引用本文： 王宸, 杨璞, 张辉, 刘炜洁, 张益, 于腾波, 赵夏, 戚超. 双侧肩袖撕裂患者单侧肩袖修补对非手术侧的影响研究. 中国修复重建外科杂志, 2020, 34(11): 1399-1404. doi: 10.7507/1002-1892.202006045 复制
肩袖撕裂是临床常见的运动损伤类型，发病率为 5%～39%，单侧肩袖撕裂后 35.5% 患者会继发对侧撕裂[1]。肩袖撕裂可采用手术治疗和保守治疗[2]。临床上双侧肩袖撕裂患者大多选择先行一侧关节镜下肩袖修补术，以满足日常生活需要，同时观察手术效果来决定对侧是否手术治疗[3-10]。但是最新研究显示，单侧肩袖撕裂患者手术治疗后对侧发生肩袖撕裂的风险明显高于保守治疗患者[11]。对于双侧肩袖撕裂患者，单侧手术治疗后对非手术侧撕裂进展的影响罕见报道，为此我们进行了一项临床对比研究。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 2016 年 5 月—2019 年 5 月收治且确诊为双侧肩袖撕裂患者；② MRI 显示无明显肌肉萎缩及脂肪浸润；③ 术后随访 1 年以上，临床资料完整。排除标准：① 肩袖巨大撕裂或有 2 个及以上肌腱撕裂；② 合并肩关节脱位、肩关节周围骨折；③ 盂唇损伤需修补者；④ 合并钙化性肌腱炎、冻结肩。
2016 年 5 月—2019 年 5 月，共 46 例患者符合选择标准纳入研究。其中 23 例行双侧肩关节保守治疗（保守治疗组）；23 例一侧行关节镜下肩袖修补术治疗、一侧行保守治疗（手术组），均选择临床症状及 MRI 表现较严重侧手术。
1.2 一般资料
手术组：男 10 例，女 13 例；年龄 45～64 岁，平均 53.7 岁。病程 6～24 个月，平均 12.2 个月。肩袖撕裂根据 Cofield 评价标准[12]，小撕裂（0～1 cm）7 侧、中撕裂（1～3 cm）37 侧、大撕裂（3～5 cm）2 侧。患者均无明显外伤史，其中体力劳动者 7 例；存在夜间疼痛 17 例。合并 2 型糖尿病 5 例，有吸烟史 6 例。
保守治疗组：男 11 例，女 12 例；年龄 47～65 岁，平均 54.5 岁。病程 5～24 个月，平均 11.9 个月。肩袖撕裂根据 Cofield 评价标准[12]，小撕裂 5 侧、中撕裂 40 侧、大撕裂 1 侧。患者均无明显外伤史，其中体力劳动者 4 例；存在夜间疼痛 15 例。合并 2 型糖尿病 3 例，有吸烟史 5 例。
两组患者性别、年龄、病程、肩袖撕裂程度以及合并症等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.3 治疗方法
1.3.1 保守治疗组
口服非甾体类抗炎药物塞来昔布 2 周，每天 1 次、每次 200 mg；允许进行满足日常生活需要的活动，避免重体力活动。
1.3.2 手术组
① 手术方法：手术由同一术者完成。全麻下，患者取侧卧位，消毒铺巾牵引患肢。常规关节镜入路探查关节腔后进入肩峰下，对有肩峰下撞击征者（13 例）行常规肩峰下减压，镜下新鲜化肩袖破口和肩袖止点骨面，带线锚钉（Smith & Nephew 公司，美国）单排（20 例）或双排（3 例）修补肩袖组织。
② 术后处理：术侧肩关节佩戴外展支具至少 6 周。术后第 2 天开始被动锻炼，4～6 周后开始主动锻炼，逐渐增强肌力并增加肩关节主动活动范围。术后常规口服非甾体类抗炎药物塞来昔布，每天 1 次、每次 200 mg，共 2 周。非手术侧允许进行满足日常生活需要的活动，避免重体力活动。
1.4 疗效评价指标
术后 6、12 个月定期随访，保守治疗组随机取一侧肩关节以及手术组非手术侧观测以下指标。① 影像学评价：复查 MRI 观察肩袖撕裂是否进展。通过脂肪抑制 T2 加权序列获得斜冠状位和斜矢状位图像，撕裂区域定义为肌腱内高信号区或存在液体肌腱缺损。在斜矢状位图像测量撕裂前-后侧最大距离，在斜冠状位图像测量撕裂内-外侧最大距离，以两者均值表示肩袖撕裂程度[12-15]。
② 临床疗效评价：包括疼痛视觉模拟评分（VAS）以及美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）肩关节功能评分系统、美国肩肘外科协会评分系统（ASES）、肩关节活动度（前屈、外旋、外展 90° 时外旋以及内旋）。其中，内旋以拇指能达到相应节段的数值进行评估，S1 节段以下区域为 0，S1 节段记为 1，往上每增加 1 个节段加 1[15]。
1.5 统计学方法
采用 SPSS26.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；组内各时间点间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
手术组术后切口均 Ⅰ 期愈合，无手术相关并发症发生。两组患者均获随访 12 个月。MRI 复查示手术组术侧肩袖撕裂愈合良好；术后 6、12 个月非手术侧肩袖撕裂均明显大于术前，差异有统计学意义（P<0.05）；术后 6、12 个月间差异无统计学意义（P>0.05）。保守治疗组治疗后 6、12 个月肩袖撕裂也明显大于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后 6、12 个月间差异无统计学意义（P>0.05）。术前手术组非手术侧肩关节撕裂程度与保守治疗组比较，差异无统计学意义（t=1.481，P=0.146）；但术后 6、12 个月时均明显大于保守治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1 及图 1、2。
表1
两组肩袖撕裂程度比较（n=23，
，mm）
Table1.
Comparison of the degree of rotator cuff tear between 2 groups (n=23, 
, mm)
图1
手术组患者，女，47 岁，非手术侧肩袖中撕裂 MRI
从左至右分别为术前及术后 6、12 个月 a. 斜冠状位；b. 斜矢状位
Figure1. MRI of a 47-year-old female patient with medium rotator cuff tear of non-surgical side in operation groupFrom left to right for the images before operation and at 6 and 12 months after operation, respectively a. Oblique coronal views; b. Oblique sagittal views
图2
保守治疗组患者，男，51 岁，左侧肩袖中撕裂 MRI
从左至右分别为术前及术后 6、12 个月 a. 斜冠状位；b. 斜矢状位
Figure2. MRI of a 51-year-old male patient with medium rotator cuff tear of left side in conservation groupFrom left to right for the images before operation and at 6 and 12 months after operation, respectively a. Oblique coronal views; b. Oblique sagittal views
两组术后 6、12 个月 VAS 评分、UCLA 评分以及 ASES 评分与术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后 6、12 个月间差异均无统计学意义（P>0.05）。两组术前 VAS 评分、UCLA 评分以及 ASES 评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后 6、12 个月保守治疗组评分均优于手术组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 2～4。
表2
两组手术前后肩关节 VAS 评分比较（n=23，
）
Table2.
Comparison of VAS scores between 2 groups before and after operation (n=23, 
)
表3
两组手术前后肩关节 UCLA 评分比较（n=23，
）
Table3.
Comparison of UCLA scores between 2 groups before and after operation (n=23, 
)
表4
两组手术前后肩关节 ASES 评分比较（n=23，
）
Table4.
Comparison of ASES scores between 2 groups before and after operation (n=23, 
)
两组组内术后 6、12 个月时肩关节前屈、外旋、外展 90° 时外旋以及内旋活动度与术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后 6、12 个月间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组术前及术后 6、12 个月肩关节各向活动度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 5。
表5
手术前后两组肩关节活动度比较（n=23，
）
Table5.
Comparison of the ROMs of the shoulder between 2 groups before and after operation (n=23, 
)
3 讨论
Yoo 等[16]观察了 137 例有临床症状的单侧肩袖撕裂患者，该组患者均首先选择保守治疗，但 104 例（75.9%）最终接受手术治疗，肩关节功能和临床症状恶化是手术的主要原因；其余 33 例患者非手术治疗，主要原因有肩关节功能和临床症状改善，以及经济压力和不愿进行长期康复。该研究表明肩袖撕裂会不断进展，最终均需接受手术治疗，保守治疗不是延迟或替代手术治疗的最佳办法[17-21]。我们在临床工作中发现，双侧肩袖撕裂患者中一部分因恐惧手术、手术费用、工作压力以及不能坚持长时间康复锻炼而不愿接受手术治疗；一部分患者倾向于接受单侧手术，根据单侧手术效果决定对侧是否接受手术。但是由于手术后术侧需严格限制活动，为了满足日常生活需要，患者只能使用非手术侧肩关节完成日常生活所需活动，实际会加重该侧肩袖撕裂程度。本研究结果显示，双侧肩袖撕裂患者如一侧接受手术治疗，术后早期非手术侧肩袖撕裂程度会增大，而且明显大于双侧保守治疗患者，同时肩关节疼痛及功能评分均与保守治疗组有显著差异。
Pak 等[22]指出对于双侧肩袖撕裂患者宜选择同期双侧肩袖修复术，与分期手术相比，同期手术住院时间及康复锻炼时间均缩短，无明显并发症发生，是安全、有效的术式。结合本组研究结果，我们也认为双侧肩袖撕裂患者一旦接受单侧手术，将加速非手术侧肩袖撕裂进展。所以如果确诊为单侧肩袖撕裂，应尽早检查对侧肩是否也有不适感或者撕裂，以免仅进行一侧手术导致对侧肩袖撕裂恶化。但是双侧手术后患者必须经历双肩限制活动的康复时期，对术后早期生活影响较大，因此患者可以根据实际情况选择合适的治疗方案。
综上述，与保守治疗相比，双侧肩袖撕裂患者接受单侧手术后，非手术侧肩袖撕裂进展明显较快。但本研究有两个局限性：一方面，由于严格纳入、排除标准，纳入研究的双侧肩袖撕裂患者较少，研究样本量有限；另一方面，由于非手术侧肩袖撕裂恶化使患者单侧术后大多需再次手术，因此研究随访时间有限。本研究所得结论有待临床大样本、前瞻性随机对照研究进一步证实。
作者贡献：王宸撰写文章；戚超、王宸、杨璞负责实验设计及实施；张辉、张益、赵夏负责数据收集整理；刘炜洁负责数据统计分析；戚超、于腾波对文章的知识性内容作批评性审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经青岛大学附属医院医学伦理委员会批准（QYFY WZLL 25564）。
肩袖撕裂是临床常见的运动损伤类型，发病率为 5%～39%，单侧肩袖撕裂后 35.5% 患者会继发对侧撕裂[1]。肩袖撕裂可采用手术治疗和保守治疗[2]。临床上双侧肩袖撕裂患者大多选择先行一侧关节镜下肩袖修补术，以满足日常生活需要，同时观察手术效果来决定对侧是否手术治疗[3-10]。但是最新研究显示，单侧肩袖撕裂患者手术治疗后对侧发生肩袖撕裂的风险明显高于保守治疗患者[11]。对于双侧肩袖撕裂患者，单侧手术治疗后对非手术侧撕裂进展的影响罕见报道，为此我们进行了一项临床对比研究。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 2016 年 5 月—2019 年 5 月收治且确诊为双侧肩袖撕裂患者；② MRI 显示无明显肌肉萎缩及脂肪浸润；③ 术后随访 1 年以上，临床资料完整。排除标准：① 肩袖巨大撕裂或有 2 个及以上肌腱撕裂；② 合并肩关节脱位、肩关节周围骨折；③ 盂唇损伤需修补者；④ 合并钙化性肌腱炎、冻结肩。
2016 年 5 月—2019 年 5 月，共 46 例患者符合选择标准纳入研究。其中 23 例行双侧肩关节保守治疗（保守治疗组）；23 例一侧行关节镜下肩袖修补术治疗、一侧行保守治疗（手术组），均选择临床症状及 MRI 表现较严重侧手术。
1.2 一般资料
手术组：男 10 例，女 13 例；年龄 45～64 岁，平均 53.7 岁。病程 6～24 个月，平均 12.2 个月。肩袖撕裂根据 Cofield 评价标准[12]，小撕裂（0～1 cm）7 侧、中撕裂（1～3 cm）37 侧、大撕裂（3～5 cm）2 侧。患者均无明显外伤史，其中体力劳动者 7 例；存在夜间疼痛 17 例。合并 2 型糖尿病 5 例，有吸烟史 6 例。
保守治疗组：男 11 例，女 12 例；年龄 47～65 岁，平均 54.5 岁。病程 5～24 个月，平均 11.9 个月。肩袖撕裂根据 Cofield 评价标准[12]，小撕裂 5 侧、中撕裂 40 侧、大撕裂 1 侧。患者均无明显外伤史，其中体力劳动者 4 例；存在夜间疼痛 15 例。合并 2 型糖尿病 3 例，有吸烟史 5 例。
两组患者性别、年龄、病程、肩袖撕裂程度以及合并症等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.3 治疗方法
1.3.1 保守治疗组
口服非甾体类抗炎药物塞来昔布 2 周，每天 1 次、每次 200 mg；允许进行满足日常生活需要的活动，避免重体力活动。
1.3.2 手术组
① 手术方法：手术由同一术者完成。全麻下，患者取侧卧位，消毒铺巾牵引患肢。常规关节镜入路探查关节腔后进入肩峰下，对有肩峰下撞击征者（13 例）行常规肩峰下减压，镜下新鲜化肩袖破口和肩袖止点骨面，带线锚钉（Smith & Nephew 公司，美国）单排（20 例）或双排（3 例）修补肩袖组织。
② 术后处理：术侧肩关节佩戴外展支具至少 6 周。术后第 2 天开始被动锻炼，4～6 周后开始主动锻炼，逐渐增强肌力并增加肩关节主动活动范围。术后常规口服非甾体类抗炎药物塞来昔布，每天 1 次、每次 200 mg，共 2 周。非手术侧允许进行满足日常生活需要的活动，避免重体力活动。
1.4 疗效评价指标
术后 6、12 个月定期随访，保守治疗组随机取一侧肩关节以及手术组非手术侧观测以下指标。① 影像学评价：复查 MRI 观察肩袖撕裂是否进展。通过脂肪抑制 T2 加权序列获得斜冠状位和斜矢状位图像，撕裂区域定义为肌腱内高信号区或存在液体肌腱缺损。在斜矢状位图像测量撕裂前-后侧最大距离，在斜冠状位图像测量撕裂内-外侧最大距离，以两者均值表示肩袖撕裂程度[12-15]。
② 临床疗效评价：包括疼痛视觉模拟评分（VAS）以及美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）肩关节功能评分系统、美国肩肘外科协会评分系统（ASES）、肩关节活动度（前屈、外旋、外展 90° 时外旋以及内旋）。其中，内旋以拇指能达到相应节段的数值进行评估，S1 节段以下区域为 0，S1 节段记为 1，往上每增加 1 个节段加 1[15]。
1.5 统计学方法
采用 SPSS26.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；组内各时间点间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
手术组术后切口均 Ⅰ 期愈合，无手术相关并发症发生。两组患者均获随访 12 个月。MRI 复查示手术组术侧肩袖撕裂愈合良好；术后 6、12 个月非手术侧肩袖撕裂均明显大于术前，差异有统计学意义（P<0.05）；术后 6、12 个月间差异无统计学意义（P>0.05）。保守治疗组治疗后 6、12 个月肩袖撕裂也明显大于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后 6、12 个月间差异无统计学意义（P>0.05）。术前手术组非手术侧肩关节撕裂程度与保守治疗组比较，差异无统计学意义（t=1.481，P=0.146）；但术后 6、12 个月时均明显大于保守治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1 及图 1、2。
表1
两组肩袖撕裂程度比较（n=23，，mm）
Table1.
Comparison of the degree of rotator cuff tear between 2 groups (n=23, , mm)
图1
手术组患者，女，47 岁，非手术侧肩袖中撕裂 MRI
从左至右分别为术前及术后 6、12 个月 a. 斜冠状位；b. 斜矢状位
Figure1. MRI of a 47-year-old female patient with medium rotator cuff tear of non-surgical side in operation groupFrom left to right for the images before operation and at 6 and 12 months after operation, respectively a. Oblique coronal views; b. Oblique sagittal views
图2
保守治疗组患者，男，51 岁，左侧肩袖中撕裂 MRI
从左至右分别为术前及术后 6、12 个月 a. 斜冠状位；b. 斜矢状位
Figure2. MRI of a 51-year-old male patient with medium rotator cuff tear of left side in conservation groupFrom left to right for the images before operation and at 6 and 12 months after operation, respectively a. Oblique coronal views; b. Oblique sagittal views
两组术后 6、12 个月 VAS 评分、UCLA 评分以及 ASES 评分与术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后 6、12 个月间差异均无统计学意义（P>0.05）。两组术前 VAS 评分、UCLA 评分以及 ASES 评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后 6、12 个月保守治疗组评分均优于手术组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 2～4。
表2
两组手术前后肩关节 VAS 评分比较（n=23，）
Table2.
Comparison of VAS scores between 2 groups before and after operation (n=23, )
表3
两组手术前后肩关节 UCLA 评分比较（n=23，）
Table3.
Comparison of UCLA scores between 2 groups before and after operation (n=23, )
表4
两组手术前后肩关节 ASES 评分比较（n=23，）
Table4.
Comparison of ASES scores between 2 groups before and after operation (n=23, )
两组组内术后 6、12 个月时肩关节前屈、外旋、外展 90° 时外旋以及内旋活动度与术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后 6、12 个月间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组术前及术后 6、12 个月肩关节各向活动度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 5。
表5
手术前后两组肩关节活动度比较（n=23，）
Table5.
Comparison of the ROMs of the shoulder between 2 groups before and after operation (n=23, )
3 讨论
Yoo 等[16]观察了 137 例有临床症状的单侧肩袖撕裂患者，该组患者均首先选择保守治疗，但 104 例（75.9%）最终接受手术治疗，肩关节功能和临床症状恶化是手术的主要原因；其余 33 例患者非手术治疗，主要原因有肩关节功能和临床症状改善，以及经济压力和不愿进行长期康复。该研究表明肩袖撕裂会不断进展，最终均需接受手术治疗，保守治疗不是延迟或替代手术治疗的最佳办法[17-21]。我们在临床工作中发现，双侧肩袖撕裂患者中一部分因恐惧手术、手术费用、工作压力以及不能坚持长时间康复锻炼而不愿接受手术治疗；一部分患者倾向于接受单侧手术，根据单侧手术效果决定对侧是否接受手术。但是由于手术后术侧需严格限制活动，为了满足日常生活需要，患者只能使用非手术侧肩关节完成日常生活所需活动，实际会加重该侧肩袖撕裂程度。本研究结果显示，双侧肩袖撕裂患者如一侧接受手术治疗，术后早期非手术侧肩袖撕裂程度会增大，而且明显大于双侧保守治疗患者，同时肩关节疼痛及功能评分均与保守治疗组有显著差异。
Pak 等[22]指出对于双侧肩袖撕裂患者宜选择同期双侧肩袖修复术，与分期手术相比，同期手术住院时间及康复锻炼时间均缩短，无明显并发症发生，是安全、有效的术式。结合本组研究结果，我们也认为双侧肩袖撕裂患者一旦接受单侧手术，将加速非手术侧肩袖撕裂进展。所以如果确诊为单侧肩袖撕裂，应尽早检查对侧肩是否也有不适感或者撕裂，以免仅进行一侧手术导致对侧肩袖撕裂恶化。但是双侧手术后患者必须经历双肩限制活动的康复时期，对术后早期生活影响较大，因此患者可以根据实际情况选择合适的治疗方案。
综上述，与保守治疗相比，双侧肩袖撕裂患者接受单侧手术后，非手术侧肩袖撕裂进展明显较快。但本研究有两个局限性：一方面，由于严格纳入、排除标准，纳入研究的双侧肩袖撕裂患者较少，研究样本量有限；另一方面，由于非手术侧肩袖撕裂恶化使患者单侧术后大多需再次手术，因此研究随访时间有限。本研究所得结论有待临床大样本、前瞻性随机对照研究进一步证实。
作者贡献：王宸撰写文章；戚超、王宸、杨璞负责实验设计及实施；张辉、张益、赵夏负责数据收集整理；刘炜洁负责数据统计分析；戚超、于腾波对文章的知识性内容作批评性审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经青岛大学附属医院医学伦理委员会批准（QYFY WZLL 25564）。
