引用本文： 李红岩, 方闰, 宁仁德. 关节镜下上支点重建治疗不可修复性巨大肩袖撕裂的早期疗效. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(12): 1453-1458. doi: 10.7507/1002-1892.202307070 复制
肩袖撕裂是导致肩关节疼痛和功能障碍的主要原因，不可修复性巨大肩袖撕裂（irreparable massive rotator cuff tear，IMRCT）是指肩袖撕裂宽度≥5 cm或涉及2条及以上肌腱撕裂[1-2]，治疗难度较大。IMRCT治疗方法主要包括部分修复、肌腱转位、补片增强技术、上关节囊重建、肩峰下球囊植入术及反式肩关节置换等[3-4]。但是上述方法存在术后再撕裂率高、同种异体补片不愈合或发生免疫排斥反应、感染等不足，以及有其特定适应证[5-8]。
1988年，Gerber等提出了背阔肌转移治疗巨大肩袖撕裂，基于此提出的“肩袖力偶平衡机制”逐渐得到重视[9]。肩袖力偶平衡重建包括静态性重建和动态性重建，前者重建方式包括上关节囊重建、补片增强技术及肩峰下球囊植入术，但其生物力学机制及术后疗效等均需进一步研究明确[10-11]。后者重建方式主要是肌腱转位，通过改变肩袖周围原有肌肉起止点达到代替损伤肩袖肌肉功能、恢复肩关节正常功能的目的，但肌腱转位破坏了原有解剖结构，而且移植肌腱强度小于原有肌腱本身强度[12]。目前，临床常采用腓骨长肌腱重建膝关节前交叉韧带并能获得较好关节功能恢复[13]。我们参考该重建方式结合“肩袖力偶平衡机制”设计了关节镜下上支点重建治疗IMRCT，2020年1月—2022年4月临床应用治疗24例患者并随访1年以上，获得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 术前诊断为IMRCT（肌腱损伤2条及以上或肩袖撕裂宽度≥5 cm）[1-2]，并且X线片Hamada 分级2、3 级[14]，MRI Goutallier分级1～3 级[15]；② 术中证实为IMRCT且肩胛下肌完整；③ 能配合术后康复功能锻炼；④ 术后能按照要求定期随访。
排除标准：① 术前诊断为IMRCT，但患者对术后功能要求不高；② 存在患肩畸形、臂丛损伤及肌肉萎缩；③ 患心脏病、糖尿病、肾功能不全等内科疾病不能耐受手术者。
2020年1月—2022年4月，共 24 例患者符合选择标准纳入研究。
1.2 一般资料
本组男11例，女13例；年龄42～68岁，平均56.2岁。致伤原因：摔伤12例，牵拉伤3例，无明显诱因9例。病程1～25个月，中位时间6个月。左肩9例，右肩15例；19例为优势侧。患者临床症状均为肩关节剧烈疼痛伴活动受限，经正规保守治疗无效。Hamada分级：2级18例，3级6例。Goutallier分级：1级3例，2级20例，3级1例。术前疼痛视觉模拟评分（VAS）、Constant-Murley评分、美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）评分及美国肩肘外科协会评分（ASES）见表1。
表1
患者手术前后肩关节功能评分比较（n=24，
）
Table1.
Comparison of shoulder joint function scores between pre- and post-operation (n=24, 
)
1.3 手术方法
手术均由同一名高年资医师主刀完成。患者全身麻醉后取沙滩椅位，用记号笔画出骨性标志（锁骨、喙突、肱骨头及肩峰）。常规消毒铺巾，连接关节镜装置。首先在肩峰后下建立一个标准后侧观察入路及喙突旁前下入路，以便进行关节镜诊断及关节内探查处理。镜下见本组关节内肩胛下肌均完成；基于患者年龄及肱二头肌长头腱情况，选择行长头腱切断（20例）或固定（4例）。然后，将关节镜转入到肩峰下间隙，在脊髓穿刺针引导下建立前外侧入路作为操作入路，其位于锁骨尾线延长线上并距离肩峰外侧缘3～4 cm；在前外侧入路水平线上建立后外侧入路，关节镜经其进入肩峰下间隙作为观察入路；清理肩峰下滑囊组织暴露手术视野，并常规行肩峰下减压术。之后用抓钳复位撕裂的肩袖组织，判断肩袖撕裂大小及类型，确定均为IMRCT，决定行关节镜下上支点重建。
在患侧外踝上方3 cm处作一长1 cm皮肤切口[13]，辨认并分离腓骨长肌腱止点，借助取腱器从断端向近端取下1/2腓骨长肌腱，均分为2条，用不可吸收聚酯线编织2条肌腱两端（两端编织线颜色不同便以区分）。本组编织后肌腱长度13～15 cm、直径2～3 mm，置于生理盐水浸湿的纱布中保存。
用4.5 mm钻头经后外侧入路在关节盂侧建立骨隧道，隧道入口和出口分别位于关节盂10∶30和1∶30方向，制备过程中注意避免破坏隧道上方及外侧骨皮质。借助膝关节前交叉韧带定位器在肱骨头建立2个直径4.5 mm骨隧道，具体操作为经后外侧入路置入前交叉韧带定位器，定位在肱骨头骨与软骨交界处，并向前、向下至肱骨近端外侧；2个骨隧道关节内入口间隔2 cm，出口合并为1个并位于肱骨近端外侧。关节盂侧借助毕式针牵引PDS线穿过骨隧道，同样方式从肱骨侧2个骨隧道分别穿1根PDS线作为牵引。将2条编织后的自体肌腱合并在一起，由PDS线牵引通过关节盂侧骨隧道，待肌腱尾端拉进关节内后辨别并分离2条肌腱。借助PDS线牵引，使2条肌腱两端各通过1个肱骨侧骨隧道，使其在关节内形成类似缝线桥结构，进一步稳固肩关节。最后将所有肌腱尾端编织线在骨隧道出口处打结固定。缝合切口，无菌敷料包扎。见图1、2。
图1
上支点重建关节盂侧（红箭头）及肱骨头侧（蓝箭头）骨隧道示意图
Figure1.
Schematic of bone tunnels at glenoid side (red arrow) and humeral head side (blue arrow) during superior fulcrum reconstruction
图2
关节镜下上支点重建手术操作过程
a. 镜下探查；b、c. 关节盂侧骨隧道入口、出口；d、e. 肱骨头侧2条骨隧道出口；f. 完整移植物
Figure2. The procedure of arthroscopic superior fulcrum reconstructiona. Arthroscopic exploration; b, c. Entrance and exit of the bone tunnel at glenoid side; d, e. Exit of the two bone tunnels at the humeral head side; f. The complete graft
1.4 术后处理及疗效评价指标
术后患肩使用肩外展枕维持外展30° 固定。术后2周内进行腕关节及肘关节主、被动活动，4周时开始三角肌等长收缩训练，6周时拆除外固定物并开始肩关节主动辅助活动，4个月后开始投掷训练，5～6个月后肩关节活动恢复至正常范围[16]。术前及术后1、3、6、12个月，记录患者肩关节VAS评分、Constant-Murley评分、UCLA评分及ASES评分。复查MRI观察移植物生长愈合情况。
1.5 统计学方法
采用SPSS27.0统计软件进行分析。计量资料采用Shapiro-Wilk方法行正态检验，均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用重复测量方差分析，若不满足球形检验，采用Greenhouse-Geisser法进行校正，不同时间点间比较采用 Bonferroni 法；检验水准α=0.05。
2 结果
本组手术均顺利完成；术后切口均Ⅰ期愈合，无早期相关并发症发生。患者均获随访，随访时间12～33个月，平均24.6个月。术后各时间点肩关节VAS评分、Constant-Murley评分、UCLA评分及ASES评分均优于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。随时间延长，上述指标均进一步改善；除术后6、12个月间VAS评分及Constant-Murley评分差异无统计学意义（P>0.05）外，其余各时间点间各指标比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。术后12个月根据 UCLA 评分标准，肩关节功能达优 4 例、良19例、差 1 例，优良率 96.0%。1例患者术后5个月发生肩关节粘连，经康复医生指导锻炼后，肩关节功能恢复满意。MRI复查示均未发生移植物再撕裂，移植肌腱与骨隧道愈合生长。见图3。
图3
患者，女，60 岁，右肩关节IMRCT
a. 术前 MRI；b. 术前肩关节活动度；c. 术后 1 d MRI；d. 术后 6个月 MRI；e. 术后12个月肩关节活动度
Figure3. A 60-year-old female patient with IMRCT of right shouldera. Preoperative MRI; b. Preoperative shoulder range of motion; c. MRI at 1 day after operation; d. MRI at 6 months after operation; e. The shoulder range of motion at 12 months after operation
3 讨论
IMRCT非手术治疗难以取得满意疗效，且手术治疗时肩袖肌腱难以恢复至解剖位置。上支点重建是一种非解剖性重建手术，主要恢复肩袖上、下力偶平衡，从而恢复肩关节功能[17]。该术式核心是在关节盂侧和肱骨头侧建立骨隧道移植腓骨长肌腱，在垂直力偶上下压肱骨头，增加肩峰肱骨头间距，减少肩峰撞击，从而缓解患者临床症状。其次，建立骨隧道移植肌腱是一种动力性重建肩袖平衡，通过移植肌腱来发挥损伤肌腱功能，恢复肩关节平衡，改善肩关节功能，提升患者生活质量[18]。Reuther等[19]的大鼠肩袖力偶破坏实验研究，通过组织学、肌腱力学及软骨力学等检测，验证了肩袖力偶平衡对维持肩关节功能的重要性。Khandare等[20]利用计算机模型系统模拟肩袖损伤进展，预测其对盂肱关节接触力大小和方向的影响，证实了在肩袖撕裂时优先维持盂肱关节稳定性。Mundakkal等[21]报道采用Lasso-Loop技术经前外侧入路修复肩胛下肌腱，恢复了肩袖力偶平衡。以上研究结果提示，IMRCT治疗时恢复肩袖力偶平衡来改善肩关节功能的重要性。
我们认为与目前临床常用的治疗IMRCT术式相比，上支点重建主要有以下优点。第一，在关节盂侧和肱骨头侧分别建立骨隧道移植肌腱，增大了肌腱和骨的接触面，以利于腱-骨接触面愈合。Li等[22]研究显示隧道模式下肩袖组织腱-骨接触面愈合结果优于表面覆盖模式。第二，术中建立骨隧道，骨髓中生长因子会自然释放，促进腱-骨接触面愈合。Ruiz 等[23]研究发现足印区行骨髓刺激患者术后肩袖再撕裂率明显低于未行骨髓刺激者。第三，移植肌腱在关节腔内形成缝线桥样结构，加强术后初始生物力学强度。研究表明缝线桥技术能增加缝合处最大载荷，提供更强的初始生物力学强度，覆盖更多肩袖组织区，与单排与双排缝合相比疗效更佳[24]。第四，术中耗材使用少，降低了患者经济负担。本组术后各项肩关节功能评分均明显优于术前，且随时间延长呈进一步改善趋势，患者肩关节功能恢复较好。
综上述，关节镜下上支点重建治疗IMRCT能获得良好肩关节功能，有效缓解患者疼痛，改善关节活动度。但本研究纳入样本少、随访时间短，该术式并非解剖性重建，其远期疗效以及相关并发症有待大样本长期随访进一步明确。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经安徽医科大学第三附属医院（合肥市第一人民医院）伦理委员会批准（伦研批第2020-020-02号）
作者贡献声明 李红岩：研究设计及实施，临床数据收集及统计分析，文章撰写及修改；方闰：临床数据收集及分析；宁仁德：研究设计及实施，对文章知识性内容作批评性审阅
肩袖撕裂是导致肩关节疼痛和功能障碍的主要原因，不可修复性巨大肩袖撕裂（irreparable massive rotator cuff tear，IMRCT）是指肩袖撕裂宽度≥5 cm或涉及2条及以上肌腱撕裂[1-2]，治疗难度较大。IMRCT治疗方法主要包括部分修复、肌腱转位、补片增强技术、上关节囊重建、肩峰下球囊植入术及反式肩关节置换等[3-4]。但是上述方法存在术后再撕裂率高、同种异体补片不愈合或发生免疫排斥反应、感染等不足，以及有其特定适应证[5-8]。
1988年，Gerber等提出了背阔肌转移治疗巨大肩袖撕裂，基于此提出的“肩袖力偶平衡机制”逐渐得到重视[9]。肩袖力偶平衡重建包括静态性重建和动态性重建，前者重建方式包括上关节囊重建、补片增强技术及肩峰下球囊植入术，但其生物力学机制及术后疗效等均需进一步研究明确[10-11]。后者重建方式主要是肌腱转位，通过改变肩袖周围原有肌肉起止点达到代替损伤肩袖肌肉功能、恢复肩关节正常功能的目的，但肌腱转位破坏了原有解剖结构，而且移植肌腱强度小于原有肌腱本身强度[12]。目前，临床常采用腓骨长肌腱重建膝关节前交叉韧带并能获得较好关节功能恢复[13]。我们参考该重建方式结合“肩袖力偶平衡机制”设计了关节镜下上支点重建治疗IMRCT，2020年1月—2022年4月临床应用治疗24例患者并随访1年以上，获得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 术前诊断为IMRCT（肌腱损伤2条及以上或肩袖撕裂宽度≥5 cm）[1-2]，并且X线片Hamada 分级2、3 级[14]，MRI Goutallier分级1～3 级[15]；② 术中证实为IMRCT且肩胛下肌完整；③ 能配合术后康复功能锻炼；④ 术后能按照要求定期随访。
排除标准：① 术前诊断为IMRCT，但患者对术后功能要求不高；② 存在患肩畸形、臂丛损伤及肌肉萎缩；③ 患心脏病、糖尿病、肾功能不全等内科疾病不能耐受手术者。
2020年1月—2022年4月，共 24 例患者符合选择标准纳入研究。
1.2 一般资料
本组男11例，女13例；年龄42～68岁，平均56.2岁。致伤原因：摔伤12例，牵拉伤3例，无明显诱因9例。病程1～25个月，中位时间6个月。左肩9例，右肩15例；19例为优势侧。患者临床症状均为肩关节剧烈疼痛伴活动受限，经正规保守治疗无效。Hamada分级：2级18例，3级6例。Goutallier分级：1级3例，2级20例，3级1例。术前疼痛视觉模拟评分（VAS）、Constant-Murley评分、美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）评分及美国肩肘外科协会评分（ASES）见表1。
表1
患者手术前后肩关节功能评分比较（n=24，）
Table1.
Comparison of shoulder joint function scores between pre- and post-operation (n=24, )
1.3 手术方法
手术均由同一名高年资医师主刀完成。患者全身麻醉后取沙滩椅位，用记号笔画出骨性标志（锁骨、喙突、肱骨头及肩峰）。常规消毒铺巾，连接关节镜装置。首先在肩峰后下建立一个标准后侧观察入路及喙突旁前下入路，以便进行关节镜诊断及关节内探查处理。镜下见本组关节内肩胛下肌均完成；基于患者年龄及肱二头肌长头腱情况，选择行长头腱切断（20例）或固定（4例）。然后，将关节镜转入到肩峰下间隙，在脊髓穿刺针引导下建立前外侧入路作为操作入路，其位于锁骨尾线延长线上并距离肩峰外侧缘3～4 cm；在前外侧入路水平线上建立后外侧入路，关节镜经其进入肩峰下间隙作为观察入路；清理肩峰下滑囊组织暴露手术视野，并常规行肩峰下减压术。之后用抓钳复位撕裂的肩袖组织，判断肩袖撕裂大小及类型，确定均为IMRCT，决定行关节镜下上支点重建。
在患侧外踝上方3 cm处作一长1 cm皮肤切口[13]，辨认并分离腓骨长肌腱止点，借助取腱器从断端向近端取下1/2腓骨长肌腱，均分为2条，用不可吸收聚酯线编织2条肌腱两端（两端编织线颜色不同便以区分）。本组编织后肌腱长度13～15 cm、直径2～3 mm，置于生理盐水浸湿的纱布中保存。
用4.5 mm钻头经后外侧入路在关节盂侧建立骨隧道，隧道入口和出口分别位于关节盂10∶30和1∶30方向，制备过程中注意避免破坏隧道上方及外侧骨皮质。借助膝关节前交叉韧带定位器在肱骨头建立2个直径4.5 mm骨隧道，具体操作为经后外侧入路置入前交叉韧带定位器，定位在肱骨头骨与软骨交界处，并向前、向下至肱骨近端外侧；2个骨隧道关节内入口间隔2 cm，出口合并为1个并位于肱骨近端外侧。关节盂侧借助毕式针牵引PDS线穿过骨隧道，同样方式从肱骨侧2个骨隧道分别穿1根PDS线作为牵引。将2条编织后的自体肌腱合并在一起，由PDS线牵引通过关节盂侧骨隧道，待肌腱尾端拉进关节内后辨别并分离2条肌腱。借助PDS线牵引，使2条肌腱两端各通过1个肱骨侧骨隧道，使其在关节内形成类似缝线桥结构，进一步稳固肩关节。最后将所有肌腱尾端编织线在骨隧道出口处打结固定。缝合切口，无菌敷料包扎。见图1、2。
图1
上支点重建关节盂侧（红箭头）及肱骨头侧（蓝箭头）骨隧道示意图
Figure1.
Schematic of bone tunnels at glenoid side (red arrow) and humeral head side (blue arrow) during superior fulcrum reconstruction
图2
关节镜下上支点重建手术操作过程
a. 镜下探查；b、c. 关节盂侧骨隧道入口、出口；d、e. 肱骨头侧2条骨隧道出口；f. 完整移植物
Figure2. The procedure of arthroscopic superior fulcrum reconstructiona. Arthroscopic exploration; b, c. Entrance and exit of the bone tunnel at glenoid side; d, e. Exit of the two bone tunnels at the humeral head side; f. The complete graft
1.4 术后处理及疗效评价指标
术后患肩使用肩外展枕维持外展30° 固定。术后2周内进行腕关节及肘关节主、被动活动，4周时开始三角肌等长收缩训练，6周时拆除外固定物并开始肩关节主动辅助活动，4个月后开始投掷训练，5～6个月后肩关节活动恢复至正常范围[16]。术前及术后1、3、6、12个月，记录患者肩关节VAS评分、Constant-Murley评分、UCLA评分及ASES评分。复查MRI观察移植物生长愈合情况。
1.5 统计学方法
采用SPSS27.0统计软件进行分析。计量资料采用Shapiro-Wilk方法行正态检验，均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用重复测量方差分析，若不满足球形检验，采用Greenhouse-Geisser法进行校正，不同时间点间比较采用 Bonferroni 法；检验水准α=0.05。
2 结果
本组手术均顺利完成；术后切口均Ⅰ期愈合，无早期相关并发症发生。患者均获随访，随访时间12～33个月，平均24.6个月。术后各时间点肩关节VAS评分、Constant-Murley评分、UCLA评分及ASES评分均优于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。随时间延长，上述指标均进一步改善；除术后6、12个月间VAS评分及Constant-Murley评分差异无统计学意义（P>0.05）外，其余各时间点间各指标比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。术后12个月根据 UCLA 评分标准，肩关节功能达优 4 例、良19例、差 1 例，优良率 96.0%。1例患者术后5个月发生肩关节粘连，经康复医生指导锻炼后，肩关节功能恢复满意。MRI复查示均未发生移植物再撕裂，移植肌腱与骨隧道愈合生长。见图3。
图3
患者，女，60 岁，右肩关节IMRCT
a. 术前 MRI；b. 术前肩关节活动度；c. 术后 1 d MRI；d. 术后 6个月 MRI；e. 术后12个月肩关节活动度
Figure3. A 60-year-old female patient with IMRCT of right shouldera. Preoperative MRI; b. Preoperative shoulder range of motion; c. MRI at 1 day after operation; d. MRI at 6 months after operation; e. The shoulder range of motion at 12 months after operation
3 讨论
IMRCT非手术治疗难以取得满意疗效，且手术治疗时肩袖肌腱难以恢复至解剖位置。上支点重建是一种非解剖性重建手术，主要恢复肩袖上、下力偶平衡，从而恢复肩关节功能[17]。该术式核心是在关节盂侧和肱骨头侧建立骨隧道移植腓骨长肌腱，在垂直力偶上下压肱骨头，增加肩峰肱骨头间距，减少肩峰撞击，从而缓解患者临床症状。其次，建立骨隧道移植肌腱是一种动力性重建肩袖平衡，通过移植肌腱来发挥损伤肌腱功能，恢复肩关节平衡，改善肩关节功能，提升患者生活质量[18]。Reuther等[19]的大鼠肩袖力偶破坏实验研究，通过组织学、肌腱力学及软骨力学等检测，验证了肩袖力偶平衡对维持肩关节功能的重要性。Khandare等[20]利用计算机模型系统模拟肩袖损伤进展，预测其对盂肱关节接触力大小和方向的影响，证实了在肩袖撕裂时优先维持盂肱关节稳定性。Mundakkal等[21]报道采用Lasso-Loop技术经前外侧入路修复肩胛下肌腱，恢复了肩袖力偶平衡。以上研究结果提示，IMRCT治疗时恢复肩袖力偶平衡来改善肩关节功能的重要性。
我们认为与目前临床常用的治疗IMRCT术式相比，上支点重建主要有以下优点。第一，在关节盂侧和肱骨头侧分别建立骨隧道移植肌腱，增大了肌腱和骨的接触面，以利于腱-骨接触面愈合。Li等[22]研究显示隧道模式下肩袖组织腱-骨接触面愈合结果优于表面覆盖模式。第二，术中建立骨隧道，骨髓中生长因子会自然释放，促进腱-骨接触面愈合。Ruiz 等[23]研究发现足印区行骨髓刺激患者术后肩袖再撕裂率明显低于未行骨髓刺激者。第三，移植肌腱在关节腔内形成缝线桥样结构，加强术后初始生物力学强度。研究表明缝线桥技术能增加缝合处最大载荷，提供更强的初始生物力学强度，覆盖更多肩袖组织区，与单排与双排缝合相比疗效更佳[24]。第四，术中耗材使用少，降低了患者经济负担。本组术后各项肩关节功能评分均明显优于术前，且随时间延长呈进一步改善趋势，患者肩关节功能恢复较好。
综上述，关节镜下上支点重建治疗IMRCT能获得良好肩关节功能，有效缓解患者疼痛，改善关节活动度。但本研究纳入样本少、随访时间短，该术式并非解剖性重建，其远期疗效以及相关并发症有待大样本长期随访进一步明确。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经安徽医科大学第三附属医院（合肥市第一人民医院）伦理委员会批准（伦研批第2020-020-02号）
作者贡献声明 李红岩：研究设计及实施，临床数据收集及统计分析，文章撰写及修改；方闰：临床数据收集及分析；宁仁德：研究设计及实施，对文章知识性内容作批评性审阅
