引用本文： 唐林, 周鑫, 黄宇, 刘安铭, 陈孝均. 以旋髂深动脉为蒂的髂骨肌皮瓣修复合并空腔的下肢复合缺损创面. 中国修复重建外科杂志, 2024, 38(9): 1105-1110. doi: 10.7507/1002-1892.202405014 复制
高能创伤导致的下肢复合缺损往往涉及皮肤、骨、肌肉等组织，常合并深部空腔形成， 一期修复面临供区及组织来源选择的困境，尤以小腿远端为甚。合并的空腔一方面使得局部外观干瘪、空虚，患者自主体验感差，另一方面容易形成皮下血肿，导致二次感染，甚至压迫皮瓣吻合后的血管蒂，出现血管危象，因此需要携带肌瓣填塞空腔。为此，Hallock[1]提出“嵌合皮瓣（Chimeric flap）”理念，即在同一血管体区切取由同一源血管供血的2块或多块组织瓣（穿支皮瓣、肌瓣、筋膜瓣或骨瓣），从而实现深部空腔和浅表创面的立体修复。传统的供区选择难以实现一次性修复多种组织缺损。近年来，以腹部为供区的组织瓣因其组织量丰富、设计灵活、穿支搭配多样、位置隐蔽、可携带多种组织成分等优点，逐渐成为修复四肢复杂创面的主要选择[2-5]。其中以旋髂深动脉（deep circumflex iliac artery，DCIA）供血的嵌合穿支皮瓣为代表，包括肌-皮瓣、骨-皮瓣、肌-骨-皮瓣等，根据“缺什么，补什么”的原则，可携带腹内斜肌肌瓣填塞深部空腔，或嵌合髂骨瓣修复骨缺损。目前研究主要报道髂骨（皮）瓣的临床应用，鲜有单独提出制备携带腹内斜肌嵌合皮瓣的观点。2017年3月—2020年9月，西南医科大学附属中医医院应用携带部分腹内斜肌，制备以DCIA为蒂的髂骨肌皮瓣修复7例下肢复合缺损创面，获得良好效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男4例，女3例；年龄24～58岁，中位年龄37岁。致伤原因：机器绞伤2例，高处坠落伤2例，交通事故伤3例。损伤部位：左下肢3例，右下肢4例。创面污染严重，均伴有不同程度的血管、肌腱外露及胫骨不同部位开放性骨折，根据Gustilo-Anderson分型：Ⅲa型1例，Ⅲb型4例，Ⅲc型2例（合并胫前动脉断裂）；骨折国际内固定研究协会/美国骨创伤协会（AO/OTA）分型：42-C3型2例，43-A2型2例，43-B1型3例。受伤至入院时间为2～10 h，平均6 h。
1.2 手术方法
1.2.1 急诊清创
以大量生理盐水、双氧水、聚维酮碘溶液冲洗创面，清除失活或疑似坏死组织；显露清创骨折断端，摘除受污染的游离骨块，适当短缩后填塞抗生素骨水泥旷置。确定下肢力线正常，克氏针固定骨折断端后，距皮缘2～3 cm放置股骨远端锁定加压钢板，跨骨折线后保证螺钉双皮质固定；吻合修复断裂的血管（如胫前动脉、足背动脉）、神经及肌腱等，以封闭式负压引流（vacuum sealing drainage，VSD）敷料暂时封闭创面。3～5 d更换1次VSD敷料。待创面分泌物细菌培养转阴及肉芽组织红润后，二期行皮瓣修复术。本组患者清创后均遗留胫骨远端骨缺损及小腿下段软组织缺损，骨缺损长度为2.0～7.0 cm，皮肤缺损范围为11.0 cm×8.0 cm～20.0 cm×13.0 cm；失活肌肉清创后伴深部空腔形成，范围为2.0 cm×2.0 cm×2.0 cm～5.5 cm×4.0 cm×3.5 cm。
1.2.2 皮瓣设计与切取
术前CT血管造影评估下腹壁DCIA血管管径、走行及穿支分布情况。患者于全身麻醉下取仰卧位，取出骨水泥，再次清创受区后制作样布。于髂前上嵴附近初步设计皮瓣位置，切开皮瓣上缘向远端掀起，显露腹外斜肌腱膜，沿髂嵴外侧骨面及腹股沟韧带远端寻找合适的肌骨皮支或肌皮支，根据穿支位置调整皮瓣设计。紧贴髂嵴逐层切开浅筋膜及腹外斜肌腱膜，逆行解剖肌骨皮支，直至显露腹内斜肌深面的髂嵴内段主干，保护其发出的骨膜支；逆行解剖肌皮支，以腹内斜肌穿出点为中心，顺肌纤维方向切取部分肌瓣，直至显露升支主干，向下解剖至升支与横支分叉处近端。远离髂前上嵴3～5 cm处标记骨缺损区所需长度并切取髂骨瓣，凿取髂骨内板，保留髂骨外板及臀肌附着于供区，骨膜剥离器向髂窝方向推开髂肌，保留所需宽度及厚度游离髂骨，确保断蒂前骨面渗血明显。抬起皮瓣，检查皮瓣下有无明显出血点，电凝或结扎止血；检查皮瓣血供，测量需要的血管蒂长度后结扎并剪断，皮瓣游离完成。显微镜下修整皮瓣，沿血管蒂走行剔除多余脂肪，适当裸化血管，结扎不必要的细小分支。本组骨瓣切取范围为2.0 cm×2.0 cm×2.0 cm～7.0 cm×3.0 cm×2.5 cm，皮瓣切取范围为12.0 cm×8.0 cm～21.0 cm×13.0 cm，肌瓣切取范围为3.0 cm×2.0 cm×2.0 cm～5.5 cm×4.0 cm×4.0 cm。血管蒂长度为8.0～12.0 cm，平均9.0 cm。
1.2.3 立体修复与皮瓣血循环重建
取出骨水泥，塑形髂骨块充分贴合胫骨骨缺损区，克氏针或解剖钢板固定。修整血管蒂断端，适当开大管径。DCIA血管蒂与胫前动脉、足背动脉或胫后动脉行端-侧吻合，伴行静脉与胫前静脉、小隐静脉或大隐静脉等行端-端吻合。皮瓣顺利通血后，双极电凝严格止血肌肉断面，以可吸收线将肌瓣缝合固定于空腔周围肌肉。
1.2.4 供区修复
大量生理盐水、聚维酮碘溶液冲洗供区。髂骨供区大段骨缺损使用骨水泥占位、小段骨缺损骨蜡止血，内侧将腹横肌、腹横筋膜与髂肌、髂肌筋膜缝合，外侧将腹内斜肌、腹外斜肌与臀肌、阔筋膜缝合，最后缝合固定腹外斜肌腱膜于髂嵴上。放置血浆引流管后，逐层缝合皮肤。
1.3 术后处理
术后常规给予预防感染、止痛、充分补液、预防血管痉挛等处理；严密观察皮瓣毛细血管反应，发现血管危象及时探查处理。术后屈髋屈膝位卧床休息，减轻腹壁张力。皮瓣稳定拆线后，加强踝关节主、被动功能训练。术后定期随访，根据骨愈合情况拆除外置钢板，同时行皮瓣减容。由同一组手术医生门诊随访，评估皮瓣外形、质地、骨愈合情况及下肢功能恢复情况。
2 结果
术后除1例皮瓣边缘部分坏死，经二期植皮愈合外，其余皮瓣全部成活；供、受区创面均Ⅰ期愈合。7例患者均获随访，随访时间16～24个月，平均18个月。骨缺损断端愈合良好，愈合时间8～10个月，平均7.3个月。末次随访时，皮瓣外形满意，质地柔软，未出现异常毛发生长、色素沉着等。供区仅遗留线性瘢痕，未出现腹壁疝等并发症。根据Paley骨折愈合评分标准评价骨愈合情况，优5例、良2例。肢体功能重建满意，术后12～16个月实现完全负重，根据下肢功能评定标准（LEFS）评价，优6例、良1例。
3 典型病例
患者 男，58岁。因“交通事故致右踝关节不全离断3 h”入院。查体：右胫、腓骨骨折断端外露，污染严重，胫前肌、踇长伸肌、趾长伸肌、腓骨长短肌等严重挫伤，胫前动脉于伸肌下支持带水平断裂。诊断：右下肢开放性骨折（Gustilo-Anderson Ⅲc型）；右胫骨干骨折（AO/OTA 42-C3型）、右腓骨骨折。一期急诊清创，吻合胫前动脉、修复胫前肌腱、咬除失活及游离骨块，遗留胫骨远端骨缺损约5.0 cm×3.0 cm×2.0 cm，于骨缺损处填塞骨水泥旷置。清除坏死肌肉后，遗留空腔约4.0 cm×3.0 cm×3.0 cm，切除坏死皮缘后，皮肤缺损面积约19.0 cm×9.0 cm。外置18孔股骨远端长锁定钢板固定骨折断端。以VSD敷料封闭创面，每间隔3～5 d更换1次敷料。入院后15 d，创面分泌物细菌培养阴性，肉芽组织生长红润。制备DCIA嵌合髂骨肌皮瓣（髂骨瓣大小为5.0 cm×3.0 cm×2.0 cm，肌瓣大小为4.0 cm×3.0 cm×3.0 cm，皮瓣面积为19.0 cm×9.0 cm）修复创面，去除骨水泥，纠正腓骨长度，复位后植入腓骨远端解剖钢板，1枚克氏针固定髂骨瓣。DCIA血管蒂与足背动脉行端-侧吻合，伴行静脉与大隐静脉行端-端吻合，供区一期关闭。术后10个月复查X线片见骨缺损及骨折断端愈合良好；术后12个月去除钢板，Paley骨折愈合评价及LEFS评价均达优。见图1。
图1
典型病例
a、b. 术前CT三维重建及外观；c、d. 急诊清创后外观及骨折固定X线片；e～g. 术中皮瓣设计及切取；h～j. 术后即刻供受区外观及X线片；k. 术后10个月X线片示骨缺损断端愈合良好；l. 术后12个月受区外观
Figure1. A typical casea, b. Preoperative CT three-dimensional reconstruction and appearance; c, d. Appearance and X-ray film of fracture fixation after emergency debridement; e-g. Intraoperative design and dissection of the flap; h-j. Appearance and X-ray film of donor and recipient sites immediately after operation; k. X-ray film at 10 months after operation showed that the bone defect healed well; l. Appearance of the recipient sites at 12 months after operation
4 讨论
4.1 DCIA的应用解剖
DCIA在腹股沟韧带附近起于髂外动脉或股动脉，后发出横支与升支。横支紧贴髂骨内侧壁，根据其行程可分为腹股沟段、髂嵴内段和髂嵴上段，发出肌骨皮支、肌皮支及终末皮支，营养髂骨和髂嵴后方皮肤，且与髂腰动脉、臀上动脉、旋股外侧动脉等均有吻合；升支浅出筋膜层后，走行于腹横肌与腹内斜肌之间，发出肌皮支营养腹壁肌肉和髂嵴上方皮肤。郑和平等[6]指出髂嵴内段沿途发出2～8支口径为0.2～0.7 mm的肌骨支穿过肌肉附丽进入髂嵴前部，由此构成髂骨瓣的解剖基础。Kim等[7]研究总结DCIA起始处距离腹股沟韧带（5.30±6.22）mm，直径为（2.75±0.39）mm，大部分起源于髂外动脉（90%），少部分起源于股动脉（10%）；其伴行静脉起源于髂外静脉或股静脉，距离腹股沟韧带（10.11±4.66）mm，起始处直径为（2.28±0.36）mm，两者之间距离为（4.75±3.14）mm，故DCIA与四肢主干血管口径相近，匹配度高，吻合后通畅率高。
Shin等[8]研究表明横支与升支的解剖关系包括：① 共干型：即共同起源于髂外动脉或股动脉的1条分支，呈Y形，占87%。横支可视为DCIA主干的延续，升支起始处距DCIA起始处（43.5±21.2）mm，穿行出髂肌处距腹股沟韧带（4.5±5.0）mm；② 不共干型：即分别起源于髂外动脉或股动脉，呈U形，占4.3%；③ 缺如型：横支缺如型，由髂腰动脉代偿营养髂骨内侧壁，占8.7%。根据术中皮岛穿支来源，Zhang等[9]总结以DCIA为血供的髂骨皮瓣制备形式包括：① 肌骨皮支型：即使用营养髂骨的肌骨皮支营养皮岛；② 终末皮支-肌骨皮支型：即横支的终末皮支营养皮岛，肌骨皮支营养髂骨；③ 升支-肌骨皮支型：即升支营养皮岛，肌骨皮支营养髂骨；④ 双源型：即升支和横支共同营养皮岛。双源型能携带较大面积皮瓣，为避免可能出现的静脉危象，也有学者建议携带旋髂浅静脉或腹壁浅静脉对皮瓣进行“超回流”[10]。其中升支、横支共干型+升支-肌骨皮支型/双源型共同构成以DCIA为血供的髂骨-肌-皮瓣的解剖基础。
此外，由于腹前外侧壁皮肤血供具有多源性特点，旋髂浅动脉、腹壁浅动脉、腹壁下动脉、肋间动脉等亦参与营养，故制备大面积皮瓣时，也可携带上述动脉穿支行“外增压”，保证皮瓣灌注[11]。
4.2 DCIA嵌合穿支皮瓣应用现状
以DCIA为供血系统，其组织瓣制备形式包括髂骨瓣、髂骨-皮瓣以及髂骨-肌-皮瓣。因髂骨自然轮廓接近下颌骨，髂骨瓣被广泛用于口腔颌面重建[12]。同时髂骨瓣兼具皮质骨和松质骨成分，移植后能早期建立血循环，促进成骨并提供有效支撑，也多将其用于四肢长骨骨缺损修复重建及股骨头坏死保头治疗，远期随访效果良好[13-14]。由于旋髂浅动脉深支亦发出骨膜支营养髂嵴前缘骨质，故当DCIA发育细小或横支缺如时，可选择髂腰动脉或旋髂浅动脉制备髂骨瓣[15]。
1979年Taylor等[16]最早报道髂骨皮瓣的解剖特征。传统的髂骨皮瓣多为肌骨皮支型，往往需要携带部分腹内斜肌肌袖，用以保护髂嵴内段发出营养髂骨内板的肌骨支，造成骨瓣体积臃余。其皮岛的大小和形态也受限于髂骨的大小和形态，二者长轴需一致且紧密贴合，术中操作容易出现骨皮分离，限制其临床应用。经Safak等[17]和Kimata等[18]改良设计，延续为终末皮支-肌骨皮支型髂骨皮瓣，骨瓣与皮岛直接依靠DCIA终末段相连，增加了二者的自由度与灵活性，且术中无需过多肌肉内解剖，对腹壁结构损伤小，沿髂骨内侧壁显露DCIA主干视野清晰，故此类髂骨皮瓣成为最常见的DCIA嵌合穿支皮瓣制备形式。皮岛一方面提供监测骨瓣血运的观察窗，另一方面能够覆盖软组织缺损，用于修复合并骨及皮肤软组织缺损的复合创面。目前多数文献报道的DCIA嵌合穿支皮瓣为终末皮支-肌骨皮支型或升支-肌骨皮支型髂骨皮瓣，鲜有文献报道髂骨-肌-皮瓣的应用。究其原因主要在于分离升支时，需在腹内斜肌肌肉内解剖，对腹前外侧壁结构的损伤增加了术后腹壁疝形成风险。
一方面，腹壁结构稳定性由腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌共同维持，三者都由第5～11肋间神经及肋下神经、髂腹下神经及髂腹股沟神经支配，功能上相互代偿，结构上相互协同；另一方面，升支作为Ⅰ级穿支，发出数条肌支进入腹内斜肌，保证肌肉血供的同时也赋予其更高的自由度，将其从附着髂骨的“肌袖”变为独立的“肌瓣”，保留升支使得DCIA嵌合穿支皮瓣设计可以更灵活。然而升支的解剖结构、走行情况以及与上述神经的位置关系都有诸多不确定因素，在肌肉内完整分离血管蒂且不损伤支配神经是切取肌瓣的关键。升支浅出筋膜层后，走行于腹横肌表面，在腹内斜肌深面发出穿支血管进入皮下。当升支肌内段走行迂曲、较长时，盲目追求完整分离血管神经束往往造成供区更广泛的损伤。相反地，制备携带部分腹内斜肌的髂骨皮瓣可以最大程度减少手术风险，缩短手术时间，也并不会额外增加供区损伤。类似于保留肌肉的游离横形腹直肌肌皮瓣与不保留肌肉的游离腹壁下动脉穿支皮瓣，并无多中心、大规模的回顾性研究支持保留更多肌肉能减少腹壁膨隆的形成倾向[19]。携带多组肋间神经的腹内斜肌肌瓣最早被Wang等[20]报道用于陈旧性面瘫的动力性重建，切取肌瓣长8～9 cm、宽3～4 cm，后期随访也无腹壁疝发生。
4.3 合并空腔的下肢复合创面治疗策略
下肢复合缺损创面是指涉及皮肤、肌肉、肌腱、血管、神经、韧带等2种及以上组织缺损的复杂创面，多由高能量损伤、慢性感染、肿瘤en-block切除等原因所致。根据“缺什么，补什么”的原则，嵌合穿支皮瓣在修复此类创面中扮演着重要角色，尤其契合骨整形理念中早期重建的要求，减少后续手术次数，提高远期疗效[21]。
合并主干血管缺损时，制备Flow-through穿支皮瓣重建肢体远端血供；合并重要肌腱缺损时，携带阔筋膜或腹外斜肌腱膜桥接肌腱断端[22]；合并骨缺损时，携带骨瓣重建骨连续性，恢复下肢负重功能。常见的自体骨来源包括髂骨、腓骨、肋骨等，其中髂骨具有骨量丰富、易塑形、结构坚强等优势，常被作为首选[23]。合并空腔时，则携带肌瓣填塞。一方面肌瓣具有组织占位效应，能消灭空腔，避免局部血肿形成；另一方面肌瓣血供丰富，抗感染能力强。常见的肌瓣供区包括大腿外侧、肩胛背、下腹部等，其中股外侧肌和背阔肌组织量丰富，既能切取一整块肌瓣，用于骨髓炎骨缺损病灶占位；也能分开制备2～3个肌瓣，一次性填塞多个空腔[24]。不同于其他供区，下腹部供区兼具骨瓣、肌瓣及筋膜瓣等优点，能一次性携带多种组织，也使得DCIA嵌合穿支皮瓣越来越多地被用于修复下肢复合缺损创面。
4.4 本术式适应证和优缺点
适应证：伴有骨及皮肤缺损，合并深部空腔的复合创面，且骨缺损长度不超过8.0 cm，空腔宽度不超过6.0 cm。长段骨缺损（长度超过8.0 cm）建议使用腓骨瓣或Ilizarov技术。空腔宽度即肌瓣横径，横径越大，破坏的肌纤维组织越多，肌肉收缩的连续性越差，后期随访肌力恢复越差。切取肌瓣时，尽量顺肌纤维方向斜形切取，尽可能多地保留完整肌纤维束。
优点：① 一次性实现由内到外、由浅及深的三维立体修复，减少手术次数；② DCIA血管解剖相对恒定，皮瓣血供来源丰富，术中可供选择的穿支方案多；③ 肌瓣、骨瓣与皮瓣三者自由度高，术中方便摆放；④ 供区仅遗留线性瘢痕。
缺点：① 存在供区并发症发生风险，包括继发骨折、血清肿、局部神经损伤、供区慢性疼痛等，尤其是切取大段髂骨后，需抗生素骨水泥Spacer占位，起到局部止血、稳定骨盆的作用；② 股前外侧皮神经与横支关系紧密，分离时可能损伤神经造成大腿外侧感觉麻木等；③ 对术者显微技术要求高，需熟悉供区解剖层次。
4.5 本术式注意事项
① 当皮瓣面积较大时，建议携带一套旋髂浅或腹壁浅动静脉系统，保证皮瓣的灌注与回流充分；② 作为术中髂骨瓣备选方案，分离DCIA主干时，注意保护旋髂浅动脉；③ 尽量保证髂骨外板完整性，骨蜡止血后将腹外斜肌腱膜缝合于髂嵴上；④ 摆放血管蒂时，勿扭转、迂曲及打折，注意周围组织有无卡压等情况；⑤ 适当塑形髂骨使其与骨缺损区服帖，并选择合适的内固定方式。
综上述，以DCIA为蒂的髂骨肌皮瓣供区隐蔽、设计灵活、组织成分高度自由、术中摆放方便，能一期立体修复合并深部空腔的下肢复合缺损创面，最大程度实现肢体外形修复及负重功能重建，近期随访效果满意。但本研究病例数较少，随访时间有限，远期肌瓣是否因失神经支配出现萎缩以及腹壁有无肌疝形成均有待延长随访时间，进一步作大样本、多中心对照研究；肌瓣长宽比也需研究明确。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经西南医科大学附属中医医院医学实验伦理委员会批准（BY2023006）
作者贡献声明 黄宇、刘安铭：研究设计及实施；陈孝均：数据收集整理及分析；唐林：起草文章；周鑫：对文章的知识性内容作批评性审阅
高能创伤导致的下肢复合缺损往往涉及皮肤、骨、肌肉等组织，常合并深部空腔形成， 一期修复面临供区及组织来源选择的困境，尤以小腿远端为甚。合并的空腔一方面使得局部外观干瘪、空虚，患者自主体验感差，另一方面容易形成皮下血肿，导致二次感染，甚至压迫皮瓣吻合后的血管蒂，出现血管危象，因此需要携带肌瓣填塞空腔。为此，Hallock[1]提出“嵌合皮瓣（Chimeric flap）”理念，即在同一血管体区切取由同一源血管供血的2块或多块组织瓣（穿支皮瓣、肌瓣、筋膜瓣或骨瓣），从而实现深部空腔和浅表创面的立体修复。传统的供区选择难以实现一次性修复多种组织缺损。近年来，以腹部为供区的组织瓣因其组织量丰富、设计灵活、穿支搭配多样、位置隐蔽、可携带多种组织成分等优点，逐渐成为修复四肢复杂创面的主要选择[2-5]。其中以旋髂深动脉（deep circumflex iliac artery，DCIA）供血的嵌合穿支皮瓣为代表，包括肌-皮瓣、骨-皮瓣、肌-骨-皮瓣等，根据“缺什么，补什么”的原则，可携带腹内斜肌肌瓣填塞深部空腔，或嵌合髂骨瓣修复骨缺损。目前研究主要报道髂骨（皮）瓣的临床应用，鲜有单独提出制备携带腹内斜肌嵌合皮瓣的观点。2017年3月—2020年9月，西南医科大学附属中医医院应用携带部分腹内斜肌，制备以DCIA为蒂的髂骨肌皮瓣修复7例下肢复合缺损创面，获得良好效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男4例，女3例；年龄24～58岁，中位年龄37岁。致伤原因：机器绞伤2例，高处坠落伤2例，交通事故伤3例。损伤部位：左下肢3例，右下肢4例。创面污染严重，均伴有不同程度的血管、肌腱外露及胫骨不同部位开放性骨折，根据Gustilo-Anderson分型：Ⅲa型1例，Ⅲb型4例，Ⅲc型2例（合并胫前动脉断裂）；骨折国际内固定研究协会/美国骨创伤协会（AO/OTA）分型：42-C3型2例，43-A2型2例，43-B1型3例。受伤至入院时间为2～10 h，平均6 h。
1.2 手术方法
1.2.1 急诊清创
以大量生理盐水、双氧水、聚维酮碘溶液冲洗创面，清除失活或疑似坏死组织；显露清创骨折断端，摘除受污染的游离骨块，适当短缩后填塞抗生素骨水泥旷置。确定下肢力线正常，克氏针固定骨折断端后，距皮缘2～3 cm放置股骨远端锁定加压钢板，跨骨折线后保证螺钉双皮质固定；吻合修复断裂的血管（如胫前动脉、足背动脉）、神经及肌腱等，以封闭式负压引流（vacuum sealing drainage，VSD）敷料暂时封闭创面。3～5 d更换1次VSD敷料。待创面分泌物细菌培养转阴及肉芽组织红润后，二期行皮瓣修复术。本组患者清创后均遗留胫骨远端骨缺损及小腿下段软组织缺损，骨缺损长度为2.0～7.0 cm，皮肤缺损范围为11.0 cm×8.0 cm～20.0 cm×13.0 cm；失活肌肉清创后伴深部空腔形成，范围为2.0 cm×2.0 cm×2.0 cm～5.5 cm×4.0 cm×3.5 cm。
1.2.2 皮瓣设计与切取
术前CT血管造影评估下腹壁DCIA血管管径、走行及穿支分布情况。患者于全身麻醉下取仰卧位，取出骨水泥，再次清创受区后制作样布。于髂前上嵴附近初步设计皮瓣位置，切开皮瓣上缘向远端掀起，显露腹外斜肌腱膜，沿髂嵴外侧骨面及腹股沟韧带远端寻找合适的肌骨皮支或肌皮支，根据穿支位置调整皮瓣设计。紧贴髂嵴逐层切开浅筋膜及腹外斜肌腱膜，逆行解剖肌骨皮支，直至显露腹内斜肌深面的髂嵴内段主干，保护其发出的骨膜支；逆行解剖肌皮支，以腹内斜肌穿出点为中心，顺肌纤维方向切取部分肌瓣，直至显露升支主干，向下解剖至升支与横支分叉处近端。远离髂前上嵴3～5 cm处标记骨缺损区所需长度并切取髂骨瓣，凿取髂骨内板，保留髂骨外板及臀肌附着于供区，骨膜剥离器向髂窝方向推开髂肌，保留所需宽度及厚度游离髂骨，确保断蒂前骨面渗血明显。抬起皮瓣，检查皮瓣下有无明显出血点，电凝或结扎止血；检查皮瓣血供，测量需要的血管蒂长度后结扎并剪断，皮瓣游离完成。显微镜下修整皮瓣，沿血管蒂走行剔除多余脂肪，适当裸化血管，结扎不必要的细小分支。本组骨瓣切取范围为2.0 cm×2.0 cm×2.0 cm～7.0 cm×3.0 cm×2.5 cm，皮瓣切取范围为12.0 cm×8.0 cm～21.0 cm×13.0 cm，肌瓣切取范围为3.0 cm×2.0 cm×2.0 cm～5.5 cm×4.0 cm×4.0 cm。血管蒂长度为8.0～12.0 cm，平均9.0 cm。
1.2.3 立体修复与皮瓣血循环重建
取出骨水泥，塑形髂骨块充分贴合胫骨骨缺损区，克氏针或解剖钢板固定。修整血管蒂断端，适当开大管径。DCIA血管蒂与胫前动脉、足背动脉或胫后动脉行端-侧吻合，伴行静脉与胫前静脉、小隐静脉或大隐静脉等行端-端吻合。皮瓣顺利通血后，双极电凝严格止血肌肉断面，以可吸收线将肌瓣缝合固定于空腔周围肌肉。
1.2.4 供区修复
大量生理盐水、聚维酮碘溶液冲洗供区。髂骨供区大段骨缺损使用骨水泥占位、小段骨缺损骨蜡止血，内侧将腹横肌、腹横筋膜与髂肌、髂肌筋膜缝合，外侧将腹内斜肌、腹外斜肌与臀肌、阔筋膜缝合，最后缝合固定腹外斜肌腱膜于髂嵴上。放置血浆引流管后，逐层缝合皮肤。
1.3 术后处理
术后常规给予预防感染、止痛、充分补液、预防血管痉挛等处理；严密观察皮瓣毛细血管反应，发现血管危象及时探查处理。术后屈髋屈膝位卧床休息，减轻腹壁张力。皮瓣稳定拆线后，加强踝关节主、被动功能训练。术后定期随访，根据骨愈合情况拆除外置钢板，同时行皮瓣减容。由同一组手术医生门诊随访，评估皮瓣外形、质地、骨愈合情况及下肢功能恢复情况。
2 结果
术后除1例皮瓣边缘部分坏死，经二期植皮愈合外，其余皮瓣全部成活；供、受区创面均Ⅰ期愈合。7例患者均获随访，随访时间16～24个月，平均18个月。骨缺损断端愈合良好，愈合时间8～10个月，平均7.3个月。末次随访时，皮瓣外形满意，质地柔软，未出现异常毛发生长、色素沉着等。供区仅遗留线性瘢痕，未出现腹壁疝等并发症。根据Paley骨折愈合评分标准评价骨愈合情况，优5例、良2例。肢体功能重建满意，术后12～16个月实现完全负重，根据下肢功能评定标准（LEFS）评价，优6例、良1例。
3 典型病例
患者 男，58岁。因“交通事故致右踝关节不全离断3 h”入院。查体：右胫、腓骨骨折断端外露，污染严重，胫前肌、踇长伸肌、趾长伸肌、腓骨长短肌等严重挫伤，胫前动脉于伸肌下支持带水平断裂。诊断：右下肢开放性骨折（Gustilo-Anderson Ⅲc型）；右胫骨干骨折（AO/OTA 42-C3型）、右腓骨骨折。一期急诊清创，吻合胫前动脉、修复胫前肌腱、咬除失活及游离骨块，遗留胫骨远端骨缺损约5.0 cm×3.0 cm×2.0 cm，于骨缺损处填塞骨水泥旷置。清除坏死肌肉后，遗留空腔约4.0 cm×3.0 cm×3.0 cm，切除坏死皮缘后，皮肤缺损面积约19.0 cm×9.0 cm。外置18孔股骨远端长锁定钢板固定骨折断端。以VSD敷料封闭创面，每间隔3～5 d更换1次敷料。入院后15 d，创面分泌物细菌培养阴性，肉芽组织生长红润。制备DCIA嵌合髂骨肌皮瓣（髂骨瓣大小为5.0 cm×3.0 cm×2.0 cm，肌瓣大小为4.0 cm×3.0 cm×3.0 cm，皮瓣面积为19.0 cm×9.0 cm）修复创面，去除骨水泥，纠正腓骨长度，复位后植入腓骨远端解剖钢板，1枚克氏针固定髂骨瓣。DCIA血管蒂与足背动脉行端-侧吻合，伴行静脉与大隐静脉行端-端吻合，供区一期关闭。术后10个月复查X线片见骨缺损及骨折断端愈合良好；术后12个月去除钢板，Paley骨折愈合评价及LEFS评价均达优。见图1。
图1
典型病例
a、b. 术前CT三维重建及外观；c、d. 急诊清创后外观及骨折固定X线片；e～g. 术中皮瓣设计及切取；h～j. 术后即刻供受区外观及X线片；k. 术后10个月X线片示骨缺损断端愈合良好；l. 术后12个月受区外观
Figure1. A typical casea, b. Preoperative CT three-dimensional reconstruction and appearance; c, d. Appearance and X-ray film of fracture fixation after emergency debridement; e-g. Intraoperative design and dissection of the flap; h-j. Appearance and X-ray film of donor and recipient sites immediately after operation; k. X-ray film at 10 months after operation showed that the bone defect healed well; l. Appearance of the recipient sites at 12 months after operation
4 讨论
4.1 DCIA的应用解剖
DCIA在腹股沟韧带附近起于髂外动脉或股动脉，后发出横支与升支。横支紧贴髂骨内侧壁，根据其行程可分为腹股沟段、髂嵴内段和髂嵴上段，发出肌骨皮支、肌皮支及终末皮支，营养髂骨和髂嵴后方皮肤，且与髂腰动脉、臀上动脉、旋股外侧动脉等均有吻合；升支浅出筋膜层后，走行于腹横肌与腹内斜肌之间，发出肌皮支营养腹壁肌肉和髂嵴上方皮肤。郑和平等[6]指出髂嵴内段沿途发出2～8支口径为0.2～0.7 mm的肌骨支穿过肌肉附丽进入髂嵴前部，由此构成髂骨瓣的解剖基础。Kim等[7]研究总结DCIA起始处距离腹股沟韧带（5.30±6.22）mm，直径为（2.75±0.39）mm，大部分起源于髂外动脉（90%），少部分起源于股动脉（10%）；其伴行静脉起源于髂外静脉或股静脉，距离腹股沟韧带（10.11±4.66）mm，起始处直径为（2.28±0.36）mm，两者之间距离为（4.75±3.14）mm，故DCIA与四肢主干血管口径相近，匹配度高，吻合后通畅率高。
Shin等[8]研究表明横支与升支的解剖关系包括：① 共干型：即共同起源于髂外动脉或股动脉的1条分支，呈Y形，占87%。横支可视为DCIA主干的延续，升支起始处距DCIA起始处（43.5±21.2）mm，穿行出髂肌处距腹股沟韧带（4.5±5.0）mm；② 不共干型：即分别起源于髂外动脉或股动脉，呈U形，占4.3%；③ 缺如型：横支缺如型，由髂腰动脉代偿营养髂骨内侧壁，占8.7%。根据术中皮岛穿支来源，Zhang等[9]总结以DCIA为血供的髂骨皮瓣制备形式包括：① 肌骨皮支型：即使用营养髂骨的肌骨皮支营养皮岛；② 终末皮支-肌骨皮支型：即横支的终末皮支营养皮岛，肌骨皮支营养髂骨；③ 升支-肌骨皮支型：即升支营养皮岛，肌骨皮支营养髂骨；④ 双源型：即升支和横支共同营养皮岛。双源型能携带较大面积皮瓣，为避免可能出现的静脉危象，也有学者建议携带旋髂浅静脉或腹壁浅静脉对皮瓣进行“超回流”[10]。其中升支、横支共干型+升支-肌骨皮支型/双源型共同构成以DCIA为血供的髂骨-肌-皮瓣的解剖基础。
此外，由于腹前外侧壁皮肤血供具有多源性特点，旋髂浅动脉、腹壁浅动脉、腹壁下动脉、肋间动脉等亦参与营养，故制备大面积皮瓣时，也可携带上述动脉穿支行“外增压”，保证皮瓣灌注[11]。
4.2 DCIA嵌合穿支皮瓣应用现状
以DCIA为供血系统，其组织瓣制备形式包括髂骨瓣、髂骨-皮瓣以及髂骨-肌-皮瓣。因髂骨自然轮廓接近下颌骨，髂骨瓣被广泛用于口腔颌面重建[12]。同时髂骨瓣兼具皮质骨和松质骨成分，移植后能早期建立血循环，促进成骨并提供有效支撑，也多将其用于四肢长骨骨缺损修复重建及股骨头坏死保头治疗，远期随访效果良好[13-14]。由于旋髂浅动脉深支亦发出骨膜支营养髂嵴前缘骨质，故当DCIA发育细小或横支缺如时，可选择髂腰动脉或旋髂浅动脉制备髂骨瓣[15]。
1979年Taylor等[16]最早报道髂骨皮瓣的解剖特征。传统的髂骨皮瓣多为肌骨皮支型，往往需要携带部分腹内斜肌肌袖，用以保护髂嵴内段发出营养髂骨内板的肌骨支，造成骨瓣体积臃余。其皮岛的大小和形态也受限于髂骨的大小和形态，二者长轴需一致且紧密贴合，术中操作容易出现骨皮分离，限制其临床应用。经Safak等[17]和Kimata等[18]改良设计，延续为终末皮支-肌骨皮支型髂骨皮瓣，骨瓣与皮岛直接依靠DCIA终末段相连，增加了二者的自由度与灵活性，且术中无需过多肌肉内解剖，对腹壁结构损伤小，沿髂骨内侧壁显露DCIA主干视野清晰，故此类髂骨皮瓣成为最常见的DCIA嵌合穿支皮瓣制备形式。皮岛一方面提供监测骨瓣血运的观察窗，另一方面能够覆盖软组织缺损，用于修复合并骨及皮肤软组织缺损的复合创面。目前多数文献报道的DCIA嵌合穿支皮瓣为终末皮支-肌骨皮支型或升支-肌骨皮支型髂骨皮瓣，鲜有文献报道髂骨-肌-皮瓣的应用。究其原因主要在于分离升支时，需在腹内斜肌肌肉内解剖，对腹前外侧壁结构的损伤增加了术后腹壁疝形成风险。
一方面，腹壁结构稳定性由腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌共同维持，三者都由第5～11肋间神经及肋下神经、髂腹下神经及髂腹股沟神经支配，功能上相互代偿，结构上相互协同；另一方面，升支作为Ⅰ级穿支，发出数条肌支进入腹内斜肌，保证肌肉血供的同时也赋予其更高的自由度，将其从附着髂骨的“肌袖”变为独立的“肌瓣”，保留升支使得DCIA嵌合穿支皮瓣设计可以更灵活。然而升支的解剖结构、走行情况以及与上述神经的位置关系都有诸多不确定因素，在肌肉内完整分离血管蒂且不损伤支配神经是切取肌瓣的关键。升支浅出筋膜层后，走行于腹横肌表面，在腹内斜肌深面发出穿支血管进入皮下。当升支肌内段走行迂曲、较长时，盲目追求完整分离血管神经束往往造成供区更广泛的损伤。相反地，制备携带部分腹内斜肌的髂骨皮瓣可以最大程度减少手术风险，缩短手术时间，也并不会额外增加供区损伤。类似于保留肌肉的游离横形腹直肌肌皮瓣与不保留肌肉的游离腹壁下动脉穿支皮瓣，并无多中心、大规模的回顾性研究支持保留更多肌肉能减少腹壁膨隆的形成倾向[19]。携带多组肋间神经的腹内斜肌肌瓣最早被Wang等[20]报道用于陈旧性面瘫的动力性重建，切取肌瓣长8～9 cm、宽3～4 cm，后期随访也无腹壁疝发生。
4.3 合并空腔的下肢复合创面治疗策略
下肢复合缺损创面是指涉及皮肤、肌肉、肌腱、血管、神经、韧带等2种及以上组织缺损的复杂创面，多由高能量损伤、慢性感染、肿瘤en-block切除等原因所致。根据“缺什么，补什么”的原则，嵌合穿支皮瓣在修复此类创面中扮演着重要角色，尤其契合骨整形理念中早期重建的要求，减少后续手术次数，提高远期疗效[21]。
合并主干血管缺损时，制备Flow-through穿支皮瓣重建肢体远端血供；合并重要肌腱缺损时，携带阔筋膜或腹外斜肌腱膜桥接肌腱断端[22]；合并骨缺损时，携带骨瓣重建骨连续性，恢复下肢负重功能。常见的自体骨来源包括髂骨、腓骨、肋骨等，其中髂骨具有骨量丰富、易塑形、结构坚强等优势，常被作为首选[23]。合并空腔时，则携带肌瓣填塞。一方面肌瓣具有组织占位效应，能消灭空腔，避免局部血肿形成；另一方面肌瓣血供丰富，抗感染能力强。常见的肌瓣供区包括大腿外侧、肩胛背、下腹部等，其中股外侧肌和背阔肌组织量丰富，既能切取一整块肌瓣，用于骨髓炎骨缺损病灶占位；也能分开制备2～3个肌瓣，一次性填塞多个空腔[24]。不同于其他供区，下腹部供区兼具骨瓣、肌瓣及筋膜瓣等优点，能一次性携带多种组织，也使得DCIA嵌合穿支皮瓣越来越多地被用于修复下肢复合缺损创面。
4.4 本术式适应证和优缺点
适应证：伴有骨及皮肤缺损，合并深部空腔的复合创面，且骨缺损长度不超过8.0 cm，空腔宽度不超过6.0 cm。长段骨缺损（长度超过8.0 cm）建议使用腓骨瓣或Ilizarov技术。空腔宽度即肌瓣横径，横径越大，破坏的肌纤维组织越多，肌肉收缩的连续性越差，后期随访肌力恢复越差。切取肌瓣时，尽量顺肌纤维方向斜形切取，尽可能多地保留完整肌纤维束。
优点：① 一次性实现由内到外、由浅及深的三维立体修复，减少手术次数；② DCIA血管解剖相对恒定，皮瓣血供来源丰富，术中可供选择的穿支方案多；③ 肌瓣、骨瓣与皮瓣三者自由度高，术中方便摆放；④ 供区仅遗留线性瘢痕。
缺点：① 存在供区并发症发生风险，包括继发骨折、血清肿、局部神经损伤、供区慢性疼痛等，尤其是切取大段髂骨后，需抗生素骨水泥Spacer占位，起到局部止血、稳定骨盆的作用；② 股前外侧皮神经与横支关系紧密，分离时可能损伤神经造成大腿外侧感觉麻木等；③ 对术者显微技术要求高，需熟悉供区解剖层次。
4.5 本术式注意事项
① 当皮瓣面积较大时，建议携带一套旋髂浅或腹壁浅动静脉系统，保证皮瓣的灌注与回流充分；② 作为术中髂骨瓣备选方案，分离DCIA主干时，注意保护旋髂浅动脉；③ 尽量保证髂骨外板完整性，骨蜡止血后将腹外斜肌腱膜缝合于髂嵴上；④ 摆放血管蒂时，勿扭转、迂曲及打折，注意周围组织有无卡压等情况；⑤ 适当塑形髂骨使其与骨缺损区服帖，并选择合适的内固定方式。
综上述，以DCIA为蒂的髂骨肌皮瓣供区隐蔽、设计灵活、组织成分高度自由、术中摆放方便，能一期立体修复合并深部空腔的下肢复合缺损创面，最大程度实现肢体外形修复及负重功能重建，近期随访效果满意。但本研究病例数较少，随访时间有限，远期肌瓣是否因失神经支配出现萎缩以及腹壁有无肌疝形成均有待延长随访时间，进一步作大样本、多中心对照研究；肌瓣长宽比也需研究明确。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经西南医科大学附属中医医院医学实验伦理委员会批准（BY2023006）
作者贡献声明 黄宇、刘安铭：研究设计及实施；陈孝均：数据收集整理及分析；唐林：起草文章；周鑫：对文章的知识性内容作批评性审阅
