引用本文： 赵亮, 王义隽, 蔡道章, 曾春, 金大地. 关节镜下治疗髋关节撞击综合征的近期疗效观察. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(1): 21-24. doi: 10.7507/1002-1892.20160005 复制
髋关节撞击综合征（femoroacetabular impingement，FAI）是指因股骨近端和髋臼盂缘间解剖异常，或两者解剖结构正常但长期不正常外力作用于髋关节，导致两者不正常接触、碰撞，产生反复的微型创伤，致使关节盂缘和关节软骨退变，从而引起的一系列临床症状[1]。FAI是髋关节退行性骨关节炎的先兆[2]，根据解剖形态分为凸轮型撞击、钳夹型撞击及混合型撞击3种。近年，髋关节镜广泛应用于临床，国外学者将其用于治疗FAI[3, 4, 5]，通过关节镜下盂唇修复、骨凸磨削和关节清理能取得良好效果[6]。但是该手术技术要求高，学习曲线长，目前国内还未广泛开展，针对关节镜手术处理及术后疗效评价的报道甚少。为此，我们回顾分析了2012年2月－2014年6月采用关节镜治疗的17例（17髋）FAI患者临床资料，总结治疗经验。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 行髋关节镜手术者；② 术前检查结合影像学检查证实存在髋关节撞击损伤。排除标准：① 严重髋关节骨关节炎、股骨头缺血性坏死及髋臼发育不良者；② 有关节周围骨折者；③ 髋关节既往有手术史者。
2012年2月－2014年6月，共17例（17髋）患者符合选择标准纳入研究。其中男12例，女5 例；年龄18～60岁，平均37.2岁。左髋9例，右髋8 例。患者主要临床症状为髋部腹股沟处疼痛，行走起步时疼痛显著，长距离行走后疼痛和不适感增加，深蹲或髋关节内旋时髋部疼痛明显。本组患者髋部疼痛症状持续12～24个月，平均15个月。入院检查：髋关节活动度无明显受限，深度屈曲及内旋可诱发疼痛；撞击试验及Faber试验阳性；改良Harris评分为（79.01±3.20）分。术前均行双侧髋关节前后位和股骨颈轴位X线片检查。根据X线片分期：早期8 例，中期8例，晚期1例。其中6例股骨头颈交界处骨性隆起，α角明显增大，股骨颈偏心距异常；3 例髋关节交叉征阳性，提示存在髋臼后倾畸形，联合CT检查可见髋臼后倾表现[7]；8例股骨头颈交界处骨性隆起合并髋关节交叉征阳性。患者均行MRI检查，可见不同程度盂唇损伤。根据解剖形态分型： 凸轮型撞击6例，钳夹型撞击3例，混合型撞击8 例。
1.2 手术方法
于蛛网膜下腔阻滞麻醉联合持续硬膜外麻醉下，患者平卧于骨科牵引床，牵引髋关节后，采用标准髋关节前侧、前外侧、后外侧入路，探查髋关节腔，清理关节腔内滑膜，重点探查盂唇损伤。3例钳夹型撞击患者行髋臼成型术，处理中央间室，清理盂唇，打磨髋臼唇边缘增生骨赘，以减少股骨头过度覆盖从而消除撞击。6例凸轮型撞击患者行股骨头成型术，首先从关节腔中央室开始，寻找髋臼软骨损伤区域；根据凸轮病变位置，关节软骨损伤主要位于髋臼前缘或前外侧缘，损伤软骨表面盂唇多直接从髋臼缘基底处撕裂，清理撕裂的关节盂唇；放松患肢牵引，屈曲髋关节至35～45°，以已清理的盂唇作为参照，通过缓慢多次屈曲内旋髋关节，明确产生撞击的股骨头颈处骨性凸起并用磨钻去除，修正股骨头颈偏心距，以消除撞击。8例混合型撞击患者行髋臼成型联合股骨头成型术，处理方法同上。术毕，彻底冲洗关节腔后关闭切口。
1.3 术后处理
术后髋关节间断冷敷24～48 h，以缓解关节肿痛。常规给予吲哚美辛、萘普生，预防异位骨化。术后1～2 d开始髋关节屈伸功能锻炼及股四头肌肌力训练。1 d后患者可扶拐下地，但患侧下肢避免负重；1周后可逐渐负重行走。3个月内禁行冲击式髋关节运动。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用重复测量方差分析；检验水准α=0.05。
2 结果
术后切口均Ⅰ期愈合，无关节内感染、下肢深静脉血栓形成等并发症发生。1例患者术后大腿外侧部感觉麻木，未给予特殊处理，2周后症状自行消失。患者均获随访，随访时间1～2年，平均1.3年。患者髋部疼痛症状较术前明显缓解；术后1年复查X线片未发现异位骨化、关节周缘骨赘形成及手术区域骨质增生。术后6周、3个月、1年改良Har ris评分分别为（91.44±1.98）、（95.83±0.53）、（95.33±2.43） 分。术后各时间点评分均较术前显著提高，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后3个月及1年较6 周时显著增加，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后3个月与1 年比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
3 典型病例
患者 女，60岁。因右髋腹股沟处疼痛2年就诊。入院检查：深蹲或髋关节内旋诱发腹股沟处剧痛；撞击试验及Faber试验阳性；改良Harris评分为61分。术前髋关节X线片联合CT检查示为混合型撞击，X线片分期为晚期。行髋臼成型联合股骨头成型术。术后切口Ⅰ期愈合，无并发症发生；髋部疼痛症状明显缓解。患者获随访1年，X线片复查示头颈处及髋臼缘处骨赘基本消失，无异位骨化及手术区域骨质增生。见图 1。术后6周、3个月及1年，改良Harris评分分别为79、92、96分。
图1
典型病例
ⓐ 术前X线片示头颈交界区半球形骨赘（箭头） ⓑ 术前CT扫描示髋臼缘增生骨赘（箭头） ⓒ 术前MRI示髋撞击部位（箭头） ⓓ 术中关节镜下见髋臼盂唇损伤 ⓔ 术中关节镜下见清理后的髋臼盂唇 ⓕ 术中关节镜下见头颈交界区撞击 ⓖ 股骨头成型术后关节镜所见 ⓗ 术后3 d X线片示头颈交界区骨赘基本消失（箭头） ⓘ 术后1年X线片
Figure1. A typical caseⓐ Preoperative X-ray imaging,showing aspherical osteophyte at the femoral head-neck junction (arrow) ⓑ Preoperative CT scan imaging,showing osteophyte at the acetabular rim (arrow) ⓒ Preoperative MRI imaging,showing FAI site (arrow) ⓓ Arthroscopic findings during operation,showing labral tears of the acetabulum ⓔ Arthroscopic findings during operation,showing labral tears after debridement ⓕ Arthroscopic findings during operation,showing impingement at the femoral head-neck junction ⓖ Arthroscopic findings after femoroplasty ⓗ X-ray film at 3 days after operation,showing disappearance of aspherical osteophyte at the femoral head-neck junction (arrow) ⓘ X-ray film at 1 year after operation
4 讨论
4.1 FAI诊断
FAI特指一组以髋关节解剖结构轻度异常为特征的疾病，这种异常会导致股骨近端和髋臼间的撞击，引起髋部慢性疼痛，髋关节活动特别是深屈曲时疼痛明显。由于FAI的病理改变为渐进性，患者发病隐袭，病程进展缓慢。标准骨盆前后位或蛙位X线片是首选影像学检查方法[8]。骨盆X线片有助于从疑似患者筛选FAI患者，达到早期诊断的目的。如发现股骨头颈移行处前上缘骨性突起、非圆形股骨头等特征性表现[9]，结合患者典型临床症状及体征，即可明确诊断。早期FAI患者骨盆正位X 线片主要存在以下异常表现：股骨头颈移行处前上缘存在异常骨性突起，髋关节过深，髋臼后倾所特有的“X线征”[10]；中期患者主要为股骨颈或其近端反复撞击导致骨化的髋臼唇；晚期主要为髋臼唇硬化、髋臼缘骨赘或游离钙化、关节间隙变窄、软骨下骨硬化及股骨颈前上区纤维囊性改变。
CT有助于分析髋臼和股骨头形态、股骨头颈偏移程度以及软骨下囊性变等。早期FAI患者CT主要存在以下异常表现：股骨头颈移行处的前外侧偏移距离减小；中晚期患者主要为髋臼盂唇骨化变性，关节边缘骨赘形成。通过CT三维重建、股骨颈矢状位重建可以准确测量股骨头颈移行处的前外侧偏移量，从而更好评估FAI类型和损伤程度[11-12]，为设计手术方案提供参考。
MRI也可用于FAI的检查，其中早期FAI患者存在关节腔积液、滑膜增厚及炎性表现；中晚期患者可见髋臼唇软组织炎性表现，软骨下骨硬化和小囊肿形成，髋臼唇撕裂，并能明确排除因早期股骨头缺血性坏死导致的髋部疼痛。
4.2 关节镜治疗FAI体会
盂唇处理时注意不能完全切除，仅选择性清理，以创造稳定的髋臼边缘，允许其保留在关节囊表面结构，维持盂唇稳定性[13]。本组术中镜下检查示，髋关节撞击所造成的盂唇损伤为磨损后出现的纤维化改变，无完整脱落，因此本组仅选择性清理损伤的盂唇，未行固定缝合。对于凸轮型撞击患者，处理凸轮病变时，应注意明确产生撞击的股骨头颈处骨性凸起（即撞击点），可通过放松牵引、屈曲内旋髋关节，重复进行撞击试验加以明确。我们发现放松牵引后通过前侧及前外侧入路，即可清晰观察凸轮病变并处理。但应注意放松牵引后，需要清理关节囊内膜[14]及扩大关节囊入口才能观察到损伤盂唇及对应的股骨头颈处骨性凸起，清理时注意勿损伤支持带[15-16]。此外，髋关节屈曲角度不宜过大，完全屈曲时容易导致凸轮病变切除不彻底；骨赘打磨量以股骨头颈移行部能顺利进入髋臼但不发生撞击为宜，不可过分打磨，以免影响股骨头颈区骨量，造成局部骨质薄弱出现骨折等并发症。最后，仔细冲洗关节腔，尽可能清除骨碎片，以降低异位骨化风险。经1 年以上随访，本组患者膝关节功能恢复良好，改良Harris评分均较术前显著提高，且术后3 个月与1年评分差异无统计学意义，提示关节镜下治疗FAI可获得满意近期疗效。本组1例术后出现神经感觉异常，考虑与术中髋部牵引时间较长有关，2周后患者症状自行消失。
但本研究也存在以下不足：观察例数较少，且均为镜下清除机械撞击及盂唇处理，缺少缝合固定脱落盂唇的处理结果[17-18]；同时，患者随访时间较短，其远期疗效有待进一步观察明确。
髋关节撞击综合征（femoroacetabular impingement，FAI）是指因股骨近端和髋臼盂缘间解剖异常，或两者解剖结构正常但长期不正常外力作用于髋关节，导致两者不正常接触、碰撞，产生反复的微型创伤，致使关节盂缘和关节软骨退变，从而引起的一系列临床症状[1]。FAI是髋关节退行性骨关节炎的先兆[2]，根据解剖形态分为凸轮型撞击、钳夹型撞击及混合型撞击3种。近年，髋关节镜广泛应用于临床，国外学者将其用于治疗FAI[3, 4, 5]，通过关节镜下盂唇修复、骨凸磨削和关节清理能取得良好效果[6]。但是该手术技术要求高，学习曲线长，目前国内还未广泛开展，针对关节镜手术处理及术后疗效评价的报道甚少。为此，我们回顾分析了2012年2月－2014年6月采用关节镜治疗的17例（17髋）FAI患者临床资料，总结治疗经验。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 行髋关节镜手术者；② 术前检查结合影像学检查证实存在髋关节撞击损伤。排除标准：① 严重髋关节骨关节炎、股骨头缺血性坏死及髋臼发育不良者；② 有关节周围骨折者；③ 髋关节既往有手术史者。
2012年2月－2014年6月，共17例（17髋）患者符合选择标准纳入研究。其中男12例，女5 例；年龄18～60岁，平均37.2岁。左髋9例，右髋8 例。患者主要临床症状为髋部腹股沟处疼痛，行走起步时疼痛显著，长距离行走后疼痛和不适感增加，深蹲或髋关节内旋时髋部疼痛明显。本组患者髋部疼痛症状持续12～24个月，平均15个月。入院检查：髋关节活动度无明显受限，深度屈曲及内旋可诱发疼痛；撞击试验及Faber试验阳性；改良Harris评分为（79.01±3.20）分。术前均行双侧髋关节前后位和股骨颈轴位X线片检查。根据X线片分期：早期8 例，中期8例，晚期1例。其中6例股骨头颈交界处骨性隆起，α角明显增大，股骨颈偏心距异常；3 例髋关节交叉征阳性，提示存在髋臼后倾畸形，联合CT检查可见髋臼后倾表现[7]；8例股骨头颈交界处骨性隆起合并髋关节交叉征阳性。患者均行MRI检查，可见不同程度盂唇损伤。根据解剖形态分型： 凸轮型撞击6例，钳夹型撞击3例，混合型撞击8 例。
1.2 手术方法
于蛛网膜下腔阻滞麻醉联合持续硬膜外麻醉下，患者平卧于骨科牵引床，牵引髋关节后，采用标准髋关节前侧、前外侧、后外侧入路，探查髋关节腔，清理关节腔内滑膜，重点探查盂唇损伤。3例钳夹型撞击患者行髋臼成型术，处理中央间室，清理盂唇，打磨髋臼唇边缘增生骨赘，以减少股骨头过度覆盖从而消除撞击。6例凸轮型撞击患者行股骨头成型术，首先从关节腔中央室开始，寻找髋臼软骨损伤区域；根据凸轮病变位置，关节软骨损伤主要位于髋臼前缘或前外侧缘，损伤软骨表面盂唇多直接从髋臼缘基底处撕裂，清理撕裂的关节盂唇；放松患肢牵引，屈曲髋关节至35～45°，以已清理的盂唇作为参照，通过缓慢多次屈曲内旋髋关节，明确产生撞击的股骨头颈处骨性凸起并用磨钻去除，修正股骨头颈偏心距，以消除撞击。8例混合型撞击患者行髋臼成型联合股骨头成型术，处理方法同上。术毕，彻底冲洗关节腔后关闭切口。
1.3 术后处理
术后髋关节间断冷敷24～48 h，以缓解关节肿痛。常规给予吲哚美辛、萘普生，预防异位骨化。术后1～2 d开始髋关节屈伸功能锻炼及股四头肌肌力训练。1 d后患者可扶拐下地，但患侧下肢避免负重；1周后可逐渐负重行走。3个月内禁行冲击式髋关节运动。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用重复测量方差分析；检验水准α=0.05。
2 结果
术后切口均Ⅰ期愈合，无关节内感染、下肢深静脉血栓形成等并发症发生。1例患者术后大腿外侧部感觉麻木，未给予特殊处理，2周后症状自行消失。患者均获随访，随访时间1～2年，平均1.3年。患者髋部疼痛症状较术前明显缓解；术后1年复查X线片未发现异位骨化、关节周缘骨赘形成及手术区域骨质增生。术后6周、3个月、1年改良Har ris评分分别为（91.44±1.98）、（95.83±0.53）、（95.33±2.43） 分。术后各时间点评分均较术前显著提高，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后3个月及1年较6 周时显著增加，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后3个月与1 年比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
3 典型病例
患者 女，60岁。因右髋腹股沟处疼痛2年就诊。入院检查：深蹲或髋关节内旋诱发腹股沟处剧痛；撞击试验及Faber试验阳性；改良Harris评分为61分。术前髋关节X线片联合CT检查示为混合型撞击，X线片分期为晚期。行髋臼成型联合股骨头成型术。术后切口Ⅰ期愈合，无并发症发生；髋部疼痛症状明显缓解。患者获随访1年，X线片复查示头颈处及髋臼缘处骨赘基本消失，无异位骨化及手术区域骨质增生。见图 1。术后6周、3个月及1年，改良Harris评分分别为79、92、96分。
图1
典型病例
ⓐ 术前X线片示头颈交界区半球形骨赘（箭头） ⓑ 术前CT扫描示髋臼缘增生骨赘（箭头） ⓒ 术前MRI示髋撞击部位（箭头） ⓓ 术中关节镜下见髋臼盂唇损伤 ⓔ 术中关节镜下见清理后的髋臼盂唇 ⓕ 术中关节镜下见头颈交界区撞击 ⓖ 股骨头成型术后关节镜所见 ⓗ 术后3 d X线片示头颈交界区骨赘基本消失（箭头） ⓘ 术后1年X线片
Figure1. A typical caseⓐ Preoperative X-ray imaging,showing aspherical osteophyte at the femoral head-neck junction (arrow) ⓑ Preoperative CT scan imaging,showing osteophyte at the acetabular rim (arrow) ⓒ Preoperative MRI imaging,showing FAI site (arrow) ⓓ Arthroscopic findings during operation,showing labral tears of the acetabulum ⓔ Arthroscopic findings during operation,showing labral tears after debridement ⓕ Arthroscopic findings during operation,showing impingement at the femoral head-neck junction ⓖ Arthroscopic findings after femoroplasty ⓗ X-ray film at 3 days after operation,showing disappearance of aspherical osteophyte at the femoral head-neck junction (arrow) ⓘ X-ray film at 1 year after operation
4 讨论
4.1 FAI诊断
FAI特指一组以髋关节解剖结构轻度异常为特征的疾病，这种异常会导致股骨近端和髋臼间的撞击，引起髋部慢性疼痛，髋关节活动特别是深屈曲时疼痛明显。由于FAI的病理改变为渐进性，患者发病隐袭，病程进展缓慢。标准骨盆前后位或蛙位X线片是首选影像学检查方法[8]。骨盆X线片有助于从疑似患者筛选FAI患者，达到早期诊断的目的。如发现股骨头颈移行处前上缘骨性突起、非圆形股骨头等特征性表现[9]，结合患者典型临床症状及体征，即可明确诊断。早期FAI患者骨盆正位X 线片主要存在以下异常表现：股骨头颈移行处前上缘存在异常骨性突起，髋关节过深，髋臼后倾所特有的“X线征”[10]；中期患者主要为股骨颈或其近端反复撞击导致骨化的髋臼唇；晚期主要为髋臼唇硬化、髋臼缘骨赘或游离钙化、关节间隙变窄、软骨下骨硬化及股骨颈前上区纤维囊性改变。
CT有助于分析髋臼和股骨头形态、股骨头颈偏移程度以及软骨下囊性变等。早期FAI患者CT主要存在以下异常表现：股骨头颈移行处的前外侧偏移距离减小；中晚期患者主要为髋臼盂唇骨化变性，关节边缘骨赘形成。通过CT三维重建、股骨颈矢状位重建可以准确测量股骨头颈移行处的前外侧偏移量，从而更好评估FAI类型和损伤程度[11-12]，为设计手术方案提供参考。
MRI也可用于FAI的检查，其中早期FAI患者存在关节腔积液、滑膜增厚及炎性表现；中晚期患者可见髋臼唇软组织炎性表现，软骨下骨硬化和小囊肿形成，髋臼唇撕裂，并能明确排除因早期股骨头缺血性坏死导致的髋部疼痛。
4.2 关节镜治疗FAI体会
盂唇处理时注意不能完全切除，仅选择性清理，以创造稳定的髋臼边缘，允许其保留在关节囊表面结构，维持盂唇稳定性[13]。本组术中镜下检查示，髋关节撞击所造成的盂唇损伤为磨损后出现的纤维化改变，无完整脱落，因此本组仅选择性清理损伤的盂唇，未行固定缝合。对于凸轮型撞击患者，处理凸轮病变时，应注意明确产生撞击的股骨头颈处骨性凸起（即撞击点），可通过放松牵引、屈曲内旋髋关节，重复进行撞击试验加以明确。我们发现放松牵引后通过前侧及前外侧入路，即可清晰观察凸轮病变并处理。但应注意放松牵引后，需要清理关节囊内膜[14]及扩大关节囊入口才能观察到损伤盂唇及对应的股骨头颈处骨性凸起，清理时注意勿损伤支持带[15-16]。此外，髋关节屈曲角度不宜过大，完全屈曲时容易导致凸轮病变切除不彻底；骨赘打磨量以股骨头颈移行部能顺利进入髋臼但不发生撞击为宜，不可过分打磨，以免影响股骨头颈区骨量，造成局部骨质薄弱出现骨折等并发症。最后，仔细冲洗关节腔，尽可能清除骨碎片，以降低异位骨化风险。经1 年以上随访，本组患者膝关节功能恢复良好，改良Harris评分均较术前显著提高，且术后3 个月与1年评分差异无统计学意义，提示关节镜下治疗FAI可获得满意近期疗效。本组1例术后出现神经感觉异常，考虑与术中髋部牵引时间较长有关，2周后患者症状自行消失。
但本研究也存在以下不足：观察例数较少，且均为镜下清除机械撞击及盂唇处理，缺少缝合固定脱落盂唇的处理结果[17-18]；同时，患者随访时间较短，其远期疗效有待进一步观察明确。
