引用本文： 夏晓丹, 谢松林, 黄雄杰, 何志湘. 股前外侧穿支皮瓣修复甲瓣再造拇指足供区皮肤缺损. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(1): 127-128. doi: 10.7507/1002-1892.20140029 复制
拇指缺损后临床常用Morrison等[1]报道的甲瓣移植再造拇指。常规方式处理甲瓣切取后遗留创面，会使供足留有不同程度功能障碍。如何再造完美拇指同时保留供趾全部长度，尽可能减少足部并发症是临床一大难题。2010年10月－2012年12月，我们应用游离甲瓣再造拇指联合股前外侧穿支皮瓣移植修复足供区缺损10例，效果较满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男7例，女3例；年龄17～45岁，平均26岁。致伤原因：锐性切割伤2例，旋转撕脱伤4例，重物压轧伤3例，动物咬伤1例。左侧4例，右侧6例。拇指缺损程度按顾玉东分类法[2]：Ⅰ度4例（Ⅰ度A区1 例，Ⅰ度B区3例），Ⅱ度3例（Ⅱ度A区1例，Ⅱ度B区2 例），Ⅲ度A区3例。第1跖背动脉Gilbert分型为Ⅰ 型3例，Ⅱ型6例，Ⅲ型1例。受伤至手术时间2～11 d，平均5 d。
1.2 手术方法
手术分两组同时进行，一组解剖甲瓣，另一组解剖股前外侧穿支皮瓣。① 甲瓣切取时注意Ⅰ度B区至Ⅲ度A区缺损患者需重建指骨，分离甲床与趾骨时保留趾骨腓侧与甲皮瓣相连的骨膜及软组织，用专业气动摆锯在趾末节腓侧作L形截骨。截骨时注意距趾趾间关节至少0.2 cm，以保证关节面及关节囊的完整性。② 穿支皮瓣切取时不需携带阔筋膜，解剖并保护进入皮瓣内的股外侧皮神经，以利重建感觉。如果皮瓣皮下脂肪过厚，可采取叠瓦式修薄。③ 组合再造：1例Ⅰ度A区以远缺损者单纯用甲瓣包裹指骨；9例Ⅰ度B区至Ⅲ度A区缺损者用自体髂骨重建指骨。根据跖背动脉Gilbert分型采用不同血管吻合方法。腓侧趾神经与拇指尺侧指神经吻合，腓深神经与桡神经浅支或前臂外侧皮神经终末支吻合。④ 足供区修复：将股前外侧穿支皮瓣断蒂后移位至趾创面，9例趾远节趾骨有缺损者取自体髂骨植骨，恢复趾骨完整性。皮瓣血管蒂内的旋股外降支动静脉与足背动静脉吻合，股外侧皮神经与腓深神经断端吻合。⑤ 股前外侧穿支皮瓣供区直接分层缝合。
1.3 术后处理及随访指标
术后要求患者绝对卧床1周，监测再造拇指及足供区皮瓣血运变化情况，常规“三抗”治疗。伤口2 周拆线，6周后允许下地逐步开始负重训练，8周开始拇指功能锻炼。
术后3、6、9、12、18个月定期随访，观察再造拇指外观、掌指关节伸屈活动、拇指对指捏力及两点辨别觉。采用c-mill步态分析仪（丹麦Forcelink公司与阿姆斯特丹自由大学合作研制）对供足进行步态跟踪随访。
2 结果
本组手术时间4～8 h，平均5.5 h。10例均获随访，随访时间3～18个月，平均8个月。甲瓣及股前外侧穿支皮瓣全部成活，创面均Ⅰ期愈合。股前外侧穿支皮瓣切口均Ⅰ期愈合。再造拇指外观似正常拇指，均恢复了保护性触痛觉，两点辨别觉为10～15 mm，平均12 mm。掌指关节伸屈活动恢复良好，拇指捏力恢复至健侧60%～80%水平。拇指外展、对掌功能均正常。1例植骨因克氏针松动于术后8周再次植骨固定12周后融合；余9例植骨均Ⅰ期融合，融合时间8～16周，平均12周。
10例供趾趾骨全长及趾间关节、趾伸屈肌腱全部保存，趾体外形良好，足趾屈伸活动无明显影响。吻合神经的皮瓣均恢复保护性触痛觉。步态分析显示，术后6个月内表现为不同程度的疼痛步态，步宽偏大，健侧支撑象延长，患侧摆动象缩短；获随访6个月以上的患者步态均恢复正常，足部不适感及双侧变异基本消失，奔跑、弹跳基本不受影响。所有患者能穿普通鞋，供趾胫侧、趾背无磨损糜烂或硬茧，足底无胼胝形成。见图 1。
图1
患者，男，40岁，左拇指Ⅱ度B区缺损，右侧甲瓣再造后足部供区取股前外侧皮瓣修复 ⓐ 甲瓣切取后供足创面 ⓑ 术后即刻足部供区 ⓒ 术后6个月供趾跖屈、背伸活动恢复正常
3 讨论
甲瓣切取后供区创面采取传统处理方式存在很多问题。张友乐等[3]报道足供区创面植皮修复后期功能正常者仅67.7%。王岚等[4]报道胫侧保留皮瓣坏死率为4.7%，植皮坏死率为28.1%。我们认为由于甲瓣必须切取趾腓侧优势血管，使整个趾缺少了优势血管的血供，是造成植皮不易成活及胫侧保留皮瓣干性坏死的原因，后期也会因趾端血供差而引起趾端溃烂、经久不愈，影响供足负重和正常行走。为提高植皮成活率，既往常直接去除末节趾骨，将保留的胫侧皮瓣覆盖趾骨外露骨面后再植皮。但前足动态负重，尤其在足趾蹬地推进时，趾及第1跖骨承重是其他跖骨及趾骨的2倍；截去末节趾骨会导致前足负重区转移，破坏足底力学平衡，将影响供足负重和行走。
很多学者采用皮瓣修复足部创面。Morrison等[1]用邻趾皮瓣修复供趾跖底皮肤缺损，第1、2趾趾背创面植皮；王东等[5]以第2跖背动脉岛状皮瓣修复创面。但在临床实践中发现邻趾皮瓣太小，不能完全有效修复趾创面，并且增加了对第2趾的破坏，效果不满意；前足岛状皮瓣由于不具备轴心血管，皮瓣最远端供血不足，易坏死；此外，皮瓣大面积切取了足背皮肤，对足破坏加大。本组对供足创面修复方式进行改良，选择股前外侧穿支皮瓣[6]，具有以下优点：① 皮瓣血管蒂长，切取面积大，不受甲瓣切取后创面大小及保留足背或跖背动脉长度以及Gilbert血管类型的限制，尤其适用于手指、掌部皮肤缺损面积大，游离甲瓣时需携带较大面积足背皮瓣者，以及血管条件差、需携带足背动脉与桡动脉吻合者。② 皮瓣内含有股外侧皮神经，可与趾神经残端吻合，有利于皮瓣感觉恢复以及避免趾神经残端神经瘤引起的足部疼痛。③ 穿支皮瓣较薄，即使皮下脂肪较厚者也可一期修薄，创面修复后不臃肿，基本可一次修复成功。④ 皮瓣内含轴心动脉，能够增加趾远端血液供应，有效防止胫侧保留皮瓣干性坏死。⑤ 皮瓣弹性好，足趾伸屈活动不受限，使后期供趾胫侧保留的皮条在经历一段时间负重后会增宽并且向跖侧移动，达到了跖底负重区全覆盖。保留皮瓣继发性改变是机体对负重行走后的代偿反应，具体机制尚有待研究，但良好的皮瓣覆盖为此种代偿提供了便利。
拇指缺损后临床常用Morrison等[1]报道的甲瓣移植再造拇指。常规方式处理甲瓣切取后遗留创面，会使供足留有不同程度功能障碍。如何再造完美拇指同时保留供趾全部长度，尽可能减少足部并发症是临床一大难题。2010年10月－2012年12月，我们应用游离甲瓣再造拇指联合股前外侧穿支皮瓣移植修复足供区缺损10例，效果较满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男7例，女3例；年龄17～45岁，平均26岁。致伤原因：锐性切割伤2例，旋转撕脱伤4例，重物压轧伤3例，动物咬伤1例。左侧4例，右侧6例。拇指缺损程度按顾玉东分类法[2]：Ⅰ度4例（Ⅰ度A区1 例，Ⅰ度B区3例），Ⅱ度3例（Ⅱ度A区1例，Ⅱ度B区2 例），Ⅲ度A区3例。第1跖背动脉Gilbert分型为Ⅰ 型3例，Ⅱ型6例，Ⅲ型1例。受伤至手术时间2～11 d，平均5 d。
1.2 手术方法
手术分两组同时进行，一组解剖甲瓣，另一组解剖股前外侧穿支皮瓣。① 甲瓣切取时注意Ⅰ度B区至Ⅲ度A区缺损患者需重建指骨，分离甲床与趾骨时保留趾骨腓侧与甲皮瓣相连的骨膜及软组织，用专业气动摆锯在趾末节腓侧作L形截骨。截骨时注意距趾趾间关节至少0.2 cm，以保证关节面及关节囊的完整性。② 穿支皮瓣切取时不需携带阔筋膜，解剖并保护进入皮瓣内的股外侧皮神经，以利重建感觉。如果皮瓣皮下脂肪过厚，可采取叠瓦式修薄。③ 组合再造：1例Ⅰ度A区以远缺损者单纯用甲瓣包裹指骨；9例Ⅰ度B区至Ⅲ度A区缺损者用自体髂骨重建指骨。根据跖背动脉Gilbert分型采用不同血管吻合方法。腓侧趾神经与拇指尺侧指神经吻合，腓深神经与桡神经浅支或前臂外侧皮神经终末支吻合。④ 足供区修复：将股前外侧穿支皮瓣断蒂后移位至趾创面，9例趾远节趾骨有缺损者取自体髂骨植骨，恢复趾骨完整性。皮瓣血管蒂内的旋股外降支动静脉与足背动静脉吻合，股外侧皮神经与腓深神经断端吻合。⑤ 股前外侧穿支皮瓣供区直接分层缝合。
1.3 术后处理及随访指标
术后要求患者绝对卧床1周，监测再造拇指及足供区皮瓣血运变化情况，常规“三抗”治疗。伤口2 周拆线，6周后允许下地逐步开始负重训练，8周开始拇指功能锻炼。
术后3、6、9、12、18个月定期随访，观察再造拇指外观、掌指关节伸屈活动、拇指对指捏力及两点辨别觉。采用c-mill步态分析仪（丹麦Forcelink公司与阿姆斯特丹自由大学合作研制）对供足进行步态跟踪随访。
2 结果
本组手术时间4～8 h，平均5.5 h。10例均获随访，随访时间3～18个月，平均8个月。甲瓣及股前外侧穿支皮瓣全部成活，创面均Ⅰ期愈合。股前外侧穿支皮瓣切口均Ⅰ期愈合。再造拇指外观似正常拇指，均恢复了保护性触痛觉，两点辨别觉为10～15 mm，平均12 mm。掌指关节伸屈活动恢复良好，拇指捏力恢复至健侧60%～80%水平。拇指外展、对掌功能均正常。1例植骨因克氏针松动于术后8周再次植骨固定12周后融合；余9例植骨均Ⅰ期融合，融合时间8～16周，平均12周。
10例供趾趾骨全长及趾间关节、趾伸屈肌腱全部保存，趾体外形良好，足趾屈伸活动无明显影响。吻合神经的皮瓣均恢复保护性触痛觉。步态分析显示，术后6个月内表现为不同程度的疼痛步态，步宽偏大，健侧支撑象延长，患侧摆动象缩短；获随访6个月以上的患者步态均恢复正常，足部不适感及双侧变异基本消失，奔跑、弹跳基本不受影响。所有患者能穿普通鞋，供趾胫侧、趾背无磨损糜烂或硬茧，足底无胼胝形成。见图 1。
图1
患者，男，40岁，左拇指Ⅱ度B区缺损，右侧甲瓣再造后足部供区取股前外侧皮瓣修复 ⓐ 甲瓣切取后供足创面 ⓑ 术后即刻足部供区 ⓒ 术后6个月供趾跖屈、背伸活动恢复正常
3 讨论
甲瓣切取后供区创面采取传统处理方式存在很多问题。张友乐等[3]报道足供区创面植皮修复后期功能正常者仅67.7%。王岚等[4]报道胫侧保留皮瓣坏死率为4.7%，植皮坏死率为28.1%。我们认为由于甲瓣必须切取趾腓侧优势血管，使整个趾缺少了优势血管的血供，是造成植皮不易成活及胫侧保留皮瓣干性坏死的原因，后期也会因趾端血供差而引起趾端溃烂、经久不愈，影响供足负重和正常行走。为提高植皮成活率，既往常直接去除末节趾骨，将保留的胫侧皮瓣覆盖趾骨外露骨面后再植皮。但前足动态负重，尤其在足趾蹬地推进时，趾及第1跖骨承重是其他跖骨及趾骨的2倍；截去末节趾骨会导致前足负重区转移，破坏足底力学平衡，将影响供足负重和行走。
很多学者采用皮瓣修复足部创面。Morrison等[1]用邻趾皮瓣修复供趾跖底皮肤缺损，第1、2趾趾背创面植皮；王东等[5]以第2跖背动脉岛状皮瓣修复创面。但在临床实践中发现邻趾皮瓣太小，不能完全有效修复趾创面，并且增加了对第2趾的破坏，效果不满意；前足岛状皮瓣由于不具备轴心血管，皮瓣最远端供血不足，易坏死；此外，皮瓣大面积切取了足背皮肤，对足破坏加大。本组对供足创面修复方式进行改良，选择股前外侧穿支皮瓣[6]，具有以下优点：① 皮瓣血管蒂长，切取面积大，不受甲瓣切取后创面大小及保留足背或跖背动脉长度以及Gilbert血管类型的限制，尤其适用于手指、掌部皮肤缺损面积大，游离甲瓣时需携带较大面积足背皮瓣者，以及血管条件差、需携带足背动脉与桡动脉吻合者。② 皮瓣内含有股外侧皮神经，可与趾神经残端吻合，有利于皮瓣感觉恢复以及避免趾神经残端神经瘤引起的足部疼痛。③ 穿支皮瓣较薄，即使皮下脂肪较厚者也可一期修薄，创面修复后不臃肿，基本可一次修复成功。④ 皮瓣内含轴心动脉，能够增加趾远端血液供应，有效防止胫侧保留皮瓣干性坏死。⑤ 皮瓣弹性好，足趾伸屈活动不受限，使后期供趾胫侧保留的皮条在经历一段时间负重后会增宽并且向跖侧移动，达到了跖底负重区全覆盖。保留皮瓣继发性改变是机体对负重行走后的代偿反应，具体机制尚有待研究，但良好的皮瓣覆盖为此种代偿提供了便利。
