引用本文： 胡东, 张言, 梁晓军, 李毅, 赵宏谋. 单纯距舟关节融合术治疗 Müller-Weiss 病疗效分析. 中国修复重建外科杂志, 2017, 31(12): 1434-1437. doi: 10.7507/1002-1892.201703052 复制
Müller-Weiss 病又称为“成人自发性足舟骨坏死”，是一种临床相对罕见且病因不明的足部疾病，好发于 40～60 岁中老年女性。其典型临床表现为后足内翻，足内侧纵弓降低或塌陷并伴中足背内侧肿胀，负重时中足疼痛。病变足舟骨典型影像学表现为体积变小且密度增高，压缩成“逗号”状，继发向背、内侧突起，最终碎裂并形成“距楔关节”[1]。保守治疗不能延缓疾病进程，且大多数情况下患者疼痛也不能缓解，往往需要手术治疗，但目前关于手术治疗方式的选择缺少金标准[2]。2013 年 5 月—2015 年 2 月，我们采用锁定钢板加螺钉固定单纯融合距舟关节治疗 Müller-Weiss 病患者 13 例，取得较好早期疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 无明显诱因导致的足内侧疼痛；② 查体见足舟骨背、内侧肿胀、压痛，足弓弛缓伴后足内翻畸形；③ 使用非甾体抗炎药物或支具等保守治疗 3 个月以上疼痛无明显改善；④ 足部 X 线片、CT 或 MRI 等表现符合舟骨缺血性坏死，病变以距舟关节为主且 Maceira 分期[3]为Ⅲ、Ⅳ期。排除标准：① 有明确的中足创伤史；② 合并足舟骨毗邻关节严重退变需扩大融合治疗；③ 翻修病例；④ 合并痛风、类风湿性关节炎、足踝关节结核及感染等，并排除 Kölher 病、Charcot 关节病等。
1.2 一般资料
本组男 2 例，女 11 例；年龄 42～67 岁，平均 59 岁。左侧 5 例，右侧 8 例。病程 8～20 年，平均 13 年。Maceira 分期：Ⅲ期 7 例，Ⅳ期 6 例。术前患足负重位 X 线片测量足弓高度为（43.1±1.8）mm；侧位 X 线片测量 Meary 角为（–2.8±2.3）°，距跟角为（5.8±2.4）°；Saltzman 位 X 线片测量跟骨外翻角为（–2.0±0.7）°。术前美国矫形足踝协会（AOFAS）中足评分为（43.5±12.4）分，疼痛视觉模拟评分（VAS）为（7.3±1.5）分。
1.3 手术方法
患者于全麻下取仰卧位，于足背ﾙ长伸肌腱外侧取一纵切口。将足背动脉、腓深神经及ﾙ伸肌腱牵开，切开距舟关节囊，用咬骨钳咬除骨赘，暴露距舟关节后用摆锯及磨钻清除关节软骨和坏死骨，暴露正常骨质，松开止血带，观察骨面渗血情况。根据骨缺损程度取同侧髂骨纵向植入关节间隙，跨距舟关节拧入 1～2 枚加压螺钉和背侧锁定钢板固定，残留关节缝隙填充自体松质骨，术中 C 臂 X 线机透视见足弓高度及内固定位置良好。冲洗切口后逐层缝合，松止血带后观察皮缘血供良好，敷料加压包扎。
1.4 术后处理及随访指标
术后常规使用抗生素 1 d。鼓励患者于术后第 2 天在非负重状态下开始主被动功能锻炼；随访期间复查 X 线片，待确认骨性融合并达临床愈合标准（骨小梁通过融合关节）后，开始完全负重。末次随访时测量患者足弓高度、Meary 角、距跟角及跟骨外翻角，并行 AOFAS 中足评分及 VAS 评分评价，与术前进行比较。
1.5 统计学方法
采用 SPSS18.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
术后患者均获随访，随访时间 14～39 个月，平均 20 个月。患足疼痛及间歇性跛行等症状均消失，距舟关节均骨性融合，融合时间 12～16 周，平均 13 周。术后无切口感染、皮肤坏死、内固定物断裂等并发症发生。末次随访时，足弓高度、Meary 角、距跟角和跟骨外翻角分别为（52.5±2.2）mm、（1.3±2.2）°、（16.5±3.7）°、（0.4±0.7）°，与术前比较差异均有统计学意义（t=–13.351，P=0.000；t=–5.740，P=0.000；t=–10.666，P=0.000；t=–10.076，P=0.000）；AOFAS 中足评分为（83.8±9.1）分，VAS 评分为（1.0±0.4）分，均较术前显著改善，差异有统计学意义（t=–9.545，P=0.000；t=13.691，P=0.000）。见图 1。
图1
患者，女，49 岁，右足 Müller-Weiss 病
a～c. 术前 X 线片、CT 示足舟骨压缩碎裂、距舟关节退变；d、e. 术后 3 个月 X 线片示距舟关节骨性愈合；f、g. 术后 15 个月取出内固定物后 X 线片示距舟关节骨性愈合、后足无明显内翻
Figure1. A 49-year-old female patient with right Müller-Weiss diseasea-c. Preoperative X-ray films and CT, showing navicular compression and fragmentation, talonavicular joint degeneration; d, e. X-ray films at 3 months after operation, showing the bony union of the talonavicular joint; f, g. X-ray films at 15 months after operation (after removal of the internal fixator), showing the bony union of the talonavicular joint, and no obvious varus
3 讨论
Müller-Weiss 病的病因和发病机制存在许多假说，包括原发性或继发性骨坏死、骨软骨炎的演变、创伤后骨坏死、先天性因素、发育不良、正常足舟骨的变异及副骰骨的游走等[2, 4]。其基本病理过程为首先出现足舟骨背外侧部压缩、碎裂，继而距骨头逐渐向前外侧移位，迫使足舟骨内侧愈发向内突出和距下关节内翻，形成该病最典型的病理改变，即所谓反常的“后足内翻-平足”畸形。从发病至就诊常历经数年到数十年，且症状与病变程度并非一致[3]。保守治疗不能延缓疾病的进展，对于临床症状无明显改善者，通常是 Maceira 分期Ⅲ期及以上患者则需要手术治疗[5]。本组所有患者均表现为无原因的中足负重时疼痛伴行走困难，经穿硬底鞋、减少患足负重活动、短腿石膏固定、使用足弓支撑器、口服消炎止痛药和理疗等治疗 3 个月无效后手术。尽管目前该病的治疗缺乏统一标准，但有两点基本达成共识。首先，手术适应证应当基于患者的症状而非畸形[5]或影像学表现，术前准确评估关节受累情况对于手术方式的选择至关重要，如果难以确定疼痛的准确部位，可在透视引导下行关节内注射进一步明确。其次是治疗目标基本一致，即缓解疼痛和重建足内侧纵弓[2, 5]。
目前，Müller-Weiss 病手术方案的选择与术者对疾病的认识程度和手术偏好有关。以往不推荐单纯融合距舟关节，认为其未解决舟楔关节退变，易形成假关节，造成持续疼痛[6-7]。然而 Müller-Weiss 病患者从发病到就诊时间长短不一，不一定伴有舟楔关节退变，Lui[8]报道 6 例 Müller-Weiss 病行关节镜下三关节融合术，术前 X 线片和术中关节镜检查都未发现舟楔关节的明显退变，并且患者也无明显疼痛，因此认为没有必要扩大融合舟楔关节。术前我们通过 X 线片和 CT 仔细评估受累关节，同时结合透视引导下行关节内注射和术中直视显露部分关节面，选择病变以距舟关节为主的患者行单纯距舟关节融合术，平均随访 20 个月后患足疼痛及间歇性跛行等症状均消失，距舟关节均骨性融合，早期疗效满意。
尽管单纯融合距舟关节治疗 Müller-Weiss 病报道较少，但使用不同内固定物固定后都取得了较好结果。Reade 等[9]最早报道了 1 例仅用单枚空心螺钉固定行单距舟关节融合，患足在第 12 周后愈合良好，13 周全负重行走后疼痛消失。Fornaciari 等[1]报道 10 例使用张力带固定的中期结果，按照 Maceira 分期，Ⅲ期 3 例，Ⅳ期 7 例，平均随访 24 个月，9 例于 2～3 个月后实现愈合，1 例 13 个月后因内固定失败二次手术后也愈合；AOFAS 评分由术前平均 30 分提高到术后平均 88.3 分，并且术后患足基本恢复至正常解剖形态。因此，他们将其作为治疗Ⅲ、Ⅳ期 Müller-Weiss 病的首要选择。Lu 等[10]对 13 例 13 足的长期随访结果表明，对于距下关节和跟骰关节相对完好的Ⅲ、Ⅳ期患者，单纯距舟关节融合术是一种有效、可靠的选择。单纯距舟关节融合术近年来应用逐渐增多，单纯融合距舟关节可使后足获得解剖复位，可限制后足大部分关节的活动度，进而保持各关节的稳定性，生物力学试验证实单纯距舟关节融合在矫正畸形和维持稳定上与双关节、三关节融合相当，且术后患者能获得较好的满意度[11]。但其显著简化了手术操作，减少了对其他骨与关节、软组织等的直接创伤，理论上亦可明显减少并发症的产生[12]。
在所有足踝部关节中，单纯距舟关节融合术后骨不愈合发生率相对较高，文献报道[12]单纯距舟关节融合术后骨不愈合发生率约为 5.7%。尽管距舟关节不愈合并非都有症状，但也应当尽量避免。造成关节不愈合的原因主要有两方面。一方面是由足舟骨自身特点所决定的，除其血供较差外，其曲形关节面造成术中显露困难、清理不充分，从而最终发生不愈合。而 Müller-Weiss 病变主要在外侧，所以术中我们选择背侧入路，这样更利于显露，Higgs 等[13]的解剖学研究也支持这一点。另一方面是内固定物选择不当。Granata 等[14]的生物力学研究证明，1 枚背侧加压锁定钢板联合 1 枚螺钉固定距舟关节稳定性高于 2 枚螺钉固定；Chatellard 等[15]将 1 枚背侧锁定钢板和2 枚螺钉固定联合应用于单纯距舟关节融合术中，平均 2.7 个月后 25 例 26 足全部达到骨性愈合。马盛辉等[12]发现对于距舟关节炎患者，选择微型钢板作为内固定植入物，术后骨不愈合发生率最低。距舟关节为“球-窝”关节，坚强、持久的固定是实现良好愈合的保证，Müller-Weiss 病足舟骨压缩碎裂后伴有继发性“后足内翻-平足”畸形，长期病变造成的继发性系列畸形矫正困难，术中手法矫正后足内翻、恢复足弓高度和适当植骨后局部应力较高，锁定钢板联合螺钉加压固定距舟关节可减少应力阻挡。本组所有患者均愈合良好，融合率高于文献报道，所以在条件允许的情况下，应优先选用微型钢板行内固定。
综上述，对于保守治疗无效的 Müller-Weiss 病，应根据病变程度与范围来决定手术方案，避免扩大融合。单纯距舟关节融合术近年来应用逐渐增多，具有较大的生物力学优势。对于病变主要在距舟关节同时距下关节、跟骰关节、舟楔关节相对完好或不伴有明显疼痛的 Maceira 分期Ⅲ、Ⅳ期 Müller-Weiss 病患者，单纯融合距舟关节可尽量保留后足活动度，矫正可能同时存在的前足外展和后足内翻畸形，重建内侧足弓，可获得早期满意疗效，远期疗效有待进一步随访观察。
Müller-Weiss 病又称为“成人自发性足舟骨坏死”，是一种临床相对罕见且病因不明的足部疾病，好发于 40～60 岁中老年女性。其典型临床表现为后足内翻，足内侧纵弓降低或塌陷并伴中足背内侧肿胀，负重时中足疼痛。病变足舟骨典型影像学表现为体积变小且密度增高，压缩成“逗号”状，继发向背、内侧突起，最终碎裂并形成“距楔关节”[1]。保守治疗不能延缓疾病进程，且大多数情况下患者疼痛也不能缓解，往往需要手术治疗，但目前关于手术治疗方式的选择缺少金标准[2]。2013 年 5 月—2015 年 2 月，我们采用锁定钢板加螺钉固定单纯融合距舟关节治疗 Müller-Weiss 病患者 13 例，取得较好早期疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 无明显诱因导致的足内侧疼痛；② 查体见足舟骨背、内侧肿胀、压痛，足弓弛缓伴后足内翻畸形；③ 使用非甾体抗炎药物或支具等保守治疗 3 个月以上疼痛无明显改善；④ 足部 X 线片、CT 或 MRI 等表现符合舟骨缺血性坏死，病变以距舟关节为主且 Maceira 分期[3]为Ⅲ、Ⅳ期。排除标准：① 有明确的中足创伤史；② 合并足舟骨毗邻关节严重退变需扩大融合治疗；③ 翻修病例；④ 合并痛风、类风湿性关节炎、足踝关节结核及感染等，并排除 Kölher 病、Charcot 关节病等。
1.2 一般资料
本组男 2 例，女 11 例；年龄 42～67 岁，平均 59 岁。左侧 5 例，右侧 8 例。病程 8～20 年，平均 13 年。Maceira 分期：Ⅲ期 7 例，Ⅳ期 6 例。术前患足负重位 X 线片测量足弓高度为（43.1±1.8）mm；侧位 X 线片测量 Meary 角为（–2.8±2.3）°，距跟角为（5.8±2.4）°；Saltzman 位 X 线片测量跟骨外翻角为（–2.0±0.7）°。术前美国矫形足踝协会（AOFAS）中足评分为（43.5±12.4）分，疼痛视觉模拟评分（VAS）为（7.3±1.5）分。
1.3 手术方法
患者于全麻下取仰卧位，于足背ﾙ长伸肌腱外侧取一纵切口。将足背动脉、腓深神经及ﾙ伸肌腱牵开，切开距舟关节囊，用咬骨钳咬除骨赘，暴露距舟关节后用摆锯及磨钻清除关节软骨和坏死骨，暴露正常骨质，松开止血带，观察骨面渗血情况。根据骨缺损程度取同侧髂骨纵向植入关节间隙，跨距舟关节拧入 1～2 枚加压螺钉和背侧锁定钢板固定，残留关节缝隙填充自体松质骨，术中 C 臂 X 线机透视见足弓高度及内固定位置良好。冲洗切口后逐层缝合，松止血带后观察皮缘血供良好，敷料加压包扎。
1.4 术后处理及随访指标
术后常规使用抗生素 1 d。鼓励患者于术后第 2 天在非负重状态下开始主被动功能锻炼；随访期间复查 X 线片，待确认骨性融合并达临床愈合标准（骨小梁通过融合关节）后，开始完全负重。末次随访时测量患者足弓高度、Meary 角、距跟角及跟骨外翻角，并行 AOFAS 中足评分及 VAS 评分评价，与术前进行比较。
1.5 统计学方法
采用 SPSS18.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
术后患者均获随访，随访时间 14～39 个月，平均 20 个月。患足疼痛及间歇性跛行等症状均消失，距舟关节均骨性融合，融合时间 12～16 周，平均 13 周。术后无切口感染、皮肤坏死、内固定物断裂等并发症发生。末次随访时，足弓高度、Meary 角、距跟角和跟骨外翻角分别为（52.5±2.2）mm、（1.3±2.2）°、（16.5±3.7）°、（0.4±0.7）°，与术前比较差异均有统计学意义（t=–13.351，P=0.000；t=–5.740，P=0.000；t=–10.666，P=0.000；t=–10.076，P=0.000）；AOFAS 中足评分为（83.8±9.1）分，VAS 评分为（1.0±0.4）分，均较术前显著改善，差异有统计学意义（t=–9.545，P=0.000；t=13.691，P=0.000）。见图 1。
图1
患者，女，49 岁，右足 Müller-Weiss 病
a～c. 术前 X 线片、CT 示足舟骨压缩碎裂、距舟关节退变；d、e. 术后 3 个月 X 线片示距舟关节骨性愈合；f、g. 术后 15 个月取出内固定物后 X 线片示距舟关节骨性愈合、后足无明显内翻
Figure1. A 49-year-old female patient with right Müller-Weiss diseasea-c. Preoperative X-ray films and CT, showing navicular compression and fragmentation, talonavicular joint degeneration; d, e. X-ray films at 3 months after operation, showing the bony union of the talonavicular joint; f, g. X-ray films at 15 months after operation (after removal of the internal fixator), showing the bony union of the talonavicular joint, and no obvious varus
3 讨论
Müller-Weiss 病的病因和发病机制存在许多假说，包括原发性或继发性骨坏死、骨软骨炎的演变、创伤后骨坏死、先天性因素、发育不良、正常足舟骨的变异及副骰骨的游走等[2, 4]。其基本病理过程为首先出现足舟骨背外侧部压缩、碎裂，继而距骨头逐渐向前外侧移位，迫使足舟骨内侧愈发向内突出和距下关节内翻，形成该病最典型的病理改变，即所谓反常的“后足内翻-平足”畸形。从发病至就诊常历经数年到数十年，且症状与病变程度并非一致[3]。保守治疗不能延缓疾病的进展，对于临床症状无明显改善者，通常是 Maceira 分期Ⅲ期及以上患者则需要手术治疗[5]。本组所有患者均表现为无原因的中足负重时疼痛伴行走困难，经穿硬底鞋、减少患足负重活动、短腿石膏固定、使用足弓支撑器、口服消炎止痛药和理疗等治疗 3 个月无效后手术。尽管目前该病的治疗缺乏统一标准，但有两点基本达成共识。首先，手术适应证应当基于患者的症状而非畸形[5]或影像学表现，术前准确评估关节受累情况对于手术方式的选择至关重要，如果难以确定疼痛的准确部位，可在透视引导下行关节内注射进一步明确。其次是治疗目标基本一致，即缓解疼痛和重建足内侧纵弓[2, 5]。
目前，Müller-Weiss 病手术方案的选择与术者对疾病的认识程度和手术偏好有关。以往不推荐单纯融合距舟关节，认为其未解决舟楔关节退变，易形成假关节，造成持续疼痛[6-7]。然而 Müller-Weiss 病患者从发病到就诊时间长短不一，不一定伴有舟楔关节退变，Lui[8]报道 6 例 Müller-Weiss 病行关节镜下三关节融合术，术前 X 线片和术中关节镜检查都未发现舟楔关节的明显退变，并且患者也无明显疼痛，因此认为没有必要扩大融合舟楔关节。术前我们通过 X 线片和 CT 仔细评估受累关节，同时结合透视引导下行关节内注射和术中直视显露部分关节面，选择病变以距舟关节为主的患者行单纯距舟关节融合术，平均随访 20 个月后患足疼痛及间歇性跛行等症状均消失，距舟关节均骨性融合，早期疗效满意。
尽管单纯融合距舟关节治疗 Müller-Weiss 病报道较少，但使用不同内固定物固定后都取得了较好结果。Reade 等[9]最早报道了 1 例仅用单枚空心螺钉固定行单距舟关节融合，患足在第 12 周后愈合良好，13 周全负重行走后疼痛消失。Fornaciari 等[1]报道 10 例使用张力带固定的中期结果，按照 Maceira 分期，Ⅲ期 3 例，Ⅳ期 7 例，平均随访 24 个月，9 例于 2～3 个月后实现愈合，1 例 13 个月后因内固定失败二次手术后也愈合；AOFAS 评分由术前平均 30 分提高到术后平均 88.3 分，并且术后患足基本恢复至正常解剖形态。因此，他们将其作为治疗Ⅲ、Ⅳ期 Müller-Weiss 病的首要选择。Lu 等[10]对 13 例 13 足的长期随访结果表明，对于距下关节和跟骰关节相对完好的Ⅲ、Ⅳ期患者，单纯距舟关节融合术是一种有效、可靠的选择。单纯距舟关节融合术近年来应用逐渐增多，单纯融合距舟关节可使后足获得解剖复位，可限制后足大部分关节的活动度，进而保持各关节的稳定性，生物力学试验证实单纯距舟关节融合在矫正畸形和维持稳定上与双关节、三关节融合相当，且术后患者能获得较好的满意度[11]。但其显著简化了手术操作，减少了对其他骨与关节、软组织等的直接创伤，理论上亦可明显减少并发症的产生[12]。
在所有足踝部关节中，单纯距舟关节融合术后骨不愈合发生率相对较高，文献报道[12]单纯距舟关节融合术后骨不愈合发生率约为 5.7%。尽管距舟关节不愈合并非都有症状，但也应当尽量避免。造成关节不愈合的原因主要有两方面。一方面是由足舟骨自身特点所决定的，除其血供较差外，其曲形关节面造成术中显露困难、清理不充分，从而最终发生不愈合。而 Müller-Weiss 病变主要在外侧，所以术中我们选择背侧入路，这样更利于显露，Higgs 等[13]的解剖学研究也支持这一点。另一方面是内固定物选择不当。Granata 等[14]的生物力学研究证明，1 枚背侧加压锁定钢板联合 1 枚螺钉固定距舟关节稳定性高于 2 枚螺钉固定；Chatellard 等[15]将 1 枚背侧锁定钢板和2 枚螺钉固定联合应用于单纯距舟关节融合术中，平均 2.7 个月后 25 例 26 足全部达到骨性愈合。马盛辉等[12]发现对于距舟关节炎患者，选择微型钢板作为内固定植入物，术后骨不愈合发生率最低。距舟关节为“球-窝”关节，坚强、持久的固定是实现良好愈合的保证，Müller-Weiss 病足舟骨压缩碎裂后伴有继发性“后足内翻-平足”畸形，长期病变造成的继发性系列畸形矫正困难，术中手法矫正后足内翻、恢复足弓高度和适当植骨后局部应力较高，锁定钢板联合螺钉加压固定距舟关节可减少应力阻挡。本组所有患者均愈合良好，融合率高于文献报道，所以在条件允许的情况下，应优先选用微型钢板行内固定。
综上述，对于保守治疗无效的 Müller-Weiss 病，应根据病变程度与范围来决定手术方案，避免扩大融合。单纯距舟关节融合术近年来应用逐渐增多，具有较大的生物力学优势。对于病变主要在距舟关节同时距下关节、跟骰关节、舟楔关节相对完好或不伴有明显疼痛的 Maceira 分期Ⅲ、Ⅳ期 Müller-Weiss 病患者，单纯融合距舟关节可尽量保留后足活动度，矫正可能同时存在的前足外展和后足内翻畸形，重建内侧足弓，可获得早期满意疗效，远期疗效有待进一步随访观察。
