引用本文： 张清, 邓明月, 李一平, 郑金文, 杨金松, 代飞, 向明. 结节缝合法联合自体骨植骨技术在老年肱骨近端骨折反向全肩关节置换术中的应用研究. 中国修复重建外科杂志, 2024, 38(9): 1065-1070. doi: 10.7507/1002-1892.202405055 复制
肱骨近端骨折是老年人群常见骨折类型，也是临床常见骨质疏松性骨折[1-2]。近年，反向全肩关节置换术越来越多用于治疗老年复杂肱骨近端骨折[3-5]。由于该置换术旨在通过调节旋转中心和降低肱骨来改善三角肌杠杆臂功能，从而增强肩关节前屈和外展功能，而大、小结节愈合和肩袖完整性不是获得理想结果的必要条件，所以与传统内固定术相比，对于骨质量和肩袖状况往往不佳的老年患者来说具有明显优势[2, 6-7]。基于此，有学者提出术中无需固定大、小结节，甚至可以切除[8-9]。但是临床研究发现经上述处理后，肩关节不稳定、感染和假体松动等严重并发症明显增加[9-11]。而且由于大、小结节在维持肱骨侧偏、改善三角肌包裹和维持肩胛下肌功能方面的作用，实际其愈合质量对临床疗效有显著影响[12-15]。
结节愈合质量与肩袖质量、骨质量以及骨折特征等因素密切相关，因此老年患者置换术中更需要选择恰当的结节处理方法[16]。因附着在大、小结节上的内、外旋肌群具有相反作用，术中将老年患者脆弱的结节碎片固定于植入物上难度大。缝合方式是影响结节愈合和避免骨折碎片移位的关键因素[17]。有研究报道，在肩关节旋转过程中额外的环扎缝合能有效稳定结节[18]。既往临床广泛使用的结节缝合技术只缝合大、小结节，很难同时对大、小结节碎片施加压力，并且未将结节与肱骨干坚固固定，可能导致碎片固定不牢固和复位丢失[19-20]。为了解决这个问题，我们设计了一种简单的结节固定技术，将大、小结节缝合固定于肱骨及假体近端，同时联合结节区植骨重建结节。现回顾分析患者临床资料，评估该技术在老年肱骨近端骨折患者反向全肩关节置换术中的应用效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者纳入标准：① 肱骨近端 Neer 三或四部分骨折；② 采用反向全肩关节置换术治疗；③ 骨折至手术时间<3周；④ 随访时间≥24个月。排除标准：① 年龄<60岁；② 病理性或开放性肱骨近端骨折；③ 术前合并神经、血管损伤；④ 合并其他部位骨折。2014年6月—2022年4月，共28例患者符合选择标准纳入研究。
本组男7例，女 21 例；年龄 65～81岁，平均73.8岁。左肩 10例，右肩18例。致伤原因：摔伤21例，交通事故伤6例，高处坠落伤1例。受伤至手术时间5～20 d，平均9.2 d。骨折分型：Neer三部分骨折8例、四部分骨折20例。
1.2 手术方法
患者全身麻醉联合臂丛阻滞麻醉，取沙滩椅位。采用三角肌胸大肌入路，逐层进入，显露并保护头静脉；显露肱二头肌长头腱并于关节盂止点处切断，将其固定于联合腱；确定骨折平面后，检测大、小结节骨折程度及移位情况，用爱惜邦5号不可吸收缝线（强生公司，美国）在腱-骨交界处（分别为冈下肌和小圆肌以及肩胛下肌）内标记。如冈上肌腱仍附着于大结节，则将其移除，使肩袖后部保持完整，以便在修复过程中将大结节复位至肱骨干。取出肱骨头，从中取出松质骨并制成颗粒骨备用。牵拉开结节后，首先准备关节盂。切除盂唇显露关节盂，打磨处理至软骨下骨，植入关节盂基座，选取合适的关节盂球假体并将其固定于基座。然后处理肱骨侧，临时复位大结节以确定肱骨柄高度。肱骨侧开髓并扩髓后，选择合适假体试模对比复位，确定假体柄位置和型号，选择骨折型假体柄。在放置肱骨假体之前，与假体柄主鳍对应，于肱骨上端使用2.0 mm克氏针钻取2个水平骨孔，使用2根爱惜邦5号不可吸收缝线分别穿过骨孔。为避免骨质被切断，钻孔距离骨折部位至少 1 cm。使用水泥枪将肱骨柄固定，安放衬垫，复位肩关节。
然后采用结节缝合法联合自体骨植骨技术进行结节重建固定。该技术共采用6根爱惜邦5号不可吸收缝线，2根穿过前述2.0 mm克氏针钻取的肱骨骨孔固定大、小结节，缝线分别穿过肩胛下肌腱和外旋肌腱上部，主要起到垂直固定作用（图1，黑色线）；2根穿过肱骨柄固定孔固定大、小结节，缝线水平穿过外旋肌腱，并再次穿过肩胛下肌腱，主要起到水平固定作用（图1，红色线）；2根于大、小结节之间行“8”字固定，起到张力带作用，主要对抗内、外旋时产生的张力（图1，蓝色线）。所有缝合线均穿过腱-骨连接处，此时将制备的松质骨颗粒移植于假体柄主鳍周围，以利于结节愈合。缝线按照以下顺序打结：首先，将上方水平缝线（红色线）打结，将大、小结节固定于结节床上后，下方水平缝线（红色线）进一步拉紧固定；然后，将2根垂直缝线（黑色线）由上往下打结固定在一起，并将剩余的松质骨颗粒填充至结节和肱骨之间的间隙中；最后，剩余2根缝线（蓝色线）与肩胛下肌腱及冈下肌腱、小圆肌腱处行“8”字缝合，起到张力带作用。上述处理完成后，透视确认大、小结节解剖复位，肩关节内、外旋确认大、小结节碎片充分固定后，关闭切口。
图1
结节缝合法示意图
Figure1.
Schematic diagram of tuberosity sutures
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后佩戴外展包肩关节悬吊制动；第1天在康复师指导下开始肘、腕关节及手部康复训练；6周后拆除外展包，开始肩关节被动前屈上举、内旋、外旋训练；12周后允许提重物，3～6个月逐步恢复正常活动。
术后1、3、6、12个月及之后每年1次随访。采用Constant评分、美国肩肘外科协会（ASES）评分、疼痛视觉模拟评分（VAS）评价肩关节功能及疼痛程度，记录肩关节主动前屈上举、外旋和内旋活动度。其中内旋活动度按照Constant评分中手背可触及背部水平进行赋值，达大腿为0分、臀部2分、骶髂关节4分、腰部6分、T12棘突8分、肩胛骨间区10分。摄肩部正、侧位X线片，观察骨折愈合情况及假体位置；根据Boileau等[16]提出的评价标准评价大结节愈合情况。其中，大结节（中性旋转时）与肱骨融合定义为“愈合”；大结节位于假体头部切线下方10 mm及以下为位置过低、位于头部切线上方5 mm及以上为位置过高，位置过低与过高均定义为“移位”；大结节直径较术后即刻缩小一半以上定义为“吸收”；大结节移位与吸收均判定为“未愈合”。将患者根据术后大结节愈合或未愈合分组进行比较。
1.4 统计学方法
采用SPSS25.0 统计软件进行分析。计量资料经 Shapiro-Wilk 检验均符合正态分布，以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后切口均Ⅰ期愈合，无感染、神经损伤、假体周围骨折发生。患者均获随访，随访时间24～106个月，平均60.9个月。末次随访时，肩关节VAS评分0～6分，平均1.1分；Constant评分45～100分，平均80.1分；ASES评分57～100分，平均84.7分。肩关节主动活动度：前屈上举60°～160°，平均118°；外旋0°～50°，平均30°；内旋3～10分（对应S5～T8椎体水平），平均7分。随访期间无肩关节再脱位或严重肩部不稳定发生，无翻修手术。X线片复查示假体位置良好，无松动；末次随访时，根据Boileau等[16]提出的评价标准，大结节愈合22例（78.6%）、移位3例（10.7%）、吸收3例（10.7%）。见图2。愈合组患者末次随访时肩关节功能及疼痛相关评价指标均优于未愈合组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
表1
大结节愈合与未愈合患者肩关节功能及疼痛评价指标比较（x±s）
Table1.
Comparison of shoulder joint function and pain related indicators in patients with healed and non-healed greater tuberosities (x±s)
图2
患者，女，78岁，右肱骨近端骨折（Neer 四部分骨折）
a. 术前正侧位X线片及CT；b. 术后1 d正侧位X线片示大结节复位；c. 术后4年正侧位X线片示大结节愈合；d. 术后4年肩关节功能
Figure2. A 78-year-old female patient with a proximal fracture of the right humerus (Neer four-part fracture)a. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films and CT; b. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation showed that the greater tuberosity was repositioned; c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 4 years after operation showed that the greater tuberosity healed; d. Shoulder joint function at 4 years after operation
3 讨论
我们经过临床实践总结反向全肩关节置换术治疗肱骨近端骨折时，进行结节重建并促进其愈合至少有以下3个优点。第一，由于前、后软组织壁重建和肱骨长度恢复，有效降低了术后肩关节不稳定风险；第二，因为假体周围死腔被最小化，周围骨骼和软组织血管化更好，感染风险降低；第三，因为肱骨柄稳定性不完全依赖于远端固定，重建的结节包裹也为假体提供了额外近端固定，所以术后假体松动发生风险降低。既往相关研究也显示，如切除大、小结节，肱骨柄仅固定在肱骨远端，可能会导致松动，而重建结节可以通过提供近端骨支撑来防止假体松动[13，21-22]。
为实现结节愈合，我们认为需要注意以下三方面关键因素。首先，应保持骨碎片和肱骨柄近端之间的坚固固定，以避免旋转不稳定；骨碎片之间也需要坚固固定，以防止移动[18]。其次，骨移植可降低老年患者大、小结节移位风险[13，23]。最后，骨水泥应避开最近端区域，以防止与重新附着的大、小结节接触[23-24]。基于此，我们提出了结节缝合法联合自体骨植骨技术，采用多组缝线从水平、垂直方向固定大、小结节，并且使其与假体柄和肱骨紧密连接，同时配合植骨填充肱骨柄、肱骨干和结节间腔隙，进一步促进结节愈合。本研究患者经平均60.9个月随访，大结节愈合率达78.6%，超过了既往报道的老年患者平均愈合率 68.3%[12]，肩关节功能均恢复较好。
研究显示大结节不愈合或切除会导致老年患者术后并发症发生率较高，在反向全肩关节置换术后并发症发生率可高达 40%[8，13，23，25]。临床实践也发现如术后重建结节愈合，患者肩关节主动前屈上举、外旋活动度均恢复更好，本研究结果亦显示愈合组患者在肩关节疼痛、功能评分以及活动度方面均优于未愈合组，进一步明确结节重建及愈合对手术效果具有重要影响。但其发生机制目前尚无定论，分析原因可能包括：① 大结节愈合有助于维持肩关节稳定性和力学平衡。② 大结节是肩关节周围部分重要肌肉（如冈下肌和肩胛下肌）的附着点，大结节愈合可能有利于这些肌肉功能的恢复，从而改善肩关节功能[26-27]。③ 避免了因结节移位或吸收导致的相关并发症，如肩峰下撞击或肩袖功能障碍[27]。④ 大结节愈合与肩关节运动度恢复有关，特别是外旋和前屈，这对于患者日常生活至关重要；研究表明结节截骨或切除可能导致患者关节功能较差，特别是外旋丧失和不稳定风险较高[28]。⑤ 大结节愈合患者具有更良好的肩胛骨运动节律，有助于获得更稳定的关节环境，从而改善功能[26]。
综上述，老年肱骨近端骨折患者反向全肩关节置换术中，采用结节缝合法结合自体骨植骨技术，通过对大、小结节精确固定和植骨，达到更好的解剖复位和固定稳定性，远期随访结果表明其在提高愈合率和改善功能方面具有显著优势。但是本研究存在一些局限性，作为一项回顾性研究，样本量相对较小，结果存在一定偏倚；随访期间结节愈合影像学评估均基于X线片，无法评估小结节碎片术后移位情况。因此，相关结论有待进一步研究明确。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；课题经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经四川省骨科医院伦理委员会批准（KY2023-005-01）
作者贡献声明 张清：整理患者资料、统计分析及文章撰写；邓明月：研究设计及实施；向明：对文章作批评性审阅及修改；李一平、郑金文：提供部分患者术后随访资料；杨金松、代飞：数据收集
肱骨近端骨折是老年人群常见骨折类型，也是临床常见骨质疏松性骨折[1-2]。近年，反向全肩关节置换术越来越多用于治疗老年复杂肱骨近端骨折[3-5]。由于该置换术旨在通过调节旋转中心和降低肱骨来改善三角肌杠杆臂功能，从而增强肩关节前屈和外展功能，而大、小结节愈合和肩袖完整性不是获得理想结果的必要条件，所以与传统内固定术相比，对于骨质量和肩袖状况往往不佳的老年患者来说具有明显优势[2, 6-7]。基于此，有学者提出术中无需固定大、小结节，甚至可以切除[8-9]。但是临床研究发现经上述处理后，肩关节不稳定、感染和假体松动等严重并发症明显增加[9-11]。而且由于大、小结节在维持肱骨侧偏、改善三角肌包裹和维持肩胛下肌功能方面的作用，实际其愈合质量对临床疗效有显著影响[12-15]。
结节愈合质量与肩袖质量、骨质量以及骨折特征等因素密切相关，因此老年患者置换术中更需要选择恰当的结节处理方法[16]。因附着在大、小结节上的内、外旋肌群具有相反作用，术中将老年患者脆弱的结节碎片固定于植入物上难度大。缝合方式是影响结节愈合和避免骨折碎片移位的关键因素[17]。有研究报道，在肩关节旋转过程中额外的环扎缝合能有效稳定结节[18]。既往临床广泛使用的结节缝合技术只缝合大、小结节，很难同时对大、小结节碎片施加压力，并且未将结节与肱骨干坚固固定，可能导致碎片固定不牢固和复位丢失[19-20]。为了解决这个问题，我们设计了一种简单的结节固定技术，将大、小结节缝合固定于肱骨及假体近端，同时联合结节区植骨重建结节。现回顾分析患者临床资料，评估该技术在老年肱骨近端骨折患者反向全肩关节置换术中的应用效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者纳入标准：① 肱骨近端 Neer 三或四部分骨折；② 采用反向全肩关节置换术治疗；③ 骨折至手术时间<3周；④ 随访时间≥24个月。排除标准：① 年龄<60岁；② 病理性或开放性肱骨近端骨折；③ 术前合并神经、血管损伤；④ 合并其他部位骨折。2014年6月—2022年4月，共28例患者符合选择标准纳入研究。
本组男7例，女 21 例；年龄 65～81岁，平均73.8岁。左肩 10例，右肩18例。致伤原因：摔伤21例，交通事故伤6例，高处坠落伤1例。受伤至手术时间5～20 d，平均9.2 d。骨折分型：Neer三部分骨折8例、四部分骨折20例。
1.2 手术方法
患者全身麻醉联合臂丛阻滞麻醉，取沙滩椅位。采用三角肌胸大肌入路，逐层进入，显露并保护头静脉；显露肱二头肌长头腱并于关节盂止点处切断，将其固定于联合腱；确定骨折平面后，检测大、小结节骨折程度及移位情况，用爱惜邦5号不可吸收缝线（强生公司，美国）在腱-骨交界处（分别为冈下肌和小圆肌以及肩胛下肌）内标记。如冈上肌腱仍附着于大结节，则将其移除，使肩袖后部保持完整，以便在修复过程中将大结节复位至肱骨干。取出肱骨头，从中取出松质骨并制成颗粒骨备用。牵拉开结节后，首先准备关节盂。切除盂唇显露关节盂，打磨处理至软骨下骨，植入关节盂基座，选取合适的关节盂球假体并将其固定于基座。然后处理肱骨侧，临时复位大结节以确定肱骨柄高度。肱骨侧开髓并扩髓后，选择合适假体试模对比复位，确定假体柄位置和型号，选择骨折型假体柄。在放置肱骨假体之前，与假体柄主鳍对应，于肱骨上端使用2.0 mm克氏针钻取2个水平骨孔，使用2根爱惜邦5号不可吸收缝线分别穿过骨孔。为避免骨质被切断，钻孔距离骨折部位至少 1 cm。使用水泥枪将肱骨柄固定，安放衬垫，复位肩关节。
然后采用结节缝合法联合自体骨植骨技术进行结节重建固定。该技术共采用6根爱惜邦5号不可吸收缝线，2根穿过前述2.0 mm克氏针钻取的肱骨骨孔固定大、小结节，缝线分别穿过肩胛下肌腱和外旋肌腱上部，主要起到垂直固定作用（图1，黑色线）；2根穿过肱骨柄固定孔固定大、小结节，缝线水平穿过外旋肌腱，并再次穿过肩胛下肌腱，主要起到水平固定作用（图1，红色线）；2根于大、小结节之间行“8”字固定，起到张力带作用，主要对抗内、外旋时产生的张力（图1，蓝色线）。所有缝合线均穿过腱-骨连接处，此时将制备的松质骨颗粒移植于假体柄主鳍周围，以利于结节愈合。缝线按照以下顺序打结：首先，将上方水平缝线（红色线）打结，将大、小结节固定于结节床上后，下方水平缝线（红色线）进一步拉紧固定；然后，将2根垂直缝线（黑色线）由上往下打结固定在一起，并将剩余的松质骨颗粒填充至结节和肱骨之间的间隙中；最后，剩余2根缝线（蓝色线）与肩胛下肌腱及冈下肌腱、小圆肌腱处行“8”字缝合，起到张力带作用。上述处理完成后，透视确认大、小结节解剖复位，肩关节内、外旋确认大、小结节碎片充分固定后，关闭切口。
图1
结节缝合法示意图
Figure1.
Schematic diagram of tuberosity sutures
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后佩戴外展包肩关节悬吊制动；第1天在康复师指导下开始肘、腕关节及手部康复训练；6周后拆除外展包，开始肩关节被动前屈上举、内旋、外旋训练；12周后允许提重物，3～6个月逐步恢复正常活动。
术后1、3、6、12个月及之后每年1次随访。采用Constant评分、美国肩肘外科协会（ASES）评分、疼痛视觉模拟评分（VAS）评价肩关节功能及疼痛程度，记录肩关节主动前屈上举、外旋和内旋活动度。其中内旋活动度按照Constant评分中手背可触及背部水平进行赋值，达大腿为0分、臀部2分、骶髂关节4分、腰部6分、T12棘突8分、肩胛骨间区10分。摄肩部正、侧位X线片，观察骨折愈合情况及假体位置；根据Boileau等[16]提出的评价标准评价大结节愈合情况。其中，大结节（中性旋转时）与肱骨融合定义为“愈合”；大结节位于假体头部切线下方10 mm及以下为位置过低、位于头部切线上方5 mm及以上为位置过高，位置过低与过高均定义为“移位”；大结节直径较术后即刻缩小一半以上定义为“吸收”；大结节移位与吸收均判定为“未愈合”。将患者根据术后大结节愈合或未愈合分组进行比较。
1.4 统计学方法
采用SPSS25.0 统计软件进行分析。计量资料经 Shapiro-Wilk 检验均符合正态分布，以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后切口均Ⅰ期愈合，无感染、神经损伤、假体周围骨折发生。患者均获随访，随访时间24～106个月，平均60.9个月。末次随访时，肩关节VAS评分0～6分，平均1.1分；Constant评分45～100分，平均80.1分；ASES评分57～100分，平均84.7分。肩关节主动活动度：前屈上举60°～160°，平均118°；外旋0°～50°，平均30°；内旋3～10分（对应S5～T8椎体水平），平均7分。随访期间无肩关节再脱位或严重肩部不稳定发生，无翻修手术。X线片复查示假体位置良好，无松动；末次随访时，根据Boileau等[16]提出的评价标准，大结节愈合22例（78.6%）、移位3例（10.7%）、吸收3例（10.7%）。见图2。愈合组患者末次随访时肩关节功能及疼痛相关评价指标均优于未愈合组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
表1
大结节愈合与未愈合患者肩关节功能及疼痛评价指标比较（x±s）
Table1.
Comparison of shoulder joint function and pain related indicators in patients with healed and non-healed greater tuberosities (x±s)
图2
患者，女，78岁，右肱骨近端骨折（Neer 四部分骨折）
a. 术前正侧位X线片及CT；b. 术后1 d正侧位X线片示大结节复位；c. 术后4年正侧位X线片示大结节愈合；d. 术后4年肩关节功能
Figure2. A 78-year-old female patient with a proximal fracture of the right humerus (Neer four-part fracture)a. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films and CT; b. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation showed that the greater tuberosity was repositioned; c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 4 years after operation showed that the greater tuberosity healed; d. Shoulder joint function at 4 years after operation
3 讨论
我们经过临床实践总结反向全肩关节置换术治疗肱骨近端骨折时，进行结节重建并促进其愈合至少有以下3个优点。第一，由于前、后软组织壁重建和肱骨长度恢复，有效降低了术后肩关节不稳定风险；第二，因为假体周围死腔被最小化，周围骨骼和软组织血管化更好，感染风险降低；第三，因为肱骨柄稳定性不完全依赖于远端固定，重建的结节包裹也为假体提供了额外近端固定，所以术后假体松动发生风险降低。既往相关研究也显示，如切除大、小结节，肱骨柄仅固定在肱骨远端，可能会导致松动，而重建结节可以通过提供近端骨支撑来防止假体松动[13，21-22]。
为实现结节愈合，我们认为需要注意以下三方面关键因素。首先，应保持骨碎片和肱骨柄近端之间的坚固固定，以避免旋转不稳定；骨碎片之间也需要坚固固定，以防止移动[18]。其次，骨移植可降低老年患者大、小结节移位风险[13，23]。最后，骨水泥应避开最近端区域，以防止与重新附着的大、小结节接触[23-24]。基于此，我们提出了结节缝合法联合自体骨植骨技术，采用多组缝线从水平、垂直方向固定大、小结节，并且使其与假体柄和肱骨紧密连接，同时配合植骨填充肱骨柄、肱骨干和结节间腔隙，进一步促进结节愈合。本研究患者经平均60.9个月随访，大结节愈合率达78.6%，超过了既往报道的老年患者平均愈合率 68.3%[12]，肩关节功能均恢复较好。
研究显示大结节不愈合或切除会导致老年患者术后并发症发生率较高，在反向全肩关节置换术后并发症发生率可高达 40%[8，13，23，25]。临床实践也发现如术后重建结节愈合，患者肩关节主动前屈上举、外旋活动度均恢复更好，本研究结果亦显示愈合组患者在肩关节疼痛、功能评分以及活动度方面均优于未愈合组，进一步明确结节重建及愈合对手术效果具有重要影响。但其发生机制目前尚无定论，分析原因可能包括：① 大结节愈合有助于维持肩关节稳定性和力学平衡。② 大结节是肩关节周围部分重要肌肉（如冈下肌和肩胛下肌）的附着点，大结节愈合可能有利于这些肌肉功能的恢复，从而改善肩关节功能[26-27]。③ 避免了因结节移位或吸收导致的相关并发症，如肩峰下撞击或肩袖功能障碍[27]。④ 大结节愈合与肩关节运动度恢复有关，特别是外旋和前屈，这对于患者日常生活至关重要；研究表明结节截骨或切除可能导致患者关节功能较差，特别是外旋丧失和不稳定风险较高[28]。⑤ 大结节愈合患者具有更良好的肩胛骨运动节律，有助于获得更稳定的关节环境，从而改善功能[26]。
综上述，老年肱骨近端骨折患者反向全肩关节置换术中，采用结节缝合法结合自体骨植骨技术，通过对大、小结节精确固定和植骨，达到更好的解剖复位和固定稳定性，远期随访结果表明其在提高愈合率和改善功能方面具有显著优势。但是本研究存在一些局限性，作为一项回顾性研究，样本量相对较小，结果存在一定偏倚；随访期间结节愈合影像学评估均基于X线片，无法评估小结节碎片术后移位情况。因此，相关结论有待进一步研究明确。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；课题经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经四川省骨科医院伦理委员会批准（KY2023-005-01）
作者贡献声明 张清：整理患者资料、统计分析及文章撰写；邓明月：研究设计及实施；向明：对文章作批评性审阅及修改；李一平、郑金文：提供部分患者术后随访资料；杨金松、代飞：数据收集
