引用本文： 赵文权, 刘建华, 刘超, 李志勇. 腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复舌癌术后缺损疗效观察. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(3): 331-334. doi: 10.7507/1002-1892.20150070 复制
目前，舌癌术后缺损主要采用血管化游离皮瓣修复，其中前臂皮瓣是常用皮瓣之一。但前臂皮瓣切取后供区创面一般需植皮修复，部分患者会出现指端麻木等并发症，创伤相对较大。穿支皮瓣因具有损伤小的特点，已逐渐在临床推广应用[1-3]。自2001年Cavadas等[4]首次提出应用游离腓肠内侧动脉穿支皮瓣（medial sural artery perforator free flap，MSAP）修复下肢皮肤缺损和重建足功能以来，该穿支皮瓣已广泛用于临床，并获得良好疗效[5-6]。2013年3月－2014年4月，我们采用MSAP同期修复舌癌术后缺损12例，获得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男7例，女5例；年龄45～68岁，中位年龄55岁。其中高中分化鳞状细胞癌8例，中低分化鳞状细胞癌4例。病程2.0～8.5个月，平均4.3个月。肿瘤部位：舌缘8例；舌腹4例，其中1例浸润口底。TNM分期：T2N0M0 7例，T2N1M0 2例，T3N1M0 2例，T4N1M0 1例。肿瘤范围3.0 cm×2.0 cm～4.5 cm× 3.0 cm。患者术前均未接受放、化疗。
1.2 手术方法
1.2.1 肿瘤切除
全麻下，患者均行肿瘤根治术。7 例行选择性颈淋巴结清扫术，5例行根治性颈淋巴结清扫术。在颈部淋巴结清扫过程中，游离并保护颌外动脉或甲状腺上动脉、面总静脉或颈外静脉，作为受区吻合血管备用。
1.2.2 缺损修复
术前采用多普勒血流探测仪检查腓肠内侧动脉穿支，初步定位满足吻合要求的主要穿支穿出深筋膜的位置，并标记。并以该穿支点为中心，根据原发灶切除后缺损大小及形状设计皮瓣。
患者取仰卧位，髋关节固定并轻度外旋，膝关节处于屈曲状态。根据术前设计，在皮瓣内侧边缘作2～4 cm长纵切口，向标记点附近分离并寻找穿支血管。找到穿支血管位置并确定其口径合适后，根据原发灶切除后软组织缺损形状调整皮瓣设计。术中见9例患者有2支可利用的腓肠内侧动脉穿支（口径＞1 mm），3例有1支。术中测量腓肠内侧动脉穿支距离腘纹线中点8.2～11.2 cm，平均9.4 cm；距离小腿后正中线0.1～2.0 cm，平均0.8 cm。打开深筋膜，在肌肉内逆向分离穿支血管至腓肠内侧血管主干后，将游离皮瓣断蒂。本组皮瓣血管蒂长7～11 cm，平均8.8 cm；皮瓣切取范围为4.0 cm×3.5 cm～6.5 cm×6.0 cm。将皮瓣置于口内软组织缺损处，血管蒂经下颌骨舌侧口底间隙到达颈部。显微镜下将腓肠内侧动脉分支与颌外动脉或甲状腺上动脉吻合，其伴行静脉与颈外静脉或面总静脉吻合，吻合后检查皮瓣血供。供区创面经适当减张后直接拉拢缝合。
1.3 术后处理及随访
术后严密观察皮瓣情况，包括皮瓣质地、色泽、弹性、皮温及毛细血管充盈等，必要时于皮瓣区作针刺试验，根据出血反应判断皮瓣血运情况。给予罂粟碱解痉及低分子右旋糖苷抗凝治疗。采用多普勒血流探测仪检查血管吻合区，明确动脉血流情况。采用鼻胃管给予流质饮食5～7 d。
术后1、3、6、12、18、24个月定期随访，观察皮瓣生长情况、有无肿瘤复发，患者语言功能改善情况及小腿供区外观和功能。
2 结果
本组12例均顺利采用MSAP同期修复舌癌术后缺损。本组手术时间5.5～8.3 h，平均6.8 h；皮瓣制备时间54～85 min，平均65.6 min。术后多普勒血流探测仪检查局部术区可见清楚连续的吻合动脉血流信号。术后1例皮瓣因发生静脉危象行二次手术探查，及时清除血栓并再次吻合后顺利成活；其余皮瓣均顺利成活。供区11例切口达Ⅰ期愈合，1例因局部感染经换药后Ⅱ期愈合。
患者均获随访，随访时间6～18个月，平均13.7个月。术后皮瓣色泽红润、外形良好，随时间延长，可见皮瓣表面皮肤逐渐出现黏膜化改变。患者术后1个月时存在发音不清症状，随时间延长逐渐清晰，术后6个月时可基本正常交流。随访期间肿瘤无复发。小腿供区创口隐蔽，未遗留明显瘢痕。4例患者存在局部皮肤轻度感觉异常，但均无肢体运动受限等并发症发生。见图 1。
图1
患者，女，53岁，右舌缘中低分化鳞状细胞癌 ⓐ 术前病灶外观 ⓑ 术中病灶切除后缺损 ⓒ 术中分离寻找供区穿支血管 ⓓ 术中皮瓣切取 ⓔ 术中皮瓣修复口内软组织缺损 ⓕ 术后6个月外观
Figure1.
A 53-year-old female patient with moderately-poor differentiated SCC of the right tongue edge ⓐ Appearance of tongue cancer before operation ⓑ Defect caused by cancer ablation during operation ⓒ Searching for perforator vessels during operation ⓓ Flap harvesting during operation ⓔ Repair of soft tissue defect by transferring the flap into oral cavity ⓕ Appearance of tongue at 6 months after operation
3 讨论
3.1 MSAP解剖特点
MSAP的主要供血来源为腓肠内侧动脉，其起源于腘动脉，营养腓肠肌内侧头及其表面皮肤，一般存在1～2支，经过2～5 cm走行后进入腓肠肌内侧头肌纤维深层，与支配腓肠肌的运动神经伴行。在肌肉中腓肠内侧动脉沿途发出穿支血管，通过深筋膜滋养穿支皮瓣[7]。我们通过回顾总结近年MSAP相关文献[4, 8-16]，发现符合吻合口径要求（≥1 mm）的腓肠内侧动脉穿支有1～4支，平均2支。单一穿支血管蒂能支持的最大皮瓣面积为14 cm×12 cm[8, 15]。本组术中测量的穿支解剖定位数据与文献[4, 8-16]描述基本一致。提示腓肠内侧动脉穿支的解剖结构较稳定，可重复性好。
穿支动脉一般有两条伴行静脉，回流至腘静脉。伴行静脉的口径一般略大于穿支动脉，在大多数情况下，伴行静脉适合作为血管吻合的供区静脉。如果皮瓣范围扩大至小腿的后正中线，可以游离并获取足够长度的小隐静脉，作为静脉回流的另一选择[8]。
由于穿支血管口径较小，术中易损伤，我们借鉴既往有关采用多普勒血流探测仪检测皮瓣血管的方法[17]，本组术前使用多普勒血流探测仪探查定位穿支血管。首先在小腿后正中线上距腘窝中点10 cm处为圆心、2 cm为半径范围内探查穿支位置；腓肠内侧动脉穿支多位于小腿后正中线内侧的半圆形区域里。如在该区域未发现穿支血流信号，可适当扩大检查范围。这样既提高了寻找穿支血管效率，节约了时间，也避免了周围其他血管对检查者的影响。
3.2 MSAP临床应用
目前，MSAP在口腔颌面部应用的报道较少。2008年，Chen等[8]报道了12例采用MSAP修复舌体、口底缺损，取得了较好效果。他们认为相比于股前外侧皮瓣，MSAP更薄，折叠与延展性能更好，利于口腔内舌体及口底等小范围缺损的修复。毛驰等[9]应用MSAP修复了16例头颈部肿瘤术后缺损，亦获得较好疗效。本组12例采用MSAP成功修复舌癌术后缺损，术后皮瓣成活良好，舌体形态及功能恢复良好。
Kao等[18]认为，与目前常用的前臂皮瓣相比，MSAP除具有穿支皮瓣共同优点（如不牺牲知名动脉、无需切取肌肉、供区并发症少）外，还具有供区可直接拉拢缝合、创口隐蔽的优点；与股前外侧穿支皮瓣相比，其解剖难度小，皮瓣质地、厚度也更适合口内中小型软组织缺损修复。结合以上相关报道及本组临床经验，我们认为MSAP是修复舌癌术后缺损的最佳皮瓣之一。
但MSAP也存在一些不足：对于女性患者，尤其是较肥胖患者，为保证修复效果需要进行皮瓣削薄术；此外，MSAP术中需解剖穿支血管，对术者操作技术要求较高。
我们认为MSAP修复舌癌术后缺损应注意以下事项：① 术前经多普勒血流探测仪探查腓肠内侧动脉穿支位置及口径，进行充分评估以及皮瓣设计，有利于术中皮瓣制取。② 由于穿支穿出深筋膜后在浅筋膜内的多数分支向肢体远端走行，因此将穿支穿出深筋膜位置设计在皮瓣近心端1/3处，有利于皮瓣成活。③ 术中可先作一有限切口，分离并寻找主要穿支血管，根据穿支具体情况，对术前设计的皮瓣轴向进行调整。如果穿支不能满足皮瓣移植需要，则应放弃MSAP修复。④ 皮瓣制备过程中，尽可能保留每1个穿支，以主要穿支为考虑重点，必要时可牺牲较小穿支。⑤ 术前安排备用修复方案。如因穿支血管变异或术中误伤血管等原因不能继续MSAP修复，可考虑腓肠外侧动脉穿支皮瓣、腓肠肌皮瓣或游离桡侧前臂皮瓣等。⑥ MSAP宽度宜控制在6 cm以内，供区可以直接拉拢缝合。
综上述，MSAP解剖结构稳定，皮瓣厚薄、质地适宜，适用于舌癌术后软组织缺损修复，术后局部并发症少，舌部外形和功能恢复满意。但目前MSAP修复口腔颌面部缺损尚处于初级阶段，应用病例较少，其优势有待进一步观察明确。
目前，舌癌术后缺损主要采用血管化游离皮瓣修复，其中前臂皮瓣是常用皮瓣之一。但前臂皮瓣切取后供区创面一般需植皮修复，部分患者会出现指端麻木等并发症，创伤相对较大。穿支皮瓣因具有损伤小的特点，已逐渐在临床推广应用[1-3]。自2001年Cavadas等[4]首次提出应用游离腓肠内侧动脉穿支皮瓣（medial sural artery perforator free flap，MSAP）修复下肢皮肤缺损和重建足功能以来，该穿支皮瓣已广泛用于临床，并获得良好疗效[5-6]。2013年3月－2014年4月，我们采用MSAP同期修复舌癌术后缺损12例，获得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男7例，女5例；年龄45～68岁，中位年龄55岁。其中高中分化鳞状细胞癌8例，中低分化鳞状细胞癌4例。病程2.0～8.5个月，平均4.3个月。肿瘤部位：舌缘8例；舌腹4例，其中1例浸润口底。TNM分期：T2N0M0 7例，T2N1M0 2例，T3N1M0 2例，T4N1M0 1例。肿瘤范围3.0 cm×2.0 cm～4.5 cm× 3.0 cm。患者术前均未接受放、化疗。
1.2 手术方法
1.2.1 肿瘤切除
全麻下，患者均行肿瘤根治术。7 例行选择性颈淋巴结清扫术，5例行根治性颈淋巴结清扫术。在颈部淋巴结清扫过程中，游离并保护颌外动脉或甲状腺上动脉、面总静脉或颈外静脉，作为受区吻合血管备用。
1.2.2 缺损修复
术前采用多普勒血流探测仪检查腓肠内侧动脉穿支，初步定位满足吻合要求的主要穿支穿出深筋膜的位置，并标记。并以该穿支点为中心，根据原发灶切除后缺损大小及形状设计皮瓣。
患者取仰卧位，髋关节固定并轻度外旋，膝关节处于屈曲状态。根据术前设计，在皮瓣内侧边缘作2～4 cm长纵切口，向标记点附近分离并寻找穿支血管。找到穿支血管位置并确定其口径合适后，根据原发灶切除后软组织缺损形状调整皮瓣设计。术中见9例患者有2支可利用的腓肠内侧动脉穿支（口径＞1 mm），3例有1支。术中测量腓肠内侧动脉穿支距离腘纹线中点8.2～11.2 cm，平均9.4 cm；距离小腿后正中线0.1～2.0 cm，平均0.8 cm。打开深筋膜，在肌肉内逆向分离穿支血管至腓肠内侧血管主干后，将游离皮瓣断蒂。本组皮瓣血管蒂长7～11 cm，平均8.8 cm；皮瓣切取范围为4.0 cm×3.5 cm～6.5 cm×6.0 cm。将皮瓣置于口内软组织缺损处，血管蒂经下颌骨舌侧口底间隙到达颈部。显微镜下将腓肠内侧动脉分支与颌外动脉或甲状腺上动脉吻合，其伴行静脉与颈外静脉或面总静脉吻合，吻合后检查皮瓣血供。供区创面经适当减张后直接拉拢缝合。
1.3 术后处理及随访
术后严密观察皮瓣情况，包括皮瓣质地、色泽、弹性、皮温及毛细血管充盈等，必要时于皮瓣区作针刺试验，根据出血反应判断皮瓣血运情况。给予罂粟碱解痉及低分子右旋糖苷抗凝治疗。采用多普勒血流探测仪检查血管吻合区，明确动脉血流情况。采用鼻胃管给予流质饮食5～7 d。
术后1、3、6、12、18、24个月定期随访，观察皮瓣生长情况、有无肿瘤复发，患者语言功能改善情况及小腿供区外观和功能。
2 结果
本组12例均顺利采用MSAP同期修复舌癌术后缺损。本组手术时间5.5～8.3 h，平均6.8 h；皮瓣制备时间54～85 min，平均65.6 min。术后多普勒血流探测仪检查局部术区可见清楚连续的吻合动脉血流信号。术后1例皮瓣因发生静脉危象行二次手术探查，及时清除血栓并再次吻合后顺利成活；其余皮瓣均顺利成活。供区11例切口达Ⅰ期愈合，1例因局部感染经换药后Ⅱ期愈合。
患者均获随访，随访时间6～18个月，平均13.7个月。术后皮瓣色泽红润、外形良好，随时间延长，可见皮瓣表面皮肤逐渐出现黏膜化改变。患者术后1个月时存在发音不清症状，随时间延长逐渐清晰，术后6个月时可基本正常交流。随访期间肿瘤无复发。小腿供区创口隐蔽，未遗留明显瘢痕。4例患者存在局部皮肤轻度感觉异常，但均无肢体运动受限等并发症发生。见图 1。
图1
患者，女，53岁，右舌缘中低分化鳞状细胞癌 ⓐ 术前病灶外观 ⓑ 术中病灶切除后缺损 ⓒ 术中分离寻找供区穿支血管 ⓓ 术中皮瓣切取 ⓔ 术中皮瓣修复口内软组织缺损 ⓕ 术后6个月外观
Figure1.
A 53-year-old female patient with moderately-poor differentiated SCC of the right tongue edge ⓐ Appearance of tongue cancer before operation ⓑ Defect caused by cancer ablation during operation ⓒ Searching for perforator vessels during operation ⓓ Flap harvesting during operation ⓔ Repair of soft tissue defect by transferring the flap into oral cavity ⓕ Appearance of tongue at 6 months after operation
3 讨论
3.1 MSAP解剖特点
MSAP的主要供血来源为腓肠内侧动脉，其起源于腘动脉，营养腓肠肌内侧头及其表面皮肤，一般存在1～2支，经过2～5 cm走行后进入腓肠肌内侧头肌纤维深层，与支配腓肠肌的运动神经伴行。在肌肉中腓肠内侧动脉沿途发出穿支血管，通过深筋膜滋养穿支皮瓣[7]。我们通过回顾总结近年MSAP相关文献[4, 8-16]，发现符合吻合口径要求（≥1 mm）的腓肠内侧动脉穿支有1～4支，平均2支。单一穿支血管蒂能支持的最大皮瓣面积为14 cm×12 cm[8, 15]。本组术中测量的穿支解剖定位数据与文献[4, 8-16]描述基本一致。提示腓肠内侧动脉穿支的解剖结构较稳定，可重复性好。
穿支动脉一般有两条伴行静脉，回流至腘静脉。伴行静脉的口径一般略大于穿支动脉，在大多数情况下，伴行静脉适合作为血管吻合的供区静脉。如果皮瓣范围扩大至小腿的后正中线，可以游离并获取足够长度的小隐静脉，作为静脉回流的另一选择[8]。
由于穿支血管口径较小，术中易损伤，我们借鉴既往有关采用多普勒血流探测仪检测皮瓣血管的方法[17]，本组术前使用多普勒血流探测仪探查定位穿支血管。首先在小腿后正中线上距腘窝中点10 cm处为圆心、2 cm为半径范围内探查穿支位置；腓肠内侧动脉穿支多位于小腿后正中线内侧的半圆形区域里。如在该区域未发现穿支血流信号，可适当扩大检查范围。这样既提高了寻找穿支血管效率，节约了时间，也避免了周围其他血管对检查者的影响。
3.2 MSAP临床应用
目前，MSAP在口腔颌面部应用的报道较少。2008年，Chen等[8]报道了12例采用MSAP修复舌体、口底缺损，取得了较好效果。他们认为相比于股前外侧皮瓣，MSAP更薄，折叠与延展性能更好，利于口腔内舌体及口底等小范围缺损的修复。毛驰等[9]应用MSAP修复了16例头颈部肿瘤术后缺损，亦获得较好疗效。本组12例采用MSAP成功修复舌癌术后缺损，术后皮瓣成活良好，舌体形态及功能恢复良好。
Kao等[18]认为，与目前常用的前臂皮瓣相比，MSAP除具有穿支皮瓣共同优点（如不牺牲知名动脉、无需切取肌肉、供区并发症少）外，还具有供区可直接拉拢缝合、创口隐蔽的优点；与股前外侧穿支皮瓣相比，其解剖难度小，皮瓣质地、厚度也更适合口内中小型软组织缺损修复。结合以上相关报道及本组临床经验，我们认为MSAP是修复舌癌术后缺损的最佳皮瓣之一。
但MSAP也存在一些不足：对于女性患者，尤其是较肥胖患者，为保证修复效果需要进行皮瓣削薄术；此外，MSAP术中需解剖穿支血管，对术者操作技术要求较高。
我们认为MSAP修复舌癌术后缺损应注意以下事项：① 术前经多普勒血流探测仪探查腓肠内侧动脉穿支位置及口径，进行充分评估以及皮瓣设计，有利于术中皮瓣制取。② 由于穿支穿出深筋膜后在浅筋膜内的多数分支向肢体远端走行，因此将穿支穿出深筋膜位置设计在皮瓣近心端1/3处，有利于皮瓣成活。③ 术中可先作一有限切口，分离并寻找主要穿支血管，根据穿支具体情况，对术前设计的皮瓣轴向进行调整。如果穿支不能满足皮瓣移植需要，则应放弃MSAP修复。④ 皮瓣制备过程中，尽可能保留每1个穿支，以主要穿支为考虑重点，必要时可牺牲较小穿支。⑤ 术前安排备用修复方案。如因穿支血管变异或术中误伤血管等原因不能继续MSAP修复，可考虑腓肠外侧动脉穿支皮瓣、腓肠肌皮瓣或游离桡侧前臂皮瓣等。⑥ MSAP宽度宜控制在6 cm以内，供区可以直接拉拢缝合。
综上述，MSAP解剖结构稳定，皮瓣厚薄、质地适宜，适用于舌癌术后软组织缺损修复，术后局部并发症少，舌部外形和功能恢复满意。但目前MSAP修复口腔颌面部缺损尚处于初级阶段，应用病例较少，其优势有待进一步观察明确。
