是在广泛征求和吸取国内外专家意见的基础上制定的，其结合我国的国情和实际情况，经过多轮讨论和修订而形成，具有较高的权威性和适用性，具有重要的临床、学术和实施意义。通过制定详细的 CT 检查技术和评估标准，这 2 篇共识为全国各级医院的放射科和心内科医师提供了统一的操作指南，规范了 TAVR 术前和术后 CT 检查的流程和技术细节，有利于提升整体医疗水平。标准化的操作流程和评估方法有助于提高 TAVR 手术的诊疗质量，确保每一例手术都能按照最佳实践进行，从而提升患者的治疗效果。这 2 篇共识不仅规范了 TAVR 术前及术后的 CT 检查和评估，对提升中国心血管介入治疗领域的整体水平也起到了积极的推动作用，有助于优化我国的医疗人才培养，加强我国在该领域的学术、技术和管理水平，推动我国心血管介入治疗领域的科研发展和技术创新，为提升我国人民的健康水平和生活质量作出了贡献。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。