引用本文： 查选平, 郑境鹏, 周淑蓉, 黄华荣, 蒋腾飞, 周天云, 陈慧丽. 可转换交腿方式的远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复对侧足背前端较大创面. 中国修复重建外科杂志, 2017, 31(2): 227-230. doi: 10.7507/1002-1892.201605052 复制
足背前端较大面积皮肤软组织缺损修复一直较为棘手[1-4]，目前常用对侧远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣交腿修复[5-7]。交腿皮瓣移位修复后常规采用上、下相交方式并石膏固定，导致患者强迫体位，严格限制下肢活动，舒适度低；另外石膏质重、透气性差，创面易形成糜烂，且不利于术区局部情况观察，易发生压疮[6-7]。为克服以上不足，我们对远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣设计以及交腿固定方式进行改良，并于 2006 年 6 月—2015 年 6 月修复 12 例足背前端较大创面缺损，获得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 8 例，女 4 例；年龄 18～57 岁，平均 35.6 岁。均为足背前端较大面积皮肤软组织缺损。左足 7 例，右足 5 例。外伤 10 例，其中交通事故伤 4 例、机器挤压伤 3 例、重物砸伤 3 例，伤后至就诊时间 5 h～28 d，中位时间 11 d；萎缩性瘢痕溃烂 2 例，病程分别为 2 年及 3 年。创面范围为 6.2 cm×4.1 cm～11.5 cm×7.4 cm；均伴肌腱外露，其中 6 例合并骨外露。
1.2 手术方法
持续硬膜外麻醉下，患者取俯卧位。首先，彻底清创，暴露新鲜组织，测量同时满足上、下交腿与平行交腿所需的皮瓣长度。根据测量结果，于对侧小腿后侧从旋转点至腘窝中点设计远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣，旋转点一般选择在外踝后上方 5 cm 处，可根据术前彩色超声多谱勒血流探测仪探测的胫后动脉穿支位置进行调整；设计皮瓣直径较创面扩大 1 cm。
根据皮瓣设计，于小腿近端切开皮肤至深筋膜下，确认小隐静脉及腓肠神经包含在皮瓣内；然后向远端分离，掀起皮瓣时将深筋膜与皮肤缝合固定，防止筋膜撕脱。皮瓣蒂部不缝成管状。本组皮瓣切取范围为 16 cm×7 cm～21 cm×11 cm；蒂长 8～16 cm，宽 5～6 cm。患侧小腿放置于合适位置后，将皮瓣无张力缝合于创面，8 号网状弹性绷带包扎固定。皮瓣瓣部供区 2 例直接拉拢缝合，10 例经减张后拉拢缝合；蒂部供区直接缝合困难，作旷置处理，创面用纱布覆盖，待断蒂时用皮瓣蒂部剩余部分修复。
1.3 术后处理
术后常规抗感染治疗，抬高患肢，密切观察皮瓣血运。于术后 1 周开始夹蒂训练，术后 3 周左右断蒂。断蒂时将皮瓣蒂部剩余部分修复蒂部供区创面。交腿期间，在确保不撕脱皮瓣情况下，患者双下肢可自主在上、下交腿与平行交腿之间进行转换。
2 结果
本组术后 10 例皮瓣顺利成活，创面Ⅰ期愈合；2 例皮瓣边缘出现暗紫，经抬高患肢、应用活血化瘀药物、加强换药后成活。皮瓣于术后 18～25 d 断蒂，平均 22 d。皮瓣瓣部供区切口均Ⅰ期愈合，蒂部供区于断蒂修复后顺利愈合。术后患者可自主在上、下交腿与平行交腿之间转换，无皮瓣撕脱发生。治疗期间均无压疮发生。患者均获随访，随访时间 3～24 个月，平均 7 个月。患肢外形及功能恢复较好，皮瓣质地、颜色良好，厚度适中，无臃肿，耐磨损。
3 典型病例
患者 女，44 岁，左前足背外伤经持续封闭式负压引流治疗后发生萎缩性瘢痕并反复溃烂 3 年，曾再次行持续封闭式负压引流治疗无效。持续硬膜外麻醉下，彻底切除萎缩性瘢痕，形成大小为 9.2 cm×5.6 cm 创面，第 1～5 趾伸肌腱暴露；切取对侧远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣交腿修复，皮瓣面积 10.2 cm×6.6 cm，蒂长 9 cm，近旋转点处蒂宽 5 cm，旋转点位于外踝上 5 cm。皮瓣瓣部供区直接拉拢缝合，蒂部供区于术后 18 d 断蒂时修复。术后皮瓣成活，创面Ⅰ期愈合。3 个月后复查皮瓣外形、质地良好，不臃肿。见图 1。
图1
典型病例 a. 术前创面外观； b、c. 术后上、下交腿可转换为平行交腿； d. 术后近旋转点处蒂部供区未缝合； e. 术后网状弹性绷带包扎固定；f. 术后 18 d 断蒂，皮瓣血运良好； g. 断蒂后 3 周供区外观； h. 断蒂后 3 周足背外观；i. 断蒂后 1 年足背外观
Figure1.
A typical case a. Appearance before operation; b, c. Up-down cross-leg and parallel cross-leg after operation; d. Flap pedicle donor being not sutured near rotating point after operation; e. Elastic net bandage for fixation after operation; f. Good blood supply after pedicle division at 18 days after operation; g. Appearance of the donor site at 3 weeks after pedicle division; h. Appearance of the dorsum of forefoot at 3 weeks after pedicle division; i. Appearance of the dorsum of forefoot at 1 year after pedicle division
4 讨论
目前对于前足范围的界定尚存在争议[8]，钟世镇院士根据生物学特点，将跖跗关节及其以远部位划定为前足[9]。随着建筑、能源、交通等行业的快速发展，前足外伤逐渐增多[10]。足背前端缺乏皮下脂肪、肌肉等软组织保护，受损后常伴肌腱、骨外露，需皮瓣修复。因前足位于下肢末端，血供较差，皮肤切口不耐张力，缝合张力略大即可引起皮缘坏死，易发生创面不愈合，加之足背范围局限且皮肤移动性差，可用于修复的局部皮瓣少，故足背前端皮肤缺损修复棘手，尤其较大面积创面修复更为困难[5-7]。
对伴肌腱、骨外露的较大面积足背前段皮肤缺损，一般采用交腿皮瓣修复[11-12]。该方法早在 1854 年即由 Hamilton 报道，随着皮瓣技术的发展，已广泛应用于足背前端或小腿皮肤较大面积缺损修复以及受区无可供吻合血管时的创面修复。远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣是临床常用的交腿皮瓣[13]。但常规皮瓣修复术后患者双下肢单一交腿方式固定达 3 周左右，严格限制了下肢活动，影响患者舒适度；另外术后石膏固定透气性差，易形成糜烂，导致压疮形成[6-7,12]，影响了交腿皮瓣临床应用。
针对既往交腿皮瓣不足，我们进行了两方面改进。首先是增加远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣蒂部宽度，本组蒂部宽度达 5～6 cm。这增加了动脉供血来源和静脉回流途径，从而延长了皮瓣蒂部，保证了术后双下肢不仅能上、下交腿，还能平行交腿。但是，蒂部宽度增加也增加了供区处理难度，尤其是小腿中、下段不能直接拉拢缝合关闭蒂部供区。为此，本组皮瓣蒂部供区先不缝合，仅用纱布覆盖，待断蒂后将余下的皮瓣蒂部修复蒂部供区创面。这不仅改善了皮瓣的静脉回流，也避免了皮片移植带来的额外损伤。其次，选用合适型号（成人用 8 号）网状弹性绷带包扎固定。包扎前先将网状弹性绷带拉松至一定程度，使其在两小腿靠拢时张力小，分开时张力变大，以便于体位更换。
通过本组临床应用，我们认为与交腿皮瓣术后传统单一交腿方式石膏固定相比，本方法具有以下优点：在确保皮瓣不被撕脱情况下，双下肢相交处有一定活动度，可在上、下交腿与平行交腿之间缓慢转换，避免了单一交腿方式引发的压疮，并减轻患者不适感；网状弹性绷带比石膏质轻、透气、易观察、易调整压力，且使敷料更贴附。其缺点为远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣瓣部不宜过大，因此创面修复面积有限；另外为避免皮瓣撕脱，本方法不适用于儿童、精神异常等难以遵循医嘱者。
足背前端较大面积皮肤软组织缺损修复一直较为棘手[1-4]，目前常用对侧远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣交腿修复[5-7]。交腿皮瓣移位修复后常规采用上、下相交方式并石膏固定，导致患者强迫体位，严格限制下肢活动，舒适度低；另外石膏质重、透气性差，创面易形成糜烂，且不利于术区局部情况观察，易发生压疮[6-7]。为克服以上不足，我们对远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣设计以及交腿固定方式进行改良，并于 2006 年 6 月—2015 年 6 月修复 12 例足背前端较大创面缺损，获得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 8 例，女 4 例；年龄 18～57 岁，平均 35.6 岁。均为足背前端较大面积皮肤软组织缺损。左足 7 例，右足 5 例。外伤 10 例，其中交通事故伤 4 例、机器挤压伤 3 例、重物砸伤 3 例，伤后至就诊时间 5 h～28 d，中位时间 11 d；萎缩性瘢痕溃烂 2 例，病程分别为 2 年及 3 年。创面范围为 6.2 cm×4.1 cm～11.5 cm×7.4 cm；均伴肌腱外露，其中 6 例合并骨外露。
1.2 手术方法
持续硬膜外麻醉下，患者取俯卧位。首先，彻底清创，暴露新鲜组织，测量同时满足上、下交腿与平行交腿所需的皮瓣长度。根据测量结果，于对侧小腿后侧从旋转点至腘窝中点设计远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣，旋转点一般选择在外踝后上方 5 cm 处，可根据术前彩色超声多谱勒血流探测仪探测的胫后动脉穿支位置进行调整；设计皮瓣直径较创面扩大 1 cm。
根据皮瓣设计，于小腿近端切开皮肤至深筋膜下，确认小隐静脉及腓肠神经包含在皮瓣内；然后向远端分离，掀起皮瓣时将深筋膜与皮肤缝合固定，防止筋膜撕脱。皮瓣蒂部不缝成管状。本组皮瓣切取范围为 16 cm×7 cm～21 cm×11 cm；蒂长 8～16 cm，宽 5～6 cm。患侧小腿放置于合适位置后，将皮瓣无张力缝合于创面，8 号网状弹性绷带包扎固定。皮瓣瓣部供区 2 例直接拉拢缝合，10 例经减张后拉拢缝合；蒂部供区直接缝合困难，作旷置处理，创面用纱布覆盖，待断蒂时用皮瓣蒂部剩余部分修复。
1.3 术后处理
术后常规抗感染治疗，抬高患肢，密切观察皮瓣血运。于术后 1 周开始夹蒂训练，术后 3 周左右断蒂。断蒂时将皮瓣蒂部剩余部分修复蒂部供区创面。交腿期间，在确保不撕脱皮瓣情况下，患者双下肢可自主在上、下交腿与平行交腿之间进行转换。
2 结果
本组术后 10 例皮瓣顺利成活，创面Ⅰ期愈合；2 例皮瓣边缘出现暗紫，经抬高患肢、应用活血化瘀药物、加强换药后成活。皮瓣于术后 18～25 d 断蒂，平均 22 d。皮瓣瓣部供区切口均Ⅰ期愈合，蒂部供区于断蒂修复后顺利愈合。术后患者可自主在上、下交腿与平行交腿之间转换，无皮瓣撕脱发生。治疗期间均无压疮发生。患者均获随访，随访时间 3～24 个月，平均 7 个月。患肢外形及功能恢复较好，皮瓣质地、颜色良好，厚度适中，无臃肿，耐磨损。
3 典型病例
患者 女，44 岁，左前足背外伤经持续封闭式负压引流治疗后发生萎缩性瘢痕并反复溃烂 3 年，曾再次行持续封闭式负压引流治疗无效。持续硬膜外麻醉下，彻底切除萎缩性瘢痕，形成大小为 9.2 cm×5.6 cm 创面，第 1～5 趾伸肌腱暴露；切取对侧远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣交腿修复，皮瓣面积 10.2 cm×6.6 cm，蒂长 9 cm，近旋转点处蒂宽 5 cm，旋转点位于外踝上 5 cm。皮瓣瓣部供区直接拉拢缝合，蒂部供区于术后 18 d 断蒂时修复。术后皮瓣成活，创面Ⅰ期愈合。3 个月后复查皮瓣外形、质地良好，不臃肿。见图 1。
图1
典型病例 a. 术前创面外观； b、c. 术后上、下交腿可转换为平行交腿； d. 术后近旋转点处蒂部供区未缝合； e. 术后网状弹性绷带包扎固定；f. 术后 18 d 断蒂，皮瓣血运良好； g. 断蒂后 3 周供区外观； h. 断蒂后 3 周足背外观；i. 断蒂后 1 年足背外观
Figure1.
A typical case a. Appearance before operation; b, c. Up-down cross-leg and parallel cross-leg after operation; d. Flap pedicle donor being not sutured near rotating point after operation; e. Elastic net bandage for fixation after operation; f. Good blood supply after pedicle division at 18 days after operation; g. Appearance of the donor site at 3 weeks after pedicle division; h. Appearance of the dorsum of forefoot at 3 weeks after pedicle division; i. Appearance of the dorsum of forefoot at 1 year after pedicle division
4 讨论
目前对于前足范围的界定尚存在争议[8]，钟世镇院士根据生物学特点，将跖跗关节及其以远部位划定为前足[9]。随着建筑、能源、交通等行业的快速发展，前足外伤逐渐增多[10]。足背前端缺乏皮下脂肪、肌肉等软组织保护，受损后常伴肌腱、骨外露，需皮瓣修复。因前足位于下肢末端，血供较差，皮肤切口不耐张力，缝合张力略大即可引起皮缘坏死，易发生创面不愈合，加之足背范围局限且皮肤移动性差，可用于修复的局部皮瓣少，故足背前端皮肤缺损修复棘手，尤其较大面积创面修复更为困难[5-7]。
对伴肌腱、骨外露的较大面积足背前段皮肤缺损，一般采用交腿皮瓣修复[11-12]。该方法早在 1854 年即由 Hamilton 报道，随着皮瓣技术的发展，已广泛应用于足背前端或小腿皮肤较大面积缺损修复以及受区无可供吻合血管时的创面修复。远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣是临床常用的交腿皮瓣[13]。但常规皮瓣修复术后患者双下肢单一交腿方式固定达 3 周左右，严格限制了下肢活动，影响患者舒适度；另外术后石膏固定透气性差，易形成糜烂，导致压疮形成[6-7,12]，影响了交腿皮瓣临床应用。
针对既往交腿皮瓣不足，我们进行了两方面改进。首先是增加远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣蒂部宽度，本组蒂部宽度达 5～6 cm。这增加了动脉供血来源和静脉回流途径，从而延长了皮瓣蒂部，保证了术后双下肢不仅能上、下交腿，还能平行交腿。但是，蒂部宽度增加也增加了供区处理难度，尤其是小腿中、下段不能直接拉拢缝合关闭蒂部供区。为此，本组皮瓣蒂部供区先不缝合，仅用纱布覆盖，待断蒂后将余下的皮瓣蒂部修复蒂部供区创面。这不仅改善了皮瓣的静脉回流，也避免了皮片移植带来的额外损伤。其次，选用合适型号（成人用 8 号）网状弹性绷带包扎固定。包扎前先将网状弹性绷带拉松至一定程度，使其在两小腿靠拢时张力小，分开时张力变大，以便于体位更换。
通过本组临床应用，我们认为与交腿皮瓣术后传统单一交腿方式石膏固定相比，本方法具有以下优点：在确保皮瓣不被撕脱情况下，双下肢相交处有一定活动度，可在上、下交腿与平行交腿之间缓慢转换，避免了单一交腿方式引发的压疮，并减轻患者不适感；网状弹性绷带比石膏质轻、透气、易观察、易调整压力，且使敷料更贴附。其缺点为远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣瓣部不宜过大，因此创面修复面积有限；另外为避免皮瓣撕脱，本方法不适用于儿童、精神异常等难以遵循医嘱者。
