引用本文： 蔡海波, 李迎新, 张士法, 高连方, 周广华. 完全电视胸腔镜肺叶切除术治疗早期肺癌的近期疗效评价. 中国胸心血管外科临床杂志, 2014, 21(2): 224-227. doi: 10.7507/1007-4848.20140065 复制
近年来，完全电视胸腔镜外科手术技术飞速发展，并不断成熟，此项技术正在全国广泛应用，而传统开胸手术将逐步退居到次要地位[1-2]。胸腔镜手术的优势不仅是美观和患者术后疼痛轻，其微创优势是多方面的[3-5]。我们的研究旨在比较完全胸腔镜肺叶切除术与常规开胸肺叶切除术在手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后带胸腔引流管时间、术后住院时间、并发症发生以及术后近期效果等方面的差异，并评价全胸腔镜肺叶切除术治疗早期肺癌的近期疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
自2012年1月至2013年5月对138例肺癌患者施行了手术治疗，其中完全电视胸腔镜（VATS）肺叶切除术组（VATS组）71例，传统开胸肺叶切除术组（开胸组）67例。多数患者无明显临床症状，主要为体检时发现肺部肿块；部分患者临床表现为咳嗽、痰中带血及胸痛等。入组标准：（1）术前行胸部强化CT、全身骨扫描、头部磁共振成像、腹部超声波等影像学检查显示无纵隔淋巴结、肺内及远处转移；（2）术前未行放化疗治疗，无开胸肺叶切除禁忌证；（3）术前胸部CT显示肿瘤最大直径<5 cm，术前肺癌临床分期均为T1～2N0～1M0；（4）适合行择期手术。术后病理证实均为Ⅰ、Ⅱ期非小细胞肺癌。两组患者的临床资料见表 1。
表1
VATS组和开胸组患者临床资料比较（例）
1.2 手术方法
静脉吸入复合全身麻醉，双腔气管内插管，单肺健侧通气，患者侧卧位。VATS组：切口选择三孔法或四孔法，胸腔镜孔一般选择腋前线或腋中线第7或第8肋间；主操作孔选择腋前线第4或第5肋间，切口长度约2 cm，以正对肺门结构为原则；副操作孔位于听诊三角处，切口长度1.5 cm；必要时增加第2副操作孔，一般选择腋后线第8或第9肋间。手术者立于患者腹侧，完全在胸腔镜显示屏下完成手术，根据不同的肺裂发育情况，肺段动脉、静脉及支气管处理顺序不一，用Hem-o-lok处理直径较小的肺动脉，用国产瑞奇腔内型直线切割缝合器处理肺静脉及直径较粗的肺动脉、支气管以及肺裂，用电钩或超声刀等将各组淋巴结连同周围脂肪组织完整切除，常规进行系统淋巴结清扫。开胸组：常规行标准后外侧切口肺叶切除，并行纵隔淋巴结清扫。
两组患者均于术后早期下地活动。对于肺质量差、术后肺漏气的患者，用碘伏消毒液冲洗胸腔，一般胸腔引流量<150 ml、颜色较浅、无漏气、常规复查胸部X线片肺复张良好，即可拔除胸腔引流管。
1.3 观察指标
观察两组患者的术中出血量、手术时间、清扫淋巴结个数和组数、术后带胸腔引流管时间、术后住院时间、术后视觉模拟评分（vision analogue score，VAS）及术后并发症发生情况；并进行比较。
1.4 统计学分析
用SPSS 17.0 统计软件进行统计处理。计量资料以均数±标准差（
2 结 果
VATS组2例患者因左肺上叶尖前支动脉旁淋巴结粘连而中转开胸行电视胸腔镜辅助手术（VAMT），其余69例行全胸腔镜肺叶切除＋淋巴结清扫术；术后出现乳糜胸1例，经保守治疗治愈。开胸组患者手术均顺利，1例因发生肺炎于术后15 d再次入院，内科治愈；1例发生支气管胸膜瘘，1例术后发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）死亡。VATS组患者术中出血量、清扫淋巴结个数及组数、术后第1 d、第3 d采用视觉模拟评分（vision analogue score，VAS）与开胸组比较差异无统计学意义（P>0.05）；VATS组手术时间、术后带胸腔引流管时间、术后住院时间、术后第30 d VAS评分及术后并发症发生率均短于或少于开胸组（P<0.05），见表 2。
表2
VATS组和开胸组术中、术后临床指标比较[（VATS组术后随访59例，随访率83.1%，随访时间3～17个月，平均随访8个月。其中脑转移1例，肝转移1例，其余患者影像学检查均未发现异常。开胸组术后随访58例，随访率86.6%，随访2～18个月，平均随访9个月。其中胸部CT示肺门淋巴结肿大1例，骨扫描示骨转移2例。两组均无死亡病例。
3 讨 论
目前支气管肺癌已成为全球男性最主要罹患的癌症，占新发癌症病例的17%，占死亡病例的23%；同时，发展中国家的女性患者肺癌死亡率亦逐年升高[6-7]。近年来，肺癌发病率在我国迅猛增长，已成为我国恶性肿瘤死亡的第1位[8]。同时随着人们健康意识不断增强和影像学技术地提高，越来越多早期肺癌被发现[9]。2006年，肺癌的微创外科治疗写入美国国家综合癌症网（NCCN）非小细胞肺癌（NSCLC）临床实践指南[10]。目前有循证医学证据显示，胸腔镜肺叶切除术治疗Ⅰ期周围型NSCLC的疗效与传统开胸手术结果无明显差异[11-16]，所以2012版NCCN指南推荐胸腔镜肺叶切除术应成为早期肺癌的标准治疗方法[17]。
既往对是否采用VATS治疗早期肺癌主要的疑虑是纵隔淋巴结清扫是否彻底。我科自2012年1月至2013年5月共开展完全电视胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌71例，本组患者清扫纵隔淋巴结组数、个数达到（3.1±1.3）组、（9.9±3.6）枚，与传统开胸组的（3.4±1.3）组、（10.0±3.6）枚比较差异无统计学意义（P>0.05）。 目前国内外很多医学中心均认为，胸腔镜下淋巴结清扫能够达到与常规开胸的清除率及清扫范围[18-22]。VATS组手术时间、术后带胸腔引流管时间、术后住院时间、术后第30 d VAS评分及术后并发症发生情况等明显优于开胸组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。分析其原因，相较传统开胸手术，胸腔镜手术创伤较小，缩短了开关胸时间，减少了因长切口引起的渗血、渗液，避免了对肋骨和肋间神经的损伤，使术后恢复时间缩短。VATS组患者第1、3 d VAS评分较开胸组无优势，主要原因可能为术中操作不慎挤压肋间神经及术后胸腔引流管对肋间神经压迫所致。在术后并发症方面，由于开胸组手术创伤较大，患者术后不敢咳嗽，下床活动晚，引起的肺部感染、肺不张、心律失常等并发症几率高于VATS组[23-24]。VATS组有1例右肺上叶肺癌患者术后出现乳糜胸，每天胸腔引流量在500 ml左右，经保守治疗治愈。可能是我们清扫2R、4R组淋巴结时损伤胸导管分支所致。两组共有6例患者术后肺漏气大于5 d，经碘伏消毒液胸腔冲洗，均在7 d内拔除胸腔引流管。碘伏消毒液对于术后肺漏气治疗的具体疗效有待我们进一步验证。
电视胸腔镜肺叶切除术的安全性也得到了国内外学者的一致认可[2, 25-26]。在临床实践中对于完全胸腔镜肺叶切除，我们的体会是：（1）胸腔镜下解剖的质量和精度优于开胸或视频辅助的手术，手术者需谨慎，逐步推进，控制渗血和出血，保持术野清洁，保证视野清晰；（2）肺动脉的游离应尽可能有足够的长度，避免损伤拟处理肺动脉发出非靶肺叶的供应支；细小的肺动脉用钉合器处理有时可能造成扭转、牵拉出血，可选用血管夹，hem-o-lok或丝线结扎；（3）若淋巴结为结核、炎性或癌细胞侵犯，并与深部的动脉粘连，镜下解剖危险，应及时转开胸或延长切口胸腔镜辅助下手术；（4）4R组淋巴结清扫可能会有胸导管分支的损伤，术中应及时发现处理；清扫4L组淋巴结时应注意解剖左侧喉返神经，避免该神经损伤；左侧清扫第7组淋巴结最好在切除肺叶前进行，因暴露隆突下较为困难，牵拉时容易造成血管破裂和支气管残端损伤；无论左右侧清扫第7组淋巴结，均应注意淋巴结与食管的间隙，避免食管损伤；（5）我们使用的国产瑞奇手术腔镜系列缝合器，具有一次性切割刀片、6排缝钉、等距间隙控制设计等优势，能满足开展微创手术的器械要求，便捷手术操作，最大程度地保障腔镜手术操作的安全性，又能降低患者的经济负担；（6）广泛胸腔粘连胸腔镜下松解并不困难，可以在全视野下松解，较开胸手术有优势。
通过上述比较，对于早期肺癌的治疗采用完全胸腔镜肺叶切除术安全可行，具有创伤小、并发症少、术后恢复快和慢性胸痛轻微等优势；同时能达到与常规开胸手术相同的规范化淋巴结清扫。相信随着电视胸腔镜技术的发展及胸心外科医师临床技能水平的提高，微创手术会逐步成为治疗肺癌的首选术式。
近年来，完全电视胸腔镜外科手术技术飞速发展，并不断成熟，此项技术正在全国广泛应用，而传统开胸手术将逐步退居到次要地位[1-2]。胸腔镜手术的优势不仅是美观和患者术后疼痛轻，其微创优势是多方面的[3-5]。我们的研究旨在比较完全胸腔镜肺叶切除术与常规开胸肺叶切除术在手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后带胸腔引流管时间、术后住院时间、并发症发生以及术后近期效果等方面的差异，并评价全胸腔镜肺叶切除术治疗早期肺癌的近期疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
自2012年1月至2013年5月对138例肺癌患者施行了手术治疗，其中完全电视胸腔镜（VATS）肺叶切除术组（VATS组）71例，传统开胸肺叶切除术组（开胸组）67例。多数患者无明显临床症状，主要为体检时发现肺部肿块；部分患者临床表现为咳嗽、痰中带血及胸痛等。入组标准：（1）术前行胸部强化CT、全身骨扫描、头部磁共振成像、腹部超声波等影像学检查显示无纵隔淋巴结、肺内及远处转移；（2）术前未行放化疗治疗，无开胸肺叶切除禁忌证；（3）术前胸部CT显示肿瘤最大直径<5 cm，术前肺癌临床分期均为T1～2N0～1M0；（4）适合行择期手术。术后病理证实均为Ⅰ、Ⅱ期非小细胞肺癌。两组患者的临床资料见表 1。
表1
VATS组和开胸组患者临床资料比较（例）
1.2 手术方法
静脉吸入复合全身麻醉，双腔气管内插管，单肺健侧通气，患者侧卧位。VATS组：切口选择三孔法或四孔法，胸腔镜孔一般选择腋前线或腋中线第7或第8肋间；主操作孔选择腋前线第4或第5肋间，切口长度约2 cm，以正对肺门结构为原则；副操作孔位于听诊三角处，切口长度1.5 cm；必要时增加第2副操作孔，一般选择腋后线第8或第9肋间。手术者立于患者腹侧，完全在胸腔镜显示屏下完成手术，根据不同的肺裂发育情况，肺段动脉、静脉及支气管处理顺序不一，用Hem-o-lok处理直径较小的肺动脉，用国产瑞奇腔内型直线切割缝合器处理肺静脉及直径较粗的肺动脉、支气管以及肺裂，用电钩或超声刀等将各组淋巴结连同周围脂肪组织完整切除，常规进行系统淋巴结清扫。开胸组：常规行标准后外侧切口肺叶切除，并行纵隔淋巴结清扫。
两组患者均于术后早期下地活动。对于肺质量差、术后肺漏气的患者，用碘伏消毒液冲洗胸腔，一般胸腔引流量<150 ml、颜色较浅、无漏气、常规复查胸部X线片肺复张良好，即可拔除胸腔引流管。
1.3 观察指标
观察两组患者的术中出血量、手术时间、清扫淋巴结个数和组数、术后带胸腔引流管时间、术后住院时间、术后视觉模拟评分（vision analogue score，VAS）及术后并发症发生情况；并进行比较。
1.4 统计学分析
用SPSS 17.0 统计软件进行统计处理。计量资料以均数±标准差（
2 结 果
VATS组2例患者因左肺上叶尖前支动脉旁淋巴结粘连而中转开胸行电视胸腔镜辅助手术（VAMT），其余69例行全胸腔镜肺叶切除＋淋巴结清扫术；术后出现乳糜胸1例，经保守治疗治愈。开胸组患者手术均顺利，1例因发生肺炎于术后15 d再次入院，内科治愈；1例发生支气管胸膜瘘，1例术后发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）死亡。VATS组患者术中出血量、清扫淋巴结个数及组数、术后第1 d、第3 d采用视觉模拟评分（vision analogue score，VAS）与开胸组比较差异无统计学意义（P>0.05）；VATS组手术时间、术后带胸腔引流管时间、术后住院时间、术后第30 d VAS评分及术后并发症发生率均短于或少于开胸组（P<0.05），见表 2。
表2
VATS组和开胸组术中、术后临床指标比较[（VATS组术后随访59例，随访率83.1%，随访时间3～17个月，平均随访8个月。其中脑转移1例，肝转移1例，其余患者影像学检查均未发现异常。开胸组术后随访58例，随访率86.6%，随访2～18个月，平均随访9个月。其中胸部CT示肺门淋巴结肿大1例，骨扫描示骨转移2例。两组均无死亡病例。
3 讨 论
目前支气管肺癌已成为全球男性最主要罹患的癌症，占新发癌症病例的17%，占死亡病例的23%；同时，发展中国家的女性患者肺癌死亡率亦逐年升高[6-7]。近年来，肺癌发病率在我国迅猛增长，已成为我国恶性肿瘤死亡的第1位[8]。同时随着人们健康意识不断增强和影像学技术地提高，越来越多早期肺癌被发现[9]。2006年，肺癌的微创外科治疗写入美国国家综合癌症网（NCCN）非小细胞肺癌（NSCLC）临床实践指南[10]。目前有循证医学证据显示，胸腔镜肺叶切除术治疗Ⅰ期周围型NSCLC的疗效与传统开胸手术结果无明显差异[11-16]，所以2012版NCCN指南推荐胸腔镜肺叶切除术应成为早期肺癌的标准治疗方法[17]。
既往对是否采用VATS治疗早期肺癌主要的疑虑是纵隔淋巴结清扫是否彻底。我科自2012年1月至2013年5月共开展完全电视胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌71例，本组患者清扫纵隔淋巴结组数、个数达到（3.1±1.3）组、（9.9±3.6）枚，与传统开胸组的（3.4±1.3）组、（10.0±3.6）枚比较差异无统计学意义（P>0.05）。 目前国内外很多医学中心均认为，胸腔镜下淋巴结清扫能够达到与常规开胸的清除率及清扫范围[18-22]。VATS组手术时间、术后带胸腔引流管时间、术后住院时间、术后第30 d VAS评分及术后并发症发生情况等明显优于开胸组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。分析其原因，相较传统开胸手术，胸腔镜手术创伤较小，缩短了开关胸时间，减少了因长切口引起的渗血、渗液，避免了对肋骨和肋间神经的损伤，使术后恢复时间缩短。VATS组患者第1、3 d VAS评分较开胸组无优势，主要原因可能为术中操作不慎挤压肋间神经及术后胸腔引流管对肋间神经压迫所致。在术后并发症方面，由于开胸组手术创伤较大，患者术后不敢咳嗽，下床活动晚，引起的肺部感染、肺不张、心律失常等并发症几率高于VATS组[23-24]。VATS组有1例右肺上叶肺癌患者术后出现乳糜胸，每天胸腔引流量在500 ml左右，经保守治疗治愈。可能是我们清扫2R、4R组淋巴结时损伤胸导管分支所致。两组共有6例患者术后肺漏气大于5 d，经碘伏消毒液胸腔冲洗，均在7 d内拔除胸腔引流管。碘伏消毒液对于术后肺漏气治疗的具体疗效有待我们进一步验证。
电视胸腔镜肺叶切除术的安全性也得到了国内外学者的一致认可[2, 25-26]。在临床实践中对于完全胸腔镜肺叶切除，我们的体会是：（1）胸腔镜下解剖的质量和精度优于开胸或视频辅助的手术，手术者需谨慎，逐步推进，控制渗血和出血，保持术野清洁，保证视野清晰；（2）肺动脉的游离应尽可能有足够的长度，避免损伤拟处理肺动脉发出非靶肺叶的供应支；细小的肺动脉用钉合器处理有时可能造成扭转、牵拉出血，可选用血管夹，hem-o-lok或丝线结扎；（3）若淋巴结为结核、炎性或癌细胞侵犯，并与深部的动脉粘连，镜下解剖危险，应及时转开胸或延长切口胸腔镜辅助下手术；（4）4R组淋巴结清扫可能会有胸导管分支的损伤，术中应及时发现处理；清扫4L组淋巴结时应注意解剖左侧喉返神经，避免该神经损伤；左侧清扫第7组淋巴结最好在切除肺叶前进行，因暴露隆突下较为困难，牵拉时容易造成血管破裂和支气管残端损伤；无论左右侧清扫第7组淋巴结，均应注意淋巴结与食管的间隙，避免食管损伤；（5）我们使用的国产瑞奇手术腔镜系列缝合器，具有一次性切割刀片、6排缝钉、等距间隙控制设计等优势，能满足开展微创手术的器械要求，便捷手术操作，最大程度地保障腔镜手术操作的安全性，又能降低患者的经济负担；（6）广泛胸腔粘连胸腔镜下松解并不困难，可以在全视野下松解，较开胸手术有优势。
通过上述比较，对于早期肺癌的治疗采用完全胸腔镜肺叶切除术安全可行，具有创伤小、并发症少、术后恢复快和慢性胸痛轻微等优势；同时能达到与常规开胸手术相同的规范化淋巴结清扫。相信随着电视胸腔镜技术的发展及胸心外科医师临床技能水平的提高，微创手术会逐步成为治疗肺癌的首选术式。
