引用本文： 蒋治远, 游晓波, 蔡震, 刘全, 唐贶昀, 张寒, 崔玮, 陈再洪, 罗姗. 局部皮瓣在二期修整再造鼻翼中的应用. 中国修复重建外科杂志, 2018, 32(1): 55-58. doi: 10.7507/1002-1892.201707113 复制
鼻是重要的功能与美学器官，突出于面部中央，对于外伤、肿瘤等导致的鼻部缺损，特别是鼻翼及邻近鼻亚单位[1]的缺损，严重影响患者面部外观，常需要修复再造。鼻唇沟皮瓣和额部扩张皮瓣是鼻翼再造常用皮瓣[2-4]，但再造的鼻翼存在鼻翼大小不对称、鼻翼弧形外观缺失、鼻翼沟缺失和鼻翼缘连续性中断等不足。2012 年 6 月—2017 年 1 月，我科收治 14 例因鼻翼缺损行鼻唇沟皮瓣或额部扩张皮瓣再造术后患者，根据再造鼻翼不同缺陷分别选择 V-Y 成形、Z 成形或联合应用进行修整，术后鼻翼外形更佳、对称性提高，取得满意效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 9 例，女 5 例；年龄 18～52 岁，平均 34.8 岁。鼻翼缺损原因：外伤（包括动物咬伤、感染清创后）9 例，烧伤 1 例，肿瘤切除 4 例。其中，10 例单纯单侧鼻翼缺损者，选择同侧鼻唇沟皮瓣修复；4 例单侧鼻翼合并邻近其他亚单位缺损者，选择额部扩张皮瓣修复。入院检查：再造鼻翼已有大致形态，但存在弧形外观缺失、鼻翼沟缺失和鼻翼缘不连续等一种或多种不足。本次手术距前次修复手术时间为 1～12 个月，平均 3 个月。
1.2 手术方法
本组均于 1% 利多卡因加 1∶10 万 U 肾上腺素局部浸润麻醉下手术。根据再造鼻翼不同缺陷，选择 V-Y 成形 5 例，Z 成形 2 例，V-Y 成形+Z 成形 7 例。
1.2.1 V-Y 成形
主要用于内收外展的鼻翼侧壁及再造鼻翼沟-鼻翼面颊沟。① 内收外展的鼻翼侧壁：针对再造鼻翼侧壁薄弱且外扩、鼻孔扁平等不足（鼻翼面颊连接角度过大），设计由鼻唇沟向鼻翼面颊连接方向的 V-Y 成形术（V 形瓣尖端在拟形成的鼻翼面颊连接处），使鼻翼处 V 形瓣向内收拢，在与健侧鼻翼面颊连接对称的位置缝合固定于基底，使鼻翼侧壁与面颊水平线夹角缩小以接近健侧；同时内收、内旋 V 形瓣，增加鼻翼侧壁厚度，加强支撑力。因鼻翼面颊接合部的内收及鼻翼侧壁增厚，使鼻翼立体度提高。
② 重建鼻翼沟-鼻翼面颊沟：术中按拟形成的鼻翼沟-鼻翼面颊沟设计弧线切口，设计 1 个或多个 V-Y 成形，从多个方向由弧线外向内推进，以多个方向作用力“推挤”弧线内侧皮瓣成形鼻翼弧形轮廓。同时修剪弧线外侧皮下组织，使弧形内侧皮下厚度大于弧形外侧，造成弧形内外皮下组织阶梯差，使鼻翼沟-鼻翼面颊沟更明显。
1.2.2 Z 成形
用于纠正破坏鼻翼轮廓连续性的条索状畸形或凹陷畸形。① 鼻翼缘上切迹：皮瓣与残存鼻翼对合处的瘢痕挛缩，发生在鼻翼缘上。术中以切迹为长轴，两侧设计三角皮瓣（分别是皮瓣组织和残存鼻翼组织），从皮下层掀起后相互转位，恢复鼻翼缘的连续性。② 鼻翼小叶上凹陷：术中以凹陷长轴为轴，将两侧的三角皮瓣相互移位，即可恢复鼻翼背侧连续外观。
1.2.3 V-Y 成形+Z 成形
同时具有上述两种局部皮瓣适应证者，联合应用 V-Y 成形和 Z 成形。2 例同时行 V-Y 成形和 Z 成形；5 例为确保皮瓣血供，先后使用上述局部皮瓣。
2 结果
患者均顺利完成手术，术后皮瓣均未出现感染或大面积坏死，3 例皮瓣远端表皮部分坏死经换药后愈合，余均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间 6～40 个月，平均 12 个月。患者鼻翼外形良好，与健侧基本对称；鼻翼皮肤颜色、质地与周围正常皮肤接近。见图 1～4。
图1
患者，女，49 岁，采用 V-Y 成形恢复鼻翼侧壁立体度
a. 术前设计；b. 术中掀起皮瓣；c. 皮瓣内收、内旋；d. 术后即刻；e. 术后 6 个月
Figure1. A 49-year-old female patient with the V-Y plasty to augment the three-dimensional degree of nasal alara. Preoperative design; b. Flap harvested during operation; c. Adduction and intorsion of flap; d. At immediate after operation; e. At 6 months after operation
图2
患者，男，52 岁，采用 V-Y 成形再造鼻翼沟-鼻翼面颊沟同时 Z 成形纠正鼻翼与鼻小柱交界处切迹
a. 术前外观；b. V-Y 成形设计示意图 白色实线示 V 形切口，蓝色箭头示推进方向；c. Z 成形设计示意图 白色实线示皮瓣切口；d. 术后 40 个月
Figure2. A 52-year-old male patient with the V-Y plasty to reconstruct the nasal alar groove and alar-cheek groove and the Z plasty to recover the consecutiveness of alar rim to nasal columellaa. Preoperative appearance; b. V-Y plasty design White lines indicated the V-shaped incisions, blue arrows indicated the directions of advance; c. Z plasty design White lines indicated the flap incisions; d. At 40 months after operation
图3
患者，女，20 岁，采用 Z 成形恢复鼻翼缘连续性
a. 术前外观；b. 皮瓣设计；c. 掀起三角皮瓣；d. 三角皮瓣相互转位；e. 术后即刻；f. 术后 9 个月
Figure3. A 20-year-old female patient with the Z plasty to recover the consecutiveness of alar rima. Preoperative appearance; b. Skin flap design; c. Triangular flaps harvested; d. Transposition of triangular flaps; e. At immediate after operation; f. At 9 months after operation
图4
患者，男，19 岁，鼻翼缺损经同侧鼻唇沟皮瓣修复后，采用 Z 成形纠正鼻翼凹陷
a. 术前外观；b. 皮瓣设计 白色实线示皮瓣切口；c. 术后 1 周；d. 术后 4 个月
Figure4. A 19-year-old male patient with the Z plasty to recover the depression in nasal alara. Preoperative appearance; b. Skin flap design White lines indicated the flap incisions; c. At 1 week after operation; d. At 4 months after operation
3 讨论
鼻翼缺损修复重建主要采用鼻唇沟皮瓣[2-3]、额部扩张皮瓣[4]和游离耳廓复合组织[5]。鼻唇沟皮瓣具有组织量多、供区隐蔽、血供丰富的特点，已广泛用于鼻面部软组织缺损修复[6-7]。额部扩张皮瓣具有与鼻部皮肤色泽相近、血供确切的优点，供区可以直接缝合，仅遗留线状瘢痕，避免了额部供区因皮片移植造成的颜色差异和组织凹陷[8-9]。游离耳廓复合组织血供不稳定，切取大小不宜超过 1.0 cm×1.5 cm[10-11]，仅适用于缺损较小的患者，故本研究未纳入耳廓复合组织瓣再造鼻翼的二期修复。
一期手术再造鼻翼后，鼻翼形态大体显现，但存在无鼻翼沟和鼻翼面颊沟、鼻翼侧壁薄弱且外展等不足。鼻翼及周围有鼻翼缘、鼻翼沟和鼻唇沟等结构，其复杂的三维结构是重建修复难点[12]。鼻翼沟是鼻翼、鼻背和鼻尖之间的过渡区域，为半圆弧形沟壑，向外与鼻翼面颊沟延续[13]，鼻翼的弧形外观主要是鼻翼沟-鼻翼面颊沟体现。鼻唇沟皮瓣移位修复鼻翼缺损通常会跨过并中断鼻翼沟，额部扩张皮瓣移位修复鼻翼、鼻背缺损后也无鼻翼沟-鼻翼面颊沟。再造鼻翼沟-鼻翼面颊沟极具挑战[14]，我们尝试了 V-Y 成形术，利用沿鼻翼沟-鼻翼面颊沟-鼻孔基底的弧形切口，形成弧线内侧的类 V 形皮瓣，通过多个不同方向 V-Y 推进皮瓣向弧线内侧推进，形成“挤压力”成形鼻翼沟-鼻翼面颊沟弧形轮廓；同时修剪弧线外侧皮下组织，可使鼻翼沟-鼻翼面颊沟更加明显。另外，利用该弧形切口，由鼻唇沟向鼻翼面颊连接方向作 V-Y 推进皮瓣，使鼻翼处类 V 形瓣向内收拢，内收外展的鼻翼侧壁。
鼻翼缘的连续性对鼻翼形态非常重要[15]。皮瓣组织回缩程度及对合处瘢痕挛缩程度难以准确预见，故无法在皮瓣移位时准确设计皮瓣大小及厚度，造成残存鼻翼与皮瓣对合处的凹陷。此类凹陷发生在鼻翼缘上则为切迹，以切迹为长轴设计两侧三角皮瓣（分别是皮瓣组织和残存鼻翼组织），三角皮瓣相互转位，可恢复鼻翼缘的连续性，获得形态自然的鼻孔。掀起三角皮瓣时，靠近蒂部的皮下组织无需完全游离，使其近蒂端包含皮下浅筋膜层组织形成皮下蒂，可提高三角皮瓣成活率[16]。据我们的经验，此类凹陷畸形的处理应至少在一期手术 6 个月后，待组织回缩及瘢痕稳定后进行。
有学者在使用面部皮瓣修复鼻翼缺损时一期或二期联合耳廓软骨移植，以加强再造鼻翼的支撑，取得良好效果[17]。但我们认为蒙古人种皮肤较厚，真皮更致密，面部皮瓣具有较强的支撑力，无需联合耳廓软骨也能良好支撑鼻翼形态。有其他学者得出了相似结论[18]。我们认为，再造形态良好的鼻翼常需要多期手术，一期手术主要是填补足够的组织量，应遵循“宁多勿少”的原则，在二期或三期手术时才有更大空间使用局部皮瓣。
鼻是重要的功能与美学器官，突出于面部中央，对于外伤、肿瘤等导致的鼻部缺损，特别是鼻翼及邻近鼻亚单位[1]的缺损，严重影响患者面部外观，常需要修复再造。鼻唇沟皮瓣和额部扩张皮瓣是鼻翼再造常用皮瓣[2-4]，但再造的鼻翼存在鼻翼大小不对称、鼻翼弧形外观缺失、鼻翼沟缺失和鼻翼缘连续性中断等不足。2012 年 6 月—2017 年 1 月，我科收治 14 例因鼻翼缺损行鼻唇沟皮瓣或额部扩张皮瓣再造术后患者，根据再造鼻翼不同缺陷分别选择 V-Y 成形、Z 成形或联合应用进行修整，术后鼻翼外形更佳、对称性提高，取得满意效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 9 例，女 5 例；年龄 18～52 岁，平均 34.8 岁。鼻翼缺损原因：外伤（包括动物咬伤、感染清创后）9 例，烧伤 1 例，肿瘤切除 4 例。其中，10 例单纯单侧鼻翼缺损者，选择同侧鼻唇沟皮瓣修复；4 例单侧鼻翼合并邻近其他亚单位缺损者，选择额部扩张皮瓣修复。入院检查：再造鼻翼已有大致形态，但存在弧形外观缺失、鼻翼沟缺失和鼻翼缘不连续等一种或多种不足。本次手术距前次修复手术时间为 1～12 个月，平均 3 个月。
1.2 手术方法
本组均于 1% 利多卡因加 1∶10 万 U 肾上腺素局部浸润麻醉下手术。根据再造鼻翼不同缺陷，选择 V-Y 成形 5 例，Z 成形 2 例，V-Y 成形+Z 成形 7 例。
1.2.1 V-Y 成形
主要用于内收外展的鼻翼侧壁及再造鼻翼沟-鼻翼面颊沟。① 内收外展的鼻翼侧壁：针对再造鼻翼侧壁薄弱且外扩、鼻孔扁平等不足（鼻翼面颊连接角度过大），设计由鼻唇沟向鼻翼面颊连接方向的 V-Y 成形术（V 形瓣尖端在拟形成的鼻翼面颊连接处），使鼻翼处 V 形瓣向内收拢，在与健侧鼻翼面颊连接对称的位置缝合固定于基底，使鼻翼侧壁与面颊水平线夹角缩小以接近健侧；同时内收、内旋 V 形瓣，增加鼻翼侧壁厚度，加强支撑力。因鼻翼面颊接合部的内收及鼻翼侧壁增厚，使鼻翼立体度提高。
② 重建鼻翼沟-鼻翼面颊沟：术中按拟形成的鼻翼沟-鼻翼面颊沟设计弧线切口，设计 1 个或多个 V-Y 成形，从多个方向由弧线外向内推进，以多个方向作用力“推挤”弧线内侧皮瓣成形鼻翼弧形轮廓。同时修剪弧线外侧皮下组织，使弧形内侧皮下厚度大于弧形外侧，造成弧形内外皮下组织阶梯差，使鼻翼沟-鼻翼面颊沟更明显。
1.2.2 Z 成形
用于纠正破坏鼻翼轮廓连续性的条索状畸形或凹陷畸形。① 鼻翼缘上切迹：皮瓣与残存鼻翼对合处的瘢痕挛缩，发生在鼻翼缘上。术中以切迹为长轴，两侧设计三角皮瓣（分别是皮瓣组织和残存鼻翼组织），从皮下层掀起后相互转位，恢复鼻翼缘的连续性。② 鼻翼小叶上凹陷：术中以凹陷长轴为轴，将两侧的三角皮瓣相互移位，即可恢复鼻翼背侧连续外观。
1.2.3 V-Y 成形+Z 成形
同时具有上述两种局部皮瓣适应证者，联合应用 V-Y 成形和 Z 成形。2 例同时行 V-Y 成形和 Z 成形；5 例为确保皮瓣血供，先后使用上述局部皮瓣。
2 结果
患者均顺利完成手术，术后皮瓣均未出现感染或大面积坏死，3 例皮瓣远端表皮部分坏死经换药后愈合，余均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间 6～40 个月，平均 12 个月。患者鼻翼外形良好，与健侧基本对称；鼻翼皮肤颜色、质地与周围正常皮肤接近。见图 1～4。
图1
患者，女，49 岁，采用 V-Y 成形恢复鼻翼侧壁立体度
a. 术前设计；b. 术中掀起皮瓣；c. 皮瓣内收、内旋；d. 术后即刻；e. 术后 6 个月
Figure1. A 49-year-old female patient with the V-Y plasty to augment the three-dimensional degree of nasal alara. Preoperative design; b. Flap harvested during operation; c. Adduction and intorsion of flap; d. At immediate after operation; e. At 6 months after operation
图2
患者，男，52 岁，采用 V-Y 成形再造鼻翼沟-鼻翼面颊沟同时 Z 成形纠正鼻翼与鼻小柱交界处切迹
a. 术前外观；b. V-Y 成形设计示意图 白色实线示 V 形切口，蓝色箭头示推进方向；c. Z 成形设计示意图 白色实线示皮瓣切口；d. 术后 40 个月
Figure2. A 52-year-old male patient with the V-Y plasty to reconstruct the nasal alar groove and alar-cheek groove and the Z plasty to recover the consecutiveness of alar rim to nasal columellaa. Preoperative appearance; b. V-Y plasty design White lines indicated the V-shaped incisions, blue arrows indicated the directions of advance; c. Z plasty design White lines indicated the flap incisions; d. At 40 months after operation
图3
患者，女，20 岁，采用 Z 成形恢复鼻翼缘连续性
a. 术前外观；b. 皮瓣设计；c. 掀起三角皮瓣；d. 三角皮瓣相互转位；e. 术后即刻；f. 术后 9 个月
Figure3. A 20-year-old female patient with the Z plasty to recover the consecutiveness of alar rima. Preoperative appearance; b. Skin flap design; c. Triangular flaps harvested; d. Transposition of triangular flaps; e. At immediate after operation; f. At 9 months after operation
图4
患者，男，19 岁，鼻翼缺损经同侧鼻唇沟皮瓣修复后，采用 Z 成形纠正鼻翼凹陷
a. 术前外观；b. 皮瓣设计 白色实线示皮瓣切口；c. 术后 1 周；d. 术后 4 个月
Figure4. A 19-year-old male patient with the Z plasty to recover the depression in nasal alara. Preoperative appearance; b. Skin flap design White lines indicated the flap incisions; c. At 1 week after operation; d. At 4 months after operation
3 讨论
鼻翼缺损修复重建主要采用鼻唇沟皮瓣[2-3]、额部扩张皮瓣[4]和游离耳廓复合组织[5]。鼻唇沟皮瓣具有组织量多、供区隐蔽、血供丰富的特点，已广泛用于鼻面部软组织缺损修复[6-7]。额部扩张皮瓣具有与鼻部皮肤色泽相近、血供确切的优点，供区可以直接缝合，仅遗留线状瘢痕，避免了额部供区因皮片移植造成的颜色差异和组织凹陷[8-9]。游离耳廓复合组织血供不稳定，切取大小不宜超过 1.0 cm×1.5 cm[10-11]，仅适用于缺损较小的患者，故本研究未纳入耳廓复合组织瓣再造鼻翼的二期修复。
一期手术再造鼻翼后，鼻翼形态大体显现，但存在无鼻翼沟和鼻翼面颊沟、鼻翼侧壁薄弱且外展等不足。鼻翼及周围有鼻翼缘、鼻翼沟和鼻唇沟等结构，其复杂的三维结构是重建修复难点[12]。鼻翼沟是鼻翼、鼻背和鼻尖之间的过渡区域，为半圆弧形沟壑，向外与鼻翼面颊沟延续[13]，鼻翼的弧形外观主要是鼻翼沟-鼻翼面颊沟体现。鼻唇沟皮瓣移位修复鼻翼缺损通常会跨过并中断鼻翼沟，额部扩张皮瓣移位修复鼻翼、鼻背缺损后也无鼻翼沟-鼻翼面颊沟。再造鼻翼沟-鼻翼面颊沟极具挑战[14]，我们尝试了 V-Y 成形术，利用沿鼻翼沟-鼻翼面颊沟-鼻孔基底的弧形切口，形成弧线内侧的类 V 形皮瓣，通过多个不同方向 V-Y 推进皮瓣向弧线内侧推进，形成“挤压力”成形鼻翼沟-鼻翼面颊沟弧形轮廓；同时修剪弧线外侧皮下组织，可使鼻翼沟-鼻翼面颊沟更加明显。另外，利用该弧形切口，由鼻唇沟向鼻翼面颊连接方向作 V-Y 推进皮瓣，使鼻翼处类 V 形瓣向内收拢，内收外展的鼻翼侧壁。
鼻翼缘的连续性对鼻翼形态非常重要[15]。皮瓣组织回缩程度及对合处瘢痕挛缩程度难以准确预见，故无法在皮瓣移位时准确设计皮瓣大小及厚度，造成残存鼻翼与皮瓣对合处的凹陷。此类凹陷发生在鼻翼缘上则为切迹，以切迹为长轴设计两侧三角皮瓣（分别是皮瓣组织和残存鼻翼组织），三角皮瓣相互转位，可恢复鼻翼缘的连续性，获得形态自然的鼻孔。掀起三角皮瓣时，靠近蒂部的皮下组织无需完全游离，使其近蒂端包含皮下浅筋膜层组织形成皮下蒂，可提高三角皮瓣成活率[16]。据我们的经验，此类凹陷畸形的处理应至少在一期手术 6 个月后，待组织回缩及瘢痕稳定后进行。
有学者在使用面部皮瓣修复鼻翼缺损时一期或二期联合耳廓软骨移植，以加强再造鼻翼的支撑，取得良好效果[17]。但我们认为蒙古人种皮肤较厚，真皮更致密，面部皮瓣具有较强的支撑力，无需联合耳廓软骨也能良好支撑鼻翼形态。有其他学者得出了相似结论[18]。我们认为，再造形态良好的鼻翼常需要多期手术，一期手术主要是填补足够的组织量，应遵循“宁多勿少”的原则，在二期或三期手术时才有更大空间使用局部皮瓣。
