引用本文： 吴凡, 方向, 郎志刚, 刘宏远, 段宏. 全股骨置换术的研究进展. 中国修复重建外科杂志, 2018, 32(10): 1346-1350. doi: 10.7507/1002-1892.201804006 复制
股骨是全身最容易发生原发性和继发性肿瘤的长骨之一。手术保肢的患者在肿瘤切除后需要进行股骨重建。目前重建方式主要有自体骨、同种异体骨、异种骨和假体等，异种骨目前仍处于研究阶段，尚未进入临床使用。全股骨置换术是股骨肿瘤保肢的重要手术方式之一。当股骨受到肿瘤的广泛侵袭，或者股骨病灶的另一端受到肿瘤侵袭时，全股骨置换术是一种避免髋关节离断或半骨盆截肢的可选方法[1]。全股骨置换术在切除肿瘤的同时可以重建股骨的完整性，保留了下肢的运动和负重功能，避免了截肢，在一定程度上患者更能接受。而且有研究表明，肿瘤侵犯股骨，截肢并未增加患者的生存率[2]。
目前世界上公认的第 1 例全股骨置换术是 1965 年由 Buchman[3]施行的，用于治疗 Paget 病，随访 25 年功能状态依然良好[4]。国内文献可查的第 1 例全股骨置换术是在 1975 年由胡清潭等施行的，用于治疗纤维结构不良伴广泛的骨溶解并发病理性骨折[5]。随着外科技术和假体设计的发展，越来越多文献报道了全股骨置换术用于治疗骨肉瘤和其他骨肿瘤、软组织肿瘤、髋膝关节翻修[6]。随着医学的进步、化疗和辅助化疗方案的优化、手术技术的提高，骨肉瘤的生存率明显增加，从 1972 年的 5%～20%[7]到目前的超过 60%[7-8]。全股骨置换术可以达到肿瘤边界的广泛切除，重建股骨，最大限度保留下肢功能的目的，明显提高患者生活质量。其假体设计的局限性、手术技术的复杂性以及局部软组织条件的差异性等，导致了文献报道的结果和功能差异以及并发症发生率高低不一。本文就全股骨置换术的研究进展综述如下。
1 手术指征
全股骨置换术需要充分考虑股骨的重建方式和患者对功能的期望。虽然全股骨置换术可以保肢，以达到良好的负重和支撑功能，但是对于手术患者的选择和评估是相当重要的。早期的手术指征主要集中在肿瘤性疾病，经过发展，逐渐扩展到了非肿瘤疾病。目前认为全股骨置换术的手术指征包括：① 肿瘤性疾病，主要是股骨受到肿瘤病灶的广泛侵袭，或者在病灶另一端存在跳跃性病灶，包括骨肉瘤、Ewing 肉瘤、软骨肉瘤、未分化肉瘤、巨大的软组织肿瘤、转移瘤等[2, 9-13]，局部复发后仍可通过全股骨置换术保肢的骨肿瘤[12, 14]。② 影响股骨完整性和反复病理性骨折的骨病，如 Paget 病[3]，成骨不全、伴有广泛骨质溶解的纤维结构不良[5, 15]，巨大的血友病性假瘤[16]，血友病引起的股骨大量骨缺失并伴有关节强直[17]等。③ 非肿瘤性疾病，主要是伴有严重骨缺损且使用常规方法难以重建的髋膝关节翻修[6, 18-20]，包括二次和多次翻修[6]，严重的假体周围骨折[6]、感染[21]、无菌性松动[6]等；同侧肢体同时合并严重的髋、膝关节关节炎，可能需要一并置换[6]。文献报道最多的还是应用于股骨肿瘤切除后的保肢手术，目前国内尚未见髋膝关节翻修的病例报道。
2 手术技术
全股骨置换术为了切除股骨的肿瘤病灶，需要切除整个股骨，巨大缺损需要全股骨假体重建。术前需要精心计划，术中需要仔细重建。手术步骤主要分为切除、安置假体和重建三部分。一般采用侧卧位[19]，股骨近端取大腿上段 Watson-Jone 切口，然后沿大腿外侧，远端延伸至髌骨外侧[10]。于肿瘤外将受侵袭的肌肉、部分正常组织和全股骨一并切除，尽量保留臀中肌、臀大肌、髂腰肌、股直肌，尽量保持髋关节囊的完整性。外展肌群重建于大转子上[22]，对关节的稳定性十分重要。保留股直肌的患者，术后患肢功能更好；但若股直肌被肿瘤侵犯，则不能保留，切除后需要重建。Nakayama 等[23]报道了 21 例患者，按照是否保留股直肌分为两组，保留股直肌组的国际骨与软组织肿瘤协会（MSTS）评分是 80%，未保留股直肌组仅为 40%。对于重建股直肌和保留股直肌之间、重建股直肌和不重建股直肌之间，患者功能有无明显差异，目前尚未见相关报道。
3 假体设计
1965 年 Buchman[3]报道的第 1 例全股骨置换术采用的是钴铬合金定制假体。国内早期的全股骨假体都是自制的，胡清潭等报道使用的是钛合金加高分子材料的自制假体，上世纪 80 年代使用的是氮化钛材料自制的假体[5]。后来自制假体发展到传统的定制大假体[24]，再到目前广泛使用的组配式假体[25]，假体的发展在不断改进。还有一些特殊假体，如儿童患者因为还有生长发育潜能，为了解决患肢短缩问题，研究者们设计和研发了可延长假体[26]，定期通过体外调整延长患肢。为了减少股骨软组织的广泛解剖和切除后对假体稳定性的影响，对于翻修手术设计和研发了全股骨的髓内假体[27]，可以连接前次髋膝关节置换后的组件。为了减少术后伤口感染风险，Glehr 等[28]在假体上添加银离子涂层，以达到抗菌效果，且体内使用证明其未增加其他系统的并发症。为了降低术后髋关节脱位发生率，有研究采用双头或三头髋臼内衬[20]。
4 手术并发症及分类
虽然全股骨置换术后患者得以保全肢体，但毕竟手术需要切除和重建的范围广，因此术后并发症多，主要有局部复发、深部感染、假体翻修、髋关节脱位、假体周围骨折等。不同报道之间有很大差异。Mankin 等[29]报道了 15 例骨肿瘤行全股骨置换术的患者，其中 8 例在术后（1.5±1）年内因为肿瘤进展死亡，3 例远处转移和局部复发，无髋关节脱位发生；4 例患者进行了 2 次手术，1 例行 3 次手术。Swell 等[12]报道了 33 例骨肿瘤患者行全股骨置换术，其中 22 例是以股骨置换作为第 1 次手术，余 11 例为瘤段假体或异体骨失败后行全股骨置换术以保肢。术后 5 年生存率为 32%；发生髋关节脱位 6 例（18%），局部复发 3 例（9%），假体周围骨折 2 例（6%），感染 1 例（3%）。Liu 等[10]报道 21 例股骨骨肉瘤行全股骨置换术患者，其中 2 例发生浅表切口感染，1 例发生深部感染，1 例髌骨骨折，1 例局部复发，9 例发生肺转移后迅速死亡，3 例因胫骨段假体松动需要行翻修手术。Sevelda 等[30]报道 44 例行全股骨置换术患者，随访 5 年时只有 48% 的传统肿瘤假体和 30% 的生长型假体无需行翻修术；有 13 例软组织性失败，3 例结构性失败，6 例感染，1 例肿瘤继续进展；无假体无菌性松动发生，但 2 例患者因感染造成髋关节脱位。Friesecke 等[19]报道 100 例以全股骨置换术翻修髋膝关节的大样本研究显示，13 例患者发生了深部感染，6 例假体脱位，3 例内植物相关并发症，2 例髌骨相关并发症（1 例髌股关节炎持续进展行髌骨切除术，1 例髌骨半脱位）。Amanatullah 等[20]报道 20 例全股骨置换术作为翻修的患者，随访时间（73±49）个月，总体感染率为 35%；原发性髋关节不稳发生率 10%，总体假体不稳发生率 25%，翻修率 30%。虽然不是以肿瘤为疾病，但足以反映出这类手术的高并发症发生率会引起保肢失败。
目前保肢失败的分型，主要依据 2011 年国际保肢协会对肿瘤型假体保肢失败类型的分型[31]，分为 1～5 型，并于 2014 年进一步修订为 1～6 型[32]。修订后的分析分为三大类：机械相关型、非机械相关型和儿童型。机械相关型包括 1 型（软组织相关）、2 型（无菌性松动）、3 型（结构性相关）；非机械相关包括 4 型（感染）、5 型（肿瘤进展）；6 型为儿童型。每种分型又分为了 A、B 亚型。
5 术后康复锻炼和功能评价
全股骨置换术后患者需要早期行功能康复锻炼，与全髋关节置换术和全膝关节置换术类似，但最大不同在于肌肉和软组织的广泛切除及重建后的稳定性[33]。重建的软组织需要数周才能和假体更好地粘连。理论上，早期进行物理锻炼，如渐进性地主动辅助运动、等长练习、水疗等都是有益的。确定性的练习，如主动髋关节屈曲、膝关节伸直等在早期是不允许的，部分负重需在术后 6～8 周后方才开始[33]。负重开始后，随着肌肉力量增加，从开始使用前臂支撑架逐步过渡到双拐和手杖，最后能够独立行走。为了降低髋关节脱位风险，Hwang 等[34]报道在术后 6 周内需要用特制聚丙烯支架限制髋部内收和屈曲；Katrak 等[33]报道在最开始的 10～12 周需要限制屈髋>90° 和髋关节内收、内旋。
不同的全股骨置换术术后功能是有差异的，与其原发病和初次手术年龄相关[35]。研究显示，与单纯全髋关节置换术或全膝关节置换术相比，全股骨置换术后功能较差[35-36]，可能原因是全股骨置换术切除的软组织太多，影响了股骨的稳定性和关节活动。对于采用全股骨置换术作为髋膝关节翻修的患者，翻修后的功能较翻修前明显好转[19]。另外，从理论上讲，与肿瘤型假体相比，髓内型假体因提供了更多软组织附着点，可能术后功能更好[27]。
全股骨置换术后功能评分标准主要采用 MSTS 评分[37]，包含 6 个不同维度，即疼痛、功能、情感接受程度、支撑、行走、步态，每个维度 0～5 分，总分 30 分，一般采用数字或百分比表示。一般术后 MSTS 评分平均为 60%～70%，Ruggieri 等[38]报道 23 例患者术后 MSTS 评分平均 66%，Liu 等[10]报道 21 例患者术后 MSTS 功能平均 72.5%，Natarajan 等[24]报道 17 例患者术后 MSTS 评分平均 66.6%。髋关节 Harris 评分、膝关节 Oxford 评分除了用于髋膝关节翻修外，只有少数文献使用[35]。患者的预后与原发病相关，Ahmed[11]报道 9 例股骨肿瘤患者，经过平均 51 个月随访，仍有 4 例存活，余 5 例因肿瘤持续进展死亡。Kalra 等[2]报道 26 例股骨肿瘤患者，平均随访 57 个月，仍有 11 例存活，其中 9 例无病生存，总的 10 年生存率为 37%。在肿瘤性疾病和非肿瘤性疾病中，采用全股骨置换术的术后功能是有差异的。Toepfer 等[35]报道 22 例全股骨置换术患者，其中 9 例为非肿瘤患者，13 例为肿瘤患者，比较两组间髋膝关节 MSTS 功能评分、髋关节 Harris 评分、膝关节 Oxford 评分，结果显示非肿瘤患者的上述评分高于肿瘤患者。虽然预后和功能与原发病相关，但术后功能锻炼也很重要。总体而言，全股骨置换术后患肢功能明显好于截肢术[36]。
6 目前存在的问题
6.1 样本量小
目前对于全股骨置换术的研究报道，样本量较小，还有较多病案报道，尚缺乏大样本研究；而且不同作者报道的预后差异极大，原因可能是对病例的筛选标准不一及报道的疾病种类不一所引起的偏倚。因此还需要更长时间的随访收集数据以扩大样本量，或者进行多中心研究，必要时进一步做 meta 分析，以获得全股骨置换术后预后结果和功能分析。
6.2 总体预后不佳
对于肿瘤性疾病，行全股骨置换术的疗效总体不佳。虽然有放化疗的辅助治疗，但总体预后仍然不能完全令人满意。Liu 等[10]报道 21 例骨肉瘤患者行全股骨置换术，术后 5 年生存率 66.7%。Pan 等[9]报道 9 例巨大股骨肿瘤患者行全股骨置换术，只有 2 例患者在术后 43 个月和 56 个月随访时仍存活，其余患者均因肿瘤持续进展死亡。Yoshida 等[13]报道的 7 例股骨和软组织恶性肿瘤患者行全股骨置换术，有 2 例因肿瘤持续进展死亡。Sewell 等[12]报道 33 例患者股骨肿瘤患者行全股骨置换术，术后 5 年生存率仅 32%。
全股骨置换术治疗肿瘤性疾病的长期随访研究较少，基本都是个案报道。Nakamura 等[39]报道 2 例（骨肉瘤和 Ewing 肉瘤各 1 例）行全股骨置换术患者，随访超过 10 年，未发现假体松动及局部复发，MSTS 评分为 60% 和 63%。
全股骨置换术治疗非肿瘤性疾病的随访结果也不尽相同，但总体好于肿瘤性疾病。Friesecke 等[19]报道 100 例以全股骨置换术翻修髋膝关节的患者，随访 5 年显示 68% 患者无任何并发症。
6.3 缺乏手术指征、假体选择和术后功能锻炼的标准
手术指征目前尚未形成统一标准，股骨肿瘤侵犯到何种程度需要行全股骨置换术尚不明确。郭春等[14]认为全股骨置换术适用于：① 原发于股骨干的恶性肿瘤，肿瘤向近端或远端扩散，股骨的截骨水平不能满足安全的外科边界；② 股骨远端假体无菌性松动的翻修，而且近端骨干不适于再次手术重建；③ 股骨近端特别假体或复合物假体失败、骨不连或骨折；④ 转移性骨肿瘤，原发灶可以切除或对化疗敏感。假体的选择也缺乏统一标准，如对于处于成长期的儿童和青少年患者，行全股骨置换术是选择可延长假体、组配式假体还是选择定制假体，尚无定论。术后功能锻炼标准也未统一，Hwang 等[34]认为在术后 6 周内需要用特制的聚丙烯支架限制髋部内收和屈曲，Katrak 等[33]认为需要在 6～8 周后患肢开始逐渐负重，但是郭春等[14]报道的 1 例患者术后 4 周即开始扶腋杖行走和负重。
6.4 手术并发症多
虽然全股骨置换术明显提高了保肢率，但因为手术大、手术时间长，故并发症多，术前需要获得患者充分的知情同意。不同学者报道的并发症发生率和种类不一。Sevelda 等[30]报道 50 例行全股骨置换术患者，其中 34 例采用定制假体，发生软组织性失败 13 例、结构性失败 3 例、感染 6 例，2 例因伤口感染和愈合不良行髋关节截肢术；10 例采用可延长假体，出现软组织性失败、感染和假体无菌性松动各 1 例，结构性失败 3 例（其中 2 例假体周围骨折、1 例固定松动）；共计 8 例发生了髋关节不稳。Yoshida 等[13]报道的 7 例行全股骨置换术的患者中，有 2 例发生感染、1 例髋关节脱位、2 例髌骨骨折。Amanatullah 等[20]报道的 20 例全股骨置换术作为翻修的患者，总的感染率为 35%，原发性髋关节不稳 10%，总体不稳发生率 25%，需要翻修的占 30%。
7 小结
通过上述分析，预计全股骨置换术将成为大量骨缺失情况下的保肢方案。手术患者的选择、精湛的技术、全面的康复计划、术后并发症的及时处理，是确保患者长期良好肢体功能的关键。鉴于该手术的复杂性和高并发症发生率，建议该手术由经验丰富的骨科医生施行。在开展全股骨置换术的诊疗中心，建议继续进行大样本量的系列研究和回顾性研究，以更好地探寻此类手术的疗效。
股骨是全身最容易发生原发性和继发性肿瘤的长骨之一。手术保肢的患者在肿瘤切除后需要进行股骨重建。目前重建方式主要有自体骨、同种异体骨、异种骨和假体等，异种骨目前仍处于研究阶段，尚未进入临床使用。全股骨置换术是股骨肿瘤保肢的重要手术方式之一。当股骨受到肿瘤的广泛侵袭，或者股骨病灶的另一端受到肿瘤侵袭时，全股骨置换术是一种避免髋关节离断或半骨盆截肢的可选方法[1]。全股骨置换术在切除肿瘤的同时可以重建股骨的完整性，保留了下肢的运动和负重功能，避免了截肢，在一定程度上患者更能接受。而且有研究表明，肿瘤侵犯股骨，截肢并未增加患者的生存率[2]。
目前世界上公认的第 1 例全股骨置换术是 1965 年由 Buchman[3]施行的，用于治疗 Paget 病，随访 25 年功能状态依然良好[4]。国内文献可查的第 1 例全股骨置换术是在 1975 年由胡清潭等施行的，用于治疗纤维结构不良伴广泛的骨溶解并发病理性骨折[5]。随着外科技术和假体设计的发展，越来越多文献报道了全股骨置换术用于治疗骨肉瘤和其他骨肿瘤、软组织肿瘤、髋膝关节翻修[6]。随着医学的进步、化疗和辅助化疗方案的优化、手术技术的提高，骨肉瘤的生存率明显增加，从 1972 年的 5%～20%[7]到目前的超过 60%[7-8]。全股骨置换术可以达到肿瘤边界的广泛切除，重建股骨，最大限度保留下肢功能的目的，明显提高患者生活质量。其假体设计的局限性、手术技术的复杂性以及局部软组织条件的差异性等，导致了文献报道的结果和功能差异以及并发症发生率高低不一。本文就全股骨置换术的研究进展综述如下。
1 手术指征
全股骨置换术需要充分考虑股骨的重建方式和患者对功能的期望。虽然全股骨置换术可以保肢，以达到良好的负重和支撑功能，但是对于手术患者的选择和评估是相当重要的。早期的手术指征主要集中在肿瘤性疾病，经过发展，逐渐扩展到了非肿瘤疾病。目前认为全股骨置换术的手术指征包括：① 肿瘤性疾病，主要是股骨受到肿瘤病灶的广泛侵袭，或者在病灶另一端存在跳跃性病灶，包括骨肉瘤、Ewing 肉瘤、软骨肉瘤、未分化肉瘤、巨大的软组织肿瘤、转移瘤等[2, 9-13]，局部复发后仍可通过全股骨置换术保肢的骨肿瘤[12, 14]。② 影响股骨完整性和反复病理性骨折的骨病，如 Paget 病[3]，成骨不全、伴有广泛骨质溶解的纤维结构不良[5, 15]，巨大的血友病性假瘤[16]，血友病引起的股骨大量骨缺失并伴有关节强直[17]等。③ 非肿瘤性疾病，主要是伴有严重骨缺损且使用常规方法难以重建的髋膝关节翻修[6, 18-20]，包括二次和多次翻修[6]，严重的假体周围骨折[6]、感染[21]、无菌性松动[6]等；同侧肢体同时合并严重的髋、膝关节关节炎，可能需要一并置换[6]。文献报道最多的还是应用于股骨肿瘤切除后的保肢手术，目前国内尚未见髋膝关节翻修的病例报道。
2 手术技术
全股骨置换术为了切除股骨的肿瘤病灶，需要切除整个股骨，巨大缺损需要全股骨假体重建。术前需要精心计划，术中需要仔细重建。手术步骤主要分为切除、安置假体和重建三部分。一般采用侧卧位[19]，股骨近端取大腿上段 Watson-Jone 切口，然后沿大腿外侧，远端延伸至髌骨外侧[10]。于肿瘤外将受侵袭的肌肉、部分正常组织和全股骨一并切除，尽量保留臀中肌、臀大肌、髂腰肌、股直肌，尽量保持髋关节囊的完整性。外展肌群重建于大转子上[22]，对关节的稳定性十分重要。保留股直肌的患者，术后患肢功能更好；但若股直肌被肿瘤侵犯，则不能保留，切除后需要重建。Nakayama 等[23]报道了 21 例患者，按照是否保留股直肌分为两组，保留股直肌组的国际骨与软组织肿瘤协会（MSTS）评分是 80%，未保留股直肌组仅为 40%。对于重建股直肌和保留股直肌之间、重建股直肌和不重建股直肌之间，患者功能有无明显差异，目前尚未见相关报道。
3 假体设计
1965 年 Buchman[3]报道的第 1 例全股骨置换术采用的是钴铬合金定制假体。国内早期的全股骨假体都是自制的，胡清潭等报道使用的是钛合金加高分子材料的自制假体，上世纪 80 年代使用的是氮化钛材料自制的假体[5]。后来自制假体发展到传统的定制大假体[24]，再到目前广泛使用的组配式假体[25]，假体的发展在不断改进。还有一些特殊假体，如儿童患者因为还有生长发育潜能，为了解决患肢短缩问题，研究者们设计和研发了可延长假体[26]，定期通过体外调整延长患肢。为了减少股骨软组织的广泛解剖和切除后对假体稳定性的影响，对于翻修手术设计和研发了全股骨的髓内假体[27]，可以连接前次髋膝关节置换后的组件。为了减少术后伤口感染风险，Glehr 等[28]在假体上添加银离子涂层，以达到抗菌效果，且体内使用证明其未增加其他系统的并发症。为了降低术后髋关节脱位发生率，有研究采用双头或三头髋臼内衬[20]。
4 手术并发症及分类
虽然全股骨置换术后患者得以保全肢体，但毕竟手术需要切除和重建的范围广，因此术后并发症多，主要有局部复发、深部感染、假体翻修、髋关节脱位、假体周围骨折等。不同报道之间有很大差异。Mankin 等[29]报道了 15 例骨肿瘤行全股骨置换术的患者，其中 8 例在术后（1.5±1）年内因为肿瘤进展死亡，3 例远处转移和局部复发，无髋关节脱位发生；4 例患者进行了 2 次手术，1 例行 3 次手术。Swell 等[12]报道了 33 例骨肿瘤患者行全股骨置换术，其中 22 例是以股骨置换作为第 1 次手术，余 11 例为瘤段假体或异体骨失败后行全股骨置换术以保肢。术后 5 年生存率为 32%；发生髋关节脱位 6 例（18%），局部复发 3 例（9%），假体周围骨折 2 例（6%），感染 1 例（3%）。Liu 等[10]报道 21 例股骨骨肉瘤行全股骨置换术患者，其中 2 例发生浅表切口感染，1 例发生深部感染，1 例髌骨骨折，1 例局部复发，9 例发生肺转移后迅速死亡，3 例因胫骨段假体松动需要行翻修手术。Sevelda 等[30]报道 44 例行全股骨置换术患者，随访 5 年时只有 48% 的传统肿瘤假体和 30% 的生长型假体无需行翻修术；有 13 例软组织性失败，3 例结构性失败，6 例感染，1 例肿瘤继续进展；无假体无菌性松动发生，但 2 例患者因感染造成髋关节脱位。Friesecke 等[19]报道 100 例以全股骨置换术翻修髋膝关节的大样本研究显示，13 例患者发生了深部感染，6 例假体脱位，3 例内植物相关并发症，2 例髌骨相关并发症（1 例髌股关节炎持续进展行髌骨切除术，1 例髌骨半脱位）。Amanatullah 等[20]报道 20 例全股骨置换术作为翻修的患者，随访时间（73±49）个月，总体感染率为 35%；原发性髋关节不稳发生率 10%，总体假体不稳发生率 25%，翻修率 30%。虽然不是以肿瘤为疾病，但足以反映出这类手术的高并发症发生率会引起保肢失败。
目前保肢失败的分型，主要依据 2011 年国际保肢协会对肿瘤型假体保肢失败类型的分型[31]，分为 1～5 型，并于 2014 年进一步修订为 1～6 型[32]。修订后的分析分为三大类：机械相关型、非机械相关型和儿童型。机械相关型包括 1 型（软组织相关）、2 型（无菌性松动）、3 型（结构性相关）；非机械相关包括 4 型（感染）、5 型（肿瘤进展）；6 型为儿童型。每种分型又分为了 A、B 亚型。
5 术后康复锻炼和功能评价
全股骨置换术后患者需要早期行功能康复锻炼，与全髋关节置换术和全膝关节置换术类似，但最大不同在于肌肉和软组织的广泛切除及重建后的稳定性[33]。重建的软组织需要数周才能和假体更好地粘连。理论上，早期进行物理锻炼，如渐进性地主动辅助运动、等长练习、水疗等都是有益的。确定性的练习，如主动髋关节屈曲、膝关节伸直等在早期是不允许的，部分负重需在术后 6～8 周后方才开始[33]。负重开始后，随着肌肉力量增加，从开始使用前臂支撑架逐步过渡到双拐和手杖，最后能够独立行走。为了降低髋关节脱位风险，Hwang 等[34]报道在术后 6 周内需要用特制聚丙烯支架限制髋部内收和屈曲；Katrak 等[33]报道在最开始的 10～12 周需要限制屈髋>90° 和髋关节内收、内旋。
不同的全股骨置换术术后功能是有差异的，与其原发病和初次手术年龄相关[35]。研究显示，与单纯全髋关节置换术或全膝关节置换术相比，全股骨置换术后功能较差[35-36]，可能原因是全股骨置换术切除的软组织太多，影响了股骨的稳定性和关节活动。对于采用全股骨置换术作为髋膝关节翻修的患者，翻修后的功能较翻修前明显好转[19]。另外，从理论上讲，与肿瘤型假体相比，髓内型假体因提供了更多软组织附着点，可能术后功能更好[27]。
全股骨置换术后功能评分标准主要采用 MSTS 评分[37]，包含 6 个不同维度，即疼痛、功能、情感接受程度、支撑、行走、步态，每个维度 0～5 分，总分 30 分，一般采用数字或百分比表示。一般术后 MSTS 评分平均为 60%～70%，Ruggieri 等[38]报道 23 例患者术后 MSTS 评分平均 66%，Liu 等[10]报道 21 例患者术后 MSTS 功能平均 72.5%，Natarajan 等[24]报道 17 例患者术后 MSTS 评分平均 66.6%。髋关节 Harris 评分、膝关节 Oxford 评分除了用于髋膝关节翻修外，只有少数文献使用[35]。患者的预后与原发病相关，Ahmed[11]报道 9 例股骨肿瘤患者，经过平均 51 个月随访，仍有 4 例存活，余 5 例因肿瘤持续进展死亡。Kalra 等[2]报道 26 例股骨肿瘤患者，平均随访 57 个月，仍有 11 例存活，其中 9 例无病生存，总的 10 年生存率为 37%。在肿瘤性疾病和非肿瘤性疾病中，采用全股骨置换术的术后功能是有差异的。Toepfer 等[35]报道 22 例全股骨置换术患者，其中 9 例为非肿瘤患者，13 例为肿瘤患者，比较两组间髋膝关节 MSTS 功能评分、髋关节 Harris 评分、膝关节 Oxford 评分，结果显示非肿瘤患者的上述评分高于肿瘤患者。虽然预后和功能与原发病相关，但术后功能锻炼也很重要。总体而言，全股骨置换术后患肢功能明显好于截肢术[36]。
6 目前存在的问题
6.1 样本量小
目前对于全股骨置换术的研究报道，样本量较小，还有较多病案报道，尚缺乏大样本研究；而且不同作者报道的预后差异极大，原因可能是对病例的筛选标准不一及报道的疾病种类不一所引起的偏倚。因此还需要更长时间的随访收集数据以扩大样本量，或者进行多中心研究，必要时进一步做 meta 分析，以获得全股骨置换术后预后结果和功能分析。
6.2 总体预后不佳
对于肿瘤性疾病，行全股骨置换术的疗效总体不佳。虽然有放化疗的辅助治疗，但总体预后仍然不能完全令人满意。Liu 等[10]报道 21 例骨肉瘤患者行全股骨置换术，术后 5 年生存率 66.7%。Pan 等[9]报道 9 例巨大股骨肿瘤患者行全股骨置换术，只有 2 例患者在术后 43 个月和 56 个月随访时仍存活，其余患者均因肿瘤持续进展死亡。Yoshida 等[13]报道的 7 例股骨和软组织恶性肿瘤患者行全股骨置换术，有 2 例因肿瘤持续进展死亡。Sewell 等[12]报道 33 例患者股骨肿瘤患者行全股骨置换术，术后 5 年生存率仅 32%。
全股骨置换术治疗肿瘤性疾病的长期随访研究较少，基本都是个案报道。Nakamura 等[39]报道 2 例（骨肉瘤和 Ewing 肉瘤各 1 例）行全股骨置换术患者，随访超过 10 年，未发现假体松动及局部复发，MSTS 评分为 60% 和 63%。
全股骨置换术治疗非肿瘤性疾病的随访结果也不尽相同，但总体好于肿瘤性疾病。Friesecke 等[19]报道 100 例以全股骨置换术翻修髋膝关节的患者，随访 5 年显示 68% 患者无任何并发症。
6.3 缺乏手术指征、假体选择和术后功能锻炼的标准
手术指征目前尚未形成统一标准，股骨肿瘤侵犯到何种程度需要行全股骨置换术尚不明确。郭春等[14]认为全股骨置换术适用于：① 原发于股骨干的恶性肿瘤，肿瘤向近端或远端扩散，股骨的截骨水平不能满足安全的外科边界；② 股骨远端假体无菌性松动的翻修，而且近端骨干不适于再次手术重建；③ 股骨近端特别假体或复合物假体失败、骨不连或骨折；④ 转移性骨肿瘤，原发灶可以切除或对化疗敏感。假体的选择也缺乏统一标准，如对于处于成长期的儿童和青少年患者，行全股骨置换术是选择可延长假体、组配式假体还是选择定制假体，尚无定论。术后功能锻炼标准也未统一，Hwang 等[34]认为在术后 6 周内需要用特制的聚丙烯支架限制髋部内收和屈曲，Katrak 等[33]认为需要在 6～8 周后患肢开始逐渐负重，但是郭春等[14]报道的 1 例患者术后 4 周即开始扶腋杖行走和负重。
6.4 手术并发症多
虽然全股骨置换术明显提高了保肢率，但因为手术大、手术时间长，故并发症多，术前需要获得患者充分的知情同意。不同学者报道的并发症发生率和种类不一。Sevelda 等[30]报道 50 例行全股骨置换术患者，其中 34 例采用定制假体，发生软组织性失败 13 例、结构性失败 3 例、感染 6 例，2 例因伤口感染和愈合不良行髋关节截肢术；10 例采用可延长假体，出现软组织性失败、感染和假体无菌性松动各 1 例，结构性失败 3 例（其中 2 例假体周围骨折、1 例固定松动）；共计 8 例发生了髋关节不稳。Yoshida 等[13]报道的 7 例行全股骨置换术的患者中，有 2 例发生感染、1 例髋关节脱位、2 例髌骨骨折。Amanatullah 等[20]报道的 20 例全股骨置换术作为翻修的患者，总的感染率为 35%，原发性髋关节不稳 10%，总体不稳发生率 25%，需要翻修的占 30%。
7 小结
通过上述分析，预计全股骨置换术将成为大量骨缺失情况下的保肢方案。手术患者的选择、精湛的技术、全面的康复计划、术后并发症的及时处理，是确保患者长期良好肢体功能的关键。鉴于该手术的复杂性和高并发症发生率，建议该手术由经验丰富的骨科医生施行。在开展全股骨置换术的诊疗中心，建议继续进行大样本量的系列研究和回顾性研究，以更好地探寻此类手术的疗效。