引用本文： 王新乐, 周波, 吕春柳. 半荷包缝合法消除腹壁下动脉穿支皮瓣供区切口“猫耳”畸形的临床研究. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(3): 383-384. doi: 10.7507/1002-1892.202211024 复制
腹壁下动脉穿支皮瓣（deep interior epigastric perforator flap，DIEP）是由传统腹直肌肌皮瓣改良而来，2000年国内开始将其用于乳房再造[1]。Chun等[2]报道DIEP乳房再造后，供区常遗留“猫耳”畸形，影响患者腹部外观。该畸形矫正需再次手术，将“猫耳”隆起皮肤和皮下组织切除后二次缝合切口，但效果大多不理想，仅从“大猫耳”矫正为“小猫耳”。针对该畸形形成原因，湖南省肿瘤医院乳腺肿瘤整形外科提出在DIEP乳房再造术中，采用半荷包缝合法缝合腹部供区切口，2022年5月—10月临床应用5例患者获得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者均为女性，年龄39～56岁，平均48.2岁。一期乳房再造4例，均确诊为乳腺浸润癌；其中左乳2例，右乳1例，双乳1例；病程18～30 d，平均21.1 d。二期再造1例，1年前因右乳腺浸润癌行改良根治术。
1.2 手术方法
全身麻醉后，患者取平卧位。4例一期乳房再造患者均行保留乳头乳晕的乳房皮下腺体切除术+前哨淋巴结活检术+DIEP全乳再造术[3]，1例二期乳房再造患者行右胸壁瘢痕切除术+DIEP全乳再造术。皮瓣切取范围28 cm×10 cm～36 cm×14 cm。
取瓣完毕缝合供区切口时，患者体位更改为折刀位，以降低切口张力。切口两侧髂嵴端采用不可吸收外科缝线1号线进行半荷包缝合。第1针，由末端上部切口腹外斜肌筋膜层进针，斜形走行，脂肪层深层出针；第2针，由脂肪层浅层进针，斜形走行，真皮层出针；第3针，在真皮层内环髂嵴端上、下切口半环形缝合；第4针，由末端下部切口真皮层进针，斜形走行，脂肪层浅层出针；第5针，由脂肪层深层进针，斜形走行，由腹外斜肌筋膜层出针。在腹外斜肌筋膜层进行缝线打结，打结紧张度以切口皮肤保持平整为度。见图1。
图1
切口半荷包缝合操作示意图
1.3 术后处理
术后患者取折刀位，屈膝、屈髋，上身抬高50°～70°，下肢抬高45°、膝关节下垫软枕，以减小腹部张力。腹部供区应用弹力腹带加压包扎3月余，防止张力过大导致切口裂开。术后7～8 d患者可以下床活动，3周后开始康复锻炼。
2 结果
5例患者术后1个月随访，皮瓣均顺利成活。腹部供区切口均Ⅰ期愈合，切口两侧髂嵴端皮肤平整，无“猫耳”畸形外观，未发现局部凹陷、感染等并发症。见图2。
图2
患者，女，48岁，DIEP乳房再造供区外观
a. 术前；b. 术后即刻；c. 术后1个月
3 讨论
“猫耳”畸形是指切口缝合后在末端形成的“小鼓包”，通常是因为切口两末端皮肤切除量过大，导致切口边缘皮肤缝合时皮肤堆叠而形成[4]。供区切口“猫耳”畸形是影响DIEP乳房再造术后患者满意度的主要并发症之一[5]。既往主要通过二次手术矫正，以一定角度切除多余皮肤后调整缝合[6]，存在额外增加切口、产生新瘢痕以及操作较繁琐等问题。王成龙等[7]采用脂肪抽吸法来修整供区“猫耳”畸形，主要是通过负压吸除“猫耳”内一定量脂肪组织，联合后期适度加压，使其局部平整，达到改善供区外观的目的。该方法虽然取得不错效果，但是仍然需要二次入院治疗。
我们提出的半荷包缝合法是直接针对“猫耳”畸形形成原因，术中对切口末端行半环形缝合，缝线打结时环形收缩可使髂嵴端切口周围组织向心性收缩，避免突起。该方法既避免了患者二次入院，又无额外切口瘢痕。经过5例患者临床应用，我们对缝合操作总结了以下5点经验。① 半荷包缝合第1针很关键，其进针位置决定最终缝线打结位置。② 第2针要注意缝针方向，呈斜向上方走行。③ 第3针呈半环形缝合，可适当调整缝合深度，最终深部打结时缝线可使周围组织向下、向中心收缩，是消除猫耳畸形的最主要针次。④ 第4针则是第2针的逆向操作，亦要注意缝针斜形走行。⑤ 第5针一定要从腹外斜肌筋膜出针，才能保证缝线线结位于腹外斜肌筋膜，由于线结位于组织深部，并且在打结的同时可以牵拉周围组织向下收缩固定，从而有效消除组织突起，最终达到消除“猫耳”畸形的目的。我们认为该方法尤其适用于供区切口末端角度过大患者，因为当该角度超过40° 时，切口末端就类似圆形，缝线打结时可使切口周围组织向心性收缩力更均匀，髂嵴端切口表面更平整。
综上述，半荷包缝合法操作简便、快捷，并能在乳房再造术中针对形成原因消除“猫耳”畸形，术后加用弹力腹带持续加压包扎，最终达到皮瓣供区切口髂嵴端平整的目标。后续我们将开展前瞻性临床试验，与目前主流治疗“猫耳”畸形的方式进行对比研究，进一步验证该方法的疗效。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经湖南省肿瘤医院医学伦理委员会批准（KYJJ-2022-174）
作者贡献声明 王新乐：文章构思、论文撰写、文献查阅；吕春柳：手术照片整理；周波：研究设计与实施，对文章内容进行审阅和指导
腹壁下动脉穿支皮瓣（deep interior epigastric perforator flap，DIEP）是由传统腹直肌肌皮瓣改良而来，2000年国内开始将其用于乳房再造[1]。Chun等[2]报道DIEP乳房再造后，供区常遗留“猫耳”畸形，影响患者腹部外观。该畸形矫正需再次手术，将“猫耳”隆起皮肤和皮下组织切除后二次缝合切口，但效果大多不理想，仅从“大猫耳”矫正为“小猫耳”。针对该畸形形成原因，湖南省肿瘤医院乳腺肿瘤整形外科提出在DIEP乳房再造术中，采用半荷包缝合法缝合腹部供区切口，2022年5月—10月临床应用5例患者获得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者均为女性，年龄39～56岁，平均48.2岁。一期乳房再造4例，均确诊为乳腺浸润癌；其中左乳2例，右乳1例，双乳1例；病程18～30 d，平均21.1 d。二期再造1例，1年前因右乳腺浸润癌行改良根治术。
1.2 手术方法
全身麻醉后，患者取平卧位。4例一期乳房再造患者均行保留乳头乳晕的乳房皮下腺体切除术+前哨淋巴结活检术+DIEP全乳再造术[3]，1例二期乳房再造患者行右胸壁瘢痕切除术+DIEP全乳再造术。皮瓣切取范围28 cm×10 cm～36 cm×14 cm。
取瓣完毕缝合供区切口时，患者体位更改为折刀位，以降低切口张力。切口两侧髂嵴端采用不可吸收外科缝线1号线进行半荷包缝合。第1针，由末端上部切口腹外斜肌筋膜层进针，斜形走行，脂肪层深层出针；第2针，由脂肪层浅层进针，斜形走行，真皮层出针；第3针，在真皮层内环髂嵴端上、下切口半环形缝合；第4针，由末端下部切口真皮层进针，斜形走行，脂肪层浅层出针；第5针，由脂肪层深层进针，斜形走行，由腹外斜肌筋膜层出针。在腹外斜肌筋膜层进行缝线打结，打结紧张度以切口皮肤保持平整为度。见图1。
图1
切口半荷包缝合操作示意图
1.3 术后处理
术后患者取折刀位，屈膝、屈髋，上身抬高50°～70°，下肢抬高45°、膝关节下垫软枕，以减小腹部张力。腹部供区应用弹力腹带加压包扎3月余，防止张力过大导致切口裂开。术后7～8 d患者可以下床活动，3周后开始康复锻炼。
2 结果
5例患者术后1个月随访，皮瓣均顺利成活。腹部供区切口均Ⅰ期愈合，切口两侧髂嵴端皮肤平整，无“猫耳”畸形外观，未发现局部凹陷、感染等并发症。见图2。
图2
患者，女，48岁，DIEP乳房再造供区外观
a. 术前；b. 术后即刻；c. 术后1个月
3 讨论
“猫耳”畸形是指切口缝合后在末端形成的“小鼓包”，通常是因为切口两末端皮肤切除量过大，导致切口边缘皮肤缝合时皮肤堆叠而形成[4]。供区切口“猫耳”畸形是影响DIEP乳房再造术后患者满意度的主要并发症之一[5]。既往主要通过二次手术矫正，以一定角度切除多余皮肤后调整缝合[6]，存在额外增加切口、产生新瘢痕以及操作较繁琐等问题。王成龙等[7]采用脂肪抽吸法来修整供区“猫耳”畸形，主要是通过负压吸除“猫耳”内一定量脂肪组织，联合后期适度加压，使其局部平整，达到改善供区外观的目的。该方法虽然取得不错效果，但是仍然需要二次入院治疗。
我们提出的半荷包缝合法是直接针对“猫耳”畸形形成原因，术中对切口末端行半环形缝合，缝线打结时环形收缩可使髂嵴端切口周围组织向心性收缩，避免突起。该方法既避免了患者二次入院，又无额外切口瘢痕。经过5例患者临床应用，我们对缝合操作总结了以下5点经验。① 半荷包缝合第1针很关键，其进针位置决定最终缝线打结位置。② 第2针要注意缝针方向，呈斜向上方走行。③ 第3针呈半环形缝合，可适当调整缝合深度，最终深部打结时缝线可使周围组织向下、向中心收缩，是消除猫耳畸形的最主要针次。④ 第4针则是第2针的逆向操作，亦要注意缝针斜形走行。⑤ 第5针一定要从腹外斜肌筋膜出针，才能保证缝线线结位于腹外斜肌筋膜，由于线结位于组织深部，并且在打结的同时可以牵拉周围组织向下收缩固定，从而有效消除组织突起，最终达到消除“猫耳”畸形的目的。我们认为该方法尤其适用于供区切口末端角度过大患者，因为当该角度超过40° 时，切口末端就类似圆形，缝线打结时可使切口周围组织向心性收缩力更均匀，髂嵴端切口表面更平整。
综上述，半荷包缝合法操作简便、快捷，并能在乳房再造术中针对形成原因消除“猫耳”畸形，术后加用弹力腹带持续加压包扎，最终达到皮瓣供区切口髂嵴端平整的目标。后续我们将开展前瞻性临床试验，与目前主流治疗“猫耳”畸形的方式进行对比研究，进一步验证该方法的疗效。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经湖南省肿瘤医院医学伦理委员会批准（KYJJ-2022-174）
作者贡献声明 王新乐：文章构思、论文撰写、文献查阅；吕春柳：手术照片整理；周波：研究设计与实施，对文章内容进行审阅和指导
