半月板是膝关节重要构成部分，承担载荷传递和分配、本体感觉、稳定膝关节等功能。随着人们运动参与度的提高，膝关节半月板损伤发生率随之增加。1988年，Strobel等[1]提出了一种特殊类型半月板损伤，即内侧半月板后角（posterior horn of the medial meniscus，PHMM）与关节囊交界区域损伤，将其命名为“Ramp损伤”。随着该类损伤研究的深入，学者们发现PHMM是膝关节次级稳定结构之一，与前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）共同对抗胫骨前移，如Ramp损伤后未修复PHMM，会增加膝关节胫骨前后和旋转不稳定风险[2]，进而导致ACL负荷增加最终断裂，使膝关节稳定性严重受损并且出现关节活动受限、疼痛等一系列问题。因此，准确诊治Ramp损伤对于恢复膝关节运动功能及提高患者生活质量有积极意义。
目前，关节镜检查是诊断Ramp损伤金标准[3-4]。膝关节镜下术者可以直视膝关节内部结构，并对其进行评估和缝合修复，在明确诊断的同时对相关损伤予以处理。但由于Ramp损伤位于膝关节后内侧，经常规前内、前外侧入路检查存在漏诊风险，发生率约40%[5]，而且关节镜检查属于侵入性检查且经济成本相对较高。MRI是临床诊断半月板损伤首选检查方法，但是有研究发现经关节镜检查确诊的Ramp损伤患者中，77%仅基于MRI无法确诊[6]。而且MRI对PHMM区域损伤敏感度较低，仅为48%～71%[2，7-10]。Hash等[11]报道MRI在诊断Ramp损伤时准确度差异很大，可能与大多数膝关节 MRI扫描选择接近完全伸展体位相关。因该体位下PHMM与后囊分离减小，导致存在假阴性结果[2，12]。屈膝时股骨髁相对后移且压迫半月板，使内侧半月板相对固定，而且后方半膜肌牵拉更明显，此处受损Ramp区域分离，理论上基于此体位行MRI检查可提高Ramp损伤诊断准确性。本研究通过观察屈膝90° MRI中Ramp损伤的两个特异征象（内侧半月板后缘不规则、PHMM液体高信号），以关节镜探查结果作为“金标准”，评价屈膝90° MRI对半月板Ramp损伤的临床诊断价值。
1 研究对象与方法
1.1 研究对象
取2021年9月—2023年9月以膝关节疼痛为主诉收治的228例患者作为研究对象。纳入标准：① 完成膝关节MRI检查；② 接受膝关节镜探查；③ 年龄15～70岁。排除标准：① 缺乏术前屈膝90°（屈膝位）或伸膝0°（伸膝位）MRI资料；② 既往患侧膝关节手术史；③ 既往患侧胫骨近端骨折史；④ 临床资料不完整。
共51例患者符合选择标准纳入研究。其中，男31例，女20例。年龄15～67岁，平均38.6岁。身体质量指数17.2～28.7 kg/m2，平均23.9 kg/m2。左膝25例，右膝26例。受伤至入院时间0.1～14.3周，平均2.1周。
1.2 研究方法
1.2.1 MRI检查
研究采用德国西门子公司1.5T MAGENTON Avanto磁共振仪。检查体位：① 伸膝位：无负重条件下取仰卧位，膝关节伸直至0°，使用专用膝关节表面线圈；② 屈膝位：无负重条件下取患膝在下侧卧位，膝关节屈曲90°，使用肩关节专用表面线圈（图1）。嘱患者配合检查，保证扫描期间膝关节处于静止状态，以确保获得清晰影像。成像序列：矢状位质子密度加权像抑脂序列（fat suppressed-proton density-weighted imaging，FS-PDWI）。成像参数：重复时间1 700 ms，回波时间12 ms，扫描野16 cm×16 cm，层厚 4 mm，层间距3mm，成像矩阵 320×256。
图1
MRI检查屈膝90° 体位及使用肩关节专用表面线圈
Figure1.
MRI at 90° flexed position with a dedicated surface coil in a non-weight-bearing conditions
获得扫描数据后于PACS系统观察矢状位FS-PDWI序列中的特异征象发生情况，包括内侧半月板后缘不规则以及PHMM液体高信号（即PHMM与后囊之间充盈液体）[13]。见图2。由两名放射科医师对图像进行独立评估，每项评估进行两次，两次之间至少相隔两周。如评估意见不一致，则由另一名经验丰富的运动医学科主任医师评估结果。3名医师均不知晓患者临床病史、体格检查结果、影像学诊断及关节镜探查术后诊断。
图2
MRI FS-PDWI序列示半月板Ramp损伤特异征象（箭头）
a. 内侧半月板后缘不规则；b. PHMM液体高信号
Figure2. Specific signs of meniscus Ramp lesion (arrow) on FS-PDWI MRIa. Irregular signs at the posterior edge of the medial meniscus; b. PHMM fluid high signal
1.2.2 关节镜检查
患者分别于伸膝位及屈膝位，取膝关节前内、前外、内上、后内侧入路，使用30° 关节镜观察，依次检查髌上囊、内外侧间沟、髁间窝及内、外侧半月板。如合并ACL撕裂，先清理髁间窝建立足够空间，以便于关节镜推进和观察股骨内侧和外侧髁后侧。经后内侧入路评估Ramp损伤，随后使用探钩检查PHMM，探查是否存在镜下难以直接发现的Ramp损伤。根据Thaunat等[8]提出的分型标准对Ramp损伤进行分型：Ⅰ型，关节囊滑膜连接处完全撕裂；Ⅱ型，PHMM红区上半部分撕裂；Ⅲ型，PHMM红区下半部分撕裂；Ⅳ型，PHMM红区完全撕裂；Ⅴ型，PHMM红区双重纵形撕裂。关节镜检查后同时修复内侧半月板损伤[14]以及ACL单束解剖重建。关节镜检查均由1名运动医学科医师完成。见图3。
图3
关节镜后内侧入路探查半月板Ramp损伤
MFC：股骨内侧髁 MM：内侧半月板 AC：关节囊 RL：Ramp损伤 a. 伸膝位； b. 屈膝位
Figure3. Arthroscopic findings with Ramp lesions via posteromedial portalMFC: Medial femoral condyle MM: Medial meniscus AC: Articular capsule RL: Ramp lesion a. Knee extension position; b. Knee extension position
1.2.3 统计学方法
采用SPSS26.0统计软件进行分析。计数资料以率表示，组间比较采取四格表卡方检验或Fisher确切概率法。检验水准α=0.05。
采用Kappa检验评价两名放射科医师MRI分析结果一致性，其中Kappa （κ）值> 0.8示一致性非常好，0.6～0.8较好，0.4～0.6中等，0.2～0.4较差，<0.2为差。
以关节镜检查结果作为金标准，将伸膝位、屈膝位MRI两种特异征象检查结果与其进行对比分析，计算敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值。
2 结果
51例患者经关节镜检查，21例（41.2%）确诊Ramp损伤，其中Thaunat Ⅰ型1例、Ⅱ型2例、Ⅲ型6例、Ⅳ型7例、Ⅴ型5例。30例（58.8%）非Ramp损伤。
伸膝位、屈膝位MRI示内侧半月板后缘不规则征象阳性率与关节镜下诊断Ramp损伤结果比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。伸膝位MRI检查敏感度76.1%、特异度60.0%、准确度66.7%、阳性预测值57.1%、阴性预测值78.3%，屈膝位分别为85.7%、73.3%、78.4%、69.2%、88.0%（图4a）。该征象观察者间κ值分别为0.70、0.72，提示一致性较好。
表1
MRI内侧半月板后缘不规则征象阳性率与关节镜检查结果比较
Table1.
Comparison of MRI diagnosis of irregular signs at the posterior edge of the medial meniscus and arthroscopic diagnosis
图4
伸膝、屈膝位MRI特异征象敏感度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值比较
a. 内侧半月板后缘不规则；b. PHMM液体高信号
Figure4. Comparison of sensitivity, specificity, accuracy, PPV, and NPV of MRI at knee extension and flexion positionsa. Irregular signs at the posterior edge of the medial meniscus; b. PHMM fluid high signal
伸膝位、屈膝位MRI示PHMM液体高信号征象阳性率与关节镜下诊断Ramp损伤结果比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。伸膝位MRI检查敏感度38.1%、特异度100%、准确度74.5%、阳性预测值100%、阴性预测值69.8%，屈膝位分别为85.7%、100%、94.1%、100%、90.9%（图4b）。该征象观察者之间κ值分别为0.79、0.83，提示一致性良好。
表2
MRI PHMM液体高信号征象与关节镜检查结果比较
Table2.
Comparison of MRI diagnosis of PHMM fluid high signal and arthroscopic diagnosis
3 讨论
内侧半月板Ramp损伤为累及PHMM与后侧关节囊交界区域的损伤，在此区域内的解剖结构包括PHMM、半月板囊韧带、半月板胫骨韧带（menisco-tibial ligament，MTL）以及内侧半月板后内侧关节囊。其中，半月板囊韧带、MTL均附着于PHMM，半月板囊韧带向上止于后内侧关节囊上方MTL、向下连接胫骨后内侧，将PHMM主体附着于后内侧关节囊以及后内侧胫骨平台，使其成为限制胫骨前移的重要结构，同时也降低了PHMM自身活动性。PHMM及附近Ramp区域相关结构完整对维持膝关节稳定性有重要意义。当膝关节屈曲和旋转时，PHMM受到的压力增加，内侧半月板因活动性较差更容易损伤[15]。后内侧关节囊覆盖于PHMM后方，其外侧与后斜韧带及半膜肌远端肌腱相连接，起到限制胫骨前移的功能[16-17]。我们认为Ramp区域结构的复杂性增加了损伤后诊断难度，难以依赖单一检查手段进行评估，需结合受伤机制、查体、影像学检查对其进行综合评价。DePhillipo等[2]的研究指出，关节镜下确诊的Ramp损伤中，77%难以单独使用MRI对其准确识别。而术前MRI检查未发现Ramp损伤，也使得关节镜下探查时容易忽略隐匿的Ramp损伤[18]。
本研究基于伸膝位和屈膝位MRI影像，以内侧半月板后缘不规则以及PHMM液体高信号作为特异性征象，对Ramp损伤进行评估。基于两者在诊断半月板Ramp损伤中敏感度（85.7% vs. 85.7%）、特异度（73.3% vs. 100%）、准确度（78.4% vs. 94.1%）的结果，作为特异性征象，PHMM液体高信号在诊断Ramp损伤方面的能力要优于半月板后缘不规则。目前研究认为PHMM液体高信号是Ramp损伤的直接征象[13]，反映了PHMM和后囊分离产生的空间变大。而内侧半月板后缘不规则是反映PHMM和后囊分离引起的瘢痕形成。本研究患者多处于急性期（病程<3周），瘢痕愈合不足，从而导致内侧半月板后缘不规则征象不明显。此外，还有研究将胫骨平台后内侧骨髓水肿、胫骨前移、内侧半月板后倾角斜率增加视为Ramp损伤危险因素[19-25]，我们也认为在诊断半月板Ramp损伤中不能忽视以上危险因素，但是也要将患者受伤时间作为参考。
本研究结果显示屈膝90° MRI诊断内侧半月板后缘不规则的敏感度、特异度、准确度，以及PHMM液体高信号的敏感度、准确度均高于伸膝位，且PHMM液体高信号特异度达100%。该结果可能与Ramp损伤的损伤机制及生物力学相关。PHMM作为膝关节次级稳定结构，通过半月板囊韧带、MTL及后内侧关节囊与ACL共同维持膝关节前后、旋转稳定性。当单独发生Ramp损伤而ACL完好时，即孤立性Ramp损伤，其损伤机制可能是膝关节屈曲运动时突然主动或被动内旋，半膜肌随之紧张，将力量传导至与之连接的半月板关节囊交界区，进而造成Ramp损伤[26-27]；合并ACL撕裂时，胫骨前移和内旋增加，导致内侧半月板后角极易楔入到股骨后内侧髁与胫骨平台后内侧之间，此时Ramp区域遭受了更大的剪切力，损伤极易发生[20，28]。此外，Bollen等[29]认为PHMM在被楔入胫骨与股骨之间的同时，若膝关节处于屈曲位，半膜肌会被激活，产生的收缩力会进一步增加Ramp区域的应力，最终造成Ramp损伤。因此，本研究选择屈膝90° 来重现Ramp损伤时的状态，使撕裂的Ramp区域间隙进一步被拉开，更多的关节液沿撕裂的缝隙渗入，此时MRI上表现为更显著的不均匀高信号。以上因素共同作用使基于屈膝90° MRI诊断Ramp损伤的敏感度、特异度和准确度明显提升。
PHMM与ACL协同维持膝关节的稳定性，共同对抗胫骨前移，当其中一个结构损伤后，另一结构所承受的负荷势必随之增加，如ACL损伤会导致PHMM撕裂范围进一步增大，临床上Ramp损伤与ACL损伤同时出现并不少见，发生率为16%～24%[19，26，30-31]。因此，对Ramp损伤合并ACL撕裂患者来说，为了最大程度地恢复膝关节稳定性，在ACL重建同时也需要修复半月板Ramp损伤。
综上述，与传统伸膝0°MRI相比，屈膝90° MRI在诊断内侧半月板Ramp损伤方面有着更高的敏感度、特异度以及准确度。但本研究存在一些不足。首先，本研究是回顾性研究，样本量较少。第二，由于排除了无屈膝90° MRI 检查患者，存在选择偏倚。第三，本研究中MRI只有1.5T，未来可引入3.0T扫描仪以获得更高的信噪比、分辨率，以更清晰显示半月板及其周围解剖结构[32]；第四，研究只评估了矢状位FS-PDWI序列，因此未评估与Ramp损伤相关的其他危险因素。因此，本研究结论有待大样本量研究进一步明确。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经大连大学附属新华医院伦理委员会批准（2022-062-01）
作者贡献声明 弓爵：研究实施、文章修改；向先祥：研究设计及经费支持；魏志亨：数据收集整理；刘书郡：统计分析；姚远：文章撰写、研究实施；王卫明：行政支持、研究设计
半月板是膝关节重要构成部分，承担载荷传递和分配、本体感觉、稳定膝关节等功能。随着人们运动参与度的提高，膝关节半月板损伤发生率随之增加。1988年，Strobel等[1]提出了一种特殊类型半月板损伤，即内侧半月板后角（posterior horn of the medial meniscus，PHMM）与关节囊交界区域损伤，将其命名为“Ramp损伤”。随着该类损伤研究的深入，学者们发现PHMM是膝关节次级稳定结构之一，与前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）共同对抗胫骨前移，如Ramp损伤后未修复PHMM，会增加膝关节胫骨前后和旋转不稳定风险[2]，进而导致ACL负荷增加最终断裂，使膝关节稳定性严重受损并且出现关节活动受限、疼痛等一系列问题。因此，准确诊治Ramp损伤对于恢复膝关节运动功能及提高患者生活质量有积极意义。
目前，关节镜检查是诊断Ramp损伤金标准[3-4]。膝关节镜下术者可以直视膝关节内部结构，并对其进行评估和缝合修复，在明确诊断的同时对相关损伤予以处理。但由于Ramp损伤位于膝关节后内侧，经常规前内、前外侧入路检查存在漏诊风险，发生率约40%[5]，而且关节镜检查属于侵入性检查且经济成本相对较高。MRI是临床诊断半月板损伤首选检查方法，但是有研究发现经关节镜检查确诊的Ramp损伤患者中，77%仅基于MRI无法确诊[6]。而且MRI对PHMM区域损伤敏感度较低，仅为48%～71%[2，7-10]。Hash等[11]报道MRI在诊断Ramp损伤时准确度差异很大，可能与大多数膝关节 MRI扫描选择接近完全伸展体位相关。因该体位下PHMM与后囊分离减小，导致存在假阴性结果[2，12]。屈膝时股骨髁相对后移且压迫半月板，使内侧半月板相对固定，而且后方半膜肌牵拉更明显，此处受损Ramp区域分离，理论上基于此体位行MRI检查可提高Ramp损伤诊断准确性。本研究通过观察屈膝90° MRI中Ramp损伤的两个特异征象（内侧半月板后缘不规则、PHMM液体高信号），以关节镜探查结果作为“金标准”，评价屈膝90° MRI对半月板Ramp损伤的临床诊断价值。
1 研究对象与方法
1.1 研究对象
取2021年9月—2023年9月以膝关节疼痛为主诉收治的228例患者作为研究对象。纳入标准：① 完成膝关节MRI检查；② 接受膝关节镜探查；③ 年龄15～70岁。排除标准：① 缺乏术前屈膝90°（屈膝位）或伸膝0°（伸膝位）MRI资料；② 既往患侧膝关节手术史；③ 既往患侧胫骨近端骨折史；④ 临床资料不完整。
共51例患者符合选择标准纳入研究。其中，男31例，女20例。年龄15～67岁，平均38.6岁。身体质量指数17.2～28.7 kg/m2，平均23.9 kg/m2。左膝25例，右膝26例。受伤至入院时间0.1～14.3周，平均2.1周。
1.2 研究方法
1.2.1 MRI检查
研究采用德国西门子公司1.5T MAGENTON Avanto磁共振仪。检查体位：① 伸膝位：无负重条件下取仰卧位，膝关节伸直至0°，使用专用膝关节表面线圈；② 屈膝位：无负重条件下取患膝在下侧卧位，膝关节屈曲90°，使用肩关节专用表面线圈（图1）。嘱患者配合检查，保证扫描期间膝关节处于静止状态，以确保获得清晰影像。成像序列：矢状位质子密度加权像抑脂序列（fat suppressed-proton density-weighted imaging，FS-PDWI）。成像参数：重复时间1 700 ms，回波时间12 ms，扫描野16 cm×16 cm，层厚 4 mm，层间距3mm，成像矩阵 320×256。
图1
MRI检查屈膝90° 体位及使用肩关节专用表面线圈
Figure1.
MRI at 90° flexed position with a dedicated surface coil in a non-weight-bearing conditions
获得扫描数据后于PACS系统观察矢状位FS-PDWI序列中的特异征象发生情况，包括内侧半月板后缘不规则以及PHMM液体高信号（即PHMM与后囊之间充盈液体）[13]。见图2。由两名放射科医师对图像进行独立评估，每项评估进行两次，两次之间至少相隔两周。如评估意见不一致，则由另一名经验丰富的运动医学科主任医师评估结果。3名医师均不知晓患者临床病史、体格检查结果、影像学诊断及关节镜探查术后诊断。
图2
MRI FS-PDWI序列示半月板Ramp损伤特异征象（箭头）
a. 内侧半月板后缘不规则；b. PHMM液体高信号
Figure2. Specific signs of meniscus Ramp lesion (arrow) on FS-PDWI MRIa. Irregular signs at the posterior edge of the medial meniscus; b. PHMM fluid high signal
1.2.2 关节镜检查
患者分别于伸膝位及屈膝位，取膝关节前内、前外、内上、后内侧入路，使用30° 关节镜观察，依次检查髌上囊、内外侧间沟、髁间窝及内、外侧半月板。如合并ACL撕裂，先清理髁间窝建立足够空间，以便于关节镜推进和观察股骨内侧和外侧髁后侧。经后内侧入路评估Ramp损伤，随后使用探钩检查PHMM，探查是否存在镜下难以直接发现的Ramp损伤。根据Thaunat等[8]提出的分型标准对Ramp损伤进行分型：Ⅰ型，关节囊滑膜连接处完全撕裂；Ⅱ型，PHMM红区上半部分撕裂；Ⅲ型，PHMM红区下半部分撕裂；Ⅳ型，PHMM红区完全撕裂；Ⅴ型，PHMM红区双重纵形撕裂。关节镜检查后同时修复内侧半月板损伤[14]以及ACL单束解剖重建。关节镜检查均由1名运动医学科医师完成。见图3。
图3
关节镜后内侧入路探查半月板Ramp损伤
MFC：股骨内侧髁 MM：内侧半月板 AC：关节囊 RL：Ramp损伤 a. 伸膝位； b. 屈膝位
Figure3. Arthroscopic findings with Ramp lesions via posteromedial portalMFC: Medial femoral condyle MM: Medial meniscus AC: Articular capsule RL: Ramp lesion a. Knee extension position; b. Knee extension position
1.2.3 统计学方法
采用SPSS26.0统计软件进行分析。计数资料以率表示，组间比较采取四格表卡方检验或Fisher确切概率法。检验水准α=0.05。
采用Kappa检验评价两名放射科医师MRI分析结果一致性，其中Kappa （κ）值> 0.8示一致性非常好，0.6～0.8较好，0.4～0.6中等，0.2～0.4较差，<0.2为差。
以关节镜检查结果作为金标准，将伸膝位、屈膝位MRI两种特异征象检查结果与其进行对比分析，计算敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值。
2 结果
51例患者经关节镜检查，21例（41.2%）确诊Ramp损伤，其中Thaunat Ⅰ型1例、Ⅱ型2例、Ⅲ型6例、Ⅳ型7例、Ⅴ型5例。30例（58.8%）非Ramp损伤。
伸膝位、屈膝位MRI示内侧半月板后缘不规则征象阳性率与关节镜下诊断Ramp损伤结果比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。伸膝位MRI检查敏感度76.1%、特异度60.0%、准确度66.7%、阳性预测值57.1%、阴性预测值78.3%，屈膝位分别为85.7%、73.3%、78.4%、69.2%、88.0%（图4a）。该征象观察者间κ值分别为0.70、0.72，提示一致性较好。
表1
MRI内侧半月板后缘不规则征象阳性率与关节镜检查结果比较
Table1.
Comparison of MRI diagnosis of irregular signs at the posterior edge of the medial meniscus and arthroscopic diagnosis
图4
伸膝、屈膝位MRI特异征象敏感度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值比较
a. 内侧半月板后缘不规则；b. PHMM液体高信号
Figure4. Comparison of sensitivity, specificity, accuracy, PPV, and NPV of MRI at knee extension and flexion positionsa. Irregular signs at the posterior edge of the medial meniscus; b. PHMM fluid high signal
伸膝位、屈膝位MRI示PHMM液体高信号征象阳性率与关节镜下诊断Ramp损伤结果比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。伸膝位MRI检查敏感度38.1%、特异度100%、准确度74.5%、阳性预测值100%、阴性预测值69.8%，屈膝位分别为85.7%、100%、94.1%、100%、90.9%（图4b）。该征象观察者之间κ值分别为0.79、0.83，提示一致性良好。
表2
MRI PHMM液体高信号征象与关节镜检查结果比较
Table2.
Comparison of MRI diagnosis of PHMM fluid high signal and arthroscopic diagnosis
3 讨论
内侧半月板Ramp损伤为累及PHMM与后侧关节囊交界区域的损伤，在此区域内的解剖结构包括PHMM、半月板囊韧带、半月板胫骨韧带（menisco-tibial ligament，MTL）以及内侧半月板后内侧关节囊。其中，半月板囊韧带、MTL均附着于PHMM，半月板囊韧带向上止于后内侧关节囊上方MTL、向下连接胫骨后内侧，将PHMM主体附着于后内侧关节囊以及后内侧胫骨平台，使其成为限制胫骨前移的重要结构，同时也降低了PHMM自身活动性。PHMM及附近Ramp区域相关结构完整对维持膝关节稳定性有重要意义。当膝关节屈曲和旋转时，PHMM受到的压力增加，内侧半月板因活动性较差更容易损伤[15]。后内侧关节囊覆盖于PHMM后方，其外侧与后斜韧带及半膜肌远端肌腱相连接，起到限制胫骨前移的功能[16-17]。我们认为Ramp区域结构的复杂性增加了损伤后诊断难度，难以依赖单一检查手段进行评估，需结合受伤机制、查体、影像学检查对其进行综合评价。DePhillipo等[2]的研究指出，关节镜下确诊的Ramp损伤中，77%难以单独使用MRI对其准确识别。而术前MRI检查未发现Ramp损伤，也使得关节镜下探查时容易忽略隐匿的Ramp损伤[18]。
本研究基于伸膝位和屈膝位MRI影像，以内侧半月板后缘不规则以及PHMM液体高信号作为特异性征象，对Ramp损伤进行评估。基于两者在诊断半月板Ramp损伤中敏感度（85.7% vs. 85.7%）、特异度（73.3% vs. 100%）、准确度（78.4% vs. 94.1%）的结果，作为特异性征象，PHMM液体高信号在诊断Ramp损伤方面的能力要优于半月板后缘不规则。目前研究认为PHMM液体高信号是Ramp损伤的直接征象[13]，反映了PHMM和后囊分离产生的空间变大。而内侧半月板后缘不规则是反映PHMM和后囊分离引起的瘢痕形成。本研究患者多处于急性期（病程<3周），瘢痕愈合不足，从而导致内侧半月板后缘不规则征象不明显。此外，还有研究将胫骨平台后内侧骨髓水肿、胫骨前移、内侧半月板后倾角斜率增加视为Ramp损伤危险因素[19-25]，我们也认为在诊断半月板Ramp损伤中不能忽视以上危险因素，但是也要将患者受伤时间作为参考。
本研究结果显示屈膝90° MRI诊断内侧半月板后缘不规则的敏感度、特异度、准确度，以及PHMM液体高信号的敏感度、准确度均高于伸膝位，且PHMM液体高信号特异度达100%。该结果可能与Ramp损伤的损伤机制及生物力学相关。PHMM作为膝关节次级稳定结构，通过半月板囊韧带、MTL及后内侧关节囊与ACL共同维持膝关节前后、旋转稳定性。当单独发生Ramp损伤而ACL完好时，即孤立性Ramp损伤，其损伤机制可能是膝关节屈曲运动时突然主动或被动内旋，半膜肌随之紧张，将力量传导至与之连接的半月板关节囊交界区，进而造成Ramp损伤[26-27]；合并ACL撕裂时，胫骨前移和内旋增加，导致内侧半月板后角极易楔入到股骨后内侧髁与胫骨平台后内侧之间，此时Ramp区域遭受了更大的剪切力，损伤极易发生[20，28]。此外，Bollen等[29]认为PHMM在被楔入胫骨与股骨之间的同时，若膝关节处于屈曲位，半膜肌会被激活，产生的收缩力会进一步增加Ramp区域的应力，最终造成Ramp损伤。因此，本研究选择屈膝90° 来重现Ramp损伤时的状态，使撕裂的Ramp区域间隙进一步被拉开，更多的关节液沿撕裂的缝隙渗入，此时MRI上表现为更显著的不均匀高信号。以上因素共同作用使基于屈膝90° MRI诊断Ramp损伤的敏感度、特异度和准确度明显提升。
PHMM与ACL协同维持膝关节的稳定性，共同对抗胫骨前移，当其中一个结构损伤后，另一结构所承受的负荷势必随之增加，如ACL损伤会导致PHMM撕裂范围进一步增大，临床上Ramp损伤与ACL损伤同时出现并不少见，发生率为16%～24%[19，26，30-31]。因此，对Ramp损伤合并ACL撕裂患者来说，为了最大程度地恢复膝关节稳定性，在ACL重建同时也需要修复半月板Ramp损伤。
综上述，与传统伸膝0°MRI相比，屈膝90° MRI在诊断内侧半月板Ramp损伤方面有着更高的敏感度、特异度以及准确度。但本研究存在一些不足。首先，本研究是回顾性研究，样本量较少。第二，由于排除了无屈膝90° MRI 检查患者，存在选择偏倚。第三，本研究中MRI只有1.5T，未来可引入3.0T扫描仪以获得更高的信噪比、分辨率，以更清晰显示半月板及其周围解剖结构[32]；第四，研究只评估了矢状位FS-PDWI序列，因此未评估与Ramp损伤相关的其他危险因素。因此，本研究结论有待大样本量研究进一步明确。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经大连大学附属新华医院伦理委员会批准（2022-062-01）
作者贡献声明 弓爵：研究实施、文章修改；向先祥：研究设计及经费支持；魏志亨：数据收集整理；刘书郡：统计分析；姚远：文章撰写、研究实施；王卫明：行政支持、研究设计
