引用本文： 张斌, 邹华, 孔维军, 王翀, 伍富俊, 叶盛, 王信, 敖俊. Mini-open 后路显微镜下椎管减压治疗伴重度椎管狭窄的胸腰椎爆裂性骨折. 中国修复重建外科杂志, 2018, 32(4): 468-475. doi: 10.7507/1002-1892.201711052 复制
脊柱骨折 90% 发生在胸腰段，其中 10%～20% 为爆裂性骨折[1]。而胸腰椎爆裂性骨折患者中，30%～90% 患者因脊髓圆锥或附近区域受到损伤而造成神经损伤症状[2-4]。伴有神经损伤症状的不稳定性胸腰椎爆裂性骨折需要通过手术治疗恢复脊柱稳定性、重建脊柱序列及椎管减压，为神经恢复创造条件。目前对于 AO 分型的 A3、A4 型胸腰椎骨折，主要采用后路开放手术治疗。随着经皮椎弓根螺钉内固定的发展，与开放手术相比，其具有创伤小、手术时间短、术后患者返回工作和生活的时间短以及减少脊柱退变等特点，受到广大患者及学者青睐[5-7]。部分 A3、A4 型胸腰椎骨折可通过经皮椎弓根螺钉内固定取得满意疗效，而对于椎管狭窄率（rate of spinal compromise，RSC）>50% 的重度椎管狭窄胸腰椎爆裂性骨折患者，单纯行经皮椎弓根螺钉内固定术进行减压和植骨困难[8-9]。为将手术创伤降至最低，我科结合经皮椎弓根螺钉微创的特点和开放手术减压、复位、植骨充分的优点，于 2014 年 1 月—2016 年 1 月采用 mini-open 技术（mini-open technique，MOT）治疗伴重度椎管狭窄的单节段 A3、A4 型胸腰椎爆裂性骨折，获得良好近期疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 累及单一椎体的 AO 分型 A3、A4 型胸腰椎爆裂性骨折；② 椎体后缘骨折块向椎管内占位，RSC≥50%；③ 伤椎相邻椎体无严重椎体损伤；④ 伤椎邻近椎间盘无明显撕裂或突入椎管内；⑤ 受伤至手术时间在 2 周内；⑥ 患者自愿选择经皮椎弓根螺钉内固定。排除标准：① 胸腰椎骨折脱位型损伤；② 严重骨质疏松症；③ 术前检查示病理性骨折；④ 有其他手术禁忌证，如严重全身性疾病、身体营养状况不能耐受手术等。2014 年 1 月—2016 年 1 月共 28 例患者符合选择标准纳入研究。
1.2 一般资料
本组男 21 例，女 7 例；年龄 16～61 岁，平均 42.1 岁。致伤原因：高处坠落伤 21 例，交通事故伤 4 例，摔伤 2 例，重物砸伤 1 例。受伤节段：T11 1 例，T12 4 例，L1 14 例，L2 9 例。AO 分型：A3 型 19 例，A4 型 9 例。美国脊髓损伤协会（ASIA）神经功能分级：C 级 12 例，D 级 13 例，E 级 3 例。受伤至手术时间 3～7 d，平均 3.6 d。
1.3 手术方法
患者于全麻下取俯卧位，腹部悬空，X 线透视定位并标记伤椎及相邻椎体的椎弓根体表投影。于椎弓根体表投影点外侧 0.5 cm 插入 4 枚定位针，C 臂 X 线机正侧位透视见定位针位置及方向满意后，沿 4 枚定位针各作 2 cm 长皮肤纵切口，逐级插入扩张器；拔除定位针更换导丝，行椎弓根穿刺，正侧位透视确定位置满意，攻丝，拧入合适的经皮椎弓根螺钉；正侧位透视确认螺钉位置满意后安装预弯钛棒。
MOT：于伤椎椎板间隙体表投影处作棘突正中长约 3 cm 的纵切口，沿棘突旁单侧或双侧剥离椎旁肌，显露椎板间隙、关节突内侧。显微镜辅助下切除少许伤椎椎板上缘骨质，作椎板间隙开窗减压，适度撑开复位伤椎，紧贴椎弓根内壁用神经剥离棒探查椎管前部骨折块情况，用弯刮勺将骨折块向椎体内顶压，再沿椎体后壁骨折线将刮匙插入骨折椎体内前中部向上及对侧撬拨终板促进复位。经椎管减压后检查减压的充分性（硬膜囊前方无明显骨折块顶压）。术中根据 C 臂 X 线机透视影像确认椎体复位满意，沿椎体后壁骨折线将椎板减压去除的自体骨及同种异体骨（北京鑫康辰医学科技发展有限公司）以颗粒状植入伤椎椎体内。用刮勺或植骨棒将骨粒向前及对侧推入并夯实，植骨距椎体后缘 3～4 mm；植骨窗口用胶原蛋白海绵覆盖。冲洗创口，必要时留置引流，逐层缝合。如有硬膜囊破裂（本组 3 例），予以显露破口后常规缝合修补。见图 1。
1.4 术后处理
术后 24 h 常规使用抗生素预防感染，低分子肝素钙、双下肢气压治疗预防深静脉血栓形成；伤口引流量<50 mL/d 时拔出引流管。术后第 1 天所有患者行床旁康复治疗；术后 3～5 d 起，术前 ASIA 分级为 C 级的患者继续行床旁康复治疗，D、E 级患者则配戴胸腰支具进行康复治疗，支具佩戴 3～6 个月；有神经损伤者（25 例）行营养神经药物、针灸、高压氧等治疗。
1.5 疗效评价指标
术前、术后 1 d 及末次随访时采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评估疼痛改善情况；术前及末次随访时采用 ASIA 神经功能分级评估神经功能改善情况。术前、术后即刻及末次随访时进行以下影像学疗效评价：① 摄胸腰椎正侧位 X 线片，按以下公式计算伤椎前缘高度百分比：2×伤椎前缘高度/（伤椎上位椎体前缘高度+伤椎下位椎体前缘高度）×100%，评估椎体高度恢复及维持情况；② 测量 Cobb 角（即伤椎上位椎体上缘线的垂直线与下位椎体下缘线的垂直线的交角），评估后凸畸形矫正及维持情况；③ 以伤椎为中心行 CT 检查，按以下公式计算 RSC：［1–2×伤椎椎管正中矢状径/（相邻上位椎管正中矢状径+相邻下位椎管正中矢状径）］×100%，评估椎管通畅情况。
1.6 统计学方法
采用 SPSS18.0 统计软件进行分析。定量资料以均数±标准差表示，手术前后各时间点间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用 Bonferroni 法；等级资料比较采用 Mann-Whitney U 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
本组患者均顺利完成手术，手术时间 135～323 min，平均 216.4 min；术中出血量 80～800 mL，平均 197.7 mL；住院时间 10～25 d，平均 12.5 d。术后切口均Ⅰ期愈合，无切口感染、脑脊液漏等早期并发症发生。28 例均获随访，随访时间 12～24 个月，平均 16.5 个月。无内固定物松动、断裂发生；患者骨折均愈合，愈合时间 3～12 个月，平均 6.5 个月。术后即刻及末次随访时的伤椎前缘高度百分比、Cobb 角及 RSC 均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；与末次随访时比较，术后即刻伤椎前缘高度百分比和 Cobb 角差异无统计学意义（P>0.05），术后即刻 RSC 有显著改善（P<0.05）。见表 1。术前、术后即刻及末次随访时的 VAS 评分分别为（7.04±0.92）、（2.89±0.69）、（0.36±0.49）分，各时间点间比较差异均有统计学意义（F=577.701，P=0.000）。末次随访时神经功能 ASIA 分级为 C 级 1 例、D 级 14 例、E 级 13 例，较术前显著改善，差异有统计学意义（Z=3.860，P=0.000）。见图 2。
表1
手术前后患者各疗效评价指标比较比较（n=28，
）
Table1.
Comparison of clinical indexes at pre- and post-opera tion (n=28,
)
图1
手术操作示意图
a、b. 透视下于伤椎相邻椎体的椎弓根放置定位针；c. 透视见经皮椎弓根螺钉及钛棒植入位置满意；d、e. 透视及大体观察示 MOT 行撬拨复位；f. 放置引流管，皮内缝合
Figure1. Schematic diagram of the operationa, b. Located needles placed to vertebral pedicles which adjacent to injured vertebra guided by C-arm fluoroscopy; c. The C-arm fluoroscopy revealed a satisfactory placement of the pedicle screws and rods; d, e. The C-arm fluoroscopy and macrography revealed poking reduction of MOT; f. To place a drainage tube and intradermic suture
图2
患者，男，47 岁，L2 爆裂性骨折伴重度椎管狭窄（AO 分型 A4 型）
a、b. 术前正侧位 X 线片；c. 术前轴位 CT；d. 术前矢状位 CT；e、f. 术后即刻正侧位 X 线片；g、h. 术后即刻轴位及矢状位 CT；i、j. 术后 6 个月轴位及矢状位 CT；k、l. 术后 18 个月正侧位 X 线片
Figure2. A 47-year-old male patient with burst fracture with severe spinal stenosis at L2 level (AO type A4)a, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c. Preoperative axial CT scan; d. Preoperative sagittal CT scan; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation; g, h. Axial and sagittal CT scans at immediate after operation; i, j. Axial and sagittal CT scans at 6 months after operation; k, l. Anteroposterior and lateral X-ray films at 18 months after operation
3 讨论
3.1 MOT 的适应证
3.1.1 胸腰椎骨折重度椎管狭窄的判断标准
对于重度胸腰椎管狭窄定义，目前学界存在争议。Wolter[10]将骨折块突入椎管超过椎管矢状径的 2/3 考虑为椎管重度狭窄；也有学者认为重度椎管狭窄的标准在胸腰椎不同节段而不一样，当 T11、12 RSC≥30%，L1 RSC≥40%，L2 RSC≥50% 时骨折不稳定，需要手术治疗[11]；Meves 等[12]研究发现，当 RSC 分别为 25%、50% 和 75% 时，神经损伤在胸腰椎的发生率分别为 12%、41% 和 78%，在腰椎的发生率分别为 8%、30% 和 68%，并且认为不完全性损伤时，以上 RSC 对神经损伤有预判作用，但对于完全性损伤则无预判作用。根据本科室既往经验，当 RSC≥50% 时，患者存在神经损伤概率较高，这与 Mohanty 等[9]研究结果一致。因伤椎周围软组织破坏严重，采用后路间接复位不能使骨块良好复位（与后纵韧带断裂可能性有关），我们也认为 RSC≥50% 为重度椎管狭窄的标准，在临床上有实际指导意义。
3.1.2 MOT 的纳入和排除标准
本组手术将 RSC≥50% 定为纳入标准之一，但在临床实践中，对于 RSC<50% 的患者，MOT 同样适用。该术式切开减压范围局限于椎板间隙体表投影 3 cm，减压节段相对局限，故该术式仅适合累及单一椎体的胸腰椎爆裂性骨折。椎间盘参与前中柱的构成，当椎间盘严重损伤或突入椎管，减压切口不足以处理损伤椎间盘，则前中柱完整性丧失；加之 MOT 只进行椎体内植骨，而不进行椎间融合或后外侧融合，即使椎体愈合良好，也会发生内固定物疲劳断裂或取出内固定物后矫正度丢失，故椎间盘严重损伤或突入椎管者不在适应证范围内。MOT 使用经皮椎弓根螺钉内固定的目的是为了减少对后柱及椎旁肌的干扰，而骨折脱位型损伤、损伤节段广泛、后柱损伤严重的胸腰椎骨折，因为行闭合复位时容易造成或加重脊髓、神经损伤，常需充分显露后再行复位，故不在适应证范围内。
3.2 MOT 的特点及意义
3.2.1 MOT 的应用
随着微创技术发展，经皮椎弓根螺钉内固定在胸腰椎骨折的治疗中应用广泛，其创伤小、恢复快、术中出血量较少、术后腰背痛发生率显著低等优点[13-14]已被多数学者认可。许多学者发现，联合经皮椎弓根螺钉内固定与 MOT 可减少手术入路相关并发症[15-17]。Theologis 等[18]以侧前方入路 MOT 重建前柱，联合后路短节段固定治疗严重胸腰椎爆裂骨折，但该项技术要求高，相对于单纯后路手术创伤更大。Kalra 等[19]为了降低侧前方入路创伤，在胸腔镜辅助下采用 MOT 实现脊柱前方减压、椎体重建、侧前方内固定，以治疗需要前柱减压的胸腰椎爆裂性骨折。但目前针对伴重度椎管狭窄的胸腰椎爆裂性骨折，使用后路 MOT 的治疗报道甚少。MOT 将后路经皮椎弓根螺钉内固定适用范围扩展到重度椎管狭窄的胸腰椎爆裂性骨折，能够在有限切口下行单侧或双侧椎板间隙开窗减压、经椎管对伤椎撬拨复位，有效恢复伤椎前缘高度，并经椎管向椎体内植入减压去除的碎骨粒与同种异体骨颗粒，对于前缘塌陷严重且间接复位效果不佳者效果明显。
3.2.2 MOT 的微创性和有效性
MOT 结合了微创和开放手术两方面的优点：① 经皮植钉由肌间隙插入工作通道，减少了棘突旁肌的剥离范围；同时通过有限的切口行单侧或双侧椎板间隙开窗，避免了椎板拉钩长时间压迫椎旁肌，减轻术后腰背疼痛。② 椎板间隙开窗大部分保留了脊柱后柱的解剖结构，避免棘上、棘间韧带和棘突等结构的切除，保持相邻关节突的完整[20]，最大限度保持了后方韧带复合体的完整性，有利于增加脊柱稳定性，并且在去除内固定物后尽可能恢复节段运动功能。③ 椎板间隙开窗后，可直接探及凸入椎管的骨折块，并将其顶压复位，达到有效椎管减压；又可经椎管内骨折线完成椎体内植骨，使植骨更充分、分布更好，对恢复脊柱前屈、压缩刚度效果佳[21]。本组患者术后即刻伤椎前缘高度百分比、Cobb 角及 RSC 均较术前显著改善（P<0.05），说明 MOT 够恢复脊柱稳定性、重建脊柱序列并有效椎管减压。而术后即刻伤椎前缘高度百分比、Cobb 角与末次随访时比较差异无统计学意义（P>0.05），并且未发生内固定失效，可见该手术方式能够有效维持伤椎高度和脊柱稳定性。术后 1 d 所有患者腰痛 VAS 评分均较术前明显改善（P<0.05），达到了减轻疼痛的目的。
3.2.3 显微镜使用意义
由于减压切口小，进行减压位置相对较深，手术部位的视野和光源是决定能否在小切口进行减压操作的关键。如果小切口影响手术操作安全性，临床实践中宁可选择传统开放手术治疗。但是运用显微镜辅助减压，不仅可提供光源，避免术者头部遮挡无影灯，还可清晰看到需减压区域，避免硬膜、神经、脊髓损伤[22]。术中还可根据静脉丛的位置和解剖特点进行精细操作，减少椎内静脉丛损伤，降低出血量[23]。
3.2.4 MOT 有利于康复治疗早期介入
关于神经功能康复，Hussey 等[24]在 1983 年即提出脊髓损伤基本处理原则是抢救生命，预防及减少脊髓功能丧失，预防和治疗并发症。我国学者关骅等[25]在美国 Shepherd 中心研究基础上提出，脊髓损伤必须开展早期康复，在脊髓损伤后第 1 天就应开展康复治疗。我科在长期临床工作中指导、帮助脊柱脊髓损伤患者在术前进行床上关节活动训练、呼吸功能训练、膀胱功能训练及床上体位变换训练。对于伴重度椎管狭窄的胸腰椎爆裂性骨折患者，接受 MOT 治疗后第 1 天即进行床旁康复治疗；术后 3～5 d 起，ASIA 分级为 A、B、C 级患者继续行床旁康复治疗，待外科情况相对稳定后进一步康复治疗，D、E 级患者则配戴胸腰支具进行康复治疗，并建议患者佩戴胸腰支具 3～6 个月。有学者认为，早期康复治疗介入可以帮助脊柱脊髓损伤患者顺利从急性不稳定期、急性稳定期向恢复前期过渡[26]。本组结果显示，VAS 评分从术前（7.04±0.92）分降至术后 1 d 的（2.89±0.69）分，说明 MOT 对疼痛缓解有明显作用。据临床观察，疼痛是影响患者功能锻炼的重要因素之一，MOT 能减轻患者术后疼痛，则有利于康复治疗早期介入。
3.3 MOT 治疗伴重度椎管狭窄胸腰椎爆裂性骨折的临床经验
3.3.1 MOT 减压和复位细节
对于脊髓和神经结构不同程度压迫的患者，减压和复位顺序不同，合并神经结构压迫显著的胸腰椎骨折，减压可以减小创伤后脊髓空洞症发生[27]和维护适当的脑脊液动力，减少再次损伤。如果神经组织紧贴骨块后方或被骨折块持续压迫，特别是损伤节段在 T10-12 的胸腰椎骨折，直接复位可造成脊髓和神经根的切割或牵拉损伤，导致神经结构损伤加重，该类型骨折的减压复位顺序应为：椎板间隙开窗减压→适度撑开复位→撬拨复位。如果骨折块未压迫神经组织，则减压复位顺序应为：适度撑开复位→椎板间隙开窗减压→撬拨复位。椎板间隙开窗尽量选择椎管狭窄严重和/或神经损伤的一侧进行减压，开窗后可用 L 形植骨棒将同侧和对侧的骨块压回椎体内。若双侧椎板骨折严重和/或椎管侧壁骨折严重，或经单侧开窗复位对侧骨折块非常困难时，再考虑双侧椎板间隙开窗减压。
椎管减压主要有脊柱前方减压和后路减压，脊柱前方减压具有直接减压和减压充分的优点，可避免硬脊膜牵拉，但其手术入路创伤较大，可能导致内脏和大血管损伤[28-29]。因此对于胸腰椎爆裂性骨折，目前常选用后路减压联合椎弓根螺钉内固定[30]。本组术前 RSC 为 55.91%±6.70%，经 MOT 治疗后即刻 RSC 降至 10.11%±4.99%（P<0.05），有效地对椎管进行了减压，解除脊髓、神经的压迫，为神经功能恢复提供通畅的椎管。本研究中无 ASIA 分级为 A、B 级的患者，这与患者及家属对神经功能恢复的期望、微创手术的选择以及经济条件等多方面因素有关，故本研究样本在神经功能方面存在抽样误差。末次随访时有 19 例患者神经功能（ASIA 分级）得到不同程度提高（P<0.05），但由于样本量小，后期需进一步研究。
3.3.2 MOT 的椎体内植骨技巧
MOT 的减压切口小，约 3 cm，位置选取在伤椎椎板间隙体表投影处。敖俊等[31]通过分析胸腰椎骨折患者 CT 发现，存在椎体高度丢失的胸腰椎骨折均存在椎体的矢状骨折线，该骨折线与椎管相通处绝大部分位于椎弓根高度区间内，在此区域正好与椎板间隙重叠，故 MOT 不需要切除过多椎板骨质就可满足椎管减压、撬拨复位、椎体内植骨的需求。
由于该手术只行椎体内植骨而不行椎体间融合或后外侧融合，术后伤椎节段稳定性将研究重点。许效坤等[32]认为，单节段胸腰椎骨折合并椎间盘或后方韧带复合体损伤者，行后路椎弓根螺钉内固定时最好行融合术，否则不需要融合。实际上，MOT 纳入标准范围内的胸腰椎骨折，经过后路牢靠固定使得椎间隙变化不大，前柱将会自发融合[33]。本组结果显示，伤椎前缘高度百分比、Cobb 角在术后明显改善，且末次随访无明显丢失，也未出现内固定失效，说明在 MOT 适应证范围内的胸腰椎骨折仅需要椎体内充分植骨，而不需要椎间融合或后外侧融合。
3.3.3 MOT 对椎管的处理策略
术中可能有骨折块嵌顿，在狭小空间中复位困难，强行复位可能增加脊髓神经损伤风险。但只要减压完成后神经结构无压迫，残存椎管狭窄可通过骨块吸收完成椎管重塑，其机制与椎管内前部神经脊髓鞘膜和静脉搏动有关[34]。Miyashita 等[35]研究发现，RSC 低于 30% 对神经功能无明显影响。本组结果显示，末次随访时 RSC 较术后即刻有所改善（P<0.05），故 MOT 不需要将凸入椎管的骨折块解剖复位，以减小术中对硬膜囊和神经根的干扰，稍凸入椎管的骨块可待其自发重塑。
3.3.4 MOT 可能的风险
MOT 属于微创手术，对患者的手术创伤相对较小，但对患者和术者的射线暴露相对较多，不过该弊端可在熟练操作和导航系统应用普及后得到解决[36]。有学者认为在术中使用显微镜会增加手术时间和感染风险[37-38]，但也有研究表明显微镜使用对手术时间和感染风险无影响[39]。我们认为，熟练运用 MOT、合理安排显微镜使用流程则不会明显增加手术时间；术中使用一次性显微镜无菌保护套、严格无菌操作并不会增加感染风险。
综上述，MOT 能够精细、微创地对椎管有效减压，同时能够恢复并维持伤椎高度、改善后凸畸形、恢复脊柱稳定性，还为神经功能恢复创造了有利条件，减少手术入路相关并发症的发生。MOT 近期疗效良好，是治疗伴重度椎管狭窄的 AO 分型 A3、A4 型胸腰椎爆裂性骨折相对微创、有效的手术方式，有利于康复治疗早期介入。但本研究系回顾性研究，样本量较小，确切疗效和优势尚需进一步扩大样本进行临床对照研究加以证实。
脊柱骨折 90% 发生在胸腰段，其中 10%～20% 为爆裂性骨折[1]。而胸腰椎爆裂性骨折患者中，30%～90% 患者因脊髓圆锥或附近区域受到损伤而造成神经损伤症状[2-4]。伴有神经损伤症状的不稳定性胸腰椎爆裂性骨折需要通过手术治疗恢复脊柱稳定性、重建脊柱序列及椎管减压，为神经恢复创造条件。目前对于 AO 分型的 A3、A4 型胸腰椎骨折，主要采用后路开放手术治疗。随着经皮椎弓根螺钉内固定的发展，与开放手术相比，其具有创伤小、手术时间短、术后患者返回工作和生活的时间短以及减少脊柱退变等特点，受到广大患者及学者青睐[5-7]。部分 A3、A4 型胸腰椎骨折可通过经皮椎弓根螺钉内固定取得满意疗效，而对于椎管狭窄率（rate of spinal compromise，RSC）>50% 的重度椎管狭窄胸腰椎爆裂性骨折患者，单纯行经皮椎弓根螺钉内固定术进行减压和植骨困难[8-9]。为将手术创伤降至最低，我科结合经皮椎弓根螺钉微创的特点和开放手术减压、复位、植骨充分的优点，于 2014 年 1 月—2016 年 1 月采用 mini-open 技术（mini-open technique，MOT）治疗伴重度椎管狭窄的单节段 A3、A4 型胸腰椎爆裂性骨折，获得良好近期疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 累及单一椎体的 AO 分型 A3、A4 型胸腰椎爆裂性骨折；② 椎体后缘骨折块向椎管内占位，RSC≥50%；③ 伤椎相邻椎体无严重椎体损伤；④ 伤椎邻近椎间盘无明显撕裂或突入椎管内；⑤ 受伤至手术时间在 2 周内；⑥ 患者自愿选择经皮椎弓根螺钉内固定。排除标准：① 胸腰椎骨折脱位型损伤；② 严重骨质疏松症；③ 术前检查示病理性骨折；④ 有其他手术禁忌证，如严重全身性疾病、身体营养状况不能耐受手术等。2014 年 1 月—2016 年 1 月共 28 例患者符合选择标准纳入研究。
1.2 一般资料
本组男 21 例，女 7 例；年龄 16～61 岁，平均 42.1 岁。致伤原因：高处坠落伤 21 例，交通事故伤 4 例，摔伤 2 例，重物砸伤 1 例。受伤节段：T11 1 例，T12 4 例，L1 14 例，L2 9 例。AO 分型：A3 型 19 例，A4 型 9 例。美国脊髓损伤协会（ASIA）神经功能分级：C 级 12 例，D 级 13 例，E 级 3 例。受伤至手术时间 3～7 d，平均 3.6 d。
1.3 手术方法
患者于全麻下取俯卧位，腹部悬空，X 线透视定位并标记伤椎及相邻椎体的椎弓根体表投影。于椎弓根体表投影点外侧 0.5 cm 插入 4 枚定位针，C 臂 X 线机正侧位透视见定位针位置及方向满意后，沿 4 枚定位针各作 2 cm 长皮肤纵切口，逐级插入扩张器；拔除定位针更换导丝，行椎弓根穿刺，正侧位透视确定位置满意，攻丝，拧入合适的经皮椎弓根螺钉；正侧位透视确认螺钉位置满意后安装预弯钛棒。
MOT：于伤椎椎板间隙体表投影处作棘突正中长约 3 cm 的纵切口，沿棘突旁单侧或双侧剥离椎旁肌，显露椎板间隙、关节突内侧。显微镜辅助下切除少许伤椎椎板上缘骨质，作椎板间隙开窗减压，适度撑开复位伤椎，紧贴椎弓根内壁用神经剥离棒探查椎管前部骨折块情况，用弯刮勺将骨折块向椎体内顶压，再沿椎体后壁骨折线将刮匙插入骨折椎体内前中部向上及对侧撬拨终板促进复位。经椎管减压后检查减压的充分性（硬膜囊前方无明显骨折块顶压）。术中根据 C 臂 X 线机透视影像确认椎体复位满意，沿椎体后壁骨折线将椎板减压去除的自体骨及同种异体骨（北京鑫康辰医学科技发展有限公司）以颗粒状植入伤椎椎体内。用刮勺或植骨棒将骨粒向前及对侧推入并夯实，植骨距椎体后缘 3～4 mm；植骨窗口用胶原蛋白海绵覆盖。冲洗创口，必要时留置引流，逐层缝合。如有硬膜囊破裂（本组 3 例），予以显露破口后常规缝合修补。见图 1。
1.4 术后处理
术后 24 h 常规使用抗生素预防感染，低分子肝素钙、双下肢气压治疗预防深静脉血栓形成；伤口引流量<50 mL/d 时拔出引流管。术后第 1 天所有患者行床旁康复治疗；术后 3～5 d 起，术前 ASIA 分级为 C 级的患者继续行床旁康复治疗，D、E 级患者则配戴胸腰支具进行康复治疗，支具佩戴 3～6 个月；有神经损伤者（25 例）行营养神经药物、针灸、高压氧等治疗。
1.5 疗效评价指标
术前、术后 1 d 及末次随访时采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评估疼痛改善情况；术前及末次随访时采用 ASIA 神经功能分级评估神经功能改善情况。术前、术后即刻及末次随访时进行以下影像学疗效评价：① 摄胸腰椎正侧位 X 线片，按以下公式计算伤椎前缘高度百分比：2×伤椎前缘高度/（伤椎上位椎体前缘高度+伤椎下位椎体前缘高度）×100%，评估椎体高度恢复及维持情况；② 测量 Cobb 角（即伤椎上位椎体上缘线的垂直线与下位椎体下缘线的垂直线的交角），评估后凸畸形矫正及维持情况；③ 以伤椎为中心行 CT 检查，按以下公式计算 RSC：［1–2×伤椎椎管正中矢状径/（相邻上位椎管正中矢状径+相邻下位椎管正中矢状径）］×100%，评估椎管通畅情况。
1.6 统计学方法
采用 SPSS18.0 统计软件进行分析。定量资料以均数±标准差表示，手术前后各时间点间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用 Bonferroni 法；等级资料比较采用 Mann-Whitney U 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
本组患者均顺利完成手术，手术时间 135～323 min，平均 216.4 min；术中出血量 80～800 mL，平均 197.7 mL；住院时间 10～25 d，平均 12.5 d。术后切口均Ⅰ期愈合，无切口感染、脑脊液漏等早期并发症发生。28 例均获随访，随访时间 12～24 个月，平均 16.5 个月。无内固定物松动、断裂发生；患者骨折均愈合，愈合时间 3～12 个月，平均 6.5 个月。术后即刻及末次随访时的伤椎前缘高度百分比、Cobb 角及 RSC 均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；与末次随访时比较，术后即刻伤椎前缘高度百分比和 Cobb 角差异无统计学意义（P>0.05），术后即刻 RSC 有显著改善（P<0.05）。见表 1。术前、术后即刻及末次随访时的 VAS 评分分别为（7.04±0.92）、（2.89±0.69）、（0.36±0.49）分，各时间点间比较差异均有统计学意义（F=577.701，P=0.000）。末次随访时神经功能 ASIA 分级为 C 级 1 例、D 级 14 例、E 级 13 例，较术前显著改善，差异有统计学意义（Z=3.860，P=0.000）。见图 2。
表1
手术前后患者各疗效评价指标比较比较（n=28，
）
Table1.
Comparison of clinical indexes at pre- and post-opera tion (n=28,
)
图1
手术操作示意图
a、b. 透视下于伤椎相邻椎体的椎弓根放置定位针；c. 透视见经皮椎弓根螺钉及钛棒植入位置满意；d、e. 透视及大体观察示 MOT 行撬拨复位；f. 放置引流管，皮内缝合
Figure1. Schematic diagram of the operationa, b. Located needles placed to vertebral pedicles which adjacent to injured vertebra guided by C-arm fluoroscopy; c. The C-arm fluoroscopy revealed a satisfactory placement of the pedicle screws and rods; d, e. The C-arm fluoroscopy and macrography revealed poking reduction of MOT; f. To place a drainage tube and intradermic suture
图2
患者，男，47 岁，L2 爆裂性骨折伴重度椎管狭窄（AO 分型 A4 型）
a、b. 术前正侧位 X 线片；c. 术前轴位 CT；d. 术前矢状位 CT；e、f. 术后即刻正侧位 X 线片；g、h. 术后即刻轴位及矢状位 CT；i、j. 术后 6 个月轴位及矢状位 CT；k、l. 术后 18 个月正侧位 X 线片
Figure2. A 47-year-old male patient with burst fracture with severe spinal stenosis at L2 level (AO type A4)a, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c. Preoperative axial CT scan; d. Preoperative sagittal CT scan; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation; g, h. Axial and sagittal CT scans at immediate after operation; i, j. Axial and sagittal CT scans at 6 months after operation; k, l. Anteroposterior and lateral X-ray films at 18 months after operation
3 讨论
3.1 MOT 的适应证
3.1.1 胸腰椎骨折重度椎管狭窄的判断标准
对于重度胸腰椎管狭窄定义，目前学界存在争议。Wolter[10]将骨折块突入椎管超过椎管矢状径的 2/3 考虑为椎管重度狭窄；也有学者认为重度椎管狭窄的标准在胸腰椎不同节段而不一样，当 T11、12 RSC≥30%，L1 RSC≥40%，L2 RSC≥50% 时骨折不稳定，需要手术治疗[11]；Meves 等[12]研究发现，当 RSC 分别为 25%、50% 和 75% 时，神经损伤在胸腰椎的发生率分别为 12%、41% 和 78%，在腰椎的发生率分别为 8%、30% 和 68%，并且认为不完全性损伤时，以上 RSC 对神经损伤有预判作用，但对于完全性损伤则无预判作用。根据本科室既往经验，当 RSC≥50% 时，患者存在神经损伤概率较高，这与 Mohanty 等[9]研究结果一致。因伤椎周围软组织破坏严重，采用后路间接复位不能使骨块良好复位（与后纵韧带断裂可能性有关），我们也认为 RSC≥50% 为重度椎管狭窄的标准，在临床上有实际指导意义。
3.1.2 MOT 的纳入和排除标准
本组手术将 RSC≥50% 定为纳入标准之一，但在临床实践中，对于 RSC<50% 的患者，MOT 同样适用。该术式切开减压范围局限于椎板间隙体表投影 3 cm，减压节段相对局限，故该术式仅适合累及单一椎体的胸腰椎爆裂性骨折。椎间盘参与前中柱的构成，当椎间盘严重损伤或突入椎管，减压切口不足以处理损伤椎间盘，则前中柱完整性丧失；加之 MOT 只进行椎体内植骨，而不进行椎间融合或后外侧融合，即使椎体愈合良好，也会发生内固定物疲劳断裂或取出内固定物后矫正度丢失，故椎间盘严重损伤或突入椎管者不在适应证范围内。MOT 使用经皮椎弓根螺钉内固定的目的是为了减少对后柱及椎旁肌的干扰，而骨折脱位型损伤、损伤节段广泛、后柱损伤严重的胸腰椎骨折，因为行闭合复位时容易造成或加重脊髓、神经损伤，常需充分显露后再行复位，故不在适应证范围内。
3.2 MOT 的特点及意义
3.2.1 MOT 的应用
随着微创技术发展，经皮椎弓根螺钉内固定在胸腰椎骨折的治疗中应用广泛，其创伤小、恢复快、术中出血量较少、术后腰背痛发生率显著低等优点[13-14]已被多数学者认可。许多学者发现，联合经皮椎弓根螺钉内固定与 MOT 可减少手术入路相关并发症[15-17]。Theologis 等[18]以侧前方入路 MOT 重建前柱，联合后路短节段固定治疗严重胸腰椎爆裂骨折，但该项技术要求高，相对于单纯后路手术创伤更大。Kalra 等[19]为了降低侧前方入路创伤，在胸腔镜辅助下采用 MOT 实现脊柱前方减压、椎体重建、侧前方内固定，以治疗需要前柱减压的胸腰椎爆裂性骨折。但目前针对伴重度椎管狭窄的胸腰椎爆裂性骨折，使用后路 MOT 的治疗报道甚少。MOT 将后路经皮椎弓根螺钉内固定适用范围扩展到重度椎管狭窄的胸腰椎爆裂性骨折，能够在有限切口下行单侧或双侧椎板间隙开窗减压、经椎管对伤椎撬拨复位，有效恢复伤椎前缘高度，并经椎管向椎体内植入减压去除的碎骨粒与同种异体骨颗粒，对于前缘塌陷严重且间接复位效果不佳者效果明显。
3.2.2 MOT 的微创性和有效性
MOT 结合了微创和开放手术两方面的优点：① 经皮植钉由肌间隙插入工作通道，减少了棘突旁肌的剥离范围；同时通过有限的切口行单侧或双侧椎板间隙开窗，避免了椎板拉钩长时间压迫椎旁肌，减轻术后腰背疼痛。② 椎板间隙开窗大部分保留了脊柱后柱的解剖结构，避免棘上、棘间韧带和棘突等结构的切除，保持相邻关节突的完整[20]，最大限度保持了后方韧带复合体的完整性，有利于增加脊柱稳定性，并且在去除内固定物后尽可能恢复节段运动功能。③ 椎板间隙开窗后，可直接探及凸入椎管的骨折块，并将其顶压复位，达到有效椎管减压；又可经椎管内骨折线完成椎体内植骨，使植骨更充分、分布更好，对恢复脊柱前屈、压缩刚度效果佳[21]。本组患者术后即刻伤椎前缘高度百分比、Cobb 角及 RSC 均较术前显著改善（P<0.05），说明 MOT 够恢复脊柱稳定性、重建脊柱序列并有效椎管减压。而术后即刻伤椎前缘高度百分比、Cobb 角与末次随访时比较差异无统计学意义（P>0.05），并且未发生内固定失效，可见该手术方式能够有效维持伤椎高度和脊柱稳定性。术后 1 d 所有患者腰痛 VAS 评分均较术前明显改善（P<0.05），达到了减轻疼痛的目的。
3.2.3 显微镜使用意义
由于减压切口小，进行减压位置相对较深，手术部位的视野和光源是决定能否在小切口进行减压操作的关键。如果小切口影响手术操作安全性，临床实践中宁可选择传统开放手术治疗。但是运用显微镜辅助减压，不仅可提供光源，避免术者头部遮挡无影灯，还可清晰看到需减压区域，避免硬膜、神经、脊髓损伤[22]。术中还可根据静脉丛的位置和解剖特点进行精细操作，减少椎内静脉丛损伤，降低出血量[23]。
3.2.4 MOT 有利于康复治疗早期介入
关于神经功能康复，Hussey 等[24]在 1983 年即提出脊髓损伤基本处理原则是抢救生命，预防及减少脊髓功能丧失，预防和治疗并发症。我国学者关骅等[25]在美国 Shepherd 中心研究基础上提出，脊髓损伤必须开展早期康复，在脊髓损伤后第 1 天就应开展康复治疗。我科在长期临床工作中指导、帮助脊柱脊髓损伤患者在术前进行床上关节活动训练、呼吸功能训练、膀胱功能训练及床上体位变换训练。对于伴重度椎管狭窄的胸腰椎爆裂性骨折患者，接受 MOT 治疗后第 1 天即进行床旁康复治疗；术后 3～5 d 起，ASIA 分级为 A、B、C 级患者继续行床旁康复治疗，待外科情况相对稳定后进一步康复治疗，D、E 级患者则配戴胸腰支具进行康复治疗，并建议患者佩戴胸腰支具 3～6 个月。有学者认为，早期康复治疗介入可以帮助脊柱脊髓损伤患者顺利从急性不稳定期、急性稳定期向恢复前期过渡[26]。本组结果显示，VAS 评分从术前（7.04±0.92）分降至术后 1 d 的（2.89±0.69）分，说明 MOT 对疼痛缓解有明显作用。据临床观察，疼痛是影响患者功能锻炼的重要因素之一，MOT 能减轻患者术后疼痛，则有利于康复治疗早期介入。
3.3 MOT 治疗伴重度椎管狭窄胸腰椎爆裂性骨折的临床经验
3.3.1 MOT 减压和复位细节
对于脊髓和神经结构不同程度压迫的患者，减压和复位顺序不同，合并神经结构压迫显著的胸腰椎骨折，减压可以减小创伤后脊髓空洞症发生[27]和维护适当的脑脊液动力，减少再次损伤。如果神经组织紧贴骨块后方或被骨折块持续压迫，特别是损伤节段在 T10-12 的胸腰椎骨折，直接复位可造成脊髓和神经根的切割或牵拉损伤，导致神经结构损伤加重，该类型骨折的减压复位顺序应为：椎板间隙开窗减压→适度撑开复位→撬拨复位。如果骨折块未压迫神经组织，则减压复位顺序应为：适度撑开复位→椎板间隙开窗减压→撬拨复位。椎板间隙开窗尽量选择椎管狭窄严重和/或神经损伤的一侧进行减压，开窗后可用 L 形植骨棒将同侧和对侧的骨块压回椎体内。若双侧椎板骨折严重和/或椎管侧壁骨折严重，或经单侧开窗复位对侧骨折块非常困难时，再考虑双侧椎板间隙开窗减压。
椎管减压主要有脊柱前方减压和后路减压，脊柱前方减压具有直接减压和减压充分的优点，可避免硬脊膜牵拉，但其手术入路创伤较大，可能导致内脏和大血管损伤[28-29]。因此对于胸腰椎爆裂性骨折，目前常选用后路减压联合椎弓根螺钉内固定[30]。本组术前 RSC 为 55.91%±6.70%，经 MOT 治疗后即刻 RSC 降至 10.11%±4.99%（P<0.05），有效地对椎管进行了减压，解除脊髓、神经的压迫，为神经功能恢复提供通畅的椎管。本研究中无 ASIA 分级为 A、B 级的患者，这与患者及家属对神经功能恢复的期望、微创手术的选择以及经济条件等多方面因素有关，故本研究样本在神经功能方面存在抽样误差。末次随访时有 19 例患者神经功能（ASIA 分级）得到不同程度提高（P<0.05），但由于样本量小，后期需进一步研究。
3.3.2 MOT 的椎体内植骨技巧
MOT 的减压切口小，约 3 cm，位置选取在伤椎椎板间隙体表投影处。敖俊等[31]通过分析胸腰椎骨折患者 CT 发现，存在椎体高度丢失的胸腰椎骨折均存在椎体的矢状骨折线，该骨折线与椎管相通处绝大部分位于椎弓根高度区间内，在此区域正好与椎板间隙重叠，故 MOT 不需要切除过多椎板骨质就可满足椎管减压、撬拨复位、椎体内植骨的需求。
由于该手术只行椎体内植骨而不行椎体间融合或后外侧融合，术后伤椎节段稳定性将研究重点。许效坤等[32]认为，单节段胸腰椎骨折合并椎间盘或后方韧带复合体损伤者，行后路椎弓根螺钉内固定时最好行融合术，否则不需要融合。实际上，MOT 纳入标准范围内的胸腰椎骨折，经过后路牢靠固定使得椎间隙变化不大，前柱将会自发融合[33]。本组结果显示，伤椎前缘高度百分比、Cobb 角在术后明显改善，且末次随访无明显丢失，也未出现内固定失效，说明在 MOT 适应证范围内的胸腰椎骨折仅需要椎体内充分植骨，而不需要椎间融合或后外侧融合。
3.3.3 MOT 对椎管的处理策略
术中可能有骨折块嵌顿，在狭小空间中复位困难，强行复位可能增加脊髓神经损伤风险。但只要减压完成后神经结构无压迫，残存椎管狭窄可通过骨块吸收完成椎管重塑，其机制与椎管内前部神经脊髓鞘膜和静脉搏动有关[34]。Miyashita 等[35]研究发现，RSC 低于 30% 对神经功能无明显影响。本组结果显示，末次随访时 RSC 较术后即刻有所改善（P<0.05），故 MOT 不需要将凸入椎管的骨折块解剖复位，以减小术中对硬膜囊和神经根的干扰，稍凸入椎管的骨块可待其自发重塑。
3.3.4 MOT 可能的风险
MOT 属于微创手术，对患者的手术创伤相对较小，但对患者和术者的射线暴露相对较多，不过该弊端可在熟练操作和导航系统应用普及后得到解决[36]。有学者认为在术中使用显微镜会增加手术时间和感染风险[37-38]，但也有研究表明显微镜使用对手术时间和感染风险无影响[39]。我们认为，熟练运用 MOT、合理安排显微镜使用流程则不会明显增加手术时间；术中使用一次性显微镜无菌保护套、严格无菌操作并不会增加感染风险。
综上述，MOT 能够精细、微创地对椎管有效减压，同时能够恢复并维持伤椎高度、改善后凸畸形、恢复脊柱稳定性，还为神经功能恢复创造了有利条件，减少手术入路相关并发症的发生。MOT 近期疗效良好，是治疗伴重度椎管狭窄的 AO 分型 A3、A4 型胸腰椎爆裂性骨折相对微创、有效的手术方式，有利于康复治疗早期介入。但本研究系回顾性研究，样本量较小，确切疗效和优势尚需进一步扩大样本进行临床对照研究加以证实。
