引用本文： 李箭. 膝关节前交叉韧带损伤修复与重建. 中国修复重建外科杂志, 2019, 33(9): 1057-1059. doi: 10.7507/1002-1892.201908034 复制
通过专家们共同努力，本期“前交叉韧带损伤修复与重建”重点专题共征集到 8 篇论文，其中专家论坛 2 篇、临床以及与临床结合的基础研究论著 5 篇、综述 1 篇。文章内容丰富，并紧密结合临床，均具有较好的临床指导意义，值得拜读。
2 篇专家论坛分别是北京大学第三医院余家阔教授团队撰写的《青少年前交叉韧带双束重建的研究进展》、陆军军医大学（第三军医大学）第一附属医院唐康来教授团队撰写的《腱-骨结合部结构化界面修复的研究进展》。前者总结了青少年前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）双束重建基础及临床研究进展，该术式与单束重建相比，不仅手术安全性无区别，而且术后膝关节稳定性更好、韧带再断裂率更低，因此双束重建术可用于青少年 ACL 断裂患者。后者从腱-骨结合部结构化界面修复的机制及目前修复方法相关研究进行了广泛深入地总结分析，为今后研究腱-骨愈合方法提供了详细参考。
5 篇研究论著中，《自体腘绳肌腱移植重建前交叉韧带后移植物胶原纤维直径与 Mohawk 表达水平的相关性研究》揭示了 ACL 重建术后的胶原纤维超微结构变化和 Mohawk 转录因子表达水平的一些规律，对认识重建术后移植物转归及再韧带化提供了一个较好依据，可指导术后康复及患者重返运动时机的选择，具有一定临床指导价值。《关节镜下经胫骨隧道技术和经内侧入路技术重建前交叉韧带的比较研究》指出两种技术重建 ACL 临床效果均良好且无明显差异，但全世界绝大多数学者采用经内侧入路技术，而且股骨隧道建立方法有很多，例如等长及类等长、单束和双束及三束、解剖、束带、椭圆、IDEAL 等，均是目前研究热点，尚无一个完美方案。《关节镜下改良三入路技术定位前交叉韧带胫骨骨道的临床研究》一文为 ACL 重建中胫骨骨道的定位提出了一改良技术，经临床应用验证该技术定位准确、操作简便，但目前更多学者应用胫骨 ACL 残端穿中心方法来定位胫骨骨道。因此，改良三入路技术与其他技术的疗效差异有待进一步对照研究明确。《关节镜下前交叉韧带重建联合同种异体半月板移植的中期疗效分析》指出，对于半月板严重损伤伴 ACL 断裂患者，采用该联合术式能同时恢复膝关节稳定性，以及损伤的半月板功能得以保护软骨，方法安全、有效。但该术式手术适应证和手术技术要求很高，需经验丰富的医生开展，是其不足之处。《大腿肌群等速训练对前交叉韧带重建术后移植物塑形的影响》一文认为，等速训练有助于促进 ACL 重建术后早期肌力恢复，有利于韧带早期塑形，甚至影响移植物远期组织结果。但需要注意的是，除大腿肌群外，怎样保障 ACL 损伤及修复重建后膝关节周围所有肌肉不萎缩和肌力不减弱才是康复的核心点。另 1 篇综述《前交叉韧带重建同种异体移植物灭菌及保存方法的研究进展》就临床医生不熟悉的同种异体移植物灭菌和保存方法进行了全面复习，提出灭菌及保存方法会影响ACL重建术后效果，因此临床选择同种异体移植物时应综合考虑其灭菌和保存方法。
目前，ACL 损伤及修复重建是全世界运动医学最热门话题，据统计 1979 年—2018 年 ACL 相关文献发表量年增长稳步上升[1]，提示有关 ACL 的研究也逐渐增多，但目前尚无一个完美的重建手术能解决所有 ACL 损伤问题。对于 ACL 损伤，首先应该进行精准分期分型评估和合并损伤评估及诊断，以利于制定最佳治疗方案。在评估损伤时需要全面考虑相关因素，例如第 1 次损伤时需要考虑：① ACL 损伤是实质部撕裂、止点撕脱或撕脱骨折，单束或双束损伤，膜内损伤？② 是否有“对吻性”骨挫伤，其间距离及严重程度，因为损伤越严重和距离越大，关节不稳越明显，需手术修复重建可能性就越大。③ 是否合并 Segon 骨折？如合并 Segon 骨折说明存在膝关节前外侧不稳，对关节稳定性影响也大。④ 是否合并内侧副韧带损伤？如合并内侧副韧带损伤，说明损伤严重、稳定性影响大，需手术治疗的可能性大，但若在急性期行修复重建手术，术后易发生粘连导致关节僵硬、康复困难，这是一个明显的陷阱。⑤ 合并半月板损伤？对于 ACL 损伤合并的半月板损伤，以外侧最多，需要明确半月板损伤类型？内侧半月板多数是 RAP 区损伤。合并半月板损伤也说明 ACL 损伤严重，对关节稳定性影响大，需积极手术治疗。对于第 1 次 ACL 损伤，哪些该非手术治疗、哪些该手术治疗；如果采用手术治疗，如何选择手术时机、手术方法；手术后康复方法等。以上每个细节均值得医生认真考虑。
第 2 次损伤期是指第 1 次 ACL 损伤已明确诊断，经非手术治疗后或漏诊后，第 2 次发生膝关节损伤，多数是由 ACL 损伤后关节不稳，进一步发生以内侧半月板损伤为主的损伤。此期可能半月板损伤新鲜，还未继发软骨损伤，是 ACL 重建基础上缝合修复（保）内侧半月板的最佳时机。同时提醒临床医生，此类 ACL 损伤患者仅行非手术治疗不能满足其膝关节活动水平稳定性的需求。
除第 2 次损伤期外，还需注意反复损伤期，说明内侧半月板在 ACL 不稳的条件下反复损伤，甚至出现桶柄样撕裂伴卡锁，同时可继发骨关节炎。ACL 不稳持续 2 年，膝关节骨结构可发生代偿性变化，时间更长可形成胫骨固定性轻度前移，在此即使进行 ACL 修复重建，膝关节也很难恢复至伤前正常运动解剖中心轴，也很难重返伤前运动水平。
目前，关于 ACL 重建技术呈“百花齐放、百家争鸣，仁者见仁、智者见智”局面。重建方法包括等长重建到双束重建、解剖重建、IDEAL 重建、椭圆重建、带状（Ribbon）重建、三束重建等。胫骨、股骨重建骨隧道定位也有各种方法，包括 AM 入路、Transtibial 入路、outside-in 入路等，但均基于寻求接近恢复解剖，最理想的解剖重建是移植物对 ACL 足印区达最大面积覆盖[2]。未来可能将 3D 打印导板器材引入行三维立体植入物的重建。
对于 ACL 移植物的选择，自体最好，同种异体次之（我们国家的质量保障不足），人工韧带有其独到优势，尤其早期稳定性恢复更强、更有利于职业运动员尽快、尽早重返训练和运动赛场[3-5]。组织工程韧带由于早期强度不能满足临床，难以实现临床应用，前景不好。移植肌腱最需要是减张才能更好的再血管化和再韧带化，减张人工韧带（束带）与生物腱杂交重建韧带方式可能会成为未来韧带重建主流术式。
重建移植物的固定方式和固定器材多种多样，但挤压固定、悬吊固定（Endbutton、Rigidfix、各式栓桩等）是基本固定原理和方法，目前尚无一种具有不改变移植物位置、无损伤、全骨道充填、无蹦极和雨刷效应，而 kill-turn 效应又少、不松动又可吸收的完美固定器材，有待进一步研究开发。
除手术方式、移植物材料及固定方式外，还有一些影响 ACL 重建效果的因素，比如全身关节松弛症、膝关节力线不正（内、外翻）、胫骨平台后倾角过小甚至前倾、骨质疏松、肌力不足；陈旧性 ACL 损伤膝关节结构已发生代偿性改变，进而出现胫骨固定性前移等；合并损伤（半月板、骨挫伤、Segon 骨折、软骨损伤、MCL、LCL 或 PCL、PLC 损伤等）。但力线和胫骨平台前后倾的骨结构是最基本的，必须在有或恢复正常骨结构基础上才可能达到良好 ACL 重建效果，合并伤会削弱重建 ACL 的强度和恢复效果，应争取一次手术完美处理。
术后康复也是一个非常复杂的问题，其发展历程经历了传统的术后保护到现在完全不保护，传统术后不负重 6 周到现在术后即刻完全负重。总之，ACL 损伤或重建术后尽量避免膝关节周围肌肉力量减弱或萎缩，同时骨结构正常还可完全负重。在不影响重建物强度情况下尽早、尽快被动和主动最大程度恢复膝关节伸屈活动范围为其主要康复内容。同时还有本体感觉、协调性、平衡性的训练和恢复。力争术后 2～3 个月重返生活、恢复训练，6～10 个月重返运动，是生物重建的大致目标。
由此可见，ACL 损伤相当复杂，对其评估需要更精准，也需要更精准的治疗方法。关于手术技术和方法的问题则更多，更需要大样本量对照研究来揭示其规律和创新更好的技术，以期达到让患者功能至上、重返运动。
作者贡献：李箭负责文章撰写。
利益冲突：作者在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。基金项目经费支持没有影响文章观点。
通过专家们共同努力，本期“前交叉韧带损伤修复与重建”重点专题共征集到 8 篇论文，其中专家论坛 2 篇、临床以及与临床结合的基础研究论著 5 篇、综述 1 篇。文章内容丰富，并紧密结合临床，均具有较好的临床指导意义，值得拜读。
2 篇专家论坛分别是北京大学第三医院余家阔教授团队撰写的《青少年前交叉韧带双束重建的研究进展》、陆军军医大学（第三军医大学）第一附属医院唐康来教授团队撰写的《腱-骨结合部结构化界面修复的研究进展》。前者总结了青少年前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）双束重建基础及临床研究进展，该术式与单束重建相比，不仅手术安全性无区别，而且术后膝关节稳定性更好、韧带再断裂率更低，因此双束重建术可用于青少年 ACL 断裂患者。后者从腱-骨结合部结构化界面修复的机制及目前修复方法相关研究进行了广泛深入地总结分析，为今后研究腱-骨愈合方法提供了详细参考。
5 篇研究论著中，《自体腘绳肌腱移植重建前交叉韧带后移植物胶原纤维直径与 Mohawk 表达水平的相关性研究》揭示了 ACL 重建术后的胶原纤维超微结构变化和 Mohawk 转录因子表达水平的一些规律，对认识重建术后移植物转归及再韧带化提供了一个较好依据，可指导术后康复及患者重返运动时机的选择，具有一定临床指导价值。《关节镜下经胫骨隧道技术和经内侧入路技术重建前交叉韧带的比较研究》指出两种技术重建 ACL 临床效果均良好且无明显差异，但全世界绝大多数学者采用经内侧入路技术，而且股骨隧道建立方法有很多，例如等长及类等长、单束和双束及三束、解剖、束带、椭圆、IDEAL 等，均是目前研究热点，尚无一个完美方案。《关节镜下改良三入路技术定位前交叉韧带胫骨骨道的临床研究》一文为 ACL 重建中胫骨骨道的定位提出了一改良技术，经临床应用验证该技术定位准确、操作简便，但目前更多学者应用胫骨 ACL 残端穿中心方法来定位胫骨骨道。因此，改良三入路技术与其他技术的疗效差异有待进一步对照研究明确。《关节镜下前交叉韧带重建联合同种异体半月板移植的中期疗效分析》指出，对于半月板严重损伤伴 ACL 断裂患者，采用该联合术式能同时恢复膝关节稳定性，以及损伤的半月板功能得以保护软骨，方法安全、有效。但该术式手术适应证和手术技术要求很高，需经验丰富的医生开展，是其不足之处。《大腿肌群等速训练对前交叉韧带重建术后移植物塑形的影响》一文认为，等速训练有助于促进 ACL 重建术后早期肌力恢复，有利于韧带早期塑形，甚至影响移植物远期组织结果。但需要注意的是，除大腿肌群外，怎样保障 ACL 损伤及修复重建后膝关节周围所有肌肉不萎缩和肌力不减弱才是康复的核心点。另 1 篇综述《前交叉韧带重建同种异体移植物灭菌及保存方法的研究进展》就临床医生不熟悉的同种异体移植物灭菌和保存方法进行了全面复习，提出灭菌及保存方法会影响ACL重建术后效果，因此临床选择同种异体移植物时应综合考虑其灭菌和保存方法。
目前，ACL 损伤及修复重建是全世界运动医学最热门话题，据统计 1979 年—2018 年 ACL 相关文献发表量年增长稳步上升[1]，提示有关 ACL 的研究也逐渐增多，但目前尚无一个完美的重建手术能解决所有 ACL 损伤问题。对于 ACL 损伤，首先应该进行精准分期分型评估和合并损伤评估及诊断，以利于制定最佳治疗方案。在评估损伤时需要全面考虑相关因素，例如第 1 次损伤时需要考虑：① ACL 损伤是实质部撕裂、止点撕脱或撕脱骨折，单束或双束损伤，膜内损伤？② 是否有“对吻性”骨挫伤，其间距离及严重程度，因为损伤越严重和距离越大，关节不稳越明显，需手术修复重建可能性就越大。③ 是否合并 Segon 骨折？如合并 Segon 骨折说明存在膝关节前外侧不稳，对关节稳定性影响也大。④ 是否合并内侧副韧带损伤？如合并内侧副韧带损伤，说明损伤严重、稳定性影响大，需手术治疗的可能性大，但若在急性期行修复重建手术，术后易发生粘连导致关节僵硬、康复困难，这是一个明显的陷阱。⑤ 合并半月板损伤？对于 ACL 损伤合并的半月板损伤，以外侧最多，需要明确半月板损伤类型？内侧半月板多数是 RAP 区损伤。合并半月板损伤也说明 ACL 损伤严重，对关节稳定性影响大，需积极手术治疗。对于第 1 次 ACL 损伤，哪些该非手术治疗、哪些该手术治疗；如果采用手术治疗，如何选择手术时机、手术方法；手术后康复方法等。以上每个细节均值得医生认真考虑。
第 2 次损伤期是指第 1 次 ACL 损伤已明确诊断，经非手术治疗后或漏诊后，第 2 次发生膝关节损伤，多数是由 ACL 损伤后关节不稳，进一步发生以内侧半月板损伤为主的损伤。此期可能半月板损伤新鲜，还未继发软骨损伤，是 ACL 重建基础上缝合修复（保）内侧半月板的最佳时机。同时提醒临床医生，此类 ACL 损伤患者仅行非手术治疗不能满足其膝关节活动水平稳定性的需求。
除第 2 次损伤期外，还需注意反复损伤期，说明内侧半月板在 ACL 不稳的条件下反复损伤，甚至出现桶柄样撕裂伴卡锁，同时可继发骨关节炎。ACL 不稳持续 2 年，膝关节骨结构可发生代偿性变化，时间更长可形成胫骨固定性轻度前移，在此即使进行 ACL 修复重建，膝关节也很难恢复至伤前正常运动解剖中心轴，也很难重返伤前运动水平。
目前，关于 ACL 重建技术呈“百花齐放、百家争鸣，仁者见仁、智者见智”局面。重建方法包括等长重建到双束重建、解剖重建、IDEAL 重建、椭圆重建、带状（Ribbon）重建、三束重建等。胫骨、股骨重建骨隧道定位也有各种方法，包括 AM 入路、Transtibial 入路、outside-in 入路等，但均基于寻求接近恢复解剖，最理想的解剖重建是移植物对 ACL 足印区达最大面积覆盖[2]。未来可能将 3D 打印导板器材引入行三维立体植入物的重建。
对于 ACL 移植物的选择，自体最好，同种异体次之（我们国家的质量保障不足），人工韧带有其独到优势，尤其早期稳定性恢复更强、更有利于职业运动员尽快、尽早重返训练和运动赛场[3-5]。组织工程韧带由于早期强度不能满足临床，难以实现临床应用，前景不好。移植肌腱最需要是减张才能更好的再血管化和再韧带化，减张人工韧带（束带）与生物腱杂交重建韧带方式可能会成为未来韧带重建主流术式。
重建移植物的固定方式和固定器材多种多样，但挤压固定、悬吊固定（Endbutton、Rigidfix、各式栓桩等）是基本固定原理和方法，目前尚无一种具有不改变移植物位置、无损伤、全骨道充填、无蹦极和雨刷效应，而 kill-turn 效应又少、不松动又可吸收的完美固定器材，有待进一步研究开发。
除手术方式、移植物材料及固定方式外，还有一些影响 ACL 重建效果的因素，比如全身关节松弛症、膝关节力线不正（内、外翻）、胫骨平台后倾角过小甚至前倾、骨质疏松、肌力不足；陈旧性 ACL 损伤膝关节结构已发生代偿性改变，进而出现胫骨固定性前移等；合并损伤（半月板、骨挫伤、Segon 骨折、软骨损伤、MCL、LCL 或 PCL、PLC 损伤等）。但力线和胫骨平台前后倾的骨结构是最基本的，必须在有或恢复正常骨结构基础上才可能达到良好 ACL 重建效果，合并伤会削弱重建 ACL 的强度和恢复效果，应争取一次手术完美处理。
术后康复也是一个非常复杂的问题，其发展历程经历了传统的术后保护到现在完全不保护，传统术后不负重 6 周到现在术后即刻完全负重。总之，ACL 损伤或重建术后尽量避免膝关节周围肌肉力量减弱或萎缩，同时骨结构正常还可完全负重。在不影响重建物强度情况下尽早、尽快被动和主动最大程度恢复膝关节伸屈活动范围为其主要康复内容。同时还有本体感觉、协调性、平衡性的训练和恢复。力争术后 2～3 个月重返生活、恢复训练，6～10 个月重返运动，是生物重建的大致目标。
由此可见，ACL 损伤相当复杂，对其评估需要更精准，也需要更精准的治疗方法。关于手术技术和方法的问题则更多，更需要大样本量对照研究来揭示其规律和创新更好的技术，以期达到让患者功能至上、重返运动。
作者贡献：李箭负责文章撰写。
利益冲突：作者在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。基金项目经费支持没有影响文章观点。