引用本文： 王子佳, 黄谢山, 刘德裕, 陈尧卉, 廖军. 耳后瓣联合多瓣修复颞部恶性肿瘤大缺损一例. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(10): 1315-1316. doi: 10.7507/1002-1892.20160267 复制
鳞状细胞癌在口腔颌面部恶性肿瘤中最为多见，占80%以上，多发生于40岁以上中老年，男性多于女性。手术切除是主要治疗方法，但术后的面部畸形会给患者带来一系列心理、功能和社会问题。所以选择适合患者的修复方法，是对颌面外科医生临床技术和经验的挑战。2016年1月，我科对1例右颞部恶性肿瘤患者行耳后瓣联合多瓣修复面部缺损，术后疗效满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者 男，75岁。因“发现右颞部肿物1个月”入院。患者于1个月前发现右颞部肿物，伴疼痛，表面无破溃出血；未予以注意，肿块迅速增大，于24 d前就诊下级医院，行手术切除颞部肿物，病理示角化棘皮瘤；1周后发现肿物膨隆，快速增大，伴疼痛，入我院就诊。检查：双侧面型不对称，右颞部膨隆，见一大小约4 cm×4 cm肿物，呈“火山口”样，边缘隆起，表面见血痂、缝线存留，无破溃出血；触诊质中等偏韧，边界不清，无活动，可触及基底浸润，伴触压痛；右颞部肿物周围见褐色色素沉着，双侧颌面颈部未触及肿大淋巴结。见图 1。MRI检查示右颧部皮下肿物，增强后未见明显强化，考虑皮下纤维瘤恶变可能大，颈部MRI未见异常。
图1
术前面部外观 ⓐ 正位 ⓑ 侧位 ⓒ 病灶 1.2 手术方法
患者于气管插管全麻下取仰卧位，行肿物切除，术中见肿物深部有黄白脓性分泌物溢出，肿物边界不清，深部达颞肌浅层，未侵犯颞肌。术中快速冰冻病理检查示右颞部鳞状细胞癌。继而扩大至2 cm范围切除皮肤、皮下组织及肿瘤底部颞肌浅层软组织，并切取边缘送冰冻病理检查，结果显示各切缘未见癌细胞。肿物切除后组织缺损范围为8 cm×8 cm。于缺损部邻近组织解剖分离面神经颞支、颧支及颊支，设计制备耳后瓣、鼻唇沟瓣、颊瓣、颈胸皮瓣，大小分别约为4 cm×3 cm、4 cm×2 cm、4 cm×3 cm、8 cm×4 cm；将以上皮瓣移位至缺损处，相互对位分层缝合。鼻唇沟瓣供区缺损潜行分离皮下组织后直接拉拢对位缝合；右侧耳后缺损应用颈胸皮瓣移位旋转修复；颊瓣供区应用颈胸皮瓣滑行移位修复；颈胸皮瓣供区缺损潜行分离皮下组织，直接拉拢对位缝合。见图 2～5。于颈右放置负压引流管，术后右侧耳后加压包扎。
2 结果
术后皮瓣血运良好，均成活，供受区创面均Ⅰ期愈合。术后1个月内因皮瓣张力过大，右口角向上偏移；外眦受牵拉外移，致右眼裂变小。术后3个月随访，右侧口角位置基本恢复正常，眼周稍肿胀，眼裂稍小，皮瓣色泽、质地均良好。术后4个月面部外形对称，表情自然协调正常，患者满意（图 6）。
3 讨论
手术切除是头颈部皮肤癌的首选治疗手段，低度恶性鳞状细胞癌切除的手术边缘应扩大至病灶外0.4 cm，而高度恶性鳞状细胞癌的切除范围取决于肿瘤大小（≥2 cm）、组织学类型、病灶部位及浸润深度。为保证95%及以上的治愈率，肿瘤直径＜1 cm，要求扩大至少0.4 cm手术边缘范围；肿瘤直径1～2 cm，要求扩大至少0.8 cm手术边缘范围；肿瘤直径＞2 cm，要求扩大至少1.2 cm手术边缘范围[1]。
国内外修复颞部缺损的主流方法是利用游离瓣移植、邻近组织瓣转移修复。如Sharma等[2]研究设计了血供来自耳后、耳上动脉的斧形邻近瓣转移修复颞部大缺损。游离瓣可获得足量组织覆盖创面，恢复正常面部外形与功能，但会影响供区组织的正常形态，且游离皮瓣血管解剖结构复杂，对术者的技术和患者的健康状态要求较高；术中血管吻合耗时较长，经济成本高，不适用于老年患者。而邻近组织瓣色泽、质地接近受区，并且皮瓣制作较简易，手术时间短，术后护理难度较小。鉴于此，考虑使用邻近多组织瓣联合修复右颞部缺损，设计以耳后瓣为主，颊瓣、鼻唇沟瓣为辅助修复缺损。颊瓣、鼻唇沟瓣紧邻缺损区，但组织量明显不足以覆盖术区，故添加邻近耳后瓣转移修复。据文献报道[3-4]，耳后区组织血供主要由颞浅动脉与耳后动脉供给，解剖位置恒定，其中耳后动脉达耳后肌深面形成双层状血管网，供血范围为10.5 cm×8.0 cm；且耳后瓣的微血管网丰富，大致分为5层，各层微血管之间广泛吻合，保证了其丰富而稳定的血运和充足的组织使用范围。本例患者选用耳后区软组织瓣，因其脂肪含量少，质地较韧，皮瓣几乎不收缩，且含有丰富血运，有较强的抗感染能力；此区缺损利用颈胸瓣修复，术后瘢痕隐蔽。鼻唇沟瓣修复范围大，使用灵活，以面动脉为蒂[5]。颊瓣进一步减小张力，且此区血管组织结构丰富，术后皮瓣存活率高[6]。由于以上三瓣修复创面依旧张力过大，故制备颈胸皮瓣进一步松解张力，保证各皮瓣血运良好。
综上述，耳后瓣联合邻近瓣修复颞部大缺损依旧存在一些缺陷，但对于老年患者，其手术方法简便、安全、经济，术后重建效果良好。
鳞状细胞癌在口腔颌面部恶性肿瘤中最为多见，占80%以上，多发生于40岁以上中老年，男性多于女性。手术切除是主要治疗方法，但术后的面部畸形会给患者带来一系列心理、功能和社会问题。所以选择适合患者的修复方法，是对颌面外科医生临床技术和经验的挑战。2016年1月，我科对1例右颞部恶性肿瘤患者行耳后瓣联合多瓣修复面部缺损，术后疗效满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者 男，75岁。因“发现右颞部肿物1个月”入院。患者于1个月前发现右颞部肿物，伴疼痛，表面无破溃出血；未予以注意，肿块迅速增大，于24 d前就诊下级医院，行手术切除颞部肿物，病理示角化棘皮瘤；1周后发现肿物膨隆，快速增大，伴疼痛，入我院就诊。检查：双侧面型不对称，右颞部膨隆，见一大小约4 cm×4 cm肿物，呈“火山口”样，边缘隆起，表面见血痂、缝线存留，无破溃出血；触诊质中等偏韧，边界不清，无活动，可触及基底浸润，伴触压痛；右颞部肿物周围见褐色色素沉着，双侧颌面颈部未触及肿大淋巴结。见图 1。MRI检查示右颧部皮下肿物，增强后未见明显强化，考虑皮下纤维瘤恶变可能大，颈部MRI未见异常。
图1
术前面部外观 ⓐ 正位 ⓑ 侧位 ⓒ 病灶 1.2 手术方法
患者于气管插管全麻下取仰卧位，行肿物切除，术中见肿物深部有黄白脓性分泌物溢出，肿物边界不清，深部达颞肌浅层，未侵犯颞肌。术中快速冰冻病理检查示右颞部鳞状细胞癌。继而扩大至2 cm范围切除皮肤、皮下组织及肿瘤底部颞肌浅层软组织，并切取边缘送冰冻病理检查，结果显示各切缘未见癌细胞。肿物切除后组织缺损范围为8 cm×8 cm。于缺损部邻近组织解剖分离面神经颞支、颧支及颊支，设计制备耳后瓣、鼻唇沟瓣、颊瓣、颈胸皮瓣，大小分别约为4 cm×3 cm、4 cm×2 cm、4 cm×3 cm、8 cm×4 cm；将以上皮瓣移位至缺损处，相互对位分层缝合。鼻唇沟瓣供区缺损潜行分离皮下组织后直接拉拢对位缝合；右侧耳后缺损应用颈胸皮瓣移位旋转修复；颊瓣供区应用颈胸皮瓣滑行移位修复；颈胸皮瓣供区缺损潜行分离皮下组织，直接拉拢对位缝合。见图 2～5。于颈右放置负压引流管，术后右侧耳后加压包扎。
2 结果
术后皮瓣血运良好，均成活，供受区创面均Ⅰ期愈合。术后1个月内因皮瓣张力过大，右口角向上偏移；外眦受牵拉外移，致右眼裂变小。术后3个月随访，右侧口角位置基本恢复正常，眼周稍肿胀，眼裂稍小，皮瓣色泽、质地均良好。术后4个月面部外形对称，表情自然协调正常，患者满意（图 6）。
3 讨论
手术切除是头颈部皮肤癌的首选治疗手段，低度恶性鳞状细胞癌切除的手术边缘应扩大至病灶外0.4 cm，而高度恶性鳞状细胞癌的切除范围取决于肿瘤大小（≥2 cm）、组织学类型、病灶部位及浸润深度。为保证95%及以上的治愈率，肿瘤直径＜1 cm，要求扩大至少0.4 cm手术边缘范围；肿瘤直径1～2 cm，要求扩大至少0.8 cm手术边缘范围；肿瘤直径＞2 cm，要求扩大至少1.2 cm手术边缘范围[1]。
国内外修复颞部缺损的主流方法是利用游离瓣移植、邻近组织瓣转移修复。如Sharma等[2]研究设计了血供来自耳后、耳上动脉的斧形邻近瓣转移修复颞部大缺损。游离瓣可获得足量组织覆盖创面，恢复正常面部外形与功能，但会影响供区组织的正常形态，且游离皮瓣血管解剖结构复杂，对术者的技术和患者的健康状态要求较高；术中血管吻合耗时较长，经济成本高，不适用于老年患者。而邻近组织瓣色泽、质地接近受区，并且皮瓣制作较简易，手术时间短，术后护理难度较小。鉴于此，考虑使用邻近多组织瓣联合修复右颞部缺损，设计以耳后瓣为主，颊瓣、鼻唇沟瓣为辅助修复缺损。颊瓣、鼻唇沟瓣紧邻缺损区，但组织量明显不足以覆盖术区，故添加邻近耳后瓣转移修复。据文献报道[3-4]，耳后区组织血供主要由颞浅动脉与耳后动脉供给，解剖位置恒定，其中耳后动脉达耳后肌深面形成双层状血管网，供血范围为10.5 cm×8.0 cm；且耳后瓣的微血管网丰富，大致分为5层，各层微血管之间广泛吻合，保证了其丰富而稳定的血运和充足的组织使用范围。本例患者选用耳后区软组织瓣，因其脂肪含量少，质地较韧，皮瓣几乎不收缩，且含有丰富血运，有较强的抗感染能力；此区缺损利用颈胸瓣修复，术后瘢痕隐蔽。鼻唇沟瓣修复范围大，使用灵活，以面动脉为蒂[5]。颊瓣进一步减小张力，且此区血管组织结构丰富，术后皮瓣存活率高[6]。由于以上三瓣修复创面依旧张力过大，故制备颈胸皮瓣进一步松解张力，保证各皮瓣血运良好。
综上述，耳后瓣联合邻近瓣修复颞部大缺损依旧存在一些缺陷，但对于老年患者，其手术方法简便、安全、经济，术后重建效果良好。
