引用本文： 芮云峰, 鲁攀攀, 李荥娟, 代广春, 马彬彬, 邹继红, 陈辉, 王宸. 老年股骨转子间骨折患者术后死亡危险因素分析. 中国修复重建外科杂志, 2019, 33(12): 1538-1542. doi: 10.7507/1002-1892.201906079 复制
股骨转子间骨折是老年人常见骨折类型，随着人口老龄化进程，老年股骨转子间骨折患者日益增加[1]，约占老年髋部骨折患者的 44.1%[2]，且平均年龄高于股骨颈骨折患者[3-4]。老年股骨转子间骨折采取以手术为主的综合治疗，虽然手术理念和技术不断发展，但由于高龄、常合并多种内科疾病、身体机能代偿能力下降等原因，患者死亡率仍较高。Fox 等[4]的研究结果显示，65 岁以上股骨转子间骨折患者术后 6 个月和 1 年死亡率分别为 13.8%、17.5%。Kesmezacar 等[3]研究报道，65 岁以上股骨转子间骨折患者术后 1 个月和 1 年死亡率分别为 16.1%、26.8%，年龄和手术延迟是术后死亡危险因素。孙奇等[5]研究报道老年股骨转子间骨折患者术后 1 年死亡率为 16.0%，年龄、性别、合并内科疾病、美国麻醉医师协会（ASA）评分、骨折至手术时间以及住院时间是患者术后 1 年死亡的独立危险因素。但上述研究纳入的患者手术方式不同，包括内固定和关节置换等，对研究结果有影响。为此，我们针对接受股骨近端交锁髓内钉固定治疗的老年股骨转子间骨折患者，分析术后死亡危险因素，为围术期管理和改善临床预后提供参考。
1 研究对象与方法
1.1 研究对象
纳入标准：① 年龄≥65 岁；② 结合病史、体格检查及影像学检查诊断为股骨转子间骨折；③ 随访资料完整。排除标准：① 病理性骨折；② 开放性、多发性或陈旧性骨折；③ 伴严重免疫缺陷、肝脏疾病或血液疾病等。
以 2014 年 1 月—2015 年 12 月东南大学附属中大医院收治，并采用股骨近端交锁髓内钉内固定治疗的股骨转子间骨折患者作为研究对象，其中 135 例符合选择标准纳入研究，患者临床资料详见表 1。
表1
老年股骨转子间骨折患者术后死亡危险因素的单因素分析
Table1.
Univariate analysis of risk factors for postoperative mortality in the elder patients with intertrochanteric fractures
1.2 研究方法
1.2.1 调查方法
通过电子病历系统收集患者临床资料，主要包括性别、年龄、入院至手术时间、合并内科疾病（高血压、脑梗死、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、帕金森病、肺部感染）[6]，以及入院时血红蛋白、白蛋白、总淋巴细胞计数（total lymphocyte count，TLC）。将白蛋白及 TLC 作为评估患者营养状况的指标，两者均低于正常参考范围（白蛋白<35 g/L，TLC<1 500/mL）为营养不良[7]。
术后对患者随访 2 年，将死亡作为随访终点，记录患者生存情况。
1.2.2 统计学方法
采用 SPSS18.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料比较采用 χ2检验。对性别、年龄（<80 岁及≥80 岁）、入院至手术时间（≤48 h 及>48 h）、合并内科疾病（高血压、脑梗死、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、帕金森病、肺部感染）及数量（≤2 种或>2 种），及入院时血红蛋白（<120 g/L 及≥120 g/L）、白蛋白（<35 g/L 及≥35 g/L）、TLC（<1 500/mL 及≥1 500/mL）、营养状况进行单因素分析，筛查内固定术后患者死亡影响因素；然后采用 Cox 比例风险模型对患者死亡危险因素进行多因素分析。生存曲线采用 Kaplan-Meier 分析。取双侧检验水准 α=0.05。
2 结果
内固定术后 2 年内共 27 例（20.0%）患者死亡，其中 16 例（11.9%）于术后 1 年内死亡。见图 1。单因素分析显示，对于股骨近端交锁髓内钉内固定治疗的老年股骨转子间骨折患者，年龄、合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、合并内科疾病数量、入院时血红蛋白及白蛋白水平是患者术后死亡的影响因素（P<0.05）。见表 1。多因素分析显示，年龄（≥80 岁）、合并 2 种以上内科疾病和入院时白蛋白<35 g/L 是患者术后死亡的独立危险因素（P<0.05）。见表 2。
图1
老年股骨转子间骨折患者生存曲线
Figure1.
Survival curve of the elder patients with intertrochanteric fractures
表2
老年股骨转子间骨折患者术后死亡危险因素的多因素分析
Table2.
Multivariate analysis of risk factors for postoperative mortality in the elder patients with intertrochanteric fractures
3 讨论
本研究结果显示，老年股骨转子间骨折患者多为女性，分析与老年女性绝经后骨质疏松发病率高于男性有关[8]。孙奇等[5]报道 1 854 例 65 岁以上股骨转子间骨折患者接受人工股骨头置换或内固定术后 1 年死亡率为 16.0%。张宇等[9]研究报道 161 例 60 岁以上股骨转子间骨折患者股骨近端髓内钉治疗后 1 年死亡率为 12.4%。本研究经股骨近端交锁髓内钉内固定治疗的老年股骨转子间骨折患者，术后 1 年死亡率为 11.9%，2 年死亡率为 20.0%。
研究表明，年龄和术前合并内科疾病是患者术后死亡主要危险因素[5, 10-11]。老年人各组织器官功能逐渐退化，身体机能、生理储备能力及免疫力均下降，常合并多种内科疾病，对骨折创伤应激和手术耐受能力差，发生股骨转子间骨折后治疗难度增加，进而影响临床预后。随着年龄增长和合并疾病数量增加，股骨转子间骨折患者术后死亡率也随之升高[12]。本研究多因素分析显示，年龄≥80 岁及合并 2 种以上内科疾病是老年股骨转子间骨折术后死亡的危险因素，提示我们应重视高龄患者，加强围术期管理，进行多学科综合评估和全面优化，保障安全手术治疗，改善临床预后。
血红蛋白是反映贫血状况的重要指标。Kovar 等[13]和 Fowler 等[14]研究报道，入院时低血红蛋白明显增加术后死亡风险，术前贫血与术后死亡率增加显著相关。股骨转子间骨折为囊外骨折，其解剖学特点导致骨折处失血较多，术中出血会导致贫血或程度加重。如果忽略了股骨转子间骨折隐性失血问题，在老年患者心脏储备能力下降基础上，有可能并发缺血性心脏病，严重者发生心肌梗死，甚至死亡[15]。因此，我们应重视老年股骨转子间骨折患者的血红蛋白水平，尽早发现贫血状况，及时调整治疗方案，积极采取输血等有效措施纠正贫血，以降低术后死亡风险。本研究中，单因素分析显示血红蛋白<120 g/L 患者术后死亡率显著高于血红蛋白≥120 g/L 患者，但多因素分析显示术后死亡率与血红蛋白水平之间无明显关系，分析可能与本研究为单中心研究且样本量小有关。
白蛋白和 TLC 是评估老年髋部骨折患者营养状态的常用指标，且与患者死亡率有关[7, 16]。Lu 等[17]研究结果显示，入院时低白蛋白和低 TLC 是老年股骨转子间骨折术后死亡的独立危险因素，上述两指标可用来预测术后 1 年死亡风险。张宇等[9]研究报道白蛋白<35 g/L 的患者术后死亡率高于白蛋白≥35 g/L 患者，术前低白蛋白是老年股骨转子间骨折患者死亡的显著危险因素。Bhaskar 等[18]研究报道，随着 TLC 减小，髋部骨折患者死亡率上升。本研究结果显示，低白蛋白患者术后死亡率较高，入院时白蛋白<35 g/L 是老年股骨转子间骨折患者术后死亡的独立危险因素。
关于老年髋部骨折手术时机，越来越多的研究证据支持应尽早手术治疗，入院后 48 h 内手术效果更好，可以减轻患者疼痛、减少并发症发生、缩短住院时间、降低术后死亡率，而术前等待时间延长会增加患者死亡率[19-22]。但也有文献报道身体状况是影响手术时机的重要因素，延迟手术的患者大多年龄较大、合并疾病多、身体条件较差，故术后并发症发生率及死亡率高[23]。既往研究大多是对患者术后早期死亡率的研究，较少针对术后 5 年以上或长期死亡率。而王晓伟等[24]研究报道手术时机对老年髋部骨折患者长期死亡率无显著影响。患者骨折类型决定了损伤程度，也可能影响术后恢复情况。Cornwall 等[25]研究结果显示稳定型和不稳定型股骨转子间骨折患者院内和术后 6 个月死亡率未见显著差异。而戴兵等[26]研究报道不稳定型老年股骨转子间骨折患者术后 12 个月死亡率高于稳定型股骨转子间骨折患者。本研究结果显示早期手术对老年股骨转子间骨折患者术后 2 年死亡率无显著影响，这可能与研究对象的选择、样本量和入院后 48 h 内手术患者较少有关。
综上述，老年股骨转子间骨折患者术后死亡率高，年龄≥80 岁、合并 2 种以上内科疾病和术前白蛋白<35 g/L 是患者术后死亡独立危险因素。因此，针对老年股骨转子间骨折患者，尤其是高龄和合并内科疾病较多患者，需综合评估围术期风险，加强围术期管理，以改善临床预后。但是本研究为单中心回顾性研究，样本量有限，在相关因素资料收集方面存在一定局限，需进一步进行多中心、大样本、涵盖较全面相关因素的前瞻性研究分析。
作者贡献：芮云峰参与实验设计、实施以及文章撰写、审阅；鲁攀攀参与实验设计、实施、数据收集整理及统计分析、文章撰写；李荥娟参与实验实施、统计分析；代广春、马彬彬参与实验实施、数据收集整理；邹继红、陈辉、王宸参与实验实施、文章审阅。
利益冲突：本文所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。课题经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经东南大学附属中大医院临床研究伦理委员会批准。
股骨转子间骨折是老年人常见骨折类型，随着人口老龄化进程，老年股骨转子间骨折患者日益增加[1]，约占老年髋部骨折患者的 44.1%[2]，且平均年龄高于股骨颈骨折患者[3-4]。老年股骨转子间骨折采取以手术为主的综合治疗，虽然手术理念和技术不断发展，但由于高龄、常合并多种内科疾病、身体机能代偿能力下降等原因，患者死亡率仍较高。Fox 等[4]的研究结果显示，65 岁以上股骨转子间骨折患者术后 6 个月和 1 年死亡率分别为 13.8%、17.5%。Kesmezacar 等[3]研究报道，65 岁以上股骨转子间骨折患者术后 1 个月和 1 年死亡率分别为 16.1%、26.8%，年龄和手术延迟是术后死亡危险因素。孙奇等[5]研究报道老年股骨转子间骨折患者术后 1 年死亡率为 16.0%，年龄、性别、合并内科疾病、美国麻醉医师协会（ASA）评分、骨折至手术时间以及住院时间是患者术后 1 年死亡的独立危险因素。但上述研究纳入的患者手术方式不同，包括内固定和关节置换等，对研究结果有影响。为此，我们针对接受股骨近端交锁髓内钉固定治疗的老年股骨转子间骨折患者，分析术后死亡危险因素，为围术期管理和改善临床预后提供参考。
1 研究对象与方法
1.1 研究对象
纳入标准：① 年龄≥65 岁；② 结合病史、体格检查及影像学检查诊断为股骨转子间骨折；③ 随访资料完整。排除标准：① 病理性骨折；② 开放性、多发性或陈旧性骨折；③ 伴严重免疫缺陷、肝脏疾病或血液疾病等。
以 2014 年 1 月—2015 年 12 月东南大学附属中大医院收治，并采用股骨近端交锁髓内钉内固定治疗的股骨转子间骨折患者作为研究对象，其中 135 例符合选择标准纳入研究，患者临床资料详见表 1。
表1
老年股骨转子间骨折患者术后死亡危险因素的单因素分析
Table1.
Univariate analysis of risk factors for postoperative mortality in the elder patients with intertrochanteric fractures
1.2 研究方法
1.2.1 调查方法
通过电子病历系统收集患者临床资料，主要包括性别、年龄、入院至手术时间、合并内科疾病（高血压、脑梗死、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、帕金森病、肺部感染）[6]，以及入院时血红蛋白、白蛋白、总淋巴细胞计数（total lymphocyte count，TLC）。将白蛋白及 TLC 作为评估患者营养状况的指标，两者均低于正常参考范围（白蛋白<35 g/L，TLC<1 500/mL）为营养不良[7]。
术后对患者随访 2 年，将死亡作为随访终点，记录患者生存情况。
1.2.2 统计学方法
采用 SPSS18.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料比较采用 χ2检验。对性别、年龄（<80 岁及≥80 岁）、入院至手术时间（≤48 h 及>48 h）、合并内科疾病（高血压、脑梗死、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、帕金森病、肺部感染）及数量（≤2 种或>2 种），及入院时血红蛋白（<120 g/L 及≥120 g/L）、白蛋白（<35 g/L 及≥35 g/L）、TLC（<1 500/mL 及≥1 500/mL）、营养状况进行单因素分析，筛查内固定术后患者死亡影响因素；然后采用 Cox 比例风险模型对患者死亡危险因素进行多因素分析。生存曲线采用 Kaplan-Meier 分析。取双侧检验水准 α=0.05。
2 结果
内固定术后 2 年内共 27 例（20.0%）患者死亡，其中 16 例（11.9%）于术后 1 年内死亡。见图 1。单因素分析显示，对于股骨近端交锁髓内钉内固定治疗的老年股骨转子间骨折患者，年龄、合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、合并内科疾病数量、入院时血红蛋白及白蛋白水平是患者术后死亡的影响因素（P<0.05）。见表 1。多因素分析显示，年龄（≥80 岁）、合并 2 种以上内科疾病和入院时白蛋白<35 g/L 是患者术后死亡的独立危险因素（P<0.05）。见表 2。
图1
老年股骨转子间骨折患者生存曲线
Figure1.
Survival curve of the elder patients with intertrochanteric fractures
表2
老年股骨转子间骨折患者术后死亡危险因素的多因素分析
Table2.
Multivariate analysis of risk factors for postoperative mortality in the elder patients with intertrochanteric fractures
3 讨论
本研究结果显示，老年股骨转子间骨折患者多为女性，分析与老年女性绝经后骨质疏松发病率高于男性有关[8]。孙奇等[5]报道 1 854 例 65 岁以上股骨转子间骨折患者接受人工股骨头置换或内固定术后 1 年死亡率为 16.0%。张宇等[9]研究报道 161 例 60 岁以上股骨转子间骨折患者股骨近端髓内钉治疗后 1 年死亡率为 12.4%。本研究经股骨近端交锁髓内钉内固定治疗的老年股骨转子间骨折患者，术后 1 年死亡率为 11.9%，2 年死亡率为 20.0%。
研究表明，年龄和术前合并内科疾病是患者术后死亡主要危险因素[5, 10-11]。老年人各组织器官功能逐渐退化，身体机能、生理储备能力及免疫力均下降，常合并多种内科疾病，对骨折创伤应激和手术耐受能力差，发生股骨转子间骨折后治疗难度增加，进而影响临床预后。随着年龄增长和合并疾病数量增加，股骨转子间骨折患者术后死亡率也随之升高[12]。本研究多因素分析显示，年龄≥80 岁及合并 2 种以上内科疾病是老年股骨转子间骨折术后死亡的危险因素，提示我们应重视高龄患者，加强围术期管理，进行多学科综合评估和全面优化，保障安全手术治疗，改善临床预后。
血红蛋白是反映贫血状况的重要指标。Kovar 等[13]和 Fowler 等[14]研究报道，入院时低血红蛋白明显增加术后死亡风险，术前贫血与术后死亡率增加显著相关。股骨转子间骨折为囊外骨折，其解剖学特点导致骨折处失血较多，术中出血会导致贫血或程度加重。如果忽略了股骨转子间骨折隐性失血问题，在老年患者心脏储备能力下降基础上，有可能并发缺血性心脏病，严重者发生心肌梗死，甚至死亡[15]。因此，我们应重视老年股骨转子间骨折患者的血红蛋白水平，尽早发现贫血状况，及时调整治疗方案，积极采取输血等有效措施纠正贫血，以降低术后死亡风险。本研究中，单因素分析显示血红蛋白<120 g/L 患者术后死亡率显著高于血红蛋白≥120 g/L 患者，但多因素分析显示术后死亡率与血红蛋白水平之间无明显关系，分析可能与本研究为单中心研究且样本量小有关。
白蛋白和 TLC 是评估老年髋部骨折患者营养状态的常用指标，且与患者死亡率有关[7, 16]。Lu 等[17]研究结果显示，入院时低白蛋白和低 TLC 是老年股骨转子间骨折术后死亡的独立危险因素，上述两指标可用来预测术后 1 年死亡风险。张宇等[9]研究报道白蛋白<35 g/L 的患者术后死亡率高于白蛋白≥35 g/L 患者，术前低白蛋白是老年股骨转子间骨折患者死亡的显著危险因素。Bhaskar 等[18]研究报道，随着 TLC 减小，髋部骨折患者死亡率上升。本研究结果显示，低白蛋白患者术后死亡率较高，入院时白蛋白<35 g/L 是老年股骨转子间骨折患者术后死亡的独立危险因素。
关于老年髋部骨折手术时机，越来越多的研究证据支持应尽早手术治疗，入院后 48 h 内手术效果更好，可以减轻患者疼痛、减少并发症发生、缩短住院时间、降低术后死亡率，而术前等待时间延长会增加患者死亡率[19-22]。但也有文献报道身体状况是影响手术时机的重要因素，延迟手术的患者大多年龄较大、合并疾病多、身体条件较差，故术后并发症发生率及死亡率高[23]。既往研究大多是对患者术后早期死亡率的研究，较少针对术后 5 年以上或长期死亡率。而王晓伟等[24]研究报道手术时机对老年髋部骨折患者长期死亡率无显著影响。患者骨折类型决定了损伤程度，也可能影响术后恢复情况。Cornwall 等[25]研究结果显示稳定型和不稳定型股骨转子间骨折患者院内和术后 6 个月死亡率未见显著差异。而戴兵等[26]研究报道不稳定型老年股骨转子间骨折患者术后 12 个月死亡率高于稳定型股骨转子间骨折患者。本研究结果显示早期手术对老年股骨转子间骨折患者术后 2 年死亡率无显著影响，这可能与研究对象的选择、样本量和入院后 48 h 内手术患者较少有关。
综上述，老年股骨转子间骨折患者术后死亡率高，年龄≥80 岁、合并 2 种以上内科疾病和术前白蛋白<35 g/L 是患者术后死亡独立危险因素。因此，针对老年股骨转子间骨折患者，尤其是高龄和合并内科疾病较多患者，需综合评估围术期风险，加强围术期管理，以改善临床预后。但是本研究为单中心回顾性研究，样本量有限，在相关因素资料收集方面存在一定局限，需进一步进行多中心、大样本、涵盖较全面相关因素的前瞻性研究分析。
作者贡献：芮云峰参与实验设计、实施以及文章撰写、审阅；鲁攀攀参与实验设计、实施、数据收集整理及统计分析、文章撰写；李荥娟参与实验实施、统计分析；代广春、马彬彬参与实验实施、数据收集整理；邹继红、陈辉、王宸参与实验实施、文章审阅。
利益冲突：本文所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。课题经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经东南大学附属中大医院临床研究伦理委员会批准。
