引用本文： 刘坤, 熊革, 杨辰, 田文, 田光磊. 伸直受限型手指掌指关节交锁的诊断与治疗. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(11): 1325-1328. doi: 10.7507/1002-1892.20140287 复制
屈伸运动突发障碍为主要表现的临床病症[1]。关节交锁既可发生于屈曲位，出现掌指关节伸直受限，也可发生于伸直位，出现掌指关节屈曲障碍[2]。由于该病临床少见，容易误诊、误治。2009年2月－2014年4月，我们共收治17例（17指）伸直受限型掌指关节交锁患者。现回顾17例患者临床资料，并结合相关文献，总结其临床特点、诊断和治疗方法。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男4例，女13例；年龄20～72岁，平均40.7岁。左手8例，右手9例。示指12例，中指5例。患指均无明确外伤史，其中3例有交锁史并曾自行复位。交锁后1 h～1周就诊，平均9 h。根据病因分型[1]：原发性15例，退行性2例（均为中指）。主要临床表现为掌指关节处于屈曲约30°位时突然发生主、被动伸直受限，不伴屈曲运动障碍，患指远、近侧指间关节活动正常。患指掌指关节均无明显肿胀，累及示指者掌指关节桡掌侧轻度压痛，被动背伸掌指关节时有弹性阻抗感及疼痛。掌指关节活动度（range of motion，ROM）为（41.2±5.1）°；其中伸— 35～— 27°，平均— 30.8°；屈66～80°，平均72.0°。疼痛视觉模拟评分（VAS）为（2.7±0.5）分。
所有患者均行手部正位、侧位、旋前斜位和旋后斜位X线片检查，原发性交锁患者旋前斜位示掌骨头桡侧髁突出明显，退行性交锁患者旋后斜位示掌骨头尺侧髁有骨赘增生，似钩状；正侧位X线片原发性交锁患者无特殊表现，退行性交锁患者可见掌指关节间隙变窄，关节软骨下硬化及关节周围骨赘增生。14例原发性交锁患者行CT平扫及三维重建检查，显示掌骨头桡侧髁明显突出。
1.2 治疗方法
入院后患者均先在非麻醉下按照Yagi等[3]方法进行手法解锁，具体步骤：①掌指关节屈曲；②掌指关节向桡侧偏斜；③掌指关节旋后；④缓慢伸直掌指关节。如果上述方法数次不能解锁，则将第②步改为向尺侧偏斜，第③步改为掌指关节旋前。本组3例于非麻醉下解锁成功，其中原发性2例，退行性1例。另1 例原发性交锁患者经关节腔内注入2 mL 1%利多卡因局麻下、1例退行性交锁患者于臂丛神经阻滞麻醉下经上述步骤解锁成功。
12例原发性交锁且手法解锁失败者中，4例拒绝手术，未作进一步处理；8例行手术解锁，中指2例、示指6例。臂丛神经阻滞麻醉后，上臂上气囊止血带。示指掌指关节交锁者作掌指关节桡侧切口，中指作示、中指指蹼间背侧纵切口，向桡侧牵开蚓状肌和骨间肌肌腱，显露桡侧侧副韧带和副侧副韧带。术中见在侧副韧带与副侧副韧带结合处有破损，副侧副韧带钩挂于明显突出的掌骨头桡侧髁。从掌板桡侧边缘切断副侧副韧带，掌指关节即可被动伸直至0°位。为防止复发，5例切除掌骨头桡侧髁突。彻底止血，逐层闭合，橡皮片引流。
1.3 解锁后处理
手法解锁成功者患指掌指关节不作固定，可自由活动。手术解锁者术后48～72 h拆除引流，常规口服抗生素预防感染，背侧石膏固定掌指关节于伸直位；术后2 d在伸直位背伸阻挡支具保护下开始掌指关节功能锻炼，2～3 周后拆除外固定。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，解锁前、后比较采用配对t检验；检验水准取双侧α=0.05。
2 结果
本组手法解锁成功5例，成功率为29.4%；8例原发性交锁者均成功手术解锁，切口Ⅰ期愈合，无切口感染、指固有神经损伤、指伸肌腱滑脱等并发症发生。所有成功解锁患者获随访，随访时间6个月～5年2个月，平均2.3年。3例手法解锁者于治疗后12个月内复发，其中2例能自行解锁，1例行手术松解掌指关节桡侧副侧副韧带，切除掌骨头桡侧髁突。手术解锁者均无复发。末次随访时，掌指关节ROM为（80.4±6.6）°，与解锁前比较差异有统计学意义（t=—19.46，P=0.00）；其中伸0～20°，平均10.4°；屈曲60～79°，平均70.0°。其中2例关节活动稍受限。VAS评分为（0.2 ±0.4）分，与解锁前比较差异有统计学意义（t=13.44，P=0.00）。见图 1。
图1
患者，女，32岁，右示指原发性伸直受限型掌指关节交锁 ⓐ、ⓑ术前关节ROM ⓒ术前旋前斜位X线片示第2掌骨头桡侧髁明显突出（箭头）ⓓ、ⓔCT冠状位扫描及三维重建示第2掌骨头桡侧髁明显突出（箭头）ⓕ术中见掌指关节侧副韧带与副侧副韧带结合处有破损（箭头）ⓖ术中见明显突出的掌骨头桡侧髁（箭头）ⓗ术中行副侧副韧带松解、切除突出的掌骨头桡侧髁ⓘ、ⓙ术后6个月关节ROM
Figure1.
A 32-year-old female patient with primary locking of the right second MCP joint with extension lag ⓐ, ⓑROM of the MCP joint before operation ⓒ Pronated oblique radiograph of the hand before operation, showing the bony prominence on the radial condyle of the index metacarpal head (arrow) ⓓ, ⓔCoronal CT scan and three-dimensional reconstruction images before operation, showing the bony prominence on the radial condyle of the index metacarpal head (arrow) ⓕ Tear (arrow) at the junction of the collateral ligament and accessory collateral ligament of the MCP joint ⓖ A bony prominence (arrow) on the radial condyle of metacarpal head was exposed by radial incision ⓗ Release of the accessory collateral ligament and resection of the bony prominence ⓗ, ⓘ ROM of the second MCP joint at 6 months after operation
3 讨论
1889年，Poirier提出手指掌指关节侧副韧带若钩绊于掌骨头突出部，可能出现扳机指现象。1949年，Langenskiold首先报道了2例由于侧副韧带被掌骨头桡侧髁突钩住，突发示指掌指关节主、被动伸直受限的病例。1986年，Posner等[4]将掌指关节交锁定义为掌指关节伸直受限，但不伴屈曲受限的临床病症。Thomsen等[2]认为掌指关节交锁既可以发生于屈曲位（伸直受限型），也可以发生于伸直位（屈曲受限型），临床以伸直受限型掌指关节交锁常见。
根据发病原因，Taylor[5]将掌指关节交锁分为原发性和退行性两种类型；Harvey[6]在上述分型基础上增加了混合性；田光磊等[1]则将其分为原发性、退行性和创伤性。我们认为，掌指关节交锁可以分为原发性和继发性。原发性交锁好发于50岁以下的女性，以示指多见，多因关节发育异常所致，如掌骨头桡侧髁突出过大[7]、关节内异常纤维束带[8]、关节内游离体[9]等。继发性交锁可继发于退行性关节炎、类风湿性关节炎、痛风性关节炎及手部创伤[1]等。继发性交锁中，以50岁以上的退行性关节炎患者多见，好发于中指。本组2 例退行性交锁患者交锁均发生于中指，影像学检查显示存在关节间隙变窄，软骨下硬化和关节周围骨赘增生等退行性变表现。
Harvey[6]认为掌指关节桡侧侧副韧带钩绊于掌骨头桡侧髁突或骨赘是掌指关节交锁的发生机制，Inoue等[10]和Rankin等[11]认为这是掌指关节交锁最常见的发生机制，我们术中所见与以上研究结果吻合。Harvey[6]认为交锁多发生于桡侧的原因有3点：①示指掌指关节掌板桡侧缺乏掌骨间横韧带的牵拉而向尺侧偏移，导致桡侧韧带与掌骨头桡侧髁接触紧密；②第2掌骨头桡侧髁较其他掌骨头大，且向前外侧突出明显；③掌骨头水平手掌正常的凹度使得掌骨头桡侧髁更加突出。田光磊等[1]认为，掌骨头关节面为背侧窄、掌侧宽的双凸关节面，掌指关节屈曲30°位时侧副韧带和副侧副韧带最紧张，加重了其与髁部的摩擦。此外，由于侧副韧带在掌骨的起点位置偏后，掌骨头关节面的弧度也不规则，掌背侧轴长于近远端轴，致使掌指关节在运动时侧副韧带会产生“凸轮效应”：在屈曲时韧带相对紧张，在伸直时侧副韧带相对松弛[12]。同时掌指关节侧副韧带致密坚韧，而副侧副韧带相对纤薄疏松，这可能是副侧副韧带容易破损、钩绊的原因。
根据临床表现，结合病史、影像学和实验室检查结果，掌指关节交锁不难诊断。掌指关节交锁需与下列疾病相鉴别：①屈指肌腱狭窄性腱鞘炎：该病起病较缓慢，指间关节活动受限，手指运动时有弹响；查体示掌指关节掌侧多有明显压痛，并可触及皮下痛性结节。②伸指肌腱滑脱：患者多有外伤史，掌指关节不能主动伸直，被动活动正常。③掌指关节脱位及半脱位：以拇指和示指多见，有明确的强力背伸外伤史，关节呈过伸畸形，不能屈曲运动，关节呈脱位或半脱位。
尽管掌指关节交锁存在自然解锁的可能性，但成功率极低[1]。我们认为可先行手法解锁，如果手法解锁失败，再行手术解锁。手法解锁动作应轻柔，以免导致关节内骨折，加重损伤[13]。Yagi等[3]详细描述了4 步解锁法：①掌指关节屈曲；②掌指关节向桡侧偏斜；③掌指关节旋后；④缓慢伸直掌指关节。如果上述方法数次不奏效，则将第②步改为向尺侧偏斜，第③步改为掌指关节旋前。如在非麻醉下手法解锁失败，则应在局麻或臂丛神经阻滞麻醉下尝试手法解锁。Posner等[4]认为在关节腔内注入麻醉剂，使关节囊膨胀，有助于提高手法解锁的成功率。Keramidas[14]认为在关节腔内注入生理盐水，同样也能使关节囊膨胀，有助于手法解锁。本组手法解锁成功5例，其中2例于麻醉下解锁成功。
但手法解锁未能消除病因，不能避免关节交锁复发，本组3例手法解锁者复发。因此多数学者建议手术解锁，这样可去除交锁的原因，避免复发[2, 15]。Gilligan等[16]也提出，对于手法解锁失败或交锁复发者应手术治疗。多数患者经掌指关节副侧副韧带与掌板结合处纵行切开后即可解锁。但对于是否切除骨突，尚存在争议。理论上，切除掌骨头桡侧髁突或骨赘，可彻底消除交锁病因，防止交锁复发。但是，切除骨突会增加关节腔内出血，加大手术损伤，加重局部粘连。施海峰等[17]认为，由于中指掌指关节位置相对稳定，可单纯作桡侧侧副韧带切断；对于示指掌指关节交锁，建议作侧副韧带松解，有骨嵴者予以切除。我们认为，对于骨突明显者均应切除，以防复发。手术既可采用掌侧入路[10-11]，也可以采用桡侧入路[18-19]。Kim等[20]总结了两种手术入路的优缺点，认为掌侧入路可同时显露掌骨头两侧髁，但手术切口相对较深，术野和切除骨突操作受限，术中需牵开保护指神经、血管束；而桡侧入路手术切口表浅，显露充分，易于切除骨突，但仅能显露掌骨头桡侧髁。因此，对于术前明确交锁发生于桡侧的患者，首选桡侧切口；交锁侧别不明确的患者，宜选用掌侧切口。采用正位、侧位、旋前斜位和旋后斜位X线片检查有助于判断交锁侧别，CT和MRI检查可以明确交锁原因，为制定详细的手术计划提供指导。本组手术解锁患者均未复发。术后2例关节活动稍受限，ROM未达正常范围，可能与患者对疼痛耐受差，术后康复训练配合不佳；以及切除髁突增加了关节内渗血，加重局部粘连有关。
屈伸运动突发障碍为主要表现的临床病症[1]。关节交锁既可发生于屈曲位，出现掌指关节伸直受限，也可发生于伸直位，出现掌指关节屈曲障碍[2]。由于该病临床少见，容易误诊、误治。2009年2月－2014年4月，我们共收治17例（17指）伸直受限型掌指关节交锁患者。现回顾17例患者临床资料，并结合相关文献，总结其临床特点、诊断和治疗方法。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男4例，女13例；年龄20～72岁，平均40.7岁。左手8例，右手9例。示指12例，中指5例。患指均无明确外伤史，其中3例有交锁史并曾自行复位。交锁后1 h～1周就诊，平均9 h。根据病因分型[1]：原发性15例，退行性2例（均为中指）。主要临床表现为掌指关节处于屈曲约30°位时突然发生主、被动伸直受限，不伴屈曲运动障碍，患指远、近侧指间关节活动正常。患指掌指关节均无明显肿胀，累及示指者掌指关节桡掌侧轻度压痛，被动背伸掌指关节时有弹性阻抗感及疼痛。掌指关节活动度（range of motion，ROM）为（41.2±5.1）°；其中伸— 35～— 27°，平均— 30.8°；屈66～80°，平均72.0°。疼痛视觉模拟评分（VAS）为（2.7±0.5）分。
所有患者均行手部正位、侧位、旋前斜位和旋后斜位X线片检查，原发性交锁患者旋前斜位示掌骨头桡侧髁突出明显，退行性交锁患者旋后斜位示掌骨头尺侧髁有骨赘增生，似钩状；正侧位X线片原发性交锁患者无特殊表现，退行性交锁患者可见掌指关节间隙变窄，关节软骨下硬化及关节周围骨赘增生。14例原发性交锁患者行CT平扫及三维重建检查，显示掌骨头桡侧髁明显突出。
1.2 治疗方法
入院后患者均先在非麻醉下按照Yagi等[3]方法进行手法解锁，具体步骤：①掌指关节屈曲；②掌指关节向桡侧偏斜；③掌指关节旋后；④缓慢伸直掌指关节。如果上述方法数次不能解锁，则将第②步改为向尺侧偏斜，第③步改为掌指关节旋前。本组3例于非麻醉下解锁成功，其中原发性2例，退行性1例。另1 例原发性交锁患者经关节腔内注入2 mL 1%利多卡因局麻下、1例退行性交锁患者于臂丛神经阻滞麻醉下经上述步骤解锁成功。
12例原发性交锁且手法解锁失败者中，4例拒绝手术，未作进一步处理；8例行手术解锁，中指2例、示指6例。臂丛神经阻滞麻醉后，上臂上气囊止血带。示指掌指关节交锁者作掌指关节桡侧切口，中指作示、中指指蹼间背侧纵切口，向桡侧牵开蚓状肌和骨间肌肌腱，显露桡侧侧副韧带和副侧副韧带。术中见在侧副韧带与副侧副韧带结合处有破损，副侧副韧带钩挂于明显突出的掌骨头桡侧髁。从掌板桡侧边缘切断副侧副韧带，掌指关节即可被动伸直至0°位。为防止复发，5例切除掌骨头桡侧髁突。彻底止血，逐层闭合，橡皮片引流。
1.3 解锁后处理
手法解锁成功者患指掌指关节不作固定，可自由活动。手术解锁者术后48～72 h拆除引流，常规口服抗生素预防感染，背侧石膏固定掌指关节于伸直位；术后2 d在伸直位背伸阻挡支具保护下开始掌指关节功能锻炼，2～3 周后拆除外固定。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，解锁前、后比较采用配对t检验；检验水准取双侧α=0.05。
2 结果
本组手法解锁成功5例，成功率为29.4%；8例原发性交锁者均成功手术解锁，切口Ⅰ期愈合，无切口感染、指固有神经损伤、指伸肌腱滑脱等并发症发生。所有成功解锁患者获随访，随访时间6个月～5年2个月，平均2.3年。3例手法解锁者于治疗后12个月内复发，其中2例能自行解锁，1例行手术松解掌指关节桡侧副侧副韧带，切除掌骨头桡侧髁突。手术解锁者均无复发。末次随访时，掌指关节ROM为（80.4±6.6）°，与解锁前比较差异有统计学意义（t=—19.46，P=0.00）；其中伸0～20°，平均10.4°；屈曲60～79°，平均70.0°。其中2例关节活动稍受限。VAS评分为（0.2 ±0.4）分，与解锁前比较差异有统计学意义（t=13.44，P=0.00）。见图 1。
图1
患者，女，32岁，右示指原发性伸直受限型掌指关节交锁 ⓐ、ⓑ术前关节ROM ⓒ术前旋前斜位X线片示第2掌骨头桡侧髁明显突出（箭头）ⓓ、ⓔCT冠状位扫描及三维重建示第2掌骨头桡侧髁明显突出（箭头）ⓕ术中见掌指关节侧副韧带与副侧副韧带结合处有破损（箭头）ⓖ术中见明显突出的掌骨头桡侧髁（箭头）ⓗ术中行副侧副韧带松解、切除突出的掌骨头桡侧髁ⓘ、ⓙ术后6个月关节ROM
Figure1.
A 32-year-old female patient with primary locking of the right second MCP joint with extension lag ⓐ, ⓑROM of the MCP joint before operation ⓒ Pronated oblique radiograph of the hand before operation, showing the bony prominence on the radial condyle of the index metacarpal head (arrow) ⓓ, ⓔCoronal CT scan and three-dimensional reconstruction images before operation, showing the bony prominence on the radial condyle of the index metacarpal head (arrow) ⓕ Tear (arrow) at the junction of the collateral ligament and accessory collateral ligament of the MCP joint ⓖ A bony prominence (arrow) on the radial condyle of metacarpal head was exposed by radial incision ⓗ Release of the accessory collateral ligament and resection of the bony prominence ⓗ, ⓘ ROM of the second MCP joint at 6 months after operation
3 讨论
1889年，Poirier提出手指掌指关节侧副韧带若钩绊于掌骨头突出部，可能出现扳机指现象。1949年，Langenskiold首先报道了2例由于侧副韧带被掌骨头桡侧髁突钩住，突发示指掌指关节主、被动伸直受限的病例。1986年，Posner等[4]将掌指关节交锁定义为掌指关节伸直受限，但不伴屈曲受限的临床病症。Thomsen等[2]认为掌指关节交锁既可以发生于屈曲位（伸直受限型），也可以发生于伸直位（屈曲受限型），临床以伸直受限型掌指关节交锁常见。
根据发病原因，Taylor[5]将掌指关节交锁分为原发性和退行性两种类型；Harvey[6]在上述分型基础上增加了混合性；田光磊等[1]则将其分为原发性、退行性和创伤性。我们认为，掌指关节交锁可以分为原发性和继发性。原发性交锁好发于50岁以下的女性，以示指多见，多因关节发育异常所致，如掌骨头桡侧髁突出过大[7]、关节内异常纤维束带[8]、关节内游离体[9]等。继发性交锁可继发于退行性关节炎、类风湿性关节炎、痛风性关节炎及手部创伤[1]等。继发性交锁中，以50岁以上的退行性关节炎患者多见，好发于中指。本组2 例退行性交锁患者交锁均发生于中指，影像学检查显示存在关节间隙变窄，软骨下硬化和关节周围骨赘增生等退行性变表现。
Harvey[6]认为掌指关节桡侧侧副韧带钩绊于掌骨头桡侧髁突或骨赘是掌指关节交锁的发生机制，Inoue等[10]和Rankin等[11]认为这是掌指关节交锁最常见的发生机制，我们术中所见与以上研究结果吻合。Harvey[6]认为交锁多发生于桡侧的原因有3点：①示指掌指关节掌板桡侧缺乏掌骨间横韧带的牵拉而向尺侧偏移，导致桡侧韧带与掌骨头桡侧髁接触紧密；②第2掌骨头桡侧髁较其他掌骨头大，且向前外侧突出明显；③掌骨头水平手掌正常的凹度使得掌骨头桡侧髁更加突出。田光磊等[1]认为，掌骨头关节面为背侧窄、掌侧宽的双凸关节面，掌指关节屈曲30°位时侧副韧带和副侧副韧带最紧张，加重了其与髁部的摩擦。此外，由于侧副韧带在掌骨的起点位置偏后，掌骨头关节面的弧度也不规则，掌背侧轴长于近远端轴，致使掌指关节在运动时侧副韧带会产生“凸轮效应”：在屈曲时韧带相对紧张，在伸直时侧副韧带相对松弛[12]。同时掌指关节侧副韧带致密坚韧，而副侧副韧带相对纤薄疏松，这可能是副侧副韧带容易破损、钩绊的原因。
根据临床表现，结合病史、影像学和实验室检查结果，掌指关节交锁不难诊断。掌指关节交锁需与下列疾病相鉴别：①屈指肌腱狭窄性腱鞘炎：该病起病较缓慢，指间关节活动受限，手指运动时有弹响；查体示掌指关节掌侧多有明显压痛，并可触及皮下痛性结节。②伸指肌腱滑脱：患者多有外伤史，掌指关节不能主动伸直，被动活动正常。③掌指关节脱位及半脱位：以拇指和示指多见，有明确的强力背伸外伤史，关节呈过伸畸形，不能屈曲运动，关节呈脱位或半脱位。
尽管掌指关节交锁存在自然解锁的可能性，但成功率极低[1]。我们认为可先行手法解锁，如果手法解锁失败，再行手术解锁。手法解锁动作应轻柔，以免导致关节内骨折，加重损伤[13]。Yagi等[3]详细描述了4 步解锁法：①掌指关节屈曲；②掌指关节向桡侧偏斜；③掌指关节旋后；④缓慢伸直掌指关节。如果上述方法数次不奏效，则将第②步改为向尺侧偏斜，第③步改为掌指关节旋前。如在非麻醉下手法解锁失败，则应在局麻或臂丛神经阻滞麻醉下尝试手法解锁。Posner等[4]认为在关节腔内注入麻醉剂，使关节囊膨胀，有助于提高手法解锁的成功率。Keramidas[14]认为在关节腔内注入生理盐水，同样也能使关节囊膨胀，有助于手法解锁。本组手法解锁成功5例，其中2例于麻醉下解锁成功。
但手法解锁未能消除病因，不能避免关节交锁复发，本组3例手法解锁者复发。因此多数学者建议手术解锁，这样可去除交锁的原因，避免复发[2, 15]。Gilligan等[16]也提出，对于手法解锁失败或交锁复发者应手术治疗。多数患者经掌指关节副侧副韧带与掌板结合处纵行切开后即可解锁。但对于是否切除骨突，尚存在争议。理论上，切除掌骨头桡侧髁突或骨赘，可彻底消除交锁病因，防止交锁复发。但是，切除骨突会增加关节腔内出血，加大手术损伤，加重局部粘连。施海峰等[17]认为，由于中指掌指关节位置相对稳定，可单纯作桡侧侧副韧带切断；对于示指掌指关节交锁，建议作侧副韧带松解，有骨嵴者予以切除。我们认为，对于骨突明显者均应切除，以防复发。手术既可采用掌侧入路[10-11]，也可以采用桡侧入路[18-19]。Kim等[20]总结了两种手术入路的优缺点，认为掌侧入路可同时显露掌骨头两侧髁，但手术切口相对较深，术野和切除骨突操作受限，术中需牵开保护指神经、血管束；而桡侧入路手术切口表浅，显露充分，易于切除骨突，但仅能显露掌骨头桡侧髁。因此，对于术前明确交锁发生于桡侧的患者，首选桡侧切口；交锁侧别不明确的患者，宜选用掌侧切口。采用正位、侧位、旋前斜位和旋后斜位X线片检查有助于判断交锁侧别，CT和MRI检查可以明确交锁原因，为制定详细的手术计划提供指导。本组手术解锁患者均未复发。术后2例关节活动稍受限，ROM未达正常范围，可能与患者对疼痛耐受差，术后康复训练配合不佳；以及切除髁突增加了关节内渗血，加重局部粘连有关。
